Transcript מצגת של PowerPoint

‫אבחנות החרדה השונות –‬
‫בעיות והתאמה קלינית‬
‫לקראת ‪DSM-V‬‬
‫שמואל פניג‬
‫מנהל השירותים האמבולטוריים שלוותה‬
‫מטרות ההרצאה או מה‬
‫הבעיה??‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אי נחת מהקלסיפיקציה הנוכחית – אם הקומורבידיות היא הכלל מה‬
‫ערך לאבחנה?‪ .‬אולי במקום לעסוק באבחנה הטיפול צריך להתייחס‬
‫לסימפטומים ולבעיות "חוצות אבחנה" כמו פחד‪ ,‬המנעות‪ ,‬מועקה‪,‬‬
‫מחשבות טורדניות וכו'‬
‫האם אבחון רב‪-‬מימדי נוסף‪/‬מחליף לאבחון הקטגוריאלי יעזרו‬
‫מבחינת אי הנחת?‬
‫אי נחת מגבולות האבחנה‪ ::‬נורמלי‪ ,‬תת‪-‬סינדרום וסינדרום‪ .‬האם יש‬
‫לגבולות משמעות?‬
‫אי נחת משמוש היתר באבחנות ‪ PTSD -‬כדוגמא‬
‫‪ OCD‬ושיוכה לקבוצה חדשה? האם אכן מבטא חשיבה‬
‫שונה?‬
‫גבולות האבחנה‬
‫• "הדבר היחיד שעלינו לפחוד ממנו הוא הפחד עצמו‪ ,‬אותה‬
‫אימה ללא שם‪ ,‬ללא מחשבה‪ ,‬ללא הצדקה‪ ,‬המשתקת את‬
‫המאמצים הנדרשים כדי להפוך את הנסיגה להתקדמות"‪.‬‬
‫• לא פסיכיאטר קוגניטיבי‪-‬התנהגותי בכנס פתיחה להפרעות‬
‫חרדה אלא נשיא ארה"ב רוזוולט בנאום ההשבעה שלו ב‬
‫‪ 04.03.1933‬כאשר ארצות הברית היתה נתונה במשבר‬
‫הכלכלי הקשה??? בתולדותיה ובציבור שררה הרגשה של‬
‫התמוטטות כללית‪.‬‬
DIAGNOSTIC THEORYOPTIONS:
ETIOLOGY
PSYCHOANALYSIS? (G.A.P)
GENETICS?
NEUROCIRCUTRY?
BLACK BOX
DEFENSE MECHANISMS?
TRANSCRIPTION?
NEUROTRANSMISSION?
DESCRIPTIVE
SYMPTOMS
SIGNS
DSM-IV ANXIETY DISORDERS
Panic disorder
With agoraphobia –
Without agoraphobia –
Agoraphobia without history of Panic
Generalized anxiety
Specific phobia
Social anxiety disorder (social phobia)
Post traumatic stress disorder
Acute Stress Disorder
Obsessive compulsive disorder
•
•
•
•
•
•
•
•
‫הפרעות נוירוטיות‪ ,‬תלויות דחק‬
‫וסומטופורמיות ב ‪10-ICD‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הפרעות חרדה בעתית‬
‫הפרעות חרדה אחרות‬
‫הפרעה טורדנית כפייתית‬
‫תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות‬
‫הפרעה דיסוציאטיבית (קונברסיבית)‬
‫הפרעות סומטופורמיות‬
‫הפרעות נוירוטיות אחרות‬
Correlations of
Symptoms
Anxiety and depression
0.78 •
Anger and depression
0.68 •
Anxiety and anger
0.68 •
‫קומורבידיות היא הכלל‬
58% of MDD also have anxiety •
disorders
OR of 4 out of 5 of AD to also have •
depression
Comorbidity is the rule not the •
exception
Modern Emotional
Theory
Two dominant general dimensionspositive and negative
Negative emotion includes: fear,
anger, guilt, and disgust
These sub-emotions co-occur very
often
This is why depressive and anxiety
disorders are extensively comorbid
•
•
•
•
‫ואולי החלוקה חשובה לטיפול?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גם כאן נכונה אכזבה‬
‫טיפולי ‪ CBT‬שכוונו לחרדה הביאו להפחתה בו זמנית‬
‫בתסמונת הקו‪-‬מורבידית (נורטון ‪)2006‬‬
‫כנ"ל לגבי טיפולים תרופתיים‬
‫האם יש ספציפיות לטיפולים תרופתיים? ‪ NRI‬מול ‪SRI‬‬
‫האם השפעת הטיפול היא על האטיולוגיה המשותפת? אפקט‬
‫לא ספציפי? (קומורבידיות של סרטן ריאה ומחלת לב במקרה‬
‫של מעשן סיגריות כדוגמא שונה)‬
‫‪Subsyndromal States and‬‬
‫”‪the “Worried Well‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫במחקרי ‪ GAD‬נבדקים משך של ‪ 1-5‬חודשים‪ ,‬העדר דאגנות‬
‫היתר‪ ,‬ונוכחות ‪ 2‬ולא ‪ 3‬סימפטומים מתלווים לא היו שונים‬
‫דמוגרפית ומשפחתית מחולים מאובחנים ב ‪.GAD‬‬
‫לא ענו לאבחנה‬
‫גילו סבל ונכות משמעותיים‬
‫האם אין מקום לטיפול? מה בעידן הרפורמה‬
‫ואולי נטפל גם ב"נורמלים" הלא מאושרים? שמסתובבים עם‬
‫מועקה‪ ,‬מחשבות טורדניות?‪The Worried Well??? ,‬‬
‫היכן גבולות הטיפול??‬
‫מודל של ווטסון וקלרק לחלוקה‬
‫לפי מימדים‬
‫המימד‬
‫חרדה‬
‫דיכאון‬
‫אפקטים שליליים גבוה‬
‫גבוה‬
‫אפקטים חיוביים‬
‫נמוך‬
‫עוררות יתר‬
‫גבוה‬
‫המודל של קאסנו כדוגמה‬
‫לגישת "הספקטרום"‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רגישות לפרידה‬
‫סימפטומים דמויי פניקה‬
‫רגישות לסטרס‬
‫רגישות לתרופות ולסמים‬
‫חרדת ציפיה‬
‫אגורפוביה‬
‫פוביה ממחלות והיפוכונדריאזיס‬
‫התגובה ל ‪reassurance‬‬
‫מימדים של חרדה חוצי אבחנות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫דאגה מול איום‪ :‬רצף מיידיות האיום בזמן‪,‬‬
‫במקום ובעוצמה‬
‫המנעות‬
‫פניקה כאפיזודה‬
‫דיסטרס‬
‫פגיעה בתפקוד‬
Higher-order dimensions of
psychopathology
Slade and Watson, 2006 identified a •
hierarchical three-factor structure as the
best fit to 10 common DSM-IV and 11 common
ICD-10 mental disorders
This structure was characterized by •
correlated distress and fear factors
(broader internalizing factor)
Distress Factor
Major Depression
Dysthymia
GAD
PTSD
Neurasthenia (Undifferentiated
Somatoform Disorder
•
•
•
•
•
Fear Factor
social phobia
agoraphobia,
panic disorder
OCD
•
•
•
•
Dimensionality of Anxiety Disorders
Inclusion criteria for all anxiety •
disorders specify either a count of the
number of key symptoms above which
the diagnosis is made and/or duration of
symptoms
PTSD
“No diagnosis in the history of American psychiatry has had a
more dramatic and pervasive impact on law and social justice
than PTSD”
‫ הפך לאחת‬PTSD
‫התעשיות המשגשגות‬
.‫בעולם המערבי‬
Alan Stone
Saving PTSD from itself
‫• מכל האבחנות הפסיכיאטריות הגחמניות והשגיוניות‬
‫שמציפות בערבוביה את השדה הפסיכיאטרי העכשווי‬
PTSD ‫אין אחת שיותר חודרת ומתפשטת מאשר‬
Of all faddish postulates that clutter •
the contemporary landscape of
psychiatry none is more pervasive
than posttraumatic stress
disordersPaul McHUgh 2007
‫”‪“Top Down vs. Bottom Up‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מק‪-‬קיו רואה "רעה חולה" בגישה של ‪ Top Down‬הנהוגה‬
‫באבחון ‪PTSD‬‬
‫לחזור לאבחון המקובל של ‪ Bottom Up‬עם שימוש‬
‫במקורות מידע נוספים ("המקרה של לב השרון")‬
‫מק‪-‬קיו נותן כדוגמא את מספר חיילי ארה"ב שאובחנו‬
‫כסובלים מ ‪ :PTSD:‬שירתו ‪ 3.14‬מיליון‪ ,‬מליון אובחנו‬
‫כסובלים‪ 15 ,‬שנים אחרי חצי מליון עונים לקריטריונים‪ ,‬רק‬
‫‪ 300,000‬שירתו ביחידות לוחמות‬
‫המלצה‪ :‬חזרה "לנרמל" תגובות לדחק ולטראומה‬
‫הספציפיות של קריטריון ‪A‬‬
‫סימפטומים של הפרעה פוסט‪-‬טראומטית בדיכאון או בחרדה‬
‫חברתית בעקבות חשיפה לא נכונה‬
‫התפשטות האבחנה לכלול מצבי חיים כמו השפלה‪ ,‬טיפול‬
‫שיניים וכו ‪Post Traumatic Humiliation‬‬
‫‪Disorder, PTDD‬‬
‫הצעה להוריד את קריטריון ‪ A‬כדי להפריד סיבתיות ולקרוא‬
‫לתסמונת למשל ‪Phobic Memory Disorderh‬‬
‫הספציפיות של האבחנה?‬
‫• במחקרים רבים הסימפטומים של הפרעה זו מדווחים‬
‫במחקרים בהקשר לכל אירוע מדאיג‪/‬מטריד‪/‬שלילי‬
‫(סימפטומים ‪ B‬עד ‪.) D‬‬
‫• האם העלאת הסף תפתור את הבעיה? או שמדברים‬
‫במקרים רבים על אבחנה לא ספציפית?‬
‫•‬
Saving PTSD from itself in
DSM-V
:‫• הגדרה מחדש של קריטריון הטראומה‬
the person directly experienced •
witnessed (≠was confronted)
with an event or events that involved
actual or threatened death or serious
injury.
Saving PTSD from itself in
DSM-V
Not due to an exacerbation of a pre- •
existing mood, anxiety or personality
malingering
‫• כך ימנע חלקית שימוש היתר באבחנה‬
‫הן בקליניקה והן בשדה הפורנזי‬
disorder or to
Compulsivity-Impulsivity
Dimension
This dimension ranges from: •
risk avoidant disorders (compulsions •
performed to decrease anxiety or
perceived threat)
Includes: OCD; BDD; and Anorexia •
Nervosa
Compulsivity-Impulsivity
Dimension
This dimension ranges to: •
Impulsive or risk taking disorders –fails to •
appreciate future negative consequences; focuses
on immediate pleasure, gratification and short
term arousal
Includes: sexual compulsions; trichotillomania, •
pathological gambling; binge eating and
kleptomania, internet addiction; Body Excoriation
Disorder, compulsive buying
Compulsive-Impulsive
Dimension
Neurological: Tourette Syndrome, •
Sydenham’s Chorea, Autism
OCDR’s ‫המשותף ל‬
Obsessions and compulsions
Other descriptive symptoms and
signs
Comorbidity
Neurotransmitter-peptide systems
Neurocircuitry
Family history
Genetics
Treatment response
•
•
•
•
•
•
•
•
Advantages
Ease of diagnosis and screening
Enhancing treatment options for
OCDRs that are largely ignored
Facilitating development of somatic
treatments
Insurance
Funding for research
•
•
•
•
•
‫מסקנות‬
‫• הקלסיפיקציה הקטגוריאלית יצרה אשליה נוחה‬
‫אך אכזבה מבחינת התועלת הטיפולית‬
‫והובילה לרדידות חשיבתית‬
‫• הקלסיפיקציה הרב‪-‬מימדית לא תרמה‬
‫משמעותית לטיפול‬
‫• החידושים בגנטיקה ובהדמיה עדיין רחוקים‬
‫מיישומים קליניים‬
‫לסיכום‬
‫• הנוחיות שבקלסיפיקציה הקטגוריאלית הנוכחית‬
‫יוצרת אשליה של "אוביקטיביות" ו"מדעיות"‬
‫וטיפולים "מכווני אבחנה"‪.‬‬
‫• מכיוון שאנו רחוקים מקלסיפיקציה אטיולוגית הרי‬
‫הוספת מימדים נוספים להבנה תורמים להעמקת הידע‬
‫ושיפור הטיפול‪.‬‬
Family History
OCD in 10% of relatives
OCPD 2x more common in relatives of
OCD
TS in 10% of relatives who have high
risk of OCD
BDD-relatives have higher risk for
BDD and OCD
AN-high rates of AN and OCD in
relatives
•
•
•
•
•
Dimensionality of Anxiety
Disorders
PTSD, taxometric analysis converged on a •
dimensional solution that PTSD reflects
the upper end of stress–response
continuum
In social phobia, taxometric analysis •
produced evidence of a dimensional latent
structure
A ‘‘diagnosis of a disorder is an expert •
opinion that the disorder is present’’
Kraemer
[2007]
ICD 10
Overall category of neurotic, stress •
related and somatoform disorders
OCD and anxiety are separate •
subcategories under this heading
In DSM OCD is a subcategory of •
Anxiety disorders
Somatic Treatments
OCD-SSRIs, Clomipramine, antipsychotics, neurosurgery, DBS
OCPD-none
TS-anti-psychotics, DBS
TMM –not SSRIs ? Clomipramine
BN-SSRI; BED-?SSRI; ?Tomipramine
ICD-???? SSRI
SUD-??? SSRI
•
•
•
•
•
•
•
Possible Candidates for
OCDRs
OCD
OCPD
TS
PANDAS
Trichotillomania
BDD
Autism
•
•
•
•
•
•
•
Eating disorders
Huntingdon's
Chorea
Parkinson
Schizo-0bsessive
Impulse control
disorders
•
•
•
•
•
Behavioral Addictions
Include: Pathological gambling; •
pyromania; kleptomania;;; compulsive
sexual behaviors,
Decision to classify with impulse •
control behaviors with which they
share altered neurocircuitry
Major Depression
0.81/
0.81/
0.80
0.80
Dysthymia
Posttraumatic Stress Disorder
Generalized Anxiety Disorder
0.83/
0.69
Distress
0.94/
0.88
0.85/
0.85
0.75
Neurasthenia
Internalizing
Social Phobia
Panic Disorder
0.82/
0.80
0.83/
0.70
0.83/
Agoraphobia
Obsessive Compulsive Disorder
Fear
0.90
0.93/
0.99
0.78/
0.65/
0.73
0.61
Alcohol Dependence
0.72/
0.80
Drug Dependence
0.70/
0.71
Externalizing
Conclusions
Descriptive diagnosis is a convenient •
but very limited tool
Neurocircuitry and genetics are still •
fanciful
Endophenotypic diagnosis is an •
interesting idea but has yet to prove
itself
Conclusions
Descriptive diagnosis is a convenient •
but very limited tool
Neurocircuitry and genetics are still •
fanciful
Endophenotypic diagnosis is an •
interesting idea but has yet to prove
itself
Conclusions
Descriptive diagnosis is a convenient •
but very limited tool
Neurocircuitry and genetics are still •
fanciful
Endophenotypic diagnosis is an •
interesting idea but has yet to prove
itself