Transcript אבי רייטן - אופק זהב

‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫"אופק זהב"‬
‫מרכז ידע ‪ ,‬הכשרה וייעוץ‬
‫להגנה סיעודית ובריאות‬
‫אבי רייטן ‪ , clu‬אהוד ליפשיץ‬
‫‪www.ofekzahav.com‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫פרק א'‬
‫כיסוי לניתוח פרטי בארץ‪.‬‬
‫הפרק יכלול‪:‬‬
‫ צורך ועקרונות‪.‬‬‫ חריגים כלליים‪.‬‬‫ כיסויים נוספים בפוליסה‪.‬‬‫‪-‬פיצוי בביצוע ניתוח במסגרת מלאה‪/‬חלקית בקופ"ח‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬הזכות לשרותי בריאות‪:‬‬
‫"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות‬
‫יינתנו בישראל ‪ ,‬לפי שיקול דעת רפואי ‪ ,‬באיכות‬
‫סבירה ‪ ,‬בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי‬
‫המבוטח‪ ,‬והכל במסגרת מקורות המימון העומדים‬
‫לרשות קופות החולים" ‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫צורך בכיסוי ‪:‬‬
‫‪ .1‬במסגרת חוק הבריאות ‪ ,‬בית חולים ציבורי לא מאפשר למטופל לקבוע ‪:‬‬
‫ מי המנתח שיבצע את הניתוח?‬‫ מי יהיה הרופא מרדים בחדר ניתוח?‬‫ מתי יבוצע הניתוח?‬‫ באיזה בית חולים? האם ניתן לבצע בבית חולים פרטי?‬‫‪ .2‬ביטוח פרטי מאפשר שליטה מלאה בתהליך הרפואי ‪,‬‬
‫חופש בחירה בספק הרפואי ונגישות לרופאים בכירים–‬
‫בחירת הרופא המנתח והמרדים ‪ ,‬זמן ביצוע הניתוח ‪ ,‬מקום‬
‫ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪ .3‬שב"ן בקופ"ח נותן כיסוי חלקי לביצוע ניתוח פרטי בארץ ולכן ניתן‬
‫לרכוש פוליסה "משלים שב"ן" ‪ -‬קבלת כיסוי מחברת הביטוח לאחר‬
‫מיצוי זכויות בקופת החולים‪ .‬אין כפל פרמיה לפרק הניתוחים‪.‬‬
‫השוני בכיסוי הוא רק לפרק ניתוח פרטי בארץ‪ .‬בשאר הפרקים בפוליסה‬
‫אין שינוי‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫עקרונות הכיסוי‬
‫(אחיד בכל החברות)‪:‬‬
‫תקופת אכשרה (תקופה הקבועה בפוליסה מתחילת הביטוח שבו בפועל אין כיסוי‬
‫למשך כל תקופת הביטוח לאירוע רפואי המתרחש באותה תקופה ) שלושה‬
‫חודשים למעט נושאים מכוסים הקשורים להריון (קיסרי‪,‬הפלה על רקע רפואי)‪-‬‬
‫תשעה חודשים ועד שנה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כיסוי לכל ניתוח –בהתאם להגדרת האוצר‪" -‬פעולה חודרנית למטרת ריפוי מחלה‬
‫או למטרת אבחון‪ .‬כולל באמצעות לייזר ‪,‬אנדוסקופיה ‪ ,‬צנתור וריסוק אבני כליה או‬
‫מרה ע"י גלי קול "‪.‬‬
‫כיסוי במקרה אשפוז דחוף דרך חדר מיון והעברה לביצוע ניתוח בבית חולים‬
‫פרטי ע"י מנתח פרטי (כולל תשלום לאמבולנס)‪.‬‬
‫שיפוי מלא וללא תקרה כספית להוצאה הרפואית במקרה של ביצוע הטיפול‬
‫באמצעות ספק הסכם של חברת הביטוח‪(.‬מנתח‪,‬מרדים‪,‬בית חולים (אשפוז וחדר‬
‫ניתוח) ‪,‬פתולוגיה)‬
‫במקרה של רופא פרטי ו‪/‬או מרדים פרטי שלא בהסכם – שיפוי בגובה עלות רופא‬
‫הסכם של חברת הביטוח‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫עקרונות הכיסוי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫(המשך)‪:‬‬
‫שיפוי לאביזר מושתל בניתוח בהתאם לגובה הכיסוי בפוליסה ‪ ,‬כ‪– ₪ 20,000 -‬‬
‫יש לשים לב לסכום הביטוח לשנת ביטוח או למקרה ביטוח או לאביזר‪.‬‬
‫אח‪/‬ות פרטי‪/‬ת או פיזיותרפיה לאחר הניתוח בבית החולים ‪.‬‬
‫התייעצות עם הרופא המנתח או רופא מומחה אחר ‪ ,‬לפני‪/‬אחרי הניתוח‪ -‬בהתאם‬
‫לפוליסה‪.‬‬
‫ברוב הפוליסות‪-‬פיצוי עקב מוות מניתוח‪.‬‬
‫במקרה שקופת החולים מימנה באופן מלא ‪/‬חלקי את הניתוח‪ -‬פיצוי בהתאם‬
‫לפוליסה‪ .‬יפורט בטבלה‪.‬‬
‫כיסויים נוספים הקשורים בניתוח בהתאם לפוליסה ‪ .‬יפורט בטבלה‪(.‬שיקום ‪,‬‬
‫החלמה וכד')‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫חריגים (בכל הפוליסות)‪:‬‬
‫ מום ו‪/‬או מחלה מולדים ‪-‬בכפוף לסייג חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬‫ אלכוהליזם והתמכרות לסמים‪.‬‬‫ טיסה בכלי טיס‪( .‬מכוסה טיסה בכלי טיס אזרחי מורשה‪).‬‬‫ התאבדות או פגיעה עצמית‪.‬‬‫ מחלות נפש ו‪/‬או טיפול פסיכולוגי‪.‬‬‫ חשיפה‪/‬אירוע גרעיני‪.‬‬‫ קוסמטיקה ואסתטיקה‪.‬‬‫ הפלה שלא על רקע רפואי‪.‬‬‫ הריון ולידה‪.‬‬‫ פריון‪,‬עקרות ‪.‬‬‫ פעילות צבאית‪,‬מלחמתית‪,‬מעשה פלילי‪.‬‬‫ איידס ומוטציות‪/‬וריאציות למחלת איידס‪.‬‬‫ ניתוח וטיפולי שיניים‪.‬‬‫ ניתוח קצור קיבה‪.‬‬‫ בדיקות‪ ,‬הקרנות‪ ,‬טיפול כימותרפי‪/‬אונקולוגי‪ ,‬זריקות‪ ,‬בדיקות הדמיה שאינן חלק‬‫ניתוח‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫טבלת השוואה לחריגים נוספים בפוליסה‪:‬‬
‫מגדל‬
‫הראל‬
‫מנורה‬
‫כלל‬
‫פניקס‬
‫ספורט‬
‫מסוכן‬
‫רחיפה‬
‫‪,‬דאייה‪,‬גלישה‬
‫אווירית‪,‬צניחה‪,‬‬
‫סקי וצלילה‪.‬‬
‫גלישה‬
‫אווירית‪,‬רחיפה‪,‬‬
‫צניחה‪,‬סקי‬
‫וצלילה‪.‬‬
‫פעילות מסוכנת או‬
‫תחביב מסוכן מכל סוג‬
‫שהוא ‪.‬‬
‫תחביבים מסוכנים‪.‬‬
‫גלישה‬
‫אווירית‪,‬צניחה‪,‬רחיפה‪,‬‬
‫דאיה‪,‬סקי וצלילה מעבר‬
‫ל ‪ 30‬מ'‪.‬‬
‫ספורט‬
‫מקצועני בלבד‪.‬‬
‫מקצועני או‬
‫אגודת ספורט‪.‬‬
‫מקצועני בלבד‪.‬‬
‫מקצועני או אגודת‬
‫ספורט‪.‬‬
‫מקצועני ו‪/‬או אגודת‬
‫ספורט‪.‬‬
‫קיסרי‬
‫מכוסה‪.‬‬
‫אכשרה ‪9‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫מכוסה‪.‬‬
‫אכשרה ‪ 9‬חודשים‪.‬‬
‫אלקטיבי בלבד ובתנאי‬
‫שלא עברה לפני‬
‫הביטוח ניתוח קיסרי‪.‬‬
‫מכוסה‪.‬אכשרה שנה‪.‬‬
‫מכוסה‪.‬אכשרה שנה‪.‬‬
‫כוחות ביטחון‬
‫לסוגיהם לרבות‬
‫סדיר‪,‬קבע‬
‫ומילואים‪.‬‬
‫כוחות בטחון לסוגיהם‬
‫לרבות סדיר‪,‬מילואים או‬
‫קבע‪.‬‬
‫צבא או משטרה –אם‬
‫זכאי לטיפול מגורם‬
‫ממשלתי‪.‬‬
‫מלחמה‪-‬כנ"ל‪.‬‬
‫כוחות ביטחון לרבות‬
‫משטרה‪,‬סדיר קבע‬
‫ומילואים‪.‬‬
‫חריג מחלה‬
‫תורשתית‪.‬‬
‫חריג ‪-‬ניתוח בית מילה‪,‬‬
‫מחלה תורשתית‪ ,‬אין‬
‫אונות‪ ,‬תאונת עבודה‪.‬‬
‫מכוסה‪ -‬ניתוח מתקן‬
‫אחרי לידה מצורך‬
‫רפואי‪ ,‬קצור קיבה‬
‫לצורך רפואי‪.‬‬
‫כוחות‬
‫ביטחון‬
‫שונות‬
‫חריג מחלה‬
‫תורשתית‪.‬‬
‫חריג אין אונות‪.‬‬
‫מכוסה ניתוח פלסטי‬
‫מתקן פגם שקרה‬
‫בניתוח ‪.‬‬
‫חריג תאונת עבודה‪.‬‬
‫חריג אין אונות‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫טבלת השוואה לחריגים נוספים בפוליסה –המשך‪:‬‬
‫איילון‬
‫אליהו‬
‫ספורט‬
‫מסוכן‬
‫צניחה‪,‬רחיפה ‪,‬דאייה‪,‬סקי‪,‬צלילה‪.‬‬
‫פעילות מסוכנת‬
‫ו‪/‬או תחביב מסוכן ‪.‬‬
‫ספורט‬
‫פעילות ספורט במסגרת אגודות‬
‫ספורט ו‪/‬או תחרותי ו‪/‬או אירועי‬
‫ספורט מאורגנים‪.‬‬
‫מקצועני בלבד‪.‬‬
‫קיסרי‬
‫מכוסה‪ .‬אכשרה שנה (כולל‬
‫הפסקת הריון רפואית)‪.‬‬
‫מכוסה‪ .‬אכשרה שנה‪.‬‬
‫כוחות‬
‫ביטחון‬
‫שירות בצבא‪/‬משטרה או מלחמה‬
‫‪,‬אם זכאי לטיפול מגורם‬
‫ממשלתי‪.‬‬
‫כוחות הביטחון לסוגיהם ‪.‬‬
‫שונות‬
‫מכוסה ניתוח פלסטי אחרי תאונת‬
‫דרכים עד ‪.₪ 20,000‬‬
‫אין כיסוי למבוטח שלא מבוטח‬
‫במסגרת חוק ממלכתי‪.‬‬
‫חריג שימוש לרעה בחומר מסוכן‪.‬‬
‫אין החרגה ללידה‪.‬‬
‫עדכון פרמיה בתנאי שמדד יוקר‬
‫בריאות עולה מעבר למדד ב ‪.5%‬‬
‫החרגה לאין אונות‪.‬‬
‫אין החרגה למום מולד‪.‬‬
‫כיסוי לניתוח אלקטיבי בלבד‪.‬אין‬
‫כיסוי לניתוח פרטי באשפוז חרום‪.‬‬
‫אפשרות בחירה למבוטח בניתוח‪-‬‬
‫שיפוי או פיצוי ידוע מראש לפי‬
‫טבלה‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫כיסויים נוספים בפוליסה‪:‬‬
‫מגדל‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪ -‬סכום ביטוח לכל שתל ‪.‬‬
‫פיזיותרפיה ‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪,‬ימי החלמה בניתוח גדול‪.‬‬
‫פיצוי עקב הידבקות מאיידס והפטיטיס בניתוח‪.‬‬
‫שיקום כושר דיבור (גם בעקבות אירוע מוחי)‪.‬‬
‫כיסוי לתרופה שלא בסל במהלך ניתוח‪.‬‬
‫כיסויים נוספים‪-‬‬
‫פיצוי עקב אשפוז ממחלה‪-‬מהיום השביעי ‪.‬‬
‫עזרה ראשונה ברפואת שיניים‪.‬‬
‫הפריית מבחנה ולא יותר מפעמיים‪.‬‬
‫בדיקות לאפיון והתאמת טיפול למחלת סרטן‪.‬עד ‪.₪ 10,000‬‬
‫אחת ל ‪ 5‬שנים‪-‬ניתוח קוסמטיקה עד ‪.₪ 7000‬תקופת אכשרה ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫ניתוח לייזר לעיניים‪ 2,500 -‬לכל עין‪.‬תקופת אכשרה ‪ 18‬חודש‪.‬‬
‫ללא כתבי שרות‪.‬‬
‫הראל‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪-‬סכום ביטוח לאביזר ‪.‬‬
‫פיצוי חודשי א‪.‬כ‪.‬ע מניתוח‪.‬‬
‫כיסויים נוספים‪-‬‬
‫שתי התייעצויות בגין מחלה קשה‪.‬‬
‫כתב שירות "רופא מלווה אישי"‪.‬‬
‫כתב שירות‪-‬מוקד מידע טלפוני‪,‬ביקור‬
‫רופא‪,‬עזרא ראשונה ברפואת‬
‫שיניים‪,‬סיוע פסיכולוגי‪.‬‬
‫כתב שירות לחיות בריא‪-‬רפואה מונעת‬
‫ואיכות חיים‪.‬‬
‫כתב שירות‪-‬מנוי בעת "אירוע לב"‪.‬‬
‫מרכז פרטי לאבחון‪.‬‬
‫ברות ביטוח לנוסעים לחו"ל‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫כיסויים נוספים בפוליסה (המשך)‪:‬‬
‫מנורה‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫כיסוי לניתוח באמצעות ‪.M.R.T‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪-‬סכום ביטוח בפוליסה למקרה‪.‬‬
‫פיצוי עקב הידבקות באיידס או הפטיטיס בניתוח‪.‬‬
‫התייעצות בחו"ל כולל טיסה‪.‬‬
‫כיסויים נוספים‪-‬‬
‫שתי התייעצויות לשנת ביטוח בכל בעיה רפואית‪,‬שתיים נוספות בגין כל מחלה‬
‫קשה לפי רשימה‪.‬‬
‫אשפוז ממחלה‪-‬פיצוי החל מהיום הרביעי‪.‬‬
‫כתב שירות ביקור רופא‪,‬‬
‫בדיקות תקופתיות בבית‬
‫המבוטח ‪ ,‬עזרה ראשונה‬
‫ברפואת שיניים‪.‬‬
‫"אחות בשידור חי" אחרי‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫כלל‬
‫בריאות‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫חוות דעת שנייה בפתולוגיה‪.‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪-‬סכום ביטוח בפוליסה לשנה‪.‬‬
‫פיזיותרפיה‪/‬ריפוי בעיסוק ‪,‬שיקום דיבור‪.‬‬
‫גמלת החלמה אחרי ניתוח לב ‪/‬מוח‪.‬‬
‫פיצוי עקב הידבקות באיידס או הפטיטיס בניתוח ‪.‬‬
‫ללא כתבי שרות‪.‬‬
‫פניקס‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪-‬סכום ביטוח לשנת ביטוח‪.‬‬
‫כיסויים נוספים‪-‬עשר פלוס‪:‬‬
‫פיצוי בגין הידבקות באיידס‪/‬הפטיטיס ‪ ,‬הפריית מבחנה ‪ ,‬חוות דעת שניה‬
‫בפתולוגיה ‪ ,‬ימי החלמה אחרי ניתוח גדול או השתלה ‪ ,‬עקירת שן כירורגית ‪,‬‬
‫ניתוחי חניכיים ‪ ,‬עזרה ראשונה שיניים ‪ ,‬שחרור מתשלום פרמיה במקרה‬
‫א‪.‬כ‪.‬ע‪/‬סיעוד‪/‬אבטלה‪.‬‬
‫ללא כתבי שרות‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫כיסויים נוספים בפוליסה‬
‫(המשך)‪:‬‬
‫איילון‬
‫בקשר לניתוח‪:‬‬
‫התייעצות בחו"ל‪-‬לפני ניתוח לב‪,‬מח‪,‬עמוד שדרה‪ -‬כיסוי לשיקום‬
‫בניתוחים אלה‪.‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪ -‬סכום ביטוח לשנת ביטוח‪.‬‬
‫חוות דעת שניה פתולוגיה‪.‬‬
‫מצב סיעודי עקב ניתוח‪-‬פיצוי ‪ 12‬חודש‪ .‬חודש המתנה‪.‬‬
‫משדר קרדיאלי אחרי ניתוח לב‪.‬‬
‫הוצאות למלווה לניתוח (מגורים מעל ‪ 150‬ק"מ מבית החולים)‪.‬‬
‫כיסויים נוספים‪:‬‬
‫פיצוי אשפוז לשמירת הריון‪ -‬מיום ‪ 4‬ועד ‪ 90‬ימים ברציפות‪.‬‬
‫כתבי שרות‪-‬בקור רופא‪,‬חרום‬
‫ברפואת שיניים ומעבדה עד‬
‫הבית‪.‬‬
‫אליהו‬
‫בקשר לניתוח‪-‬‬
‫אביזר מושתל בניתוח‪ -‬סכום ביטוח לאביזר‪.‬‬
‫ללא כתבי שרות‪.‬‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫פיצוי במימון מלא ‪ /‬חלקי של ניתוח ע"י קופת חולים‪:‬‬
‫מימון חלקי‬
‫מימון מלא‬
‫מגדל‬
‫‪ ₪ 1200‬ליום (למעט בניתוח פחות מיום אשפוז)או ‪200%‬‬
‫מסכום השתתפות עצמית ששולם ע"י המבוטח לקופ"ח‬
‫או ‪ 50%‬משכר מנתח הסכם‪ -‬הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫אין פיצוי‪.‬‬
‫הראל‬
‫בית חולים ציבורי‪ 50% -‬משכר מנתח הסכם‪.‬‬
‫בית חולים פרטי‪ 50%-‬מהחסכון למבטח‪.‬‬
‫מנורה‬
‫ניתוח אלקטיבי‪ 50% -‬ממחירון משרד הבריאות או ‪800‬‬
‫‪ ₪‬ליום לניתוח שלא במחירון‪.‬‬
‫חרום‪-‬אין כיסוי‪.‬‬
‫קבלה לבית חולים דרך חדר מיון וביצוע ניתוח החל מהיום‬
‫השני‪ ₪ 800-‬ליום‪.‬‬
‫ניתוח אלקטיבי‪ 25% -‬ממחירון משרד‬
‫הבריאות או ‪ ₪400‬ליום לניתוח שלא‬
‫במחירון‪.‬‬
‫חרום‪-‬אין כיסוי‪.‬‬
‫קבלה לבית חולים דרך חדר מיון וביצוע‬
‫ניתוח החל מהיום השני‪ ₪400 -‬ליום‪.‬‬
‫אלקטיבי בבית חולים ציבורי ‪:‬‬
‫‪ 50%‬משכר מנתח הסכם או פיצוי ‪ ₪ 800‬ליום אשפוז‪-‬‬
‫הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫חרום‪:‬‬
‫פיצוי לכל יום החל מהיום השביעי לאשפוז‪.‬‬
‫פרטי‪:‬‬
‫‪ 50%‬מערך החיסכון למבטח‪.‬‬
‫פרטי‪:‬‬
‫‪ 50%‬מערך החיסכון למבטח‪.‬‬
‫כלל‬
‫בריאות‬
‫"אופק זהב"‬
‫אבי רייטן ‪ ,CLU‬אהוד ליפשיץ‬
‫פיצוי במימון מלא ‪ /‬חלקי של ניתוח ע"י קופת חולים‬
‫מימון מלא‬
‫(המשך)‪:‬‬
‫מימון חלקי‬
‫פניקס‬
‫אלקטיבי‪:‬‬
‫פיצוי ‪ ₪ 700‬ליום‪,‬עד ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫חרום‪:‬‬
‫פיצוי החל מהיום השביעי לניתוח‪ ₪ 1000-‬ליום‪.‬‬
‫אלקטיבי‪:‬‬
‫פיצוי ‪ ₪ 400‬ליום‪.‬‬
‫איילון‬
‫פיצוי ‪ 50%‬מתעריף משרד הבריאות ‪.‬‬
‫פיצוי נוסף –עד ‪ 7‬ימי אשפוז ‪ ₪ 700.‬ליום‪.‬‬
‫פיצוי ‪ 50%‬מתעריף משרד הבריאות ‪.‬‬
‫אליהו‬
‫פרטי‪ -‬פיצוי בהתאם למפורט ברשימת הניתוחים‪.‬‬
‫ציבורי‪ 50% -‬מהפיצוי בהתאם למפורט ברשימת הניתוחים‪.‬‬
‫חרום‪-‬אין פיצוי‪.‬‬
‫פרטי‪ 50% -‬מהפיצוי בהתאם למפורט‬
‫ברשימת הניתוחים‪.‬בתנאי שנחסך למבטח‬
‫לפחות ‪ 50%‬מההוצאה‪.‬‬