Transcript بیماری های زنان دانشجویان کارشناسی ارشد مامایی

‫آندومتریوز‬
‫شهناز کهن ‪ ،‬دکتری بهداشت باروری‬
‫اندومتریوز‬
‫وجود بافت اندومتر در مکانهایی غیر از رحم‬
‫شایعترین محل اندومتر‪،‬تخمدان است و در ‪%50‬بیماران هر دو تخمدان درگیر می شوند‪.‬‬
‫محل های دیگر اندومتریوز بترتیب شیوع عبارتند از‪:‬‬
‫کولدوساک خلفی‪،‬پریتوئن یوترووزیکول قدامی‪،‬لیگامان پهن خلفی‪،‬لیگامان های یوتروساکرال‪،‬لوله‬
‫رحمی ‪،‬رحم‪،‬سپتوم رکتوواژینال‪،‬کولون سیگموئید‪،‬سرویکس‪،‬ولو‪،‬واژن‪،‬ناف‪،‬روده کوچک‪.‬‬
‫اندومتریوز در هرجایی از بدن می تواند رخ دهد‪.‬‬
‫انسیدانس‪:‬‬
‫اندومتریوز تقریبا بطور انحصاری در زنان سنین باروری یافت می شود‪ %10(.‬زنان ‪ 15-44‬سال)‬
‫و بعد از یائسگی رگرسیون پیدا می کند‪.‬‬
‫اتیولوژی‬
‫‪ ‬دو تئوری مهم وجود دارد که تئوری اول مورد پسندتر است‪:‬‬
‫‪ ‬تئوری انتقال(‪:)transplantation‬بافت اندومتر از راه لوله های رحمی یا لنفاتیکها یا‬
‫کانالهای عروقی به محل های اینتراپریتونائل منتقل می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬تئوری متاپالزی سلومیک( ‪:) coelomic metaplasia‬اپیتلیوم تخمدان و مزوتلیوم‬
‫پریتونائل –پلویک می توانندبه بافت اندومتر تمایز یابند‪.‬فرایندهای التهابی ممکن است مهم ترین‬
‫محرکین این متاپالزی باشند‪.‬‬
‫‪ ‬استروژنها باعث هیپرپالزی و اندروژنها باعث اتروفی بافت اندومتر می گردند‪.‬‬
‫‪ ‬در بین زنان نازا‪،‬اندومتریوز تا ‪ 30-40‬درصد افزایش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر یک خویشاوند درجه اول به اندومتریوز مبتال باشد‪،‬ریسک این بیماری‪ 7‬برابر بیشتر می گردد‪.‬‬
‫عالیم بالینی‬
‫‪+ ‬نازای ی‬
‫‪ + ‬درد لگنی و دیس منوره پیشرونده‬
‫‪ + ‬دیس پارونی‬
‫‪ + ‬لکه بینی قبل از قاعدگی و هیپرمنوره‬
‫‪ ‬درد پایدار لگنی یا قسمت تحتانی کمر که قبل از شروع قاعدگی رخ می دهد و با شروع قاعدگی‬
‫فروکش می کند‪،‬از مشخصات درد اندومتریوز است‪.‬‬
‫‪ ‬ادرار یا مدفوع خونی در حول و حوش قاعدگی ممکن است بعلت درگیری مجاری ادراری و یا‬
‫روده دیده شود‪.‬‬
‫‪ ‬اندومتریوز ممکن است کامال بدون عالمت باشد‪.‬‬
‫معاینه فیزیکی‬
‫‪ + ‬نودولهای تندر در فورنیکس خلفی واژن‬
‫‪+ ‬درد در حرکت رحم‬
‫‪ + ‬توده های دردناک آدنکس‬
‫‪+ ‬خیلی از بیماران هیچ یافته غیرطبیعی ندارند‪.‬‬
‫‪ ‬در هر بیماری که در سنین باروری می باشد و از درد یا نازایی شکایت‬
‫دارد‪،‬باید بفکر اندومتریوز بود‪.‬‬
‫تشخیص‬
‫‪ + ‬عالیم بالینی‬
‫‪ + ‬الپاراسکوپ ی یا الپاراتومی‬
‫‪ + ‬سونوگرافی‪،‬رادیوگرافی و سی تی اسکن‬
‫‪ ‬تشخیص نهای ی اندومتریوز تنها با مشاهده مستقیم در الپاراسکوپ ی یا الپاراتومی صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬سونوگرافی‪،‬رادیوگرافی و سی تی اسکن ارزش کمی در تشخیص دارند‪ .‬سیگموئیدوسکوپ ی و یوروگرافی‬
‫در موارد درگیری روده یا دستگاه ادراری ممکن است مفید باشند‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص افتراقی‬
‫‪PID+ ‬‬
‫‪+ ‬تومورهای پلویک‬
‫‪ + ‬دیس منوره‬
‫درمان بیماری‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫موارد تحت نظر و تجویز انالژزیک‪::‬‬
‫‪-1‬بیماران بدون عالمت‬
‫‪-2‬بیماران دارای عالیم خفیف‬
‫‪-3‬زنان نازا با اندومتریوز مینی مال یاخفیف‬
‫در این موارد در صورت وجود درد خفیف قبل از قاعدگی یا حین قاعدگی‪،‬انالژزیک می توان استفاده کرد که شامل ‪ -1:‬داروهای ضد التهابی غیر‬
‫استروئیدی می باشد و در راس انها مفنامیک اسید قرار دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪RX:CAP: Mefenamic acid 500 mg po and then 250 mg‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -2‬دانازول‪:‬درمان انتخابی است‬
‫دانازول یک اندروژن ضعیف است که با ایجاد یائسگی کاذب به درمان اندومتریوز کمک می کند‪.‬‬
‫قبل از شروع درمان‪،‬تشخیص باید با الپاراسکوپ ی یا الپاراتومی تایید شود‪.‬‬
‫مکانیسم اثر دانازول در درمان اندومتریوز‪:‬‬
‫مهار رهای ی گونادوتروپینها‬
‫اتصال به رسپتورهای اندروژنی در بافت اندومتریوز و مهار رشد ان‬
‫اتصال شدید به ‪ SHBG‬وگلوبولین اتصال دهنده کورتیکواستروئید و رهای ی تستوسترون‬
‫مهار انزیمهای مولد استروئید در تخمدان که استروژن سنتز می کنند‪.‬‬
‫‪DANAZOL‬‬
‫‪‬‬
‫‪RX:CAP Danazol in mild case:100-200 mg po bid for 3-6 month and‬‬
‫‪in moderate to severe case: 400 mg po bid for 3-6 month‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬دانازول باید بعد از اتمام یک قاعدگی نرمال شروع شود‪.‬دوز شروع ‪ 200‬میلی دوبار در روز می باشد که‬
‫در موارد اندومتریوز شدید به ‪ 200‬میلی چهار بار در روز افزایش داده می شود‪.‬دوره درمان ‪ 6‬ماه می‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ ‬عوارض شایع دانازول عبارتند از‪:‬افزایش وزن‪،‬ادم‪،‬کاهش اندازه پستان‪،‬اکنه‪.‬‬
‫‪ ‬کنترا اندیکاسیونهای مصرف دانازول‬
‫‪-1 ‬حاملگی‬
‫‪-2 ‬زن شیرده‬
‫‪-3 ‬اختالل فونکسیون کبد‬
‫‪ -4 ‬نارسای ی احتقان قلب وهیپر تانسیون مزمن(کنترا اندیکاسیون نسبی)‬
‫درمان‬
‫‪‬‬
‫‪ -3‬آگونیست ‪: GNRH‬این دارو نیز با ایجاد یائسگی زودرس باعث فروکش کردن‬
‫عالیم اندومتریوز می گردد و می تواند بجای دانازول استفاده شود‪:.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪RX:Depot leuprolid acetate 3.75mg/ month IM for six month or 11.25 mg IM‬‬
‫‪three monthfor 2 doses‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪:‬ایجاد حاملگی کاذب(سطوح باالی پروژسترون) یکی از‬
‫‪OCP , MPA‬‬
‫روشهایی است که باعث رگرسیون عالیم اندومتریوز می شود‪.‬این روش بخصوص در‬
‫بیماران با فرمهای خفیف تر اندومتریوز که تمایل به باروری فوری ندارند و قادر به‬
‫استفاده از درمانهای دیگر نیز نیستند بهترین روش است‪.‬این روش باعث تسکین دیس‬
‫منوره در اکثر بیماران می شود‪.‬‬
‫‪MPA‬خوراکی با دوز ‪ 30-50‬روزانه یک روش موثر است‪.‬این درمان باید‬
‫بطور مداوم ادامه یابد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪RX: Medroxyprogesteron acetate, 30-50 mg po daily continuously‬‬
‫درمان جراحی‬
‫‪-1‬جراحی الپاراسکوپ ی ‪:‬‬
‫در اندومتریوز مینی مال و خفیف‪،‬در حین الپاراسکوپ ی تشخیصی می توان بافتهای اندومتریوز را نیز خارج کرد و چسبندگیها را از بین برد‪.‬‬
‫‪-2‬درمان جراحی نگهدارنده‬
‫‪:‬درمان جراحی نگهدارنده عبارتست از خروج تمام بافتهای اندومتریوز و از بین بردن چسبندگیها با حفظ اناتومی لگن‪.‬این روش در مبتالیان به اندومتریوز شدید که خواهان‬
‫حفظ باروری هستند‪،‬درمان انتخابی می باشد‪ 6-12.‬هفته قبل از عمل می توان از عوامل هورمونی استفاده کرد‪.‬اگر همه نواحی اندومتریوز نتواند خارج شود‪،‬معموال‬
‫عوامل هورمونی بمدت ‪ 3‬ماه بعد از عمل نیز داده می شوند‪.‬شانس حاملگی بدنبال این درمان ‪ %40-70‬می باشد که عمدتا در سال اول بعد از عمل رخ می دهد‪.‬‬
‫‪-3‬درمان جراحی قطعی‬
‫درمان جراحی قطعی اندومتریوز عبارتست از ‪TAH-BSO‬‬
‫بعد از عمل سطوح ‪ FSH‬واسترادیول سرم باید ماهانه چک شوند تا به مقادیر یائسگی برسند‪.‬‬
‫برای کاهش گر گرفتگی بعد از عمل(یائسگی زودرس) و از بین بردن بافت باقیمانده احتمالی یک دوره ‪ 3‬ماهه ‪ MPA‬خوراکی روزانه ‪ 20‬همراه با استروژن کونژوگه‬
‫خوراکی روزانه ‪ ./625‬تجویز می شود‪.‬‬
‫‪RX: Medroxyprogesteron acetate, 20 mg po daily 3 month‬‬
‫‪and estrogen conjucated 0.625 mg po daily for 3 month‬‬