Transcript 성인에서의 식도 질환
식도질환의 외과적 치료 흉부외과 손동섭 Contents • 식도의 해부 생리 • 성인에서의 식도 질환 – 운동장해 질환;아칼라지아 – 식도 열공 허니아 – 식도협착 – 양성종양 – 식도암 – 기타 식도 질환 • 소아의 식도 질환 – 식도 폐쇄 및 TEF 식도의 해부학적 특징 • Tubular structure; pharynx (C6) 에서 stomach (T11), 길이 25 cm • Incisor to cardia : 40 cm • 3 narrowing points - cervical constriction ; cricoid cartilage - bronchoaortic constriction (T4 level) - diaphragmatic constriction • Three layers - mucosa; stratified squamous epithelium - submucosa - muscular; inner circular layer outer longitudinal layer • Blood supply - inferior thyroid a. - bronchial a. - aortic esophageal a. - inferior phrenic a. - left gastric a. • Lymphatics - submucosal connections drain to mediastinal lymph node and again cervical (upper 2/3), and celiac lymph node (lower 1/3) 조직학적 소견 • 식도점막 – 중층편평상피(statified squamous epithelium) – 하단부 2-3 cm 은 위장관과 같은 단순원주 상 피(simple columnar epithelium)이며 두 경계 는 뚜렷하지 않다 • 근육구조 – 윤근(circular muscle)으로 구성된 내층 – 종근(longitudinal muscle)으로 구성된 외층 • 장막(serosa)은 존재하지 않는다. 성인에서의 식도 질환 운동 장애 질환 아칼라지아 (Achalasia) • 발생빈도 – 주로 40-60세 호발하고 남녀간 비율은 비슷 • 발병원인 – 식도근육내 아우에르바흐씨 신경총(Auerbach's plexus) 신경절 수가 감 소되어 있거나 없는 것이 중요한 발병원인 • 임상양상 및 합병증 – 연하곤란; 흔한증상, 역류, 흉통, 체중감소 – 합병증; 10 배이상 식도암 확률이 높음(squamous carcinoma) • 진단소견 – 식도조영술(beak-like narrowing), 식도경검사, 계측검사 • 치료 – 약물치료 – 확장술 – 변형 헬러식 근절개술(modified Heller's myotomy) 식도 열공허니아 • 정의 – 횡경막상의 식도열공을 통하여 복부내 장기의 일부가 흉곽내로 탈장한 상태 • 해부학적 기초 – 식도 열공은 여러 층의 조직이 흉강과 복강을 분리하고 있다 – 횡경식도막(phrenoesophageal membrane)은 열공내에서 식도 를 고정시키는 역할을 하는데 주로 횡경막 하부에서 나오는 복 내근막(endoabdominal fascia)의 연장 조직으로 구성되어 있다 – 횡경식도막은 식도위결합부로부터 약 3-4 cm 상방에서 식도근 육을 관통하여 점막하부 조직에 혼합하여 들어간다. – 식도에서는 횡경식도막의 부착부위 하부에 위치하는 부분이 생 기는데 이를 식도의 intraabdominal segment A. 분류 1) Sliding hiatal hernia (type I) 식도위결합부(esophagogastirc junction)가 글자 그대로 미끄러지듯이 흉곽내로 활주하면서 위가 따라간 형태를 말한다. 전형적인 경우 보통 하부식도괄약근의 기증부전과 역류증상을 일으킨다. 대부분 비외과적 으로 치료한다. 2) Paraesophageal hernia (type II) 식도위결합부는 제 위치에 있는데 위기저부(fundus)가 흉곽으로 탈장 된 형태를 말한다. 여러 가지 중독한 합병증을 일으킬 수 있기 때문에 진단이 되면 증상에 관계없이 수술을 해 주어야 한다. 3) combined hiatal hernia (type III) 제 1형과 제 2형이 합병된 형태를 말한다. 4) multiorgan hiatal hernia (type IV) 위 외에 대장이나 소장 등 다른 장기들도 함께 식도 주위 허니아낭 안 으로 탈장되는 경우를 말한다. 식도 협착 1. 부식성 협착 (caustic stricture) 1) 알카리성 부식제 (alkaline caustics); 식도조직과 접촉하면 액화 괴사(liquefaction necrosis)를 일으키면서 광범위한 조직파괴가 생긴다. 따라서 심부조직의 손상을 쉽게 초래한다. 2) 산성 부식제 (acidic caustics); 식도표면에서 응고괴사 (coagulation necrosis)를 일으키기 때문에 부식제의 심부침투는 잘 생기지 않는다. 또 산성부식제는 이동시간이 빠르며 식도의 편평상피도 산성부식제에 비교적 저항성이 있기 때문에 산성부 식제에 의한 식도 손상은 가벼운 것이 보통이다. 식도를 통과한 뒤 보통 위 유문(pylorus)에서 경련을 유발시키면서 정체되기 때 문에 이 부근의 손상을 주로 일으킨다. 2. 역류성 식도염 (reflux esophagitis and stricture) 양성 종양 • 평활근종 (leiomyoma) – 식도의 양성 종양중 가장 흔해서 전체 양성 종양의 약 2/3 를 차지한다. – 여자 보다 남자에서 더 잘 생긴다. – 식도 벽내에서 생기며(intramural), 특징적으로 덮고 있는 점막은 온전하다. – 식도 하부에서 잘 생긴다. – 식도 조영술에서 점막은 온전하나 충만결손(filling defect) 보이는 특징적 소견 – 식도경 검사에서 의심될때는 생검(biopsy)을 시행하지 안 한다. 점막손상이 생기면 수술절제를 까다롭게 만들 수 있 기 때문이다. 식도암 • 발생빈도 – 주로 고령에서 잘 생기고 호발연령은 50-70세 • 발병원인 – 흡연과 과도한 알콜 섭취, 니트로사민(nitrosamine)의 섭취 – 전암성 병변(precancerous lesions) • • • • • 부식성 식도 협착 바레트 식도(Barrett's esophagus)-> adenocarcinoma 아칼라지아-> squamous cell ca. 플러머-빈손 증후군(Plummer-Vinson syndrome) 변지증(tylosis) • Pathology – squamous cell ca. – adenocarcinoma of gastric origin • 국소 침범 및 원격전이 – 국소 침범 • 장막(serosa)이 없고 점막하 림프절이 풍부하기 때문에 국소 침범과 원발병소와 떨어진 위성병변이 잘 일어난 다. • 경부 식도암; 미주신경, 기관, 척추, 경동맥, 경정맥, 갑 상선 침범 • 흉부 식도암; 기관 및 기관지, 심막과 심장, 폐혈관, 척추, 대동맥 – 림프전이 • 식도림프계는 점막하에 위치하는데 길이로 상당거리를 진행한 다음 식도암이 근육층을 뚫고 식도 주위 림프계 와 연결된다. 따라서 원격림프절 전이가 흔하다. – 혈행성 원격전이 • 간, 폐, 흉막, 신장, 부신, 골에 잘 전이 임상양상 및 진단소견 1) 증상 -병변이 상당히 진행할 때 까지 증상이 없는 것이 보통이다. -dysphagia wt. loss weakness -aspiration pneumonitis 2) 식도 조영술 -식도내강의 윤상 협착과 불규칙하고 누더기 같은 점막 양상 -폐쇄부위 근위부의 식도 확장은 뚜렷하지 않음 3) 전산화 단순촬영 -기관지 침범, 간 부신전이 여부 확인 4) 식도경 검사 -조직학적 진단과 병변의 해부학적 범위 파악 5) 식도 초음파 검사 -식도벽 침윤정도 파악 -식도주위 림프절 비후 진단 진단 1) 증상 2) esophagography 3) computer tomography (chest, upper abdomen) 4) esophagoscopy staging workup – plain radiography – esophagography – esophagoscopy – bronchoscopy – gallium scanning – CT, MRI, PET CT – endoscopic ultrasonography(EUS) – thoracoscopic LN biopsy – aparascopic LN biopsy 식도암의 병기 결정 T: primary tumor Tx: primary tumor cannot be assessed T0: no evidence of primary tumor Tis: carcinoma in situ T1: tumor invades lamina propria (T1a) or submucosa(T1b) T2: tumor invades muscularis propria T3: tumor invades adventitia T4: tumor invades adjacent structures N: regional LN NX: regional lymph nodes cannot be assessed N0: no regional lymph node metastasis N1: regional LN metastasis M: Distant metastasis MX: distant metastasis cannot be assessed M0: no distant metastasis M1: distant metastasis AJCC/UICC Staging of Esophageal Cancer (2009) Changes in Anatomic Classifications T classification Tis is redefined and T4 is subclassified Tis High-grade dysplasia T4a Resectable cancer invades adjacent structures such as pleura, pericardium, diaphragm, etc. T4b Unresectable cancer invades adjacent structures such as aorta, vertebral body, trachea, etc. N classification; Regional lymph node is redefined, Any periesophageal lymph node from cervical lymph nodes No No regional lymph node metastases N1 1–2 positive regional lymph nodes N2 3–6 positive regional lymph nodes N3 ≥7 positive regional lymph nodes M classification M0 No distant metastases M1 Distant metastases Additions of Nonanatomic Cancer Characteristics Histopathologic cell type Adenocarcinoma Squamous cell carcinoma Histologic grade G1 G2 G3 G4 Well differentiated Moderately differentiated Poorly differentiated Undifferentiated Cancer location Upper thoracic 20–25 cm from incisors Middle thoracic >25–30 cm from incisors Lower thoracic >30–40 cm from incisors Esophagogastric junction Includes cancers whose epicenter is in the distal thoracic esophagus, esophagogastric junction, or within the proximal 5 cm of the stomach (cardia) that extends into the esophagogastric junction or esophagus Stage Groupings: Adenocarcinoma Stage T N 0 is (HGD)0 0 IA 1 0 0 IB 1 0 0 2 0 0 IIA 2 0 0 IIB 3 0 0 1–2 1 0 IIIA 1–2 2 0 3 1 0 4a 0 0 IIIB 3 2 0 IIIC 4a 1–2 0 4b Any 0 Any N3 0 IV Any Any 1 (HGD, high grade dysplasia) Stage Groupings: Squamous Cell Carcinoma M 1 1–2 3 1–2 3 Any Any Any Any Any Any Any Any Any Any G Stage T M G 0 IA 1 0 Any 1 0 2–3 0 1 0 1 0 2–3 0 2–3 0 Any 0 Any 0 Any 0 Any 0 Any 0 Any 0 Any 0 Any 1 Any IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV N Location is (HGD)0 0 1 0 Any 1 0 Any 2–3 0 Lower 2–3 0 Upper, middle 2–3 0 Lower 2–3 0 Upper, middle 1–2 1 Any 1–2 2 Any 3 1 Any 4a 0 Any 3 2 Any 4a 1–2 Any 4b Any Any Any N3 Any Any Any Any Treatment 1) irradiation 2) chemotherapy 3) combined therapy irradiation + surgery chemotherapy + irradiation + surgery 4) surgical resection a. esophagogastrectomy and esophagogastrostomy b. total esophagectomy with colon interposition c. palliative operation Celestin tube, bypass operation, gastrostomy 수술방법 (1) 식도위절제후 식도위문합술(esophagogastrectomy with esophagogastrostomy) -하부식도 및 식도결합부의 식도암; 좌측 개흉술로 병변부위 제거 흉곽내에서 연결 -대동맥궁 높이나 그 상부에 위치한 식도암; 우측 개흉술과 개복술하여 병변 부위 절 단한후 흉곽내나 경부에서 식도위 문합술(Ivor Lewis Approach) -경부식도암; 개흉술 방법, 개흉술을 피하고 복부와 경부 절제만을 시행하여 식도와 위를 박리하여 후종격을 통해 경부로 올린 위를 경부에서 분합하는 방법(THE) (2) 식도위절제후 결장간치술(esophagogastrectomy with colon interposition) -대용식도로 좌측 결장, 우측 결장등 사용 (3) 림프절 절제술의 범위 -식도주위 종격동과 복부 림프절 -흉부림프절 전이의 가장 흔한 장소인 되돌이 후두신경 림프절 절제술 -경부림프절 전이시; 삼중부위 림프절 박리술 (three field lymph node dissection) (4) 고식수술(palliatine operation) -셀레스틴 튜브(Celestin tube); -식도 스텐트 삽입 -우회수술(bypass operation) -레이저 치료 -위루술(gastrostomy) IVOR LEWIS OPERATION THE(Transhiatal Esophagectomy) 기타 식도질환 – 식도 천공 A. 원인 (1) 외상성 천공 ; 둔상, 관통상, 수술 후 합병증 (2) 이물섭취 (3) 자연천공 ; 뵈르하베 증후군 (Boerhaave's syndrome) (postemetic longitudinal laceration of lower esophagus) B. Pathophysiology - perforation ---> mediastinal suppuration - upper 2/3; right pleural cavity - lower 1/3; left pleural cavity C. 임상증상 및 진단소견 1) 경부식도 천공 : pain, fever, dysphagia, cervical crepitation 2) 흉부식도 천공 위내용물이 종격동으로 유출--> 종격동염-->치명 적 결과 - x-ray; tracheal shift, retrovisceral widening, emphysema, pneumothorax - esophagography; leakage 확인 D. 치료 1) conservative treatment 요즘 거의 안 한다. 최근은 24 시간(Golden time) 이내 수술이 원칙 Stent graft를 이용한 치료도 적극 시행 중… 2) 수술치료 (1) Drainage - Cervical ; above T4 level - Upper thoracic ; Rt. - Lower thoracic ; Lt. - Abdominal ; subphrenic (2) Initial repair F. Result (1) Cervical ; good (2) Thoracic ; mortality 30 - 80 % 소아의 식도질환 식도 폐쇄 및 기관식도루 (Esophageal atresia with TEF) 1. 정의 식도 폐쇄란 선천적으로 식도의 폐쇄가 생긴 상태를 말한다. 식도 폐쇄는 대부분 (90%) 기관식도루를 동반하나 그렇지 않은 경우 도 있다. 2. total incidence: 1/3000 births 3. associated anomalies - CHD 20 % - imperforate anus 10 % 4. 임상증상 - regurgitation of saliva - aspiration ; choking and coughing - prominent abdominal distension - chemical pneumonitis 5. 진단 a. 카테터 검사 b. 식도 조영검사; 수용성 조영제 사용 Types A. esophageal atresia with distal TEF(86.5 %) (원위부 기관식도루를 동반한 식도폐쇄) B. esophageal atresia without TEF(7.7 %) (기관식도루가 없는 식도폐쇄) C. TEF without esophageal atresia(H - type 4.2 %) (식도폐쇄가 없는 기관식도루, H – type) D. esophageal atresia with upper pouch fistula (0.8 %) (근위부 기관식도루를 동반한 식도폐쇄) E. esophageal atresia with fistula to both pouches (0.7 %) (이중 기관식도루를 동반한 식도폐쇄) 1) 원위부 기관식도루를 동반한 식도폐쇄 (Esophageal atresia with distal TEF) (1)병리해부소견 -폐쇄된 상부식도는 보통 흉곽상부까지만 존재한다. -하부식도는 기관분기부 또는 그 직상부에서 기관과 연결된다. -동반 기형;위장관, 심장 비뇨기계통순 존재한다/척추손상 (vertebaral defects),항문폐쇄(anus imperforation), 기관식도 루(TEF), 요골 및 신장 이상(radial and renal dysplasia)>VATER 증후군 (2) 임상 양상 및 진단소견 -가장 뚜렷한 증상은 상부식도 폐쇄로 인해 출생직후부터 타액 역류->폐흡인->기침이나 심하면 질식 상태 생김 -원위부의 기관식도루를 통해 위액이 기도로 역류->폐렴과 무 기폐, 출생후 폐저항이 증가함에 따라 TEF 통해 공기가 위장 으로 유입되어 위팽창이 점점 진행 -진단 카테타 검사; nasogasric tube 삽입시 진행하지 못함 식도 조영검사; 수용성 조영제 사용하여 폐쇄 확인 (3) 치료 a. 수술전 처치; -영아 가온기(incubator warmer) 사용 -위액 역류 방지를 위해 30도 정도 머리를 세운자세 -정맥주사 -항생제 투여 -상부식도에 카테타를 거치하여 흡입 -기타; 위루술(gastrostomy) a. 치료 방법 -범주 A 의 치료방법(체중 2.5Kg 이상이고 전신상태 양호시); 즉시 한번에 수술(primary repair) -범주 B 의 치료방법(체중 1.8 Kg~2.5Kg 이고 전신 상태 양호 시 혹은 체중 2.5Kg 이상이거나 중등도 폐렴이나 다른 선천 성 기형이 있을때); 단기간 수술을 연기한후 전신 상태를 좋 게 만든 후 수술 -범주 C 의 치료방법(체중 1.8 Kg 미만이가나 혹은 체중 1.8Kg 이상이나 심한 폐렴이나 다른 선천상 기형; staged repiar 2) 식도 폐쇄가 없는 기관식도루(H-형) (1)병리해부소견 -TEF 위치는 대부분 상부기관과 상부 식도 사이에 존재한 다. 70% 정도에서 TEF은 제 2흉추 이상에서 발견되기 때문에 경부 절제술을 시행 -TEF는 짧고 기관의 뒤쪽 막성부위에 생긴다. (2) 임상 양상 및 진단소견 -음식물 섭취시에 기침이나 질식(choking) 항상 생긴다. 액체 섭취가 가장 어렵다. 공기가 누관을 통해 식도와 위로 나가 위팽창이 생기고 폐렴이 동반 (3) 치료 -경부 기관 식도루의 치료; 우측 경부를 접근하여 TEF 절 단 -흉부 기관식도루의 치료