Transcript הורד קובץ
דלקות בדרכי השתן בילדים חיידקים הנרכשים בקהילה מסוג:המחוללים Extended-Spectrum β-LactamaseProducing and Non-Producing Enterobacteriaceae* N Dayan, H Dabbah, I Weissman, I Aga, L Even, D Glikman Western Galilee Hospital, Nahariya The faculty of Medicine in the Galilee, Bar-Ilan University *J of Pediatrics, August 2013 מבוא • דלקות בדרכי השתןUTI : • 2צורות התייצגות מוכרות: פיאלונפריטיס /ציסטיטיס בקטריאוריה אסימפטומטית עד גיל 5שנים 3-5% :בבנות ו 1%של בנים מתחת לגיל 1שנה יחס בנים :בנות1 :2.8-5.4 : מעל גיל שנה היחס בנים :בנות 10 :1 : הפתוגנים העיקריים מקורם במערכת העיכול Enterobacteriaceae, e.g.: E.coli, K.pneumoniae Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011 ESBL : Extended-spectrum β-lactamase קיימות קבוצות שונות של אנזימים מסוג ה -βלאקטאמז עם היכולת לגרום לחוסר יעילות של מרבית הפנצילינים והצפאלוספורינים. אנזימים אלו יכולים להיות בגנים הכרומוזומלים, בפלסמידים ובטרנספוזומים Enterobacteriaceae with ESBL production: E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella קיימים גם גנים נוספים הגורמים לעמידות לאנטיביוטיקות שונות MDR הממוקמים על הפלסמיד מסוג חיידקי ה ESBLמוכרים היטב בבתי חולים ואחראים להרבה זיהומים הנרכשים בבית החולים. חיידקי ESBLהנרכשים בקהילה= CA- ESBL ( ) community aquired ESBLמוכרים בעיקר באוכלוסיה מבוגרת ,בעיקר נשים עם זיהומים בדרכי השתן )UTI) : זיהומים משנית ל CA- ESBLונשאות של החיידק נדירים באוכלוסיית הילדים ( .דיווחים בודדים מתורכיה, יוון וטאיוואן). לאחרונה התאשפזו אצלינו בבית החולים לגליל המערבי מספר ילדים עם CA-ESBL Ben Ami R, Clin Infect Dis 200 Ruppé E, Emerg Infect Dis 2009 Topaloglu R, Pediatr Nephrol 2010 תיאור מקרה בד"כ בריאה מגיעה לחדר מיון עם תלונות של, שנים3 • ילדה בת . צריבה תכיפות ודחיפות במתן שתן:דיסאוריה זה עתה קבל את תשובת: • רופא הילדים הפנה את הילדה למיון : תרבית השתן של הילדה Urine culture: 100,000 CFU of E. coli: ???איזו אנטיביוטיקה לתת לילדה Amoxicillin/clavulonate = R Piperacillin-tazobactam = R Cefazolin = R Cefuroxime = R Ceftriaxone = R Ceftazidime = R Ertapenem = S Ciprofloxacin = R Gentamicin = S Nitrofurantoin = R TMP/SMX = R מה עלינו לעשות מדובר בילדה בריאה האם ייתכן ? או מדובר בטעות? ! מטרות ושיטות מטרות :להגדיר מאפיינים קליניים וגורמי סיכון אפשריים להתפתחות זיהום משני ל CA-ESBL :בילדים בקהילה. העבודה היא רטרוספקטיבית ,נבדקו גיליונות אשפוז בנוסף לשאלון שהוכן למענה טלפוני. נבדקו תיקי אשפוז של ילדים אשר אושפזו במחלקת ילדים בין ה: 4( 12.2011 -1.2008שנים ) .ושוחררו עם אבחנה של דלקת בדרכי השתן ) )UTIמשני ל . CA-ESBLתרביות שתן נלקחו תוך פחות מ 72שעות מהפנייה למיון. לא נכללו ילדים שאושפזו בט.נ.י ,.ילדים עם צנתר קבוע בשלחוף השתן ו/או ילדים העוברים צנתור שלחוף השתן לסירוגין ,וילדים שהיו מאושפזים בשבוע האחרון טרם האשפוז. הנתונים הושוו לקבוצה אקראית של ילדים עם דלקת בדרכי השתן שאינה CA-ESBL תוצאות 736 ילדים עם אבחנה של דלקת בדרכי השתן ( (UTIמשנית ל E.Coli, Klebsiella spp מתוכם ל 25ילדים ( )3.4%דלקת בשתן משנית ל CA-ESBL 125 ילדים שנבחרו באופן אקראי עם דלקת בדרכי שתן נרכשת בקהילה ,שאינה CA-ESBLשימשו כקבוצת הבקורת בתקופתCA-ESBL UTI שכיחות של המחקר % of total E.coli & Klebsiella spp. UTI CA-ESBL 7.0% 6.0% 6% (8/138) 5% (9/173) 5.0% 4.0% 4% (9/234) CA-ESBL 3.0% 3% (5/194) 2.0% p for trend = 0.028 data for 2012 is for 9 months 1.0% 2% (3/170) 1% (3/246) 0.0% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Comparison of CA-ESBL UTI (+) & (-) groups n=25 n=125 ימי אשפוז משך האשפוז ארוך יותר בילדים עם CA-ESBLבגלל : התחלת הטיפול עם אנטיביוטיקה רחבת טווח (אמפירית) שאינה מתאימה לחיסול החיידק העדר אנטיביוטיקה מתאימה למתן פומי. גורמי סיכון להתפתחות CA-ESBL אשפוז< 3חודשים טרם האשפוז הנוכחי אנמנזה של דלקת קודמת בדרכי השתן מומים אנטומים בדרכי השתן מסוג רפלוקס ,הידרונפרוזיס כליות דיספלסטיות טיפול אנטיביוטי מונע :דור ראשון של צפאלוספורינים ב 6חודשים טרם האשפוז Recent hos Prev UTI: UTI anom: UTI proph: Multivariate analysis of risk Risk factor Odds ratio CI 95% P UTI prophylaxis 12.5 2.7-58 0.001 Recent hospitalization 4.8 1.1-21 0.04 Klebsiella infections 4.7 1.3-17 0.02 Antibiotic resistance profiles 5Trimet/Sulfa = Trimethoprim-Sulfamethoxazole מגבלות העבודה עבודה רטרוספקטיבית לא תמיד ניתן להסתמך על התשובה לגבי מתן טיפול אנטיביוטי מונע ,השאלה נשאלה בשאלון הטלפוני הטיפול המונע היה רק צפאלקסין ( צפוראל ). נבדק מרכז רפואי אחד ,מספר יחסית קטן של ילדים מעט מאד מידע בספרות נבדקו רק ילדים עם דלקת בדרכי השתן. דיון עבודה "חלוצית" אחת העבודות הראשונות בנושא CA-ESBL בילדים עם זיהומים בדרכי השתן. למרות שהזיהום עם CA-ESBLלא היה כרוך בשכיחות גבוהה יותר של מחלה חמורה יותר ולא הייתה עדות לשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים .העובדה כי החיידק עמיד למספר גדול של טיפולים אנטיביוטים מאתגר למצוא את הטיפול האמפירי המתאים ביותר שיהיה גם הטיפול הסופי. ילדים עם אנמנזה של זיהום קודם בדרכי השתן ו/או מומים בדרכי השתן :שהיו על טיפול אנטיביוטי מונע או ילדים שהיו מאושפזים לאחרונה היו יותר חשופים לפתח זיהום משני ל CA-ESBL Klebsiella spp.גורם סיכון להתפתחות ESBLכל מחלת רקע (כולל מחלה כלייתית) ואשפוז לאחרונה מהווים גורמי סיכון בלתי תלויים לפי עבודה שפורסמה לאחרונה בתורכיה. מסקנות זיהום בדרכי השתן משני ל CA-ESBLהופך לאחרונה לבעייה טיפולית. בילדים עם גורמי סיכון שאוזכרו :דלקות קודמות ,אשפוז לאחרונה טיםפול מונע עם צפאלוספורינים מדור , Iיש להתחיל טיפול אמפירי ראשוני עם אמיקצין במקום גנטהמיצין. יש להימנע מטיפול מונע עם צפאלוספורינים מהדור הראשון עבודה פרוספקטיבית מתוכננת בשלושת בתי החולים בצפון הארץ בשאלה של CA-ESBLבאוכלוסיית הילדים עם דלקות בשתן בצפון הארץ Evolution