CASE PRESENTATION

-2013.1.24

PK 19 조 유시경 38 번

Patient Identification

• • • 이름 성별 : 박○범 / 나이 : M / 9 등록번호 : 02197089

Chief complaint

• Blood on stool for 3days

Present illness

• • • 내원 3 일전 , dull abdominal pain develop 되었고 , 내원 2 일전부터 bood on stool develop 되며 aggressive 하는 양상을 보이며 , 내원 당일 vomiting develop 되어 외래 통해 입원

• • • • • Vital Sign ; stable Physical Examination ; Unremarkable Lab ; Stool Occult Blood – Positive 균 배양 ; negative Sigmoidoscopy ; Bloody material+, profuse amount LGI bleeding cause?

Abdominal X-ray(2012.12.10)

Abdomen CT (2012.12.10)

• Several enlarged non specific mesenteric LNS

Meckel`s Diverticulum Scan (2012.12.11)

Ectopic gastric mucosa in the RLQ abdomen; C/W Meckel's diverticulum

OP Note (2012.12.12)

• • • Postop Dx : Meckel`s diverticulum Laparoscopic assisted wedge resection of small b owel include Meckel`s diverticulum Meckel`s diverticulum was present about 30cm f rom IC valve

Hospital course

• • 병리 검사 결과 ; DIAGNOSIS: Ectopic gastric tissue, consistent with Meckel`s diverticulum wound clear, regular diet 진행되어 , 2012.12.19 퇴원

Meckel’s Diverticulum

멕켈 게실 (Meckel’s diverticulum)

• • • 정의 ; 멕켈 게실은 배꼽 장간막관 (Omphalomesenteric duct) 또는 난황관 이다 .

(vitelline duct) 의 잔유물 배꼽 장간막관은 태생기에 하부 소장과 배꼽이 연결되어 있던 관 으로 퇴화되어 없어지는 것인데 , 출생 후에도 일부가 회장 하부에 남아 있게 된 것을 멕켈 게실이라 한다 .

소화기 선천성 기형 중 가장 흔하 며 , 전체 영아의 2~3% 에서 발견 된다 .

임상 증상

• • • 대개는 무증상 M/C ; 장출혈 ( 게실 내에 이소성으로 위점막이 있 어서 위산이 분비되어 혈관이 헐기 때문 ) 출혈은 보통 1~2 세의 어린이에서 잘 오며 대량의 무통성 직장 출혈이 특징적이다 . 검붉은 혈변이 다량으로 나올 때는 심한 빈혈을 동반하기도 하나 , 환아의 전신 상태는 비교적 양호하고 쇼크 등 출 혈에 의한 위험은 보기 어렵다 .

진단 및 치료

• • • 단순사진에 장 결석이 보이거나 대장조영술에서 게실이 보일 수 도 있으나 동맥조영술을 비롯한 대 부분의 방사선과적 검사로는 병변을 찾기 어렵다 .

“ 멕켈 게실 동위원소 스캔 ” ( 99m Tc-pertechnate 99m scan) ; 위점막에 선택적으로 섭취되는 Tc pertechnate 를 정맥으로 주사하면 원솨 축적되는 것을 보고 진단한다 , . 위점막의 점액 생성세포에 농축되어 분비되는 성질을 갖고 있어 , 정상 위점막과 함께 게실 내 이소성 위점막에 동위 멕켈 게실의 치료는 수술적 절제이다 .

Gastric Mucosa Scan, Scintigraphy for Meckel’s Diverticulum

• • 방법 ▫ ▫ 6~12 으로 2 시간 공복 상태의 환자에게 주사 직후부터 시간까지 영상을 촬영한다 는 경우도 있다 .

2~5 초 간격으로 .

99m Tc 7400kBq/kg(200μCi/kg) 을 순간 주사한다 .

1 분간 , 이어서 ▫ Pentagastrin, Cimetidine, Glucagon 15 분 간격 등으로 전처치 하 판독 ▫ 99m Tc 이 위점막과 이소성 점막의 점액분비세포에서 분 비되므로 정상적으로 위 점막에 방사능이 나타나고 사능이 보인다 .

, 복 부 전체에 불규칙적인 혈액 내 배후 방사능과 방광의 방

Detection of ectopic gastric mucosa using

99m

Tc pertechnetate: review of the literature

Pinar O. Kiratli · Tamer Aksoy · Murat F. Bozkurt Ann Nucl Med 2009;23:97–105

Introduction

• • Radionuclide imaging using technetium 99m pertechnetate ( 99m TcO4−; Meckel’s scan ) is a well established diagnostic technique to evaluate children with lower gastrointestinal bleeding.

There is a wide range of sensitivity of 99m TcO4 − scintigraphy for the diagnosis of EGM in the literature. (It has been reported to be 85–91% by Sfakianakis et al. and 81% by Kong, whereas Fries et al. reported the sensitivity to be as low as 50%. )

Introduction

• • In the last decade, novel molecular mechanisms of 99m TcO4 − uptake via sodium iodide symporter system (NIS) some tissues intestine .

has been clarified. NIS is a transmembrane transport system that modulates intracellular transport and accumulation of iodine to mainly including the thyroid, stomach, salivary glands, and to some extent the small Uptake of 99m TcO4 − by EGM also depends on the presence of NIS on the mucosal cells, which behave like gastric mucosal cells.

Results

• • Of 50 patients, 14 underwent surgery, all but one of whom (case no. 13) had abnormal findings on scintigraphy.

The remaining cases (n = 36) were accepted as normal and did not undergo surgery

Discussion

• • The point of attachment of an MD to the bowel varies.

It is commonly found within50–100 cm of the ileocecal valve.

Several articles discuss pharmacological intervention using pentagastrin, histamine-2 (H-2) blockers such as cimetidine or ranitidine, and glucagon to enhance the accuracy of 99m TcO4 − scintigraphy for the detection of EGM.

▫ Pentagastrin, is a potent stimulator of acid secretion from the parietal cells.

▫ H-2 blockers, by inhibiting the acid secretion reduce the washout and cause retention of 99m TcO4 − in the gastric glands and enhance visualization of EGM ▫ Glucagon, by its antiperistaltic effect, prevents rapid washout of pertechnetate from the stomach or from the area of EGM.

Discussion

• Causes of false-positive.

▫ intussusception ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ bowel inflammation gastrointestinal bleeding unrelated to EGM uterine blush retention of tracer in the urinary collecting system vascular lesions such as hemangiomas arteriovenous malformations.

• Causes of false-negative ▫ the small size of the island of EGM ▫ ▫ ▫ ▫ technical factors the absence of EGM in MD residual contrast in bowel from previous barium studies tracer in the urinary bladder To avoid either false positives or negatives, Postvoid image or diuretic administration may be helpful. No barium studies should have been performed within 24 h of the scan. Cleansing enemas or laxatives must be avoided before examination if possible because they may cause bowel irritation and may interfere with the detection of a focus of EGM.

References

• • • 고창순 핵의학 제 3 판 송창의 소아과학 제 8 판 Detection of ectopic gastric mucosa using 99m Tc pertechnetate: review of the literature, Pinar O. Kiratli · Tamer Aksoy · Murat F. Bozkurt Ann Nucl Med 2009;23:97–105

Quiz

Q .4

세 남아가 다량의 검붉은 혈변을 주소로 내원하 였다 . 이학적 검사상 결막과 입안 점막은 창백해 보였고 , 복부는 압통 없이 부드럽게 촉지되었다 . 3 세 때에도 출혈 증상을 보여 수혈을 받은 적이 있 다고 할 때 이 환아에서 가장 적절한 검사는 ?

A. 1) 복부 초음파 검사 2) 복부 4) 멕켈 게실 동위원소스캔 CT 3) 복부 MRI 5) 대장 내시경