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활력징후 – Vital sign
기본간호학 I
간호학과
학습목표
활력징후를 정의한다.
체온, 맥박, 혈압의 측정 부위를 열거한다.
부위별 측정방법에 따라 필요한 물품과 대상자를 준비한다.
활력징후에 영향을 미치는 요인을 설명한다.
체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확한 방법으로 측정한다.
체온, 맥박, 호흡, 혈압의 정상과 비정상을 구분한다.
측정한 활력징후를 정확하게 기록하고 비정상인 경우 보고한다.
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Vital sign ; V/S
Vital : 필수적인, 생명유지와 관련된
Sign : 징후, 조짐, 신호, 표시
TPR-
BP –
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활력징후 측정 표준지침
담당 간호사가 직접 측정의 책임
측정 기구의 기능, 적절성 확인
대상자의 상태와 특성에 맞는 측정기구 선택
대상자의 평소 V/S 측정치 파악
대상자 병력, 약물 복용에 대한 사정
환경적 영향 요인 파악, 통제
조직적이고 체계적인 방법 사용
V/S 측정 횟수 판단
V/S의 결과 분석하여 건강상태 변화 해석
비정상일 경우 다른 건강관리자의 재 측정 및 의사소통
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V/S 측정 시 주의사항
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I. 체온
체온 : 인체의 열 생산과 소실 사이의 균형
• 심부체온 : 두개골, 흉곽, 복강, 골반강 등 심부 조직의
온도으로 일정하게 유지
• 표면체온 : 피부, 피하조직, 지방의 온도로 환경의 영향
구강체온
액와체온
직장체온
고막체온
36.0~37.0℃ 36.5~37.5℃ 37.0~38.0℃ 36.5~37.5℃
3~5분
8~10분
2~3분
2~5초
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1. 체온 영향 요인
나이
• 신생아 – 머리에 모자
• 영아 – 생리적 기전 미성숙, 체온 유지 불안정 ∴과도한 온도 노
출 금지, 적절한 의복
• 노인 – 기초대사율 감소, 체온 조절 기전 퇴화로 저체온 위험성
운동
• 근육 운동은 열생산 증가
호르몬의
영향
하루 중의
변화
• 체온 변동;
• 배란 시 progesterone 증가 ⇒ 체온 0.3℃~0.6℃ 상승
스트레스
• 스트레스 ⇒교감신경 자극⇒신진대사 증가⇒열생산
환경
• 24시간 동안 0.5℃ 차이
• 이른 아침(오전 6시) 최저, 오후 4시~7시 최고수준
• 기온, 습도, 노출된 시간에 영향
• 손가락, 발가락, 귓볼 등 동상 위험
• 체온 33℃ 이하 – 체온 조절 기능 상실, 체온 25℃ 이하 - 사망
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자율신경은 교감신경과 부교감신경으로 이루어져 있다.
사람 몸에서 교감신경과 부교감신경이 조화를 이루는 것은
매우 중요하다.
24시간 동안의 체온 변화
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2. 체온 측정
구강
• 쉽게 측정 가능
• 금기 ; 신생아, 혼돈, 무의식, 비협조적 환자
• 차거나 뜨거운 음식, 음료, 흡연, 산소요법 시 20~30분 후 측정
직장
• 가장 정확한 심부 체온
• 신생아 – 직장 천공의 위험성으로 주의 요망
• 금기 ; 직장 수술, 설사, 직장 질환, 심근경색증 환자
액와
• 가장 안전, 측정 용이, 항문 천공의 가능성 없음
• 신생아 우선 측정 부위
• 다른 부위 금기인 성인에게 적절
고막
• 시상하부와 동일한 동맥혈액 공급⇒ 심부 체온 측정 좋은 부위
• 측정 용이, 신속, 비용 효율적, 세균이나 오염 전파 예방, 호흡∙음
식물 등의 영향 X
이마
• 영아와 어린이에 많이 사용
• 침해적인 측정이 필요없는 부위
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체온측정기구
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고막체온
이개
이개
외이도
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체온 정상범위와 측정시간
측정부위
정상범위
측정시간
액와
36℃~37℃
8-10분
구강
36.5℃~37.5℃
3-5분
직장
37℃~38℃
2분
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II. pulse
좌심실 수축에 의해 말초동맥에서 촉진되는 혈관의 박동
교감신경- 억제, 교감신경-증가
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1. 맥박 영향요인
나이
• 나이가 들수록
성별
•
운동
• 활동 – 증가, 운동선수(장기운동)는 정상보다
열
.
<
.
• 체온상승⇒ 말초 혈관 이완 ⇒ 혈압 저하⇒ 맥박 증가
약물
• 강심제 – 맥박 감소, 교감신경 약물(epinephrine) – 맥박
증가
출혈
• 출혈 ⇒ 보상기전으로 심박동 증가
스트레스
• 스트레스 ⇒ 교감신경 자극 ⇒ 심장 활동 자극
체위변화
• 앉거나 선 자세 ⇒ 심장 귀환 혈액량 감소 ⇒ 박동수 증가
호흡기상태
• 천식 등 산소부족 시 증가
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2. 맥박사정부위
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청진기 사용
(diaphragm)
• 공기나 혈액의 고속
운동 – 고음조
• 장음, 폐음, 심음
• 피부에 단단히 밀착
(bell)
• 저음조
• 혈관음, 심음
• 피부 위에 가볍게
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3. 맥박 측정
율(rate)
• 60~100회/분, 평상시와 비교, 안정 시 측정
• (tachycardia) – 100회/분 초과
• (bradycardia) – 60회/분 미만
리듬
• (arrhythmia, dysrhythmia)
• (pulse deficit)
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맥박강도
0
없음
1+
약함
2+
3+
증가
4+
도약하듯 강함
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III. resparation
생체가 O2 흡입, CO2 배출 과정
호흡 조절 - 뇌의 연수(호흡중추) + 폐의 정상적 기능
호흡과정 – 외호흡, 내호흡
• 외호흡
• 환기 ventilation – 외부와 폐의 공기 이동
• 전도 conduction – 폐의 기도를 통해 공기 이동
• 확산 diffusion – 폐포와 혈액세포 사이의 O2와 CO2 움직임
• 관류 perfusion – 폐 모세혈관을 통해 혈액 배포
• 내호흡 – 조직 세포의 산소이용과 이산화탄소 생산
흡기(inspiration) + 호기(expiration)
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흡기
호기
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기관, 기관지를 거쳐서
허파꽈리로 들어간다.
허파 밑에 있는 가로막이
수축하면 숨을 들이쉬고,
가로막이 이완하면 숨을 내쉰다.
1. 호흡 영향 요인
나이
스트레스
• 성장하며 폐용량커져 호흡수↓⇒노인 폐 탄력성 감소 호흡수↑
• 남<여 (폐용량이 작아서 호흡수 많음)
• 스트레스 ⇒교감신경 자극⇒호흡수, 깊이 _________
체위
• 반듯하게 선 자세 – 횡격막 움직임 용이하여 폐환기량 큼
• 엎드리거나 구부린 자세 – 가스 교환 장애로 호흡수 증가
• 반듯하게 누운 자세 – 흉곽 확장 방해
운동
• 운동시 산소요구량 증가, 이산화탄소 배출 위해 호흡수와 깊이
____________
약물
• 마약성 진통제, 진정제, – 호흡운동 억제로 호흡수, 깊이 감소
• 기관지 확장제 – 기도 확장시켜 호흡수 ___________
흡연
• 장기 흡연 시 휴식 시에도 호흡수 __________
뇌손상
• 뇌간(뇌줄기=연수+뇌교+중뇌) 장애 시 호흡 조절 중추에 손상
주어 호흡 억제
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뇌간은 대뇌, 소뇌, 척수를 잇는 부분이기 때문에 감
각신경과 운동신경이 뇌간을 지나간다.
뇌간
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뇌간이 다치면 감각을 느낄
수 없고 운동을 할 수 없게 된
다.
뇌간에는 호흡 운동과 심장혈
관 운동의 중추가 있기 때문
에 뇌간이 다치면 죽는다.
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뇌는 주먹만큼이나 떼어 내
도 살 수 있으나,
뇌간은 손톱만큼만 떼어 내
도 죽는다.
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2. 호흡측정
율 : 정상 12~20회/분
• Tachypnea ; 20회/분 초과
• Bradypnea ; 12회/분 미만
깊이 ; 흉곽의 움직임으로 판단하여 얕은/정상/깊은 호흡으로
표현
• 일회호흡량(tidal volume) – 500㎖
리듬 ; 규칙적
질 ; 호흡곤란(dyspnea) 사정
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호흡 종류
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IV. (Blood Pressure; BP)
심장에서 혈관벽을 향하여 혈액이 흐르는 힘(㎜Hg)
최고혈압(=수축기압, systolic BP) ; 좌심실이 대동맥
으로 혈액을 내보내는 수축기 동안의 압력 120 ㎜Hg
최저혈액(=이완기압, diastolic BP) ; 심실이 이완하는
동안의 압력 80 ㎜Hg
맥압 = 수축기압-이완기압
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1. 혈압 조절
BP = CO(cardiac output) X R(resistance)
CO = SV(stroke volume) X HR(heart rate)
일회박동량 ↑⇒ BP ↑
말초혈관 저항 ↑⇒ BP ↑ (혈관 직경 少 말초혈관 저항 ↑)
혈액량 ↑⇒ BP ↑
혈액점도 ↑⇒ BP ↑
동맥의 탄력성 ↓⇒ 혈류 저항 ↑⇒ BP↑
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2. 혈압 영향 요인
나이
교감신경 자극 ⇒ BP ___
성별 ; 사춘기 이후 남>여, 폐경기 이후 남<여
약물 ; 항고혈압제, 이뇨제, 진정제
일중 변동 ; 이른 아침 최저, 늦은 오후/저녁 최고
운동 ; CO 증가 ⇒ BP ___
비만 ⇒ BP ____
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3. 혈압측정 – 측정기구
혈압계
• 커프(cuff)의 넓이 ; 팔 중간 지
점 둘레의 40% or 팔의 직경보
다 20% 넓은 것(성인 12~14c
m)
• 커프 길이 ; 넓이의 2배 정도
• 수은, 아네로이드, 전자 혈압계
청진기 ; 판막형, 종형
사용 전 기능확인
• 나사, 고무구
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혈압계 종류
아
네
로
이
드
혈
압
계
전
자
형
혈
압
계
수은혈압계
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혈압측정법
직접적(침습적) 측정
• ICU 등에서 직접 동맥 내로 catheter를 삽
입하여 전자모니터에 연결하여 지속적 사
정
간접적(비침습적) 측정
• 청진법
• 촉진법
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앉은 자세, 눕거나 선 자세 – 측정 시마다 동일 자세
혈압 상승 요인 사정 – 통증, 불안, 냉에 노출, 과로, 식사, 흡연,
배변
초기 측정 시 – 양측 측정 대칭성 확인(5~20mmHg 차이는 정상)
느슨한 옷 이상적
간호사의 태도 – 평온, 안정감
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혈압측정 - 청진법
I. 수축기압 – 맑고 리듬적
II. 잡음
III. 힘차고 강해짐
IV. 소아 이완기압 – 소리가
약해진 지점
V. 성인 이완기압 – 소리
없어짐
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lower extremity blood pressure
하지혈압은 상지혈압보다
SBP 10~40mmHg高,
DBP 동일
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대퇴혈압을 측정하는 경우
•팔에 수액요법을 하고 있는 경우
•유방수술이나 액와수술을 한 경우
•상지에 상처가 있거나 질병, 석고붕대, 두꺼운 붕대를 감
고 있는 경우
•상완동맥으로 혈압을 측정할 수 없는 경우
•상완혈압과 비교하기 위해
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4. 비정상적인 혈압
• 고혈압, 저혈압, 직립성 저혈압
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hypertension
지속적으로 140/90mmHg 이상 (3회 이상, 3일 이
상 측정 평균치)
관련요인 : 유전, 흡연, cholesterol 상승, 카페인,
알코올, 지속적 스트레스, 노화
동맥벽 비후, 탄력성 상실
합병증 : 심부전, 신부전, 뇌출혈 ⇒ 사망
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hypotension
출혈, 약물, 마취, shock 등으로 혈압 90/60mmHg
미만 하강
기립성(직립성) 저혈압(orthostatic hypotension)
= 체위성 저혈압
• 앙아위에서 직립 ⇒ 하지에 혈액 몰림⇒ 대뇌 혈류
감소 ⇒ 현기증, 무력증, 현훈, 실신
• 이뇨제 복용, 출혈 등에서 발생
• 체위변경 후 2분 후 측정
• 혈압 기록 시 체위 함께 기록
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V. (SpO2)
• 동맥혈의 산소와 결합한 hemoglobin의 비율
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