Transcript 3 건강사정 stu ( 크기 : 13714Kbyte)

건강사정
1
I.활력징후 –측정 시기
의료기관에 입원했을 대
정규적인 절차
외래, 건강관리 진료소
모든 수술, 침습적인 절차 전후
위험한 진단검사 전후
심혈관계, 호흡기능 영향 약물 투여 전후
전신적 상태 악화 시
활력징후에 영향을 줄 간호중재 전후
이상한 증상이나 신체적 고통 호소 시
수혈 전후
2
1. 체온
체온 : 인체의 열 생산과 소실 사이의 균형
• 심부체온 : 두개골, 흉곽, 복강, 골반강 등 심부 조직의
온도
• 표면체온 : 피부, 피하조직, 지방의 온도로 환경의 영향
구강체온
액와체온
직장체온
고막체온
36.0~37.0℃ 36.5~37.5℃ 37.0~38.0℃ 36.5~37.5℃
3~5분
8분
2~3분
2~5초
3
체온
• 나이(노인-정상 체온 범위가 감소, 영아- 체온조절 기능 미숙)
• 운동
영향요인
• 호르몬의 영향
• 하루 중의 체온(최저; 오전 4-6시, 최고; 20-24시)
• 스트레스
• 환경
• 수은체온계
체온계
종류
• 전자체온계
• 체온감지 테이프(이마나 복부에 측정 15초)
• 고막체온계
• 구강체온; 3분, 성인일반적으로 많이 사용
• 금기; 비위관 삽입, 뜨겁거나 찬 음식 먹은 후, 흡연한 후
측정방법
• 직장체온; 2분, 심부체온 중 가장 정확
• 금기; 심근경색증, 직장질환, 직장수술 후
• 액와체온; 8-10분, 가장 안전한 측정법
• 금기; 전신화상, 피부질환
4
2. 맥박(측정부위)
(radial artery) : 손의 순환, 쉽게 촉진 가능, 일반적으로 사용
(brachial a.) : 상지 순환, 혈압측정 시, 유아 응급 시
(carotid a.) : shock, 응급상황, 두뇌로의 혈액순환
(femoral a.) : 다리 순환, 응급상황 시
(popliteal a.) : 하지순환, 하지 혈압 측정
(posterior a.) : 발의 순환 사정
(dorsalis pedis a.) : 발의 순환 사정
(apex, apical pulse) : 유아, 맥박결손 확인, 특정 약물 주입 시, 심혈관
질환, 폐질환, 신장 질환
5
맥박사정
6
맥박 영향요인
나이
• 나이가 들수록 감소
성별
• 남 <여
운동
• 활동 – 증가 , 운동선수는 정상보다
열
약물
출혈
.
• 체온상승⇒ 말초 혈관 이완 ⇒ 혈압 저하⇒ 맥박 증가
• 강심제digitalis – 맥박 감소, 교감신경 약물epinephrine –
맥박 증가
• 출혈 ⇒ 보상기전으로 심박동 증가
스트레스
• 스트레스 ⇒ 교감신경 자극 ⇒ 심장 활동 자극
체위변화
• 앉거나 선 자세 ⇒ 심장 귀환 혈액량 감소 ⇒ 박동수 증가
7
맥박 측정 시 고려사항
심박동에 영향을 주는 약물 파악
육체적 활동 후 15분 정도 휴식 후 측정
운동 선수는 분당 60회 이하 多
맥박률, 리듬, 맥박크기, 동맥벽의 탄력성, 양측의 대칭성 사정
8
3.호흡
• 12~20회/분(영아 44회)
정상호흡
• 흡기와 호기가 규칙적
• 일회호흡량(Tidal volume)
• 호흡 시 부속근(보조근) 사용하지 않음
• 호흡상태 사정: 저산소증 여부 확인, 호흡 시 자세 확인
측정방법
• 맥박 확인 후 측정(규칙적 30초ⅹ2, 불규칙적 1분)
• 호흡의 깊이, 특성, 리듬 사정
• 대상자의 정상 호흡 양상
• 대상자의 건강문제가 호흡에 미치는 영향
고려사항
• 호흡에 영향을 미치는 약물이나 치료
• 심혈관 기능과 대상자 호흡간의 관계
• 호흡률, 깊이, 리듬, 기타 특성 함께 사정
9
4. 혈압 - 결정요소
심장의 펌프 작용(심박출량): 심장에 의한 혈관 내로 주입되는 혈액의
양
말초혈관 저항: 혈관의 지름이 작을수록 말초저항 커짐
혈액량: 혈관에 흐르는 혈액량이 감소 시 혈압 하강/혈액량 증가 시 혈
압 상승
혈액 점도(적혈구의 비율인 hematocrit으로 결정): 점도가 증가할수록
혈압상승
동맥의 탄력성 감소: 동맥벽이 두꺼워짐 ⇒저항 증가⇒혈압 증가
10
혈압 영향 요인
나이: 많을수록
교감신경계 자극: 불안, 두려움, 통증, 스트레스
성별: 갱년기 여성 호르몬 감소 시
약물: 항고혈압제 , 이뇨제
, 진정제
뇌압: 상승 시
운동: 심박출량 증가로
스트레스: 교감신경계 작용으로 혈관수축
비만: 비만할수록
11
혈압 측정 시 오류 원인
부적절한 cuff: 너무 넓은 것(
느슨하게 감은 경우(
측정), 좁은것(
측정)
게 측정)
압을 천천히 뺄 때(DBP이
측정), 빨리 뺄 때(SBP
청진기를 잘 맞추지 못했거나 잘 듣지 못한 경우: SBP
팔에 힘을 주었을 때 : DBP
게)
게, DBP
게
게
팔의 높이가 심장보다 높은 경우: 실제 혈압보다
흡연 직후: 실제 혈압보다
, DBP
게 측정
게 측정
12
II. 신체검진 - 검진방법
• 관찰하는 것
• 적절한 조명과 신체노출
시진
• 크기, 모양, 표면의 움직임, 위치, 대칭성, 자세, 변형, 범위
• 피부상태(색, 결, 긴장도, 탄력성, 상처, 결절, 냄새)
•• 내부구조는
손전등,
경신체
사용표면을 만지는 것(손을 따뜻하게)
손가락 끝이나
손으로
촉진
• 구조나 내용물 촉지, 손등(온도, 습도), 손바닥과 측면(진동)
• 체액촉진: 액체의 이동양상과 속도 감지, 파장 감지
• 압통과 팽만감 사정
• 내부 장기의 경계, 모양, 크기 사정
타진
• 타진부위는 수평 유지
• 타진판 손에 전달되는 반사음을 해석, 좌우대칭/정상/비정상 식별
• 청진기를 이용하여 신체에서 발생하는 음을 듣는 것(청진기를 따뜻하게)
청진
• 판막형(고음 청진 – 호흡음, 장음) ; 단단하게 눌러서 청진
• 종형(저음 청진 – 심음, 혈관음) ; 부드럽게 청진
13
촉진방법
14
신체검진 – 타진음 종류
15
예방적 조사방법
16
1. 피부 – 피부 색 사정
17
피부 - 부종정도
18
손톱 사정
19
2. 눈
• 시력표 이용(제 2 시신경)
시력 검
사
구조
• 분자: 대상자와 시력표까지의 거리 분모: 정상인 거리
• 분모가 커지면 커질수록 시력이 나쁘다는 것을 의미
• 시야검사(대면법)
• 안검, 속눈썹 방향, 누선, 분비물, 압통, 결막과 공막의 출혈과 염증
• 직접대광반사
대광반사
• 간접(교감)대광반사
• 시신경(제 2신경)과 동안신경(제 3신경)
조절순응검
사
• Accommodation
• 제 4 (활차신경)
20
신체검진 - 눈
• 검안경 이용, 암실
• 적반사(red reflex): 수정체가 투명하다는 증
거(백내장 유무)
안저검사
• 시신경 유두: 4쌍의 혈관, 망막보다 흐린 연
노란색
• 망막: 분홍색, 동맥이 정맥보다 밝다.
동맥 : 정맥의 비율 2:3
• 황반부: 혈관분포 無
안구운동
검사
각막반사
• 6개 기본 방향으로 검사(외안근)
• 안구진탕검사: 3, 4, 6 뇌신경 검사
• 차폐검사: 사시 검사
• 5번 뇌신경() 검사
21
동공 검사
크기(본대로 mm나 설명으로 기술), 모양, 수렴작용
PERRLA=pupil equal, round,
react to light, accommodation
동공의 수렴
22
대광반사(light reflex)
• 2번, 3번 뇌신경 평가
• Prompt, Sluggish, No response
23
교감대광반사(Consensual light reflex)
빛을 비추지 않은 쪽 동공이 수축
직접대광반사(Direct light reflex)
원심신경이 동공을 수축시킴
24
정상 안저(fundus)
• 망막은 연한 분홍색
• 시신경유두(생리적 맹점)는
노란색 판
• 망막혈관은 시신경유두를
중심으로 상,하,좌우로 분포
(동맥:정맥=2:3)
• 황반은 짙은 핑크빛으로
둘러 약간 검은 색(혈관 無)
25
외안근과 3동안.4활차.6외전 뇌신경
상직근
외직근
하사근
내직근
상사근
26
하직근
3. 귀
청력장애
• 전도성 장애: 외이에서 내이의 와우관으로 전달되
는 음파의 차단(이도의 부종, 고막파열, 중이염)
• 감각신경성 장애 : 신경의 장애(청신경 및 대뇌의
청력중추 장애, 약물중독, 노인성 난청)
• Weber test: 골전도 검사, 양쪽에서 동시에 들려야
음차검사
정상(전도성 난청-장애가 있는 귀가 더 노래 들림)
• Rinne test: 골전도와 공기전도의 비율(BC<AC 2배
정도)
전도성 난청 공기전도감소
감각신경성 난청 공기:골의 비율 감소
27
Rinne와 Weber검사
Rinne test (2BC=AC)
Weber test
28
이경 검사시 이개 잡는 방향
29
이개
이개
외이도
30
4. 흉부와 폐
시진
• 흉곽형태: 좌우 대칭, 전후 <횡직경 (
)
• 촉진진탕음(성음진탕음): 손의 측면이나 손바닥을 사용하
여 흉벽을 통해 전해지는 진동을 촉진
촉진
• 촉감진탕음 감소 : 진동의 전도가 장애 받을 때 (폐기종,
점액 축적, 폐조직 허탈, 기관지 폐쇄, 늑막비후, 기흉)
• 촉각진탕음 증가: 폐의 밀도가 증가 시 (폐섬유증, 폐렴,
폐결핵, 폐종양, 만성기관지염)
타진
• 흡기와 호기 시 타진음으로 횡격막 운동범위 사정 (공명음
⇒둔탁음으로 바뀌는 위치)
• 5~6cm정상
31
촉진: 촉진성 진탕음
(tactile fremitus)
• 발성에 의해 생기는 진동을 흉벽에서 촉진
• 제 2늑간의 흉골경계선에서 가장 강함
32
신체검진 – 흉부와 폐 (청진)
호흡음
기간
(흡:호)
기관지음
Brachial
1:2
높이
강도
청진부위
비정상부위
고
강
기관
폐
대부분의 폐
기관지
폐포음
1:1
중
중
대부분의
세기관지,
1~2 늑간
폐포음
vesicular
5:2
저
약
대부분의 폐
33
호흡음 청진부위
기관지
폐포음
폐포음
폐포음
기관지음
기관지
폐포음
34
5. 심장과 말초혈관
심음의 종류
•
제 1심음 : 승모판과 삼첨판이 닫히는 소리, 심첨
부위에서 잘 들림
•
제 2심음 : 대동맥판과 폐동맥판이 닫히는 소리
•
제 3심음 : 심실에 혈액이 채워지는 확장기의 초기에
들리는 소리 – 어린이 정상
(심부전의 주요 징후, 폐부종, 급성 심근경색)
•
제 4심음 : 혈액이 심실에 차는 심방 수축과 동시에
나는 소리 – 노인 정상
(고혈압, 심근경색 후유증, 대동맥판 협착증)
•
gallop sound: 제 1심음, 2심음, 3심음, 4심음이 모두
들리는 말발굽소리
청진 부위
대동맥부위
폐동맥부위
Erb’s area
삼첨판부위
승모판부위
6. 복부사정
시진⇒청진⇒타진⇒촉진
시진: 연동운동의 파동, 대동맥류의 박동유무
청진: 판막형 - 회맹판부위(RLQ) ⇒ 시계방향 장음쳥진
종형 – 혈관잡음 청진
타진 – 타진음으로 기관의 경계 사정
신장타진법(주먹타진법) CVA 강하게 침
촉진 : 가벼운 촉진(1cm 압박), 심부촉진법(2cm이상 내측을 압박)
간(갈고리 촉진법)
비장(3배 이상 커져야 촉진)
37
장음 청진부위
38
39
간 촉진
1
Hooking법
2
40
정상비장과 비대비장
정상
비장비대
41
7. 신경계
의식수준
기억
추상적
추론
언어
• Glasgow coma scale(GCS)로 측정 – 개안,
언어, 운동 반응으로 평가
• 최근 기억
• 과거의 기억
• 속담의 의미 설명, 개념간의 개연성, 입원한
이유 설명
• 물건이름, 간단한 지시, 짧은 문장 읽기, 단어
와 그림 연결
42
뇌신경
후신경
시신경
삼차신경
동안신경
활차신경
외전신경
안면신경
청신경
설인신경
미주신경
설하신경
부신경
43
44
미각지배영역
안면신경 : 혀 앞쪽 2/3의 맛, 단맛 & 짠맛
설인신경 : 혀 후부 1/3의 맛, 신맛 & 쓴맛
45
46