Transcript 2016 분당서울대병원 연수강좌 강의록_감염내과 김의석

상기도 감염의 항생제 사용
분당서울대학교병원
감염내과
김의석
2016-2-28, 제12회 분당서울대학교병원 내과 연수강좌
다룰 내용
1) 급성 상기도감염의 흔한 원인 미생물은?
2) 급성 상기도감염에 항생제가 도움이 되는가?
3) 급성 상기도감염에서 항생제 투여가 적절한 임상상황은?
– 급성 인두염(acute pharyngitis)
– 급성 비부비동염(acute rhinosinusitis)
4) 세균에 의한 급성 상기도감염에서 적절한 항생제는?
상기도감염
비부비동염, ”축농증”
비인두염, “감기”
중이염
편도염
후두염
기관염
상기도감염의 흔한 원인 미생물
감기*
바이러스
세균
기타
급성 인두염
급성 비부비동염
Rhinovirus (40-50%)
Coronavirus (10-15%)
Parainfluenza virus (5%)
RSV (5%)
Influenza virus (25-30%)
Adenovirus (5-10%)
Metapneumovirus (5%)
Adenovirus (12-23%)
Rhinovirus
Coronavirus
HSV type 1 & 2
Parainfluenza virus
EBV, CMV, HIV
Influenza virus
-
Gr A Streptoccus (10-15%) S. pneumoniae
Β-hemolytic streptococci
H. influenzae
N. gonorrheae
Streptococci
C. diphtheriae
Anaerobe
-
Rhinovirus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Adenovirus
* Prevalence: unknown
(>30-40%)
T. pallidum
M. catarrhalis
S. aureus
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Aspergillus spp.
Mucor spp.
*감기: 주로 바이러스 감염으로 발생하면서 상기도 증상을 보이는 증후군
Mandell GL. Principles of Infectious Diseases 7th ed.
감기와 항생제: ~7일 증상 지속(어른)
Cochrane Database Syst Rev 2005
부작용 발생(어른)
Cochrane Database Syst Rev 2005
지속적 고름 양상의 콧물
Cochrane Database Syst Rev 2005
7일째 인두통 증상
Cochrane Database Syst Rev 2005
급성 비부비동염: 7-15일째까지 호전 없음
*
*위약 투여군의 경우에도 80%가 2주 이내 호전
Cochrane Database Syst Rev 2008
호흡기계감염
치료에 사용한
항생제와 내성
BMJ 2010;340:c2096
*
*
*
항생제, 아예 쓰지 말아야 하는가?
감기
바이러스
세균
기타
급성인두염
급성비부비동염
Rhinovirus (40-50%)
Coronavirus (10-15%)
Parainfluenza virus (5%)
RSV (5%)
Influenza virus (25-30%)
Adenovirus (5-10%)
Metapneumovirus (5%)
Adenovirus (12-23%)
Rhinovirus
Coronavirus
HSV type 1 & 2
Parainfluenza virus
EBV, CMV, HIV
Influenza virus
-
Gr A Streptoccus (10-15%) S. pneumoniae
Β-hemolytic streptococci
H. influenzae
N. gonorrheae
Streptococci
C. diphtheriae
Anaerobe
-
Rhinovirus
Influenza virus
Parainfluenza virus
Adenovirus
* Prevalence: unknown
(>30-40%)
T. pallidum
M. catarrhalis
S. aureus
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Aspergillus spp.
Mucor spp.
A군 사슬알균(GAS) 인두염의 합병증
• 화농합병증
–
–
–
–
목림프절염
편도주위농양, 후인두농양
축농증, 중이염, 폐렴
뇌수막염, 균혈증, 심내막염 등
• 비화농합병증(면역합병증)
– 급성 류마티스열(ARF)
• 첫 발병: 주로 5-14세에 발생, >30세 매우 드묾
• 재발: 청소년, 젊은 성인에게 흔함
– 사슬알균후신사구체염(PSGN)
• 주로 2-14세에 발생, >40세 10% 정도
* 성홍열(인두염 + 피부발진)
GAS 인두염에서 항생제 치료의 목적
• 화농합병증의 예방
• 비화농합병증(ARF, PSGN)의 예방
• 증상의 빠른 호전
• 다른 사람에게 접촉감염 감소
• 그러나, 성인의 경우
– GAS 감염의 빈도가 소아에 비해 낮음(전체 급성인두염의 10-15%)
– 비화농합병증(ARF, PSGN) 발생이 비교적 드묾
인두통 환자의 항생제 효과
Complication
Patients (N)
Study (N)
RR
95% CI
PSGN
5,147
10
0.22
0.02-2.08
ARF
10,101
16
0.27*
0.12-0.60
Otitis media
3,760
11
0.30*
0.15-0.58
Sinusitis
2,387
8
0.48
0.08-2.76
Quinsy
2,433
8
0.15*
0.05-0.47
Sore throat (D3)
3,621
15
0.72*
0.68-0.76
Sore throat (D7)
2,974
13
0.18*
0.55-0.76
Fever (D3)
1,334
7
0.71
0.45-1.10
Fever (D7)
777
3
Not estimable
PSGN, post-streptococcal glomerulonephritis; ARF, acute rheumatic fever
Cochrane Database Syst Rev 2006
항생제의 효과
GAS 감염 가능성이 높은 환자 선별 필요
Cochrane Database Syst Rev 2006
임상적 구별: 세균(GAS) vs. 바이러스
GAS에서 흔한 소견
바이러스에서 흔한 소견
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
갑자기 시작된 인두통
연하통
발열, 두통
오심, 구토, 복통
인두발적, 편도삼출 (exudates)
압통을 동반한 목림프절병증
연구개의 점출혈
목젖의 발적과 부종
성홍열 발진
5-15세, 겨울~이른 봄에 발생
콧물
기침
설사
쉰 목소리
구내염(anterior stomatitis)
구강 내 궤양
Centor 진단기준
1) 면역기능이 정상인 성인
2) 급성 류마티스열, 판막질환의 병력(-)
3) GAS에 의한 감염유행(outbreak) 없는 상황에서 인두통
디프테리아, 임질, HIV 감염?
1)
2)
3)
4)
38℃ 이상 발열
편도 종대 혹은 삼출
압통 동반한 목림프절병증
기침 없음
Centor RM, et al. Med Decis Making 1981;1:239-46
GAS 감염 가능성 예측
Centor 진단기준 해당 개수
4개
3개
2개
1개 이하
• 진단기준 ≥3개
- 민감도/특이도: 75%
- 양성예측도: 40-60%
- 음성예측도: 80%
신속항원검사 시행
(+)
항생제 사용
(-)
대증 치료
NICE clinical guidelines, 2008
Tan T, et al. BMJ 2008;337:a437
국내 소아 RADT 성적(n=293)
Sensitivity
Specificity
95.9 (95% CI: 93.6-98.2) 91.8 (88.5-95.1)
PPV
NPV
95.9 (93.6-98.2)
91.8 (88.5-95.1)
Kim S. Korean J Lab Med 2009;29:320-3
Centor 진단기준과 RADT 비교
Centor score
(prevalence of GAS)
Sensitivity (%) of RADT
Children
Adults
0
47
61
1 (14%*)
65
61
2 (20%)
82
76
3 (43%)
90
90
4 (52%)
90
97
*Centor score 0 or 1
Hall MC, et al. Pediatrics 2004;114:182-6
Dimatteo LA, et al. Ann Emerg Med 2001;38:648-52
급성 인두염에서 항생제 투여
• 항생제를 고려할 수 있는 상황
– RADT 양성(Centor 진단기준 2-3가지 양성일 경우 검사 고려)
– Centor 진단기준 ≥3가지
(cf. modified Centor score: 14세 이하 +1점, 45세 이상 -1점)
McIsaac WJ, et al. JAMA 2004;291:1587-95
– 성홍열모양 발진이 동반되어 있을 때
• 항생제 투여 기간
– 원인균을 인두에서 없애는 것이 원칙
– 감수성 있는 항생제를 적절한 기간 유지(대개 10일)
– 증상이 호전된 후에도 항생제를 끝까지 유지
급성 세균인두염의 경구 항생제요법
• 1차 선택 약제
Penicillin V
국내에서 판매하지 않음
Amoxicillin
500-1000 mg tid 10일(경구생체이용률↑)
Ampicillin
375-750 mg qid 10일
Benzathine penicillin G 1.2 x 106 U 근육주사 1회
• 기타 약제
Cephradine
Cephalexin
Erythromycin
Clindamycin
250 mg qid 10일
250 mg qid 10일
250 mg qid 10일(내성 가능)
150-300 mg qid 10일(내성 가능)
급성비부비동염의 분류
Patients with normal
immunity
Infectious
Communityacquired
Nosocomial
Noninfectious
Immunocompromised
patients
①
②
③
④
Viral
Viral-bacterial
Bacterial
Fungal (noninvasive)
- Non-allergic
- Allergic
- Fungus ball
① Bacterial
② Fungal
① Allergic
② Toxic
① Viral
② Bacterial
③ Fungal (invasive)
Gwaltney JM Jr. Clin Infect Dis 1996;23:1209-25
성인 감기환자의 초기 부비동 CT 이상소견
Occlusion of infundibulum
77%
Abnormality of sinus cavity
-
Maxillary
Ethmoid
Frontal
Sphenoid
87%
65%
32%
39%
Gwaltney JM Jr, et al. NEJM 1994;330:25-30
감기환자 중 세균비부비동염의 빈도
Number of patients
with
colds
sinusitis
Population
Method of
diagnosis
Cleveland
families
Clinical
11,134
53 (0.5%)
Sinus
puncture
89
2 (2.2%)
Adult patients
with ENT infection
Dingle JH, et al. Illness in the home, The press of Western Reserve University. 1964;347
Berg O, et al. Rhinology 1986;24:223-5
임상적 구별: 세균 vs. 바이러스
Criterion standard
Findings
Sensitivity
Specificity
PNS X-ray (+)
History of colored nasal discharge
Cough
Sneezing
Poor response to decongestant
Maxillary toothache
Purulent secretion
Sinus tenderness
BT >38℃
72
70
70
41
18
51
48
16
52
44
34
80
93
76
65
85
Purulent sinus
aspirate
Purulent rhinorrhea, unilateral
Pain, unilateral
Purulent rhinorrhea, bilateral
Sinus tenderness on percussion
Pus in nasal cavity
48
37
35
43
41
-
Williams JW Jr, et al. Ann Intern Med 1992;117:705-10
Berg O, et al. Rhinology 1986;24:223-5
중증도에 따른 접근법
Category
Features
Management plan
Emergent
Signs and symptoms
suggesting intracranial or
orbital extension
- Emergent diagnostic
measures: CT, lumbar puncture
- IV antibiotics
Urgent
Fever (≥38℃), facial pain,
- Antibiotics
edema, and erythema; maxillary - Oral decongestant, 1st
toothache; classic air-fluid level generation antihistamine, and
muco-evacuant
Elective
A cold or flu-like illness that
has persisted for 8-10 days or
more with no improvement or
with worsening
- Antibiotics
- Supportive treatment
Gwaltney JM Jr. Clin Infect Dis 1996;23:1209-25
Rhinovirus 감기의 경과: 7일
N=139 adults
Gwaltney JM Jr, et al. Antiviral Res 1996;29:287-95
항생제 투여 결정 알고리즘
급성 비부비동염 의심
-
전문가
항생제
부비동
방사선
의뢰
투여
천자
촬영
예
아니오
증상 지속기간
7일 이상?
아니오
항생제 투여
72시간내 증상 호전
예
총 10-14일 치료
<중증 증상>
심한 두통, 경부강직,
안와 혹은 안면부 봉와직염
예
아니오
예
<세균감염 시사하는 증상>
상악동이나 얼굴 통증, 치통
한쪽 상악동 부위의 압통,
고름 양상의 콧물,
호전되었다가 악화되는 증상
아니오
대
증
치
료
비부비동염에서 항생제의 효과
• Solid evidence of bacteriologic and clinical improvement.
n=44
n=39
n=44
Lindbaek M, et al. BMJ 1996;313:325-9
급성비부비동염: 7-15일째 호전없음
*
*위약군의 경우에도 80%가 2주 이내 호전
Cochrane Database Syst Rev 2008
비부비동염의 원인균과 국내 감수성
항생제
S. pneumoniae
H. influenzae
Penicillin
19-43%
Amoxicillin
86-100%
24%
Amox/clav
100%
90%
Erythromycin
10-48%
Cefuroxime
27-37%
83-100%
14%
55%
Cefaclor
비부비동염의 경구 항생제요법
• 1차 선택약제
Amox/clav
Amox/clav
Amoxicillin
Cefuroxime
Cefprozil
500/125 mg 1-2T tid x 10-14일
875/125 mg bid x 10-14일
1000 mg tid x 10-14일
250 mg bid x 10-14일
250 mg bid x 10-14일
• 기타 약제
Cefodoxime
Cefdinir
Azithromycin
Levofloxacin
100
100
500
500
mg
mg
mg
mg
bid x 10-14일
tid x 10-14일
qd x 3일(내성 가능)
qd x 10-14일
요약
• 성인 급성 상기도감염의 대부분은 바이러스 감염
• 세균감염을 겨냥한 일상적 항생제투여
– 효과가 증명되어 있지 않음
– 차이가 있다 해도 항생제 없이 호전되는 경우가 많음
– 부작용 및 항생제 내성 증가
• 세균감염 가능성에 대한 의사의 임상적 판단이 중요
• 급성 세균인두염 진단에 신속항원검사(RADT) 고려
• Oldies but goodies
– 급성 세균인두염: amoxicillin
– 급성 세균비부비동염: amoxicillin/clavulanate