Transcript 파일명 : 6_유방의_중재적


외과적 절제 생검에서 영상유도하 경피적 생검술
percutaneous biopsy로 대체

경피적 생검술 (percutaneous biopsy)

비용 및 시간 절감

수술에 다른 부담의 경감

이환률의 감소

미용적으로 변형 흉터를 남기지 않는다

구조적 왜곡을 남기지 않음

불 필요한 수술을 방지

One-step operation

병소가 가장 잘 보이는 영상

쉬운 방법

병소의 영상 특성, 위치, 유방의 형태

장비 이용 가능 여부

시술 비용

시술자의 경험

임상의 또는 환자의 선호도
 수용성
조영제를 유도관내에 주사한 후에
유방 촬영 검사
 혈성,
장액성, 투명한 분비물이 분비
 유두
분비물이 1~2개의 관에서 저절로 분비
 관련
질환 : 유관 확장증, 증식증, 유두종,
관상피내암, 임신
 임상적으로
 유관에서
 저절로
유두 표면으로 나오는 분비
나오는 분비물
 지속적인
비
의미 있는 유두 분비
수유성
분비물
 임상적으로
 투명한
유두 분비물 보다는 혈성 유두 분비물
 만져지는
 한쪽유방,
 유두
의미 있는 유두 분비
종괴가 동반
한 개의 유도관에서 분비
분비물에 대한 세포 검사 결과 이상 소견
 수술이
불 필요한 유두 분비
1) 화농성 분비
감염으로 인한 분비물
염증과 농양 형성 분비물
유방의 통증을 호소
적절한 항생제 투여, 농양 배액
2) 유즙 분비증 (galactorrhea )
흰색 분비물이 양쪽 유방 여러 개의 관에서 분비
출산 경험이 있는 여성
고 프로락틴혈증
뇌하수체 종양
약물 투여
에스트로겐 호르몬 투여
갑상선 기능 저하증
 병적
유두 분비의 병리학적 질환

유두종

섬유 낭종성 질환

유두종증

유관확장증

악성종양
양성 종양
 유선
조영술의 역할

병적 유두분비와 병변과의 인과관계 규명

동반된 미세 석회화, 종양의 발견

유도관내 미세 관내 변화를 판별

유도관내 이상 소견 발견 수술 시 수술 범위를 결정

양성과 악성의 감별에는 한계

검사 대상

병적 유두 분비를 보이는 환자

유방촬영술과 초음파상 비정상 소견이 없는 환자

검사 당일 유즙 분비가 있는지 확인


검사 준비물
타액선조영술용 도관(27~30G) 또는 24G 정맥
주사용 폴리에틸렌 도관

수용성 조영제

백열 전등

1cc 주사기

베타딘, 알코올솜, 멸균 거즈 멸균 장갑




검사 방법
환자는 앉거나 누운 자세를 취한다.
시술 전 백열전등을 분비가 있는 유두 주의에 약 15분 정
도 비춘다.
환자의 유두 주위 소독 후 유두 주위를 눌러 유즙 분비가
있는 유도관을 확인한다.

주사침을 유도관 안으로 부드럽게 삽입

천천히 조영제를 주입한다.

유방촬영술을 시행한다.
(기본촬영, 90도 촬영, 확대 촬영, 국소 압박 촬영 등)

검사 후 주의 사항 설명

주의 사항

주사 침 내에 공기 방울을 완전히 제거

조영제 주입시 환자가 통증을 호소하거나 저항이 느껴
지면 즉시 주입을 중단

조영제의 유도관 밖 유출 시 검사 중단 후 7~14일 후
다시 검사를 시행
집합관
유관동
구역관
소구역관
종말관
종말관소엽단위
소엽 내 염색
(lobular blush)

유관 확장증 (duct ectasia)

유관 내부에 충만결손, 유관폐쇄, 협착, 도관 밖 유출등의
소견 없이 유관의 직경만 늘어나 있는 상태

섬유낭성질환 (fibrocystic changes)

낭종과 연결된 정상적인 유관 또는 유관확장소견

낭종 내의 액체가 연결된 유관으로 분비

유두종 (pailloma)

병적 유즙분비의 가장 흔한 원인

유관내 충만 결손, 유관 폐쇄

유관 벽의 불규칙함, 유관 배열의 왜곡
 유방암
(breast cancer)

유관내 충만 결손

유관의 완전 폐쇄

유관벽의 불규칙한 변화

조영제의 유두관밖 유출

유관의 배열 이상

유방 수술이 필요한 병적 유두 분비인지 판별

병적 유즙 분비
 유선 조영술 시행
 병변의 발견, 위치, 수술 범위 결정

유선 조영술 상 정상이라 하더라도 병적 유즙 분비일 경우
중심 유관 절제술을 고려

영상 검사에서 발견되는 비촉지 병변

수술적 제거를 통한 생검이 필요한 비촉지 병변

적절한 영상 방법을 이용한 정확한 병변의 위치를 결정

대상

Core needle biopsy를 시행할 수 없는 경우

매우 얇은 유방 내에 작은 석회화 병변

흉벽에 가까운 병변

유두에 가까이 위치한 병변

위치 결정을 위한 영상 방법
 가장
잘 보이는 영상 방법을 선택
 유방
촬영술
 유방
초음파
 유방
자기공명 영상 유도하 침 위치 결정술
 위치
결정 방법
 주사침을
 염색약,
 침/철사
이용하는 방법(hookwire 사용)
카본액 주입
세트를 이용하는 방법

준비물

창 있는 압박 패들

침/철사 세트 (localization neddle)

포비돈 (베다딘), 알코올

1% 리도카인

10cc 주사기

25G needle

멸균 거즈 패드와 테이프









시술전 유방촬영사진을 검토하여 시술방법을 결정
창 있는 압박 패들로 압박하여 창 안에 위치하도록 한다
창 있는 압박 패들의 가로 세로 좌표를 읽어 피부에 표시
피부소독 후 국소 마취
침을 삽입 (수직으로 삽입, 충분히 삽입)
유방 촬영을 통해 침이 병변에 겹쳐 있는지 확인
침이 삽입된 상태에서 압박대를 풀고 다른 방향의 유방
촬영을 실시
병변과 침과의 거리를 조절 후 hookwire를 남기고 침을
제거
Hookwire의 방향을 피부에 표시하고 고정시킨다.
 목표로
했던 병변이 수술로 완전히 절제 되었는지
확인이 필요
 촬영
기법

국소 초점 이용

확대 촬영

수동 피폭

조직을 압박하여 촬영

병변이 초음파에서 잘 보이는 경우
(미세석회화, 만져지지 않는 초음파상 종괴)

시술이 쉽고 간단, 시간 단축, 방사선피폭 위험이 없다

Sono guided 하 병변내에 철사를 위치 시킨 후
주사 침을 제거

유방 촬영을 통해 병변을 확인
 염색약

염색약의 확산에 의해 절제 부위의 부 정확

거의 사용하고 있지 않음
 카본액

확산을 일으키지 않음

피부에 자국을 남길수 있다

거의 사용하고 있지 않음

가는 침을 사용하여 병변에서 세포를 흡입 추출

20~25G의 주사침과 주사기 삽입하여 주사침을
움직여 가며 세포를 흡입 추출

세포학적 형태의 검사로 양성과 악성을 구분

초음파 유도하에 시행하는 경우가 대부분
 적응증

낭종과 낭성 변화
 동반된 증상, 비전형적인 모양, 환자의 요구등

림프절 (전이 여부를 확인)

유방암

유방 양성 추정 종양

장점

시행방법이 간편, 빠르고 쉽다

결과를 빨리 알 수 있다.

합병증이 드물고 흉터를 남기지 않는다

단점

진단에 부적합한 경우가 많다 (위 음성률이 높다)

충분한 세포를 얻기 위해 여러 번 검사


숙련된 세포병리학자가 필요
재 검사(core bx)가 필요한 경우가 많다
 검사
방법

환자에서 검사 방법을 설명

피부 소독

실시간 초음파 유도하 침을 병변내에 삽입 앞뒤,
상하, 좌우로 움직여 세포를 체취

충분한 세포를 얻기 위해 여러번 반복 검사

영상 소견만으로 양성과 악성의 구분이 어려울때 확진을
위해 조직 생검 시행

검사 대상

ACR BI-RADS 범주 4, 5

추적 검사가 힘든 ACR BI-RADS 범주 3양성추정병변

유방암 치료 경력이 있는 여성

유방암의 가족력이 있는 여성

환자가 원할때

장점

유방의 압박 없이 편안 자세로 검사

방사선 노출의 위험이 없다

실시간으로 침의 위치를 확인

유방과 액와부등 모든 부위를 여러 방향에서 검사가능

시술이 쉽고 빠르다

단점

조직학적 저평가
 비정형 관상피증식증 저평가
 관상피내암 저평가
 조직의 채취상 오류, 불 충분한 조직 채취
 초음파상 관찰이 어려운 미세 석회화 병변

위음성 진단
 생검시 양성 이였으나 수술 시 암으로 진단

영상검사와 병리소견의 불일치
 조직검사 재검 시행
 6개월 영상 추적 검사 시행

상피 이동
 생검하는 과정에서 병변이 정상 유방조직으로 이동
 이동한 세포의 증식의 거의 없음
 조직검사 시 조직 검사용 바늘 교체


총생검 (gun biopsy)
11~16G core needle을 이용하여 초음파 유도하
조직 생검

검사 준비물

조직 검사용 바늘, 건(gun) : 일회용

주사기 (국소 마취)

국소 마취제

멸균 probe cover

소독용 베타딘, 알코올

멸균 초음파 젤

Surgical blade

검사 방법

환자의 병력을 알아보고, 시술 방법을 설명, 동의서작성

위치 결정, 피부소독, 피부마취, 피부절개

실시간 초음파 유도하 core needle 삽입 후 조직채취

5회 이상 반복하여 조직 채취

채취한 조직을 포르말린에 고정

미세석회화가 포함된 병변일 경우 specimen
radiography 촬영

시술 후 지혈, 상처 소독 후 멸균 거즈 또는 반창고

부작용과 주의사항 설명, 조직 생검 결과 확인

진공흡입기의 원리를 이용한 장비를 사용

Gun biopsy 보다 굵은 바늘을 사용 종괴를
대부분 흡입

양성병변의 진단목적과 제거의 치료목적으로 시행


대상 병변
ACR BI-RADS 범주 3의 종괴성 병변

젊은 여성, 추적검사가 힘든 여성

유방암 치료 경력이 있는 여성

유방암 가족력이 있는 여성

장점

병변에 침을 한번 삽입한 후 15~20회에 걸쳐 조직 채취

많은 양의 조직을 채취하여 진단률이 높고
조직 저평가률이 낮다

양성 병변의 제거

입원, 전신 마취가 필요 없다

유방에 흉터를 남기지 않는다

단점

검사비용이 비싸다

재발의 위험이 있다

조직학적 저 평가시 재수술이 필요

시술 준비물
진공 흡입 장비
진공 흡입 용 바늘
주사기
국소 마취제 (1%리도카인)
에피네프린

멸균 probe cover

소독용 베타딘, 알코올

멸균 초음파 젤

Surgical blade





 시술
방법

환자의 병력을 알아보고, 시술 방법을 설명, 동의서작성

위치 결정, 피부소독, 피부마취, 피부절개

실시간 초음파 유도하 진공 흡입 바늘 삽입 후 조직채취

Needle를 360도 회전 하면서 20~30회 조직채취

충분한 압박으로 지혈

미세석회화가 포함된 병변일 경우 specimen radiography
촬영

부작용과 주의사항 설명, 조직 생검 결과 확인

Size 1mm 이하의 calcifications

무정형, 불분명한 석회화

Fine linear or fine-linear branching

Grouped or clustered calcifications

Segmental calcifications

Mammo guided localization 을 이용
수술적 조직 검사

Stereotactic biopsy

Indication : Mammo Visible BIRAD 4 & 5
Lesions
장점
 재 수술의 부담이 적다
 석회화가 있는 부위의 광범위한 절제가
가능하다.

단점
 침습적이고 시간이 오래 걸린다.
 흉터가 남는다.


Indication : Mammo Visible BIRAD 4 & 5 Lesions

장점

불 필요한 수술을 피할 수 있다.

수술적 생검에 비해 훨씬 빠르다.

전신마취, 입원이 필요 없다.

덜 침습적이다.

흉터가 거의 없다.

Risk

Hematoma (< 1%)

Pain, Infection

Pneumothorax

단점

유방암으로 진단 시 재 수술이 필요하다.

검사비가 비싸다.

유방의 후방, 액와부 근처 병변, 너무 얇은 유방,
표층 병변, 작은 병변, 희미한 석회화에서는
시행하기 어렵다.

검사 준비물
진공 흡입 장비, 입체정위생검용 바늘
멸균 장갑/거즈, 베타딘, 알코올
1% 리도카인, 에피네프인
주사기, 주사침
Surgical blade
포르말린 통
소독 반창고 steri-strips
클립

검사 방법
접근방향 결정
환자의 위치 잡이
정찰사진과 입체정위 정찰사진 촬영
병변의 겨냥
유방의 두께 확인
자동 침 준비
국소 마취
침을 위치시킨 후 발사 전 사진 촬영(prefire사진 촬영)
발사 및 발사 후 postfire 사진 촬영
표본촬영술 (specimen mammography)
• Stereotactic principle:
– 2 stereo images (+/- 15 to a fixed point)
– Localization of lesion:
calculate X-Y-Z coördinates
×
×
Fire 후
Fire 전
18mm
2mm
Mass의 center 또는
calcification
Fire후
20mm
이동!!

대상 병변

ACR BI-RADS 범주 4, 5의 종괴성 병변

자기공명영상에서만 보이는 의심스러운 병변

유방 실질 조직에 성형을 시행한 여성

유방암 치료 경력이 있는 여성

유방암 수술 반흔에 의해 초음파상 종괴의 구별이
어려운 여성

시술 준비물
유방 코일, 유방 압박판, 격자,
침 가이드, 비타민 캡슐
MRI guided biopsy 용 guided set
MRI guided biopsy 용 needle set
소독용 베타딘, 알코올
국소 마취제 (1% 리도카인)
에피네프린
주사기, 주사침
Surgical blade
포르말린 통
소독 반창고 steri-strips

단점
시간과 비용이 많이 든다
병변의 위치, 모양이 달라지는 경우가 많다
위양성 병변일 가능성이 많다
피부에 가까이 위치한 병변
유두 근처에 위치한 병변
흉벽쪽에 위치한 병변
유방의 두께가 너무 얇은 경우
조직 검사를
시행하기 어렵다