Transcript Základy klinické (hemato)onkologie

Jiří Minařík a Jiří Minařík
Nádorová onemocnění
 Skupina chorob charakterizovaná
nekontrolovaným růstem nádorově
změněných buněk
Benigní vs maligní nádory
 Maligní = zhoubný: extenzívně roste do okolí a zakládá
metastázy (sekundární vzdálené nádory);
 Výjimky:


Zhoubné nádory mozku – málokdy zakládají metastázy
Krvetvorné nádory – leukemie, lymfomy, myelom – nelze hovořit o
metastázách v pravém slova smyslu
 Benigní = nezhoubný: nezakládá vzdálená ložiska a roste
omezeně (přesto může utlačovat okolní tkáně a významně
omezovat kvalitu života)
 Dělení na maligní a benigní pochází z chirurg. oborů – dle
ohraničení nádoru vůči okolní tkáni
 Nepravé nádory (pseudotumory) – většinou nahromadění
buněk, které ale nejsou nádorově změněné; např. cysty (může
ale být i nádorová), hypertrofie, apod.
Etiologie = proč vznikají
 Nahromadění nepříznivých vlivů zevních/vnitřních
 Zevní vlivy:


Ovlivnitelné: vystavení infekčním chorobám, zaměstnání
(chemický průmysl),
Neovlivnitelné: vliv okolního prostředí: radiační záření,
mutageny v potravě
 Vnitřní vlivy:
 Ovlivnitelné: vliv životního stylu: kouření, obezita, alkohol,
stres,
 Neovlivnitelné: věk, přidružené choroby, dědičnost,
hormonální vlivy
 Často přesná příčina není známa
Etiologie - příklady
Prokázané příčiny nádorů:
 Rakovina kůže varlat – kominíci v Anglii (kontakt s dehtem ze sazí)
 Rakovina kůže – nadměrné slunění, vliv UV záření
 Rakovina plic – kouření
 Rakovina děložního čípku – HPV + střídání sexuálních partnerů
 …
Co se naopak neprokázalo:
 Deodoranty a rakovina prsu
 Mobilní telefony a nádory mozku
 Barvení vlasů a rakovina
 …
Patogeneze = jak vznikají
 Buňka získá mutaci (změní se v nádorovou buňku) a
vymkne se regulačním mechanismům organismu
 „Nádor roste rychle, proto brzy přerůstá své okolí a
dělá problémy“ – tato obecná představa je CHYBNÁ
u většiny nádorů
 NÁDOR MÁ ČAS…
Patogeneze
 Důvodem pro nádorový růst bývá obvykle:
1) Zvýšená proliferace (růst) – nikoli rychlost, ale
množství buněk
2) Snížená apoptóza (programovaná buněčná smrt)
Buněčný cyklus
Buněčný cyklus
Proliferace a apoptóza
 Proliferace - neznamená pouze rychlost růstu (za kolik dnů se
buňka rozdělí), ale též jaké množství buněk se dělí
 Apoptóza – programovaná buněčný smrt – reguluje počet
buněk, odstraňuje poškozené a nepotřebné buňky
Odumírající
buňky
Diferencované
= zralé buňky
Dělící se
buňky
Zdravá tkáň – malé procento se dělí, malé
procento odumírá, většina buněk plní svou
funkci
Nádorová tkáň – značné procento se dělí,
téměř žádná buňka neodumírá,
Dělení nádorů
 Obvykle na solidní nádory („dají se nahmatat“) a ostatní (např.
leukémie)
 Solidní nádory – obvykle mají společnou klasifikaci TNM
 T = tumor (rozsah T0-4)
 N = lymfatická uzlina do které odtéká lymfa z postižené oblasti (N0-3)
 M = vzdálená metastáza (M0-1)
 Některé nádory – vlastní klasifikace
 Poslední dobou – snaha o postihnutí biologických vlastností
nádoru – klasifikace obsahující cytogenetické/molekulární změny
odrážející chování nádoru a případně prognózu (např. nádory prsu –
pozit. HER2NEU, CML Ph+/-)
Diagnostika nádorů
1) Fyzikální vyšetření = prohlédnutí, prohmatání,
poslech … (prsy, prostata, kůže, játra, slezina)
2) Zobrazovací techniky (ultrazvuk, RTG, CT, MRI)
3) Nepřímé ukazatele z odběrů krve/moči…
(chudokrevnost, metabolismus minerálů, postižení
ledvin…)
Zásadní – histologické ověření = odběr vzorku z
nádorové tkáně k potvrzení, o jaký druh nádoru se
jedná
RTG před léčbou
RTG po léčbě
RTG
CT
RTG
MRI
DEXA
K a z u is tik a Ž - 6 2
M M n íz ce s e k re čn í B J k a p p a
M I B I p ře d a p o lé č b ě
Léčba
 Základní rozdělení:
 Kurativní = vedoucí k vyléčení
 Paliativní = nemůže vyléčit, ale může dostat
onemocnění pod kontrolu
 Symptomatická = ulevuje pouze od příznaků
onemocnění
Léčba
Léčba – rozdělení dle přístupu
1) Chirurgická
2) Radioterapie
3) Chemoterapie
4) Léčba podpůrná
5) Biologická léčba
Chirurgická léčba
 Radikální (= kurativní = má za cíl vyléčení)
 Nádor je lokalizovaný, dobře ohraničený, odstranitelný, riziko
výkonu je přiměřené
 Paliativní (= má za cíl úlevu od příznaků)
 Nelze vyléčit, ale ulevit (např. útlak okolních orgánů, bolest), snížit
místní komplikace
 Neoperuje se
 Diseminovaný proces (příliš velký rozsah)
 Stav nemocného operaci neumožňuje
 Chirurgická léčba je nevhodná (např. lymfomy) – chemoterapie
zabírá lépe/zákrok neřeší stav
 Rizika ze zákroku převažují nad potenciálním prospěchem (např. 80letý nemocný s Ca prostaty, prognózou 10 let – operovat?)
 Zvláštní přístupy:
 LASER, kryochirurgie, radiochirurgie (gamma nůž), …
MM – somatektomie a balónková kyfoplastika obratlových těl
Stav po somatektomii L2 - L3 a
náhradě Harmsovým košíkem,
současná zadní dekomprese a
stabilizace transpedikulárními šrouby.
M. Repko, 2006
Dudeney, S., 2002
Radioterapie
 Vhodná pro nádory CITLIVÉ na záření
 Většinou není radikální/kurativní (může ale být), ale přispívá
k chemoterapii či chirurgické léčbě
 Např. lymfomy, seminomy (nádory varlat),
 Teleterapie (ozáření z vnějšku) X brachyterapie (zářič se „vloží“
do postižené tkáně)
 Paliativní radioterapie – k úlevě od bolesti, zmenšení masy
nádoru k zamezení lokálního útlaku – ozáření metastáz
 Celotělové ozáření – používáno jako „myeloablativní léčba“ =
léčba k odstranění všech krvetvorných buněk před následnou
transplantací kostní dřeně
Chemoterapie
Názvosloví:
 Radikální (kurativní) vs paliativní
 Klasická/konvenční = použití cytostatik, tj. léků, které přímo
zabíjejí nádorovou buňku/ většinou bez ohledu na nenádorové
okolí – různý stupeň toxicity vs „biologická léčba“
 Samostatná vs kombinovaná:
 S radioterapií = „radiochemoterapie“ či konkomitantní chemoterapie
 S operací:


Adjuvantní = „přídavná“ – po chirurgickém odstranění nádoru
Neoadjuvantní = „předřazená“ – před chirurgickým zákrokem ve snaze o
snížení nádorové masy
Podpůrná léčba
 Řešení příznaků onemocnění (bolest, svědění,




dušnost)
Řešení nežádoucích účinků léčby (nevolnost,
neuropatie, vypadávání vlasů …)
Podpora imunity nemocného
Psychoterapie
…
Biologická léčba
1) Cílená („targeted therapy“) – ovlivňuje pouze určitý
nádor/ molekuly v daném nádoru
 Typický příklad – rituximab - protilátka antiCD20
Biologická léčba
2) Ovlivňující pochody/mikroprostředí ve vztahu k
nádoru (např. snížení dostupnost živin pro nádor,
zábrana novotvorby cév, zábrana dělení)
3) Imunomodulační léčba – ovlivňuje imunitní
pochody ve vztahu k nádoru i zdravé okolní
tkáni/organismu
Thalidomid – mechanismus účinku
X
X
Brání novotvorbě cév
Brání růstu
Blokuje živiny pro
nádorové buňky
Přímý protinádorový
účinek
X
X
Bortezomib – mechanismus účinku
?
x
 
 
 
 
 
 
 
 

        
 
 
 
 
 
 
 
 

Účinnost chemoterapie
 Detekce nádoru – obvykle je diagnostikován když je
přítomno cca 1012 nádorových buněk
 „Účinná chemoterapie“ – zničí 99% nádorových
buněk
 Člověk je tedy „vyléčen“ - zbude 1% = 1010
nádorových buněk = 10 000 000 000 buněk s
nádorovým potenciálem – nutné sledování
(dispenzarizace)
Cíl léčby
 Vyléčení
 Prodloužení života
 Zajištění kvality života
Primární a sekundární prevence
 Primární prevence = co dělat, abych nedostal
onemocnění (ovlivnit ovlivnitelné faktory)
 Sekundární prevence = včasný záchyt onemocnění,
pokud možno v raném stádiu (pravidelné gynekologické
prohlídky, samovyšetření, mamografie, vyšetření stolice
na okultní krvácení, vyšetření prostaty)
 Terciární prevence = zabránění dalších škod u již
diagnostikovaného a léčeného onemocnění (kontroly
stability onemocnění, vyloučení postižení dalších
orgánů/tkání)
Závěr
 Onkologická onemocnění – závažné stavy, vyžadující
pečlivé došetření a volbu adekvátního léčebného
přístupu
 Vždy nutný individualizovaný plán
 Ne každé onemocnění je vyléčitelné X z řady chorob se
stávají „chronická onemocnění“ – tedy lze s nimi žít
dlouho a bez komplikací
 Současná medicína – nezná všechny odpovědi, ale
dokáže řešit řadu stavů i komplikací
 Důležitý vztah lékař – pacient – rodina: vzájemná
důvěra, spolupráce, domluva na postupu
 POZOR: Dobře míněné rady s mírou (např. nevadí
samotná návštěva léčitele, ale rady mohou někdy ublížit;
podobně všemocné reklamy na prostředky zlepšující
zdraví)