Slide 1

‫פסיכאיטריה‬
‫וקרבנות להתעללות מינית‪:‬‬
‫ילדים והנוער‬
‫ד"ר אהרן פלשמן‬
‫רחובות‬
‫תשס"ח‬
‫‪1‬‬


Slide 2

‫מה יש לפסיכיאטר להציע?‬
‫אם תרופות עוזרות‬
‫איך תרופות עוזרות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫‪2‬‬

‫תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות‬
‫תרופות נגד חרדה‬
‫כדורי שינה‬
‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫הבנת הצורך והשימוש בתרופות‬


Slide 3

‫הבנת‬
‫הצורך והשימוש בתרופות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬

‫הבנה ביולוגית‬
‫חשיבה במקום בהלה‬
‫חיבור בין ביולוגיה לנפש‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬
‫‪.33‬‬

‫חיבורים והתפתחות‬
‫עידונים‬
‫שמירה מפני נסיגה‬


Slide 4

‫קווים התפתחותיים‬
‫דוגמאות‬
‫‪‬אכילה‬
‫‪‬מערכות יחסים‬
‫‪‬מיניות‬
‫‪4‬‬


Slide 5

‫קווים התפתחותיים‬
‫מבנה‪:‬‬

‫‪‬הקו עצמו‬
‫‪‬תיאום בין קווים שונים‬
‫‪"‬המתאם הכללי" בין קווים‬
‫‪5‬‬


Slide 6

‫קו התפתחותי מיוחד‪:‬‬

‫‪PTSD‬‬
‫מבנה‪:‬‬

‫‪‬הקו עצמו‬
‫‪‬תיאום בין קווים שונים‬
‫‪"‬המתאם הכללי" בין קווים‬
‫‪6‬‬


Slide 7

‫קו התפתחותי מיוחד‪:‬‬

‫‪PTSD‬‬
‫הקו עצמו‬
‫‪‬חוסר ביטחון‪ -‬חוסר אונים‬
‫‪‬אשמה‪-‬כעס‬
‫‪‬בהלה‬
‫‪7‬‬


Slide 8

‫קו התפתחותי מיוחד‪:‬‬

‫‪PTSD‬‬
‫תיאום בין קווים‬
‫‪‬תפרים שנפרמים‬
‫‪‬וויסות ואינטר‪-‬סובייקטיבי‬
‫‪‬דרישות וציפיות‬
‫‪8‬‬


Slide 9

‫קו התפתחותי מיוחד‪:‬‬

‫‪PTSD‬‬
‫"המתאם הכללי"‬
‫‪‬הגנות לעומת דחפים‬
‫‪‬חוויות אוטיסטיות‪-‬מגעיות‬
‫‪‬זהות‪ :‬שונה – "כמו כולם"‬
‫‪‬סגירה בטרם‪-‬עת ‪foreclosure‬‬
‫‪9‬‬


Slide 10

‫מציאות ומשמעות‬
‫‪‬מציאות חיצונית‬
‫‪‬החוויה של המציאות החיצונית‬

‫‪‬מציאות פנימית‬
‫‪‬החוויה של המציאות הפנימית‬
‫‪10‬‬

‫‪‬התאהבות‬
‫‪??PTSD‬‬


Slide 11

‫משמעות ‪PTSD -‬‬
‫‪ ‬חוויה חסרת משמעות‬
‫‪ ‬החלשת היכולת הכללית ליצור‬
‫משמעויות‬

‫‪11‬‬


Slide 12

‫‪ –PTSD‬משמעות – החלמה‬
‫‪ ‬חוויה חסרת משמעות‬

‫‪ ‬הבנת מנגנון אבדן המשמעות (ביולוגיה)‬
‫‪ ‬יצירת משמעות שימושית‬
‫‪ ‬החלשת היכולת הכללית ליצור משמעויות‬

‫‪ ‬חזרה לתפקיד של יוצר משמעויות‬
‫‪12‬‬


Slide 13

‫‪ PTSD‬ומשמעות‬
‫‪ ‬חוויה חסרת משמעות‬
‫‪ ‬החלשת היכולת הכללית ליצור‬
‫משמעויות‬

‫‪13‬‬


Slide 14

‫"אני" ו"הגוף שלי"‬
‫‪ 0-2‬שנים‬

‫‪14‬‬


Slide 15

‫"אני" ו"הרגשות שלי"‬
‫‪ 2-6‬שנים‬

‫‪15‬‬


Slide 16

‫"אני" ו"המחשבות שלי"‬

‫‪16‬‬


Slide 17

‫"אני" ו"ההפרעה שלי"‬

‫‪17‬‬


Slide 18

‫‪ –PTSD‬משמעות – החלמה‬
‫‪‬‬

‫חוויה חסרת משמעות‬

‫‪‬הבנת מנגנון אבדן המשמעות‬
‫(ביולוגיה)‬
‫‪ ‬יצירת משמעות שימושית‬
‫‪‬‬

‫החלשת היכולת הכללית ליצור משמעויות‬

‫‪ ‬חזרה לתפקיד של יוצר משמעויות‬
‫‪18‬‬


Slide 19

19


Slide 20

serotonin

serotonin

20


Slide 21

21


Slide 22

22


Slide 23

serotonin

23


Slide 24

‫ממברנה‬
‫חלבון‬

‫שומן‬
‫חלבון‬
‫‪24‬‬


Slide 25

‫המנגנון (??)‬
‫‪ ‬טרנסמיטרים‪:‬‬
‫‪ ‬נוראדרנלין‬
‫‪ ‬סרוטונין‬
‫‪ ‬דופמין‬
‫‪ ‬ומה עוד?‬

‫‪ ‬ההפרעה‬
‫‪25‬‬

‫‪" ‬בורסה"‬
‫‪ ‬איזון??‬


Slide 26

‫התרופות‬
‫‪ ‬תיגבור נוראדרנלין‬
‫‪ ‬אנאפרניל‪ ,‬פרימוניל‪ ,‬אלטרול‪ ,‬טרזודיל‪ ,‬מלודיל‬

‫‪ ‬תיגבור סרוטונין‬
‫‪ ‬פרוזק‪ ,‬פבוקסיל‪ ,‬סרוקסט פבוקסיל‪ ,‬רסיטל‪,‬‬
‫סיפרלקס‪ ,‬לוסטרל‪,‬‬

‫‪ ‬תיגבור משולב‬
‫‪ ‬אפקסור‪ ,‬איקסל‪ ,‬רמרון‪ ,‬אדרונקס‪ ,‬צימבלטה‬
‫‪26‬‬


Slide 27

‫התרופות‬
‫‪ ‬פרע המנוקב ‪hypericum perforatum‬‬
‫‪St. John’s Wort -Johanneskraut ‬‬
‫‪ ‬כמעט ללא תופעות לוואי‬
‫‪ ‬רגישות לאור בעיקר בעיניים‬
‫‪ ‬בעיה עם שתי תרופות ל‪ AIDS‬ולסרטן מתקדם‬

‫‪ ‬אפקטיביות פחות בטוחה‬
‫‪ ‬פחות מחקר (‪)$$‬‬
‫‪ ‬בישראל רק עם מירשם ("רמוטיב")‬
‫‪www.hypericum.com  27‬‬


Slide 28

‫התרופות‬
‫‪" ‬מייצבים"‬
‫‪ ‬ליטיום‬
‫‪ ‬תרופות המשפיעות על אפילפסיה‬
‫‪ ‬טגרטול‬
‫‪ ‬דפלפט (ולפורל)‬
‫‪ ‬נוירונטין‬
‫‪ ‬טופומקס‬
‫‪ ‬למיקטל‬

‫‪ ‬שמן דגים (אומגה – ‪)3‬‬
‫‪28‬‬


Slide 29

‫‪ –PTSD‬משמעות – החלמה‬
‫‪‬‬

‫חוויה חסרת משמעות‬

‫‪ ‬הבנת מנגנון אבדן המשמעות (ביולוגיה)‬

‫‪‬יצירת משמעות שימושית‬
‫‪‬‬

‫החלשת היכולת הכללית ליצור משמעויות‬

‫‪ ‬חזרה לתפקיד של יוצר משמעויות‬
‫‪29‬‬


Slide 30

‫מעשה הקרוסלה‬
‫‪" ‬אני מרגישה שאני עולה על קרוסלה של‬
‫פחדים"‬
‫‪" ‬אני מוכנה להרגיש כל דבר כולל פחדים‪.‬‬
‫אינני רוצה להפסיק להרגיש"‬
‫‪" ‬אבל אני מרגישה כאילו אני נעולה בתוך‬
‫הקרוסלה של הפחדים ואיני יכולה לרדת"‬
‫‪" ‬כאילו איבדתי את המפתח ליציאה‪".‬‬
‫‪" ‬אני זקוקה למפתח ֵּ‬
‫ספייר"‪.‬‬
‫‪30‬‬


Slide 31

‫פרויד והקרוסלה‬
‫‪ ‬כוחות החיבור וכוחות הפירוק‬
‫‪ ‬חזרה כפייתית ‪-‬‬

‫‪widerholungszwang‬‬

‫‪ ‬טראומה‬
‫‪ ‬קרוסלה ‪LOOPS -‬‬
‫‪31‬‬


Slide 32

‫הקרוסלות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫חרדות – התקפי חרדה‬
‫כפייתיות – במחשבות ובמעשים‬
‫דיכאון‬
‫מיחושים "פסיכוסומטיים" (??)‬
‫כולם סימפטומים של ‪PTSD‬‬
‫‪32‬‬


Slide 33

‫הקרוסלות‬
‫‪‬תגובה אחידה לתרופות‬
‫‪‬הופעה ביחד‬
‫‪‬המרה מאחת לשנייה‬
‫‪‬המבנה‬
‫‪‬פרויד ‪ -‬עמידות מול טיפול נפשי‬
‫‪33‬‬


Slide 34

‫מבנה הקרוסלות‬
‫‪ ‬אבדן מפתח‬
‫‪ ‬רף של דחק –טראומה ‪ -‬ואבדן המפתח‬
‫‪ ‬אבדן המפתח מוסיף דחק‬
‫‪" ‬מפתח ספייר"‬
‫‪ ‬לצאת מהקרוסלה‬
‫‪ ‬לחזור מתחת לרף‬

‫‪ ‬חזרה מתחת לרף‬
‫‪34‬‬

‫‪" ‬שיחות" והחלמה משפחתית‬


Slide 35

35


Slide 36

‫עולם האצבע‬
‫וויסות‪:‬‬
‫‪REGULATION‬‬
‫‪ ‬הזולת עושה לי‬
‫‪ ‬התוצאה אצלי‬
‫‪ ‬ביטחון‬
‫‪36‬‬


Slide 37

‫לחזור מתחת לרף‬
‫‪" ‬מפתח ספייר"‬
‫‪ ‬טיפול נפשי‬
‫‪ ‬עצמי‬
‫‪ ‬שינויים בסביבה‬
‫‪ ‬משפחה‬
‫‪ ‬בית ספר‬

‫‪ ‬פסיכותרפיה‬
‫‪37‬‬

‫‪ ‬התפתחות‬


Slide 38

‫להישאר מתחת לרף‬
‫‪ ‬תנועה קדימה‬
‫‪ ‬אהבה‬
‫‪ ‬עבודה‬

‫‪ ‬לנצח??‬
‫‪ ‬התפתחות ותופעות אצל ילדים ונוער‬
‫‪38‬‬


Slide 39

39


Slide 40

‫עולם העין‬
‫אינטר‪-‬סובייקטיבי‬
‫מקום לשוני‬
‫‪ ‬שאלות ‪-‬‬
‫סקרנות‬
‫‪ ‬עשייה משותפת‬
‫‪ ‬נוכחות‬
‫‪40‬‬


Slide 41

41


Slide 42

42


Slide 43

‫אינטר‪-‬סובייקטיבי‬

‫‪43‬‬

‫וויסו‬
‫ת‬


Slide 44

‫וויסות‬

‫אינטר‪-‬‬
‫סובייקטיבי‬

‫‪44‬‬


Slide 45

‫דפוס חוויה מוחשית‬
‫‪S. Escalona‬‬

‫הילד‬

‫‪45‬‬

‫הסביבה‬


Slide 46

‫דפוס חוויה מוחשית‬
‫‪S. Escalona‬‬

‫הילד‬

‫‪46‬‬

‫הסביבה‬


Slide 47

‫‪ –PTSD‬משמעות – החלמה‬
‫‪‬‬

‫חוויה חסרת משמעות‬

‫‪ ‬הבנת מנגנון אבדן המשמעות (ביולוגיה)‬
‫‪ ‬יצירת משמעות שימושית‬
‫‪‬‬

‫החלשת היכולת הכללית ליצור משמעויות‬

‫‪‬חזרה לתפקיד של יוצר משמעויות‬
‫‪47‬‬


Slide 48

THE CONCEPT OF MIND
Gilbert Ryle (1949)

(Dispositions) ‫נטיות‬
(Occurrences) ‫תופעות‬
48


Slide 49

‫"ההפרעה"‬
‫‪ ‬הנטייה ‪:‬‬
‫‪ ‬הנטייה לאבד את‬
‫המפתח‬

‫‪ ‬התופעה‬
‫‪ ‬הקרוסלות‬

‫‪49‬‬

‫‪ ‬הריפוי‪:‬‬
‫‪??? ‬‬
‫‪ ‬איך לחיות עם הנטייה‬

‫‪ ‬הריפוי‬
‫‪ ‬כדורים‬


Slide 50

‫"אני" ו"ההפרעה שלי"‬

‫‪50‬‬


Slide 51

‫מה יש לפסיכיאטר להציע?‬
‫אם תרופות עוזרות‬
‫איך תרופות עוזרות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪51‬‬

‫‪.5‬‬

‫תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות‬
‫תרופות נגד חרדה‬
‫כדורי שינה‬
‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫הבנת הצורך והשימוש בתרופות‬


Slide 52

52


Slide 53

‫עולם העור‬
‫‪‬העור וחוש המישוש‬
‫‪‬הקפאת הזמן‬
‫‪‬חללים בתחושת העצמי‬
‫‪‬נזילה‪ ,‬דליפה‪ ,‬ריקבון‪ ,‬נפילה‬
‫‪53‬‬


Slide 54

‫עולם העור‬
‫סתימת החללים עם תחושות‬

‫‪54‬‬

‫‪‬יצירת רצפה וקירות‬
‫‪ ‬חזרתיות – דפיקות ראש‬
‫‪‬הזדהות הדבקתית – חיקויים חלקיים‬
‫‪‬אוננות כפייתית‬
‫‪‬מתח של ‪deadline‬‬


Slide 55

‫עולם העור‬
‫‪‬שיגעון‬
‫‪‬גע גע‬
‫‪‬אינטימיות‬
‫‪55‬‬


Slide 56

‫עולם העור‬
‫"אוטיסטי‪-‬מגעי"‬
‫סתימה‪:‬‬
‫‪ ‬הקפאת‬
‫‪ ‬רצפה וקירות‬
‫‪ ‬דבק‬

‫‪56‬‬


Slide 57

‫עולם העור‬

‫להפנות גב קשיח‬
‫על‪-‬מנת לשמור על הבטן הרכה‬
‫‪57‬‬


Slide 58

58


Slide 59

59


Slide 60

60


Slide 61

61


Slide 62

62


Slide 63

‫תרופות נגד חרדה‬
‫‪ ‬תגובה מיידית‬
‫‪ ‬שליטה על התוצאה‬

‫‪ ‬צורך לחזור ולקחת‬
‫‪ ‬ממכר‬
‫‪ ‬שימוש קבוע ‪ X‬שבועיים‬

‫‪ ‬מרדים‪ ,‬ממסטל‪ ,‬עלול להחמיר דיכאון‬
‫‪63‬‬


Slide 64

‫תרופות נגד חרדה‬
‫‪ ‬אסיבל‪ ,‬ווליום (דיאזפם)‬
‫‪ ‬וובן‬
‫‪ ,XANAX ‬אלפליד‬
‫‪ ‬לוריבן‬
‫‪ ‬קלונקס‬
‫‪ ‬סורבון‬
‫‪64‬‬


Slide 65

‫מה יש לפסיכיאטר להציע?‬
‫אם תרופות עוזרות‬
‫איך תרופות עוזרות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות‬
‫תרופות נגד חרדה‬
‫כדורי שינה‬
‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫הבנת הצורך והשימוש בתרופות‬

‫‪65‬‬


Slide 66

‫כדורי שינה‬
‫‪‬שינה קודמת לכל דבר‬
‫‪‬לא תמיד מצליח‬
‫‪‬התמכרות‬
‫‪‬יותר מדי ופחות מדי‬
‫‪66‬‬


Slide 67

‫כדורי שינה‬
‫‪ ‬כמו אסיבל ‪ :‬בונדורמין; היפנודורם‬
‫[נומבון];‬
‫‪ ‬טרזודיל @ ‪ 50-100‬מ"ג‬
‫‪ ‬חדישים‪:‬‬
‫‪ ‬נוקטורנו [אימוביין‪ ,‬זיפיקלון]‬
‫‪ ‬סטילנוקס [זודורם]‬
‫‪67‬‬


Slide 68

‫מה יש לפסיכיאטר להציע?‬
‫אם תרופות עוזרות‬
‫איך תרופות עוזרות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪68‬‬

‫‪.5‬‬

‫תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות‬
‫תרופות נגד חרדה‬
‫כדורי שינה‬
‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫הבנת הצורך והשימוש בתרופות‬


Slide 69

‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫‪‬חרדה שאינה מגיבה לתרופות‬
‫"קלות" יותר‬
‫‪‬דיסוציאציה‬
‫‪‬תופעות של "פלישה" לתודעה‬
‫‪69‬‬


Slide 70

‫תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫‪" ‬חדישות"‪:‬‬
‫‪ ‬ריספרדל‬
‫‪ ‬זיפרקסה‬
‫‪ ‬קלופיקסול‬
‫‪ ‬גיאודון‬

‫‪70‬‬

‫‪" ‬ישנות [מיושנות]‬
‫‪ ‬הלידול‬
‫‪ ‬פרפנן‬
‫‪ ‬אינטמין‬
‫‪ ‬לפונקס‬
‫‪ ‬נוילפלטיל‬


Slide 71

‫עצירה התפתחותית‬
‫‪Developmental Breakdown‬‬
‫‪ ‬נפש של קטן – גוף של גדול‬
‫‪" ‬בוגר" – בשלות מינית‬
‫‪ ‬פיזית‬
‫‪ ‬נפשית‬

‫‪ ‬עצירה = לא להפך לבוגר‬
‫‪ ‬בהלה אישית‬
‫‪ ‬בהלה משפחתית‬

‫‪ ‬להישאר קטן = מקולקל‬
‫‪71‬‬


Slide 72

‫עצירה התפתחותית‬
‫‪Developmental Breakdown‬‬
‫‪ ‬עצירה = לא להפוך לבוגר‬
‫‪ ‬להישאר קטן = מקולקל‬
‫‪ ‬הנצחת הורים אדיפאליים‪:‬‬
‫‪ ‬ההורים הם גדולים ובוגרים‬
‫‪ ‬להיות קטן ולא אחראי מולם‬

‫‪ ‬מחילה להורים אדיפאליים‪:‬‬
‫‪ ‬להבין את המגבלות של הבוגר‬
‫‪72‬‬