Transcript 11주차 기본간호실습1-활력징후

CHAPTER 3. 건강사정
예상문제 : 3
기본간호학
활력징후의 개요

활력징후 : 인체의 생명유지에 필요한 심폐기능상태를 반영하는 객관적인
자료

체온
①
정상 범위 : 36~37℃
②
영향을 미치는 요인 : 24hr 리듬, 나이, 성별, 스트레스, 운동, 환경

맥박
①
정상 범위 : 60~100회/분
②
정상과 비정상 판단기준 : 리듬, 강도, 탄력성, 동일성
③
측정부위 : 요골동맥, 상완동맥, 촉두동맥, 경동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥,
후경동맥,족배동맥, 심첨맥박
④
심참요골맥박(심질환 사정 시) 결손 맥박

맥박에 영향을 미치는 요인

호흡

혈압
①
혈압의 정상범위 수추기혈압 120mmhg이하 / 확장기혈압
80mmhg이하
②
혈압 측정부위와 방법 : 상완혈압, 하지혈압, doppler법
③
혈압에 영향을 미치는 요인 : 나이, 교감신경계자극, 약물, 운
동, 스트레스 질병
신체사정

신체검진에 필요한 준비

신체 사정 : 피부
신체검진에 필요한 건강력 사
①
사정 부위 : 피부, 체모, 손톱, 및 발톱
정
②
사정 방법 : 시진, 촉진
②
대상자 준비

③
신체검진에 적절한 체위
①
①
④
신체 사정 : 두경부
두개의 시진과 촉진 : 소두증, 대두증,
덩어리, 함몰, 돌출 여부 사정
신체검진에 적절한 환경
②
안면의 시진 - 얼굴, 목, 림프절

신체 사정 : 눈

①
눈의 외부구조와 내부 구조 시진
①
②
시력검사, 시야검사, 시신경검사, 대
광반사, 조절순응검사, 안저검사, 각
막반사, 안구운동검사
③
신체 사정 : 귀
이경을 통한 검진 방법 : 성인은 후
상방, 어린이는 후하방
②
외이도 시진 및 촉진
③
이도와 고막 시진: 반투명하고 진주
정상 안압 : 12∼25 mmHg(17
빛 회백색, 광추반사, 천공 여부 사
mmHg)
정
④
청력검사 : 음성검사, 음차검사

①
신체 사정 : 코
시진 : 비경을 이용하여 비강,
비점막, 비중격, 비갑개 관찰
②

신체 사정 : 구강 및 인후
①
검진 방법 : 시진과 촉진
②
입술, 구강점막, 치아, 잇몸사정
③
부비동(sinus) 검진 - 촉진
시진
④
⑤
혀 : 내밀어 보도록 하고 대칭성과
운동성(12번 뇌신경) 사정
인두 :“ 아”했을 때 연구개의 움직
임이나 목젖이 위로 올라가는지 관
찰, 편도사정
측두하악관절 : 턱을 벌리고 오므리
게 해줌

신체 사정 : 흉부와 폐
▣ 흉부 후면

사정 : 심장 및 말초혈관계
①
목과 전흉부 시진
a.
시진 - 대칭, 지름
②
전흉부 촉진
b.
청진 - 촉감진탕음
③
심음 청진
c.
타진 - 호흡음 청진
④
d.
촉진 - 위치, 크기, 내용물
▣ 흉곽 전면 : 흉부의 모양, 흉쇄
유돌근, 승모근(흡기 시), 복근
(호기 시)의 사용 관찰, 늑골각
(90°)
⑤
사지 시진 : 사지의 피부색, 온
도, 연속성, 병변, 정맥의 형태
, 부종 등
말초맥박 촉진 : 강도, 대칭성
에 대해 촉진.

신체 사정 : 복부
①
신체검진 순서와 자세 : 시진, 청진, 타진, 촉진 순서이며 자세는 앙와위
②
시진 : 연동운동의 파동(장 폐색), 대동맥류의 박동 유무
③
청진 : 판막형을 이용하여 RLQ(회맹판부위)에서 시계방향으로 장음청진,
종형으로 혈관 잡음 청진(5분 이상 청진)
④
타진 : 타진음으로 기관의 경계를 사정. 간, 신장, 복수 유무 등
⑤
촉진 : 가벼운 촉진법, 심부촉진법, 간, 비장, 신장촉진

신체 사정 : 유방과 액와

신체 사정 : 남성생식기
①
유방의 자가검진 시기 : 월경이 끝난
①
음경 시진 및 촉진
②
음낭 시진 및 촉진
③
서혜륜과 서혜관(샅관) : 직립
후 일주일 이내
②
시진 : 앉은 자세에서 유방, 유두,
유륜의 비대칭성 관찰
③
촉진 : 앉은 자세에서 쇄골 상부, 하
부, 액와림프절 촉진, 유방결절 비교
자세에서 검진

①
신체 사정 : 여성생식기
주의점 : 방광을 비우고 질 세척은

신체 사정 : 직장과 항문
①
항문주위의 피부 및 병변을 시진
②
도말검사를 위해 24시간 내에는 금
지, 자세 : 절석위

②
외부생식기 사정
③
내부생식기 : 질경은 따뜻한 생리식
염수, 45°하향삽입, 경부시진, pap
smear 시 윤활제 사용금지
①
②
③
직장검진을 통해 전립선비대 촉진
, 충수돌기염 시 우측 직장벽의 압
통 사정
신체 사정 : 근골격계
전반적 시진 : 자세의 기형, 관절,
근육, 사지의 대칭성, 기형사정
관절운동범위 : 관절각도기
(goniometer)로 측정
근의 긴장도와 강도

신체 사정 : 신경계