Transcript 38장. 고위험분만
38장. 고위험분만 난산(難産, Dystocia=dys+tokos) • 분만 과정에 이상이 생겨 분만 시간이 길어 모체나 태아에 여러 가지 장애가 생기는 일. • 난산은 분만의 5가지에 문제 -만출력이상 -산도이상 -태아이상 -심리적 이상 -자세이상 만출력 이상(dysfunctional labor) • 기능부전성 자궁수축 (지연, 급속분만) • 분만 1기 -자궁수축의 강도문제 -수축과 이완의 협동 부적절(경관개대와 소실이 안됨) • 분만 2기 -수의적 만출력이 약함 태아이상(fetal dystocia) • 태위(fetal lie): 모체장축 태아장축의 상호관계 • 태향(position): 태아선진부와 모체골반과의 관계 • 태아의 크기와 발육이상 산도이상 • 골산도의 크기와 형태 • 생식기의 기형 심리적 이상 • 불안, 공포와 같은 심리적 상태 자세이상 • 자세를 억제하거나 고정시키면 분만이 지 연됨 1)만출력 이상 (dysfunctional labor=기능부전성 분만) • 지연분만, 급속분만이 일어날 수 있다 • 원인: 협골반, 태위이상, 자궁의 과신전, 다 산부 혹은 초산부, 심한 경관경직, 산부의 나이, 비만, 마취(투약) 등의 영향 • 50% 뚜렷한 원인이 없다 • 스트레스와의 관련성 만출력 이상의 분류 ① 자궁수축의 질(quality of uterine contraction)-저장 성, 고장성, 비협조적 ② 자궁기능부전의 발생시기(time of onset)원발성, 속발성 ③ 분만진행과정이 중지된 양상과 시기 (pattern and timing)-잠재기지연, 활동기 지연, 분만정지 프리드만 곡선(정상분만 곡선) 이상분만 이상분만의 형태 약물로 인한 과다 한 진정, 자궁경 부의 연화가 안됨 CPD없으면 oxytocin으 로 유도분만(골반내진, 골반계측 필요) 초산부와 경산부 • 고긴장성 기능부전, 원발 성 기능부전, 잠재기기지 연은 분만초기, 초산부에 게 잘 발생 • 저긴장성 기능부전, 속발 성 기능부전, 분만지연과 정지는 활동기에 발생하 며 주로 경산부에게 잘 발생한다. 고긴장성 자궁수축(hypertonic labor) • 분만 1기 잠재기에서 발생 • 불안, 공포심 많은 초산부 에게 흔하다 • 원인: 자궁체부 중간부 수 축이 더 강하거나 전기적 수축흥분이 일치되지 않아 서 발생 • (정상적 자궁수축형태: fundal dominance) • 간호(국시 자주 출시) 과도한 진통을 방치 하면 자궁파열의 징 후로 수축륜의 상 승을 볼 수 있다. 고긴장성 자궁수축 간호 • • • • • 휴식과 수분공급 모르폰 5-10mg 주사 단기성 진정제 정맥내 수액공급(수분과 전해질 균형유지) Ritodrine=Yutopar=Lavopa 와 같은 진통용해제 (자궁평활근 수축억제) • 절대금기: 옥시토신 투여 • 호전 안되면=> 제왕절개 수술 ② 저긴장성 자궁수축 • 정상수축기압에 미달되므로 경관개대되기에 불충분하고 태아하강도 잘 안됨 • 원인: 다태임신, 양수과다증 같은 자궁의 과다신전, 아두 골반 불균형이나 이상태위, 자궁근종, 자궁기형 저긴강성 자궁수축 간호 • 내진하여 골반계측, CPD이거나 태아이상이 있을 때 는 제왕절개분만 • 이상이 없으면: 분만촉진 간호(인공파막, 옥시토신 투여, 관장) • **CPD, 전치태반, 태반조기박리가 원인일 경우:자궁 수축제 투여금기 • 옥시토신은 자궁구가 5cm 개대된 경우 사용 참고:자궁기능부전의 치료 • 때로는 자궁기능부전은 협착골 반, 비정상적인 거대태아 또는 비정상 태아선진부에 대해 보 호역할을 한다. – 이러한 경우에 자궁은 파열을 일으킬 정도로 강한 수축을 일 으키지 않고 저장성 자궁기능 부전으로 이행하게 된다. 병리적 견축륜(Bandle’s ring) • • • • • • 경산부에게 흔하다 자궁파열 태아 뇌손상 신속히 제왕절개 금기: 자궁수축제, 관장 ③ 급속 분만(precipitate labor) • 정의 :급속도로 진행되는 분만으로 보통 3 시간 이내에 진행되는 분만 • 빈번하고도 강력한 자궁수축, 복강내압이 증가하면서 동시에 자궁경관, 질벽, 회음부 등 연부산도의 저항이 결여되었을 때 일어 나므로 예측하기 어려우며 또한 드물게 진 통 없이도 급속분만이 일어날 수 있다 급속분만의 위험성 급속분만으로 인한 모성측 위험 ① 자궁파열 ② 산도열상 ③ 분만 후 이완성 자궁출혈 ④ 자궁경관, 질, 회음부 등의 광범위한 열상으로 인한 양수색전증의 발생 급속분만으로 인한 신생아측 위험 ① 자궁수축이 강하게 지속적으로 나타나서 자궁의 혈류를 막아 저산소증으로 주산기 사망률 및 주산기 이환률이 증가함. ② 태아가 급속히 하강하면서 산도에 대한 아두의 충격으로 인해 뇌손상을 당 할 수 있다. ③ Acer 등의 보고에 의하면 Erb-Duchenne 마비를 일으킨 신생아들 중의 1/3 이 급속분만과 관계가 있다고 한다. ④ 미처 예기치 못한 급한 상황에서 분만이 일어나므로 신생아가 바닥에 추락 하여 상해를 입거나 즉시 신생아소생술을 시행하지 못해 위험할 수 있다. 급속분만의 합병증 -amniotic fluid embolism 만출력 이상의 간호과정 • 간호사정 ① -자궁수축의 빈도와 지속기간사정(내, 외 부 감시법) ② -태아의 심박수와 가 변성감시, 태변착색, 태아움직임관찰 ③ -산부의 V/S, I/O, 소 변내 아세톤check • 간호진단 • 간호중재 ① -정서적 지지 ② -안위간호 ③ -옥시토신투여 태아 심음관찰 • 조기감퇴:자궁수축 대한 태아 심음의 정상반응(아 두압박) • 후기감퇴: 자궁수축후반 기에 태아심음이 서서히 감소, 수축이 끝나도 baseline회복지연(자궁태 반부전, 압박) • 가변성 감퇴: 제대압박신 호(기본선에서 U,V모양으 로 기본선이 떨어짐) 자궁수축, 태아심음 감시기 CLM (Computerized Labor Monitoring) system Fetal Distress의 증상과 간호 Signs and Symptoms of F etal Distress: ① Fetal heart rate less tha n 120 or greater than 1 60 beats per minute ② Fetal hyperactivity ③ Meconium-stained amn iotic fluid ④ Progressive decrease in baseline variability ⑤ Late deceleration ⑥ Sever variable decelerat ions Nursing Interventions: ① Place patient in a latera l position, elevate legs ② Administer oxygen at 8 -10 L/min via face mask ③ Discontinue oxytocin (Pi tocin) if infusing ④ Monitor maternal and f etal status ⑤ Prepare for emergency cesarean section 2)태위, 태세, 태아발육이상 ① 후방후두위: 후두가 모체골반후방에 놓임 • 문제 a. 경관개대, 태아하강이 느리다(아두가 경관을 압박하지 못 하므로) b. 불완전하게 굴곡된 아두는 진입경선이 길어 골반출구에 걸려 분만지연 c. 지연분만시 아두가 방광경부를 눌러 배뇨장애 d. 자궁근육피로->잔류태반, 산후출혈위험 e. 산모->피로, 탈수, 통증증가-> 케톤요증 f. 강한수축오면서 분만 2기 지연되면 뇌손상(뇌출혈) g. 회음열성(3-4도), 회음요도 열상 POP;후방후두위 ② 둔위(Breech presentation) 둔위 • 임신중기까지 30-50% 가 둔위지만 대부분 자연회전하여 분만시 에 정상위치한다 • 분만시 까지 둔위로 있는 경우는 3-5% • Leopold수기에서 자 궁저부에 구형의 선진 부만져지거나 내진시 엉덩이, 무릎, 발이 만 져진다 • 치료 • 자연회전을 기다려본 다 • 태위교정(슬흉위, 측와 위, 외회전술)시도 • 질식분만이 안되면 제 왕절개한다 외회전 • 둔위를 두위로 변경시 키는 방법 • 초임부는 32주, 경임 부는 34주에 시도 • 위험 ① 태반조기박리 ② 조산 ③ 제대순환장애 ④ 조기파막위험 둔위 위험성 ① 둔부가 골반강에 잘 들어가지 못하므로 양막이 조기파열, 제대탈출, 감염위험성 증가 ② 분만지연(둔부가 경관개대 못시킴) ③ 경관, 질, 회음부 열상(겸자분만 등) ④ 태아 중추신경계 손상, 척추손상, 태변흡인, 양 수흡인, 뇌출혈(아두가 압박받지 않다가 골반강 에 들어가서 갑자가 강한압박을 받음) ③ 안면위 • 태아목이 완전히 신전된 후에 후두가 태아의 등에 닿 으면서 안면이 경관부 위에 위치하는 상태 안면위 • 내진: 눈의 외상이나 감염예방에 유의, 항 문과 입을 구별한다( 조임근유무) • 태위는 종위이고 지적 부위가 턱(mentum), 진입되면 소사경보다 단단하므로 주형 (molding)이 일어나지 않는다 예후 지연분만 제대탈출 분만중단(후방안면위) 부종과 균감염기회증 가 자궁파열가능성 높다 뇌외상 우려 • ④ 횡위, 사위, 견갑위 • 원인: 임신, 산아 • 시진: • 촉진: • 청진: 자궁과 복근이완된 다산부, 양수과다, 다태 전치태반, 협골반, 자궁기형, 자궁근종, 조 복부모양이 횡타원형 레오폴드촉진법으로 구별이 어렵다 태아심음이 배꼽아래서 잘들림 2)거대아 • 4500gm이상의 태아 • 모체가 당뇨병인 경우, 다산부 • 난산, 아두골반불균형, 자궁파 열, 산후출혈의 문제 생길 수 있다. 3) 태아 기형-뇌수종(hydrocephalus) 무뇌아(anencephaly) • 아두의 상부나 두개가 없는 상태 3) 산도이상 • 골반이상: 산도(입구, 골방강, 출구)가 협소 한 것을 의미하거나 아두와 골반의 크기가 균형을 이루지 못함(CPD: cephalopelvic disproportion) • 연조직 이상: 자궁, 경관, 회음조직의 이상 해부학적 이상(쌍각자궁 등), 종양(근종), 과 거분만시의 손상, 경관의 원추절제술 아두골반불균형(CPD) 골반입구 골반강 골반출구 정상 협골반 전후경 11cm 10cm 이하 횡경 13.5cm 12cm 이하 대각결합선 12.5cm 11.5cm 이하 횡경(양쪽 좌골극사이) 10.5cm 전후경 11.5cm 횡경과 후종경이 합한길 이가 13.5cm이하 (횡경이 9.5cm이하면 난 산, 8cm 이하면 C/S) 후종경 5cm 전후경 11.5cm 횡경(좌골결절내연거리) 10.5-11cm 후종경선 7.5cm 좌골결절사이 8cm이하 협골반, 아두골반불균형의 관리 • 시도분만(trial of labor): 태아의 선진부나 태향에 이상이 없고 골반의 크기가 협골반을 겨우 벗어 난 상태일 때 • 6-8시간내에 분만진행이 안되면 제왕절개술시행 • 다음경우는 제왕절개: 협골반으로 제왕절개 받은 산부, 난산, 사산경력의 산부, 심한협골반, 골반기 형, 조기파수 후 분만진행이 없는 산부, 고령초산 부, 진신질환, 골반 출구협소산부 4) 산부의 심리적 이상 • 공포와 불안과 같은 스트레스-> 카테콜라 민 분비-> 자궁기능부전 • 중재 -스트레스 완화환경 조성 -산부의 두려움을 표현하도록 -휴식과 수액공급 5) 산부의 자세이상 • 앙와위, 쇄석위: 하행대동맥, 상행대정맥 압박하여 심박출량 저하-> 태아심박 저하 => 측와위로 교정 • 쪼그리고 앉기, 걷기(중력자세)-아두의 골 반진입도움 • 잦은 체위변경: 피로감저하, 안녕감 증가, 순환증가 조기분만(preterm delivery ) • 임신 20-37주 사이에 분만 • 원인: 조기파수, 50% 원인불명 • 간호: 예방-하부비뇨기 감염억제, 절대안정, 부부관계 피함 • 조기진단: 통증으로 구별하기 어렵다, 자궁 수축을 계속 감시해야 한다 • 분만억제제 투여 조기분만(preterm labor)/조산(preterm birth) • 조기분만 (preterm labor)=조기진통 -임신 20-37주 사이에 일어나는 자궁경부의 변화 와 자궁수축 • 조산(preterm birth) -임신 37주 이전에 발생하는 분만 *조산과 저체중 출산은 서로다른 의미이나 상호교 환되어 사용된다 -저체중; 출생시의 저체중상태(2500g이하) 조산유발 요인 조기분만-자궁근 이완제 • 리토드린(자궁근이완목적으로 FDA승인), 정맥 • 황산마그네슘-중추신경억제제로 자간전증의 경련억제로 사용, 정맥투여 • Terbutaline;0.25mg 피하주사, 베타아드레날린성 작용제, 부작용많다 • Indomethacin; NSAID성항염증약물: prostaglandin 작용 억제, 태아부작용크다, 구강또는 항문투여 • Nifedipine, 칼슘통로차단제 , 태아부작용크다(모체부작 용은 리토드린보다 적다), 투여 • Tractocile: 최근 나온 부작용 적은 약 임신시 간호 증상 • 자궁수축 • 소량의 질출혈 • 물처럼 흐르는 질분비물 치료(양막파수, 태아감염증) • 양막파수되고 태아감염증 있거나 자궁내 감염이 있 을 때는 제왕절개 시행 치료(양막파수전, 태아안전) • 자궁수축억제제(리토드린, 황상마그네슘) • 항생제: 파수 후의 감염예 방 • 부신피질 스테로이드: 호 흡부전증후군(RDS)예방, 태아 폐성숙 촉진(임신 24-34주에 투여) • 외과적수술(자궁경관결찰 술): 자궁경관무력증시 조기분만 예방 • 생식기계, 하부비뇨기계 감염 예방 • 신우신염, 충수돌기염, 복 강감염, 치수염예방 • 융모양막염(가장 큰 원인, 질내상재균의 상행성 감 염) • 절대안정 • 부부관계 피함 조기진단 • 자궁수축감시 • 하부요통, 복통, 장통증 • 질분비물 증가 태아 폐성숙촉진 • 산모에게 IM; antenatal glucocorticoid(산 전 글루코코르디코이드)투여, 임신기간 24-34주의 모든 임부는 조기출산이 임박 하면 투여한다. • 34주 이후는 투여하지 않는다: 태아장기는 성숙되었고 투여에 의한 양수감염위험성 증가로 간호 입원시 • 좌측위유지 • Monitoring(태아심음, 자 궁수축) • 활력징후측정: 저혈압, 빈 맥 보고 • 적절한 수분공급 • 혈액검사 • Propranolol준비 • 설명 • 안위간호 분만시 • 인큐베이터 확보 • 절대안정 • 제대탈출확인(파수시) • 진통제 사용주의(미숙아 호흡곤란) • 회음절개필수(아두보호) • 황달예방 • Vit K IM 과숙분만 • 분만이 42주 이상 지연되는 경우 • 원인: 월경주기가 긴여성, 분만유발인자의 작 용이 안된 경우, 살리실산염(salicylates)를 다 량사용한 여성 • 위험 ① 태반기능저하 ② 양수양 감소 ③ 난산 ④ 태변흡입증후군