Transcript میزان وقوع خطا

‫‪FMEA‬‬
‫تجزیه و تحلیل حاالت خطا و اثرات ناش ی از آن‬
‫‪ FMEA‬چیست؟‬
‫‪‬مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪‬مثال‬
‫‪‬کارگروهی‬
‫تکنیک تحلیل حاالت بالقوه خطا و آثار آن‬
‫‪FMEA – Failure Mode And Effects Analysis‬‬
‫‪ FMEA ‬رویکردی گام به گام برای شناسایی حاالت بالقوه خرابی و شکست در فرآیند طرحی و تولید یک کاال یا ارائه‬
‫یک خدمت (با هدف پیشگیری از وقوع این خرابی ها و حاالت شکست ) است‪.‬‬
‫‪ ‬روش ی ساختاریافته برای کمی کرده اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا‬
‫حذف این حاالت شکست به وجود می آورد‪.‬‬
‫‪ ‬روش ی سیستماتیک برای رویارویی با مشکالت ‪ ،‬چالش ها‪ ،‬خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای‬
‫بهبود این موارد می باشد‪.‬‬
‫پایه و اساس ‪FMEA‬‬
‫‪‬چه خطایی ممکن است رخ دهد؟‬
‫‪‬احتمال وقوع این خطا و آثار و پیامدهای آن کدامست ؟‬
‫‪‬احتمال شناسایی و کشف این خطا پیش از وقوع چقدر است؟‬
‫‪ FMEA‬تحلیل سیستماتیک یک فرآیند با هدف ‪:‬‬
‫‪ ‬شناسایی‬
‫‪ o‬راههایی که ممکن است یک فرآیند دچار شکست شود ‪.‬‬
‫‪ o‬اثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها‬
‫‪ o‬علل احتمالی بروز این شکست ها‬
‫‪ ‬اتخاذ تدابیری برای کاهش احتمال وقوع این حاالت‬
‫‪ o‬جلوگیری یا کاهش احتمال وقوع‬
‫‪ o‬کاهش پیامدهای وقوع‬
‫فرآیند مداوم بهبود مستمر‬
‫هدف بکارگیری ‪ FMEA‬در بخش بهداشت و درمان‬
‫‪‬شناس ااایی وک اااهش تط ااداد نق ااا ت ااوام ب ااا ریس ااک (‪ )Risk Points‬در‬
‫فراین اادهای مراقب اات ه ااای بهداش اایی و درم ااایی ک ااه م اای توانن ااد ب اار بیم اااران‪،‬‬
‫ارائ ااه دهن اادگان خ اادمات و س ااازمان ه ااای بهداش اایی و درم ااایی ت اااثیر س ااو و‬
‫منفی داشته باشند‪.‬‬
‫‪‬به عالوه‬
‫‪ ‬افزایش اثربخش ی‬
‫‪ ‬افزایش کارایی‬
‫‪ ‬و کاهش هزینه ها‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام اول‬
‫تشکیل تیم ‪:‬‬
‫تیمی بین رشته ای متشکل از ‪:‬‬
‫• کارشناسایی که به موضوع تحت مطالطه اشراف دارند‬
‫• مشاور انجام تحلیل ‪FMEA‬‬
‫کاربرگ ‪FMEA‬‬
‫گام اول ‪ :‬تشکیل تیم‬
‫شماره ‪________________ FMEA‬‬
‫تاریخ تکمیل ________________‬
‫تاریخ شروع________________‬
‫افراد تیم‬
‫________________‬
‫________________‬
‫________________‬
‫________________‬
‫________________‬
‫________________‬
‫سرپرست تیم ________________________________‬
‫فرایند تحت مطالطه ________________________________‬
‫فرد یا افراد مسئول نگهداری سوابق و اطالعات ________________________________‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫چه چیزی را تحلیل کنیم ؟‬
‫پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است‬
‫• مانند ‪:‬‬
‫― محاسبه و اندازه گیری دوز داروها‬
‫― محاسبه دستورات شفاهی و از طریق تلفن‬
‫― ثبت دسیی دستورات (دست خط)‬
‫― استفاده از ابزارهای کنترل تزریق‬
‫چه چیزی را تحلیل کنیم ؟‬
‫•‬
‫―‬
‫―‬
‫―‬
‫―‬
‫―‬
‫―‬
‫―‬
‫فرآیندهایی که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجطه‬
‫آمیز شوند ‪:‬‬
‫استفاده از داروها‬
‫پروسیجر عمل جراحی‬
‫استفاده از خون و فرآورده های خویی‬
‫مهار فیزیکی (‪)Restraint‬‬
‫قرنطینه کردن (‪ )Seclusion‬به عنوان جزئی از درمان‬
‫خدمات و مراقبت هایی که به جمطیت های با ریسک باال ارائه می گردد‪.‬‬
‫فرایند احیا‬
‫چه چیزی را تحلیل کنیم ؟‬
‫فرایند استفاده از داروهای با ریسک باال مانند ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ایسولین‬
‫داروهای شیمی درمایی‬
‫لیدوکائین‬
‫کلروپتاسیم‬
‫میدازوالم‬
‫داروهای ضدایطقادی‬
‫بلوکرهای عصبی – عضالیی‬
‫چه چیزی را تحلیل کنیم ؟‬
‫• فرایند پر خطر (‪ )High Risk‬یا حوادثی که در سازمان شما با‬
‫استفاده از ‪:‬‬
‫― گزارش اختیاری حوادث‬
‫― مشاهده فرایندهای پرخطر‬
‫― مرور پرونده های پزشکی بیماران‬
‫― پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران‬
‫― داده های بهبود عملکرد‬
‫مورد شناسایی قرار گرفته اند ‪.‬‬
‫چه چیزی را تحلیل کنیم ؟‬
‫تغییر در فرآیندها و پروسیجر ها‬
‫مانند‪:‬‬
‫― فرایندهای جدید یا تغییر یافته استفاده از داروها‬
‫― پروسیجرهای تشخیص ی جدید و تازه بکار گرفته شده‬
‫― پروتکل های جدید یا تغییر یافته درمایی‬
‫― تدوین سیاست ها و پروسیجرها‬
‫― بازبییی فارماکوپه‬
‫منابع اطالعاتی در تشخص ی فرایندها‬
‫• فرایند پر خطر (‪ )High Risk‬یا حوادثی که در سازمان شما با‬
‫استفاده از ‪:‬‬
‫― گزارش اختیاری حوادث‬
‫― مشاهده فرایندهای پرخطر‬
‫― مرور پرونده های پزشکی بیماران‬
‫― پیمایش های صورت گرفته در بین کارکنان و بیماران‬
‫― داده های بهبود عملکرد‬
‫مورد شناسایی قرار گرفته اند ‪.‬‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام سوم فرآیند مورد نظر را تطریف کنید ‪.‬‬
‫در این مرحله به صورت تصویری فرآیند مورد نظر را توصیف کنید‪:‬‬
‫الف – نمودار جریان کار را رسم کنید (آن چه که اتفاق می افتد)‬
‫ب – به طور متوالی هر یک از گام های فرایند تحت مطالطه را شماره گذاری کنید ‪.‬‬
‫پ ‪ -‬اگر فرایند مورد نظر‪ ،‬فرآیندی پیچیده است ‪ ،‬بر محدوده خاص ی از فرایند تمرکز کنید ‪.‬‬
‫(بکارگیری حد و مرزهای اختیاری برای دستیابی به یک محدوده مشخص و قابل کنترل )‬
‫نکته ‪ :‬افراد تیم ‪ ،‬نمودار جریان کار رسم شده را مطالطه کرده و اصالحات الزم را در آن‬
‫اعمال نمایند‪.‬‬
‫گام سوم الف – در مورد نحوه کار فرایند اطالعات الزم را‬
‫جمع آوری کنید و نمودار جریان کار آن را بکشید‪.‬‬
‫فرایند انجام آزمایش‬
‫گام سوم – ب هر یک از گام های فرایند را به صورت متوالی شماره‬
‫گذاری کنید ‪.‬‬
‫گام سوم – پ اگر فرایندی پیچیده است ‪ ،‬بخش ی از آن رای برای تحلیل‬
‫انتخاب کنید‪.‬‬
‫‪Scope‬‬
‫‪3‬چ‬
‫‪3‬ج‬
‫بایگانی‬
‫کرده نتیجه‬
‫گزارش‬
‫کردن نتیجه‬
‫‪3‬ث‬
‫‪3‬ت‬
‫انجام‬
‫آزمایش بر‬
‫روی نمونه‬
‫کنترل کیفی‬
‫‪3‬پ‬
‫تایید‬
‫کالیبراسیون‬
‫‪3‬ب‬
‫‪ 3‬الف‬
‫سانتریفوژ‬
‫کردن نمونه‬
‫مطالعه‬
‫درخواست‬
‫پزشک‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫پس از مشخص کردن حیطه فرآیند انتخابی و مطلوم کردن گامها و زیر فرآیندهای مرتبط با آن‪ ،‬باید‬
‫این اطالعات را وارد فرم ‪FMEA‬نمود ‪.‬‬
‫لذا در ستون شرح فطالیت‪ ،‬هر یک از زیر فرآیند ها (یا فطالیت ها ) را به ترتیب وارد‬
‫می کنیم‪.‬‬
‫فطالیت‬
‫حاالت خطا‬
‫اثرات خطا‬
‫علل خطا‬
‫کنترل های فطلی‬
‫‪SEVERITY‬‬
‫‪Occurrence‬‬
‫‪Detection‬‬
‫‪RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫اقدامات صورت گرفته‬
‫‪SEVERITY‬‬
‫‪Occurrence‬‬
‫‪Detection‬‬
‫‪RPN‬‬
‫نمونه ای از کاربرگ ‪FMEA‬‬
‫نتایج اقدام‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫در این مرحله اعضای تیم حاالت ( حالت ) بالقوه خطا را که ممکن است در هر یک از این فطالیتها‬
‫بروز کنند ‪ ،‬را شناسائی نموده و در برابر آن فطالیت لیست میکنند ‪ .‬یکی از ابزارهای مناسب در این‬
‫مرحله روش « بارش افکار » است ‪.‬‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫در این مرحله اعضای تیم اثرات احتمالی بروز هر یک از حاالت خط یا همان پیامدهای بروز خطا را‬
‫شناسایی کرده و در فرم مربوطه منطکس می کنند‪ .‬بارش افکار‪ ،‬ابزار مناسب برای جمع آوری‬
‫اطالعات در این مرحله می باشد‪.‬‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫اقدامات‬
‫پیشنهادی‬
‫عدم اولویت‬
‫ریسک (‪)RPN‬‬
‫قابلیت شناسایی‬
‫خطا (‪)D‬‬
‫میزان وقوع خطا‬
‫(‪)O‬‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از گام های فرآیند ‪.‬‬
‫مثال ‪ :‬اثرات بروز خطا در فطالیت نوشتن یسخه‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫حالت خطا‬
‫دست خط ناخوانا‬
‫داروی اشتباه ‪ ،‬دوز اشتباه ‪ ،‬تطداد دفطات اشتباه ‪ ،‬نحوه مصرف اشتباه‬
‫دستور ناقص‬
‫دوز اشتباه ‪ ،‬تطداد دفطات اشتباه ‪ ،‬نحوه مصرف اشتباه‬
‫تجویز داروئی که در فارماکوپه نیست‬
‫درمان گرانتر‬
‫استفاده از قلم نامناسب‬
‫دستور در برگه کپی خوانا نیست‬
‫از اختصارات و عالئم نامناسب استفاده شود‬
‫دوز اشتباه‬
‫داروئی با نامی شبیه به نامه داروی اصلی به اشتباه برای‬
‫بیمار نوشته شود‬
‫داروی اشتباه‬
‫عدم پیروی از پروتکل بالینی‬
‫داروی اشتباه ‪ ،‬دوز اشتباه ‪ ،‬تطداد دفطات اشتباه ‪ ،‬نحوه مصرف اشتباه‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام ششم ‪ :‬تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫در این مرحله تیم با استفاده از بارش افکار و نمودار علت و مطلول (استخوان ماهی) علل را که‬
‫متوانند منجر به وقوع هر یک از حاالت خطا شوند‪ ،‬شناسایی می کنند‪..‬‬
‫برخی از علل احتمالی حالت خطای دستور ناقص‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عجله پزشک‬
‫عدم وجود لیست عالئم اختصاری مناسب‬
‫عدم وجود فرایند چک یسخه‬
‫عدم اطالع از فارماکوپه‬
‫عدم توجه پرستار در خواندن یسخه‬
‫عدم اعتقاد پزشک برای استفاده از پروتکل بالینی‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام هفتم‪ :‬فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این‬
‫خطاها در طی فرآیند‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫در این مرحله اعضای تیم باید کنترل هایی را که هم اکنون در فرآیند تحت مطالطه جهت شناسایی‬
‫حاالت خطا وجود دارند‪ ،‬شناسایی نموده وآنها را فهرست کنند‪.‬‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام هشتم ‪ :‬محاسبه عدد اولویت ریسک‬
‫شرح فعالیت‬
‫حاالت بالقوه خطا‬
‫اثرات بروز خطا‬
‫علل بروز خطا‬
‫کنترل های جاری‬
‫شدت خطا (‪)S‬‬
‫میزان وقوع خطا (‪)O‬‬
‫قابلیت شناسایی خطا (‪)D‬‬
‫عدم اولویت ریسک (‪)RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫در این مرحله تیم با کمک جداول موجود و اجماع نظر اعضای تیم‪ ،‬به هر یک از عوامل شدت‬
‫اثرخطا (‪ ،)SEVERITY‬میزان وقوع خطا (‪ )OCCURRENCE‬و قابلیت کشف خطا‬
‫(‪ )DETECTION‬عددی می دهد‪.‬‬
‫حاصل ضرب این سه عدد ‪ ،‬عدد اولویت ریسک (‪ )RPN‬برای حالت بالقوه خطای مورد نظر است ‪.‬‬
‫‪RPN = OXSXD‬‬
‫•‪ RPN‬به عنوان شاخص ی برای طبقه بندی خطاها و انجام اقدام‬
‫اصالحی و پیشگیرانه محاسبه شود ‪.‬‬
‫•حاالت خطای مورد تحلیل قرار گرفته را براساس ‪ RPN‬به دست آمده‬
‫شان ‪ ،‬اولویت بندی کنید ‪.‬‬
‫•هرچه عدد ‪ RPN‬خطائی باالتر باشد اولویت آن برای آنالیز جامع تر و‬
‫تخصیص منابع ‪ ،‬بیشتر است ‪.‬‬
‫•در برخی مواقع ممکن علیرغم این که خطائی ‪ RPN‬پائینی دارد ‪( ،‬‬
‫‪ ) OCCURRENCE‬در اولویت قرار گیرد ‪.‬‬
Analyze the Process
RPN= O x S x D
where:
O =frequency of occurrence ranking score
S =severity of effects ranking score
D =probability of detection ranking score
‫در زمان محاسبه عدد اولویت ریسک نکات زیر را در نظر بگیرید ‪:‬‬
‫‪o‬مقیاس های امتیازدهی شدت خطا ‪ ،‬احتمال وقوع خطا و احتمال شناسائی خطا باید‬
‫برای اعضای تیم قابل فهم و بامطنی باشد ‪.‬‬
‫‪o‬مقیاس ها تا حد ممکن ساده باشند ‪.‬‬
‫‪o‬مطیارهای مشخص ی برای هریک از مقیاس ها تطریف کنید ‪.‬‬
‫جدول رتبه بندی شاخص شدت اثر خطا ( ‪) SEVERITY‬‬
‫شرح جراحت و آسیب‬
‫امتیاز‬
‫‪5‬‬
‫مرگ یا از دست دادن یکی از یکی از کارکردهای اصلی بدن‬
‫‪4‬‬
‫کاهش دادن دائمی یکی از کارکردهای بدن‬
‫‪3‬‬
‫جراحت و آسیب موقیی که زمان اقامت بیمار در بیمارستان را افزایش میدهد یا مراقبت بیشتری را ایجاب میکند‬
‫‪2‬‬
‫جراحی و آسیب موقیی که نیاز به مداخالت و اقدامات درمایی دارد‬
‫‪1‬‬
‫بدون صدمه و آسیب به بیمار ‪ ،‬تنها نیاز به پایش بیمار‬
‫جدول رتبه بندی میزان وقوع خطا ( ‪) OCCURRENCE‬‬
‫امتیاز‬
‫شرح جراحت و آسیب‬
‫‪5‬‬
‫خیلی باال ا خطائی که به طور مطمول رخ میدهد ا از هر ‪ 20‬مورد یک بار این خطار رخ میدهد‬
‫‪4‬‬
‫باال ا خطای تکرار شونده ا از هر ‪ 100‬مورد یک بار این خطا رخ میدهد‬
‫‪3‬‬
‫متوسط ا خطائی که هر چند وقت یک بار رخ میدهد ا از هر ‪ 200‬مورد یک بار این خطا رخ میدهد‬
‫‪2‬‬
‫ً‬
‫کم ا خطائی که یسبتا کم رخ میدهد ا از ‪ 1000‬مورد یک بار این خطا رخ میدهد‬
‫‪1‬‬
‫بسیار کم ا وقوع خطا غیر محتمل است ا از هر ‪ 10000‬مورد یک بار این خطا رخ میدهد‬
‫جدول رتبه بندی قابلیت کشف خطا ( ‪) DETECTION‬‬
‫امتیاز‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫قابلیت کشف‬
‫بسیار کم ا خطا ( یا علت خطا ) ممکن است تا بطد از ترخیص بیمار نیز کشف یشود و یا کشف آن مستلزم آزمایش و پیمودن قدمهای‬
‫اضافه و خارج از محدوده فرایند مورد نظر است ا از هر ‪ 10‬مورد صفر مورد کشف میشود‬
‫کم ا خطا ( یا علت خطا ) بطد از بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه دهندگان خدمت در قدمهای بطدی فرایند ممکن است‬
‫کشف گردد ا از هر ‪ 10‬مورد دو مورد کشف میشود‬
‫متوسط ا خطا ( یا علت خطا ) حین بروز در صورت توجه و هوشیاری سایر ارائه دهنده مستقیم خدمت میتواند کشف گردد ا از هر ‪10‬‬
‫مورد پنج مورد کشف میشود‬
‫ً‬
‫باال ا خطا ( یا علت خطا ) مطموال حین بروز طبق روند کاری موجود توسط رائه دهنده مستقیم خدمت میتواند کشف گردد ا از هر ‪10‬‬
‫مورد هغت مورد کشف میشود‬
‫از بروز خطا ( یا علت خطا ) توسط یک دستورالطمل کاری مدون یا دستگاه پیشگیری بطمل می آید ا از هر ‪ 10‬مورد نه مورد کشف‬
‫میشود‬
‫مثالی از پنج حالت بالقوه خطا‬
‫که در یک بررس ی خطاهای داروئی شناخته شده اند ‪:‬‬
‫‪‬ذخیره داروهای مرگبار ( ‪ ) lethal drug‬در بخش‬
‫‪‬اشتباه در محاسبه دوز داروها‬
‫‪‬اشتباه در محاسبه دوز دارو یا میزان سرعت تزریق ( ‪ ) flow rate‬در داروهایی که باید‬
‫به صورت ‪ IV‬تزریق شوند‪.‬‬
‫‪‬عدم چک دستبند شناسائی بیمار قبل از دادن دارو‬
‫‪‬وجود بیش از حد دارو در قفسه نگهداری داروها در بخش پرستاری‬
‫مراحل انجام ‪FMEA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫مشخص نمودن فرایند ‪ /‬سیستم تحت مطالطه‬
‫مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم‬
‫فهرست کردن حاالت بالقوه خطا برای هر یک از آنها‬
‫تطیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حاالت خطا‬
‫تطیین علل بروز هر یک از این خطا ها‬
‫فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها‬
‫محاسبه اولویت ها (میزان اهمیت هر ریسک)‬
‫اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشگیرانه و اصالحی‬
‫گام نهم ‪ :‬اجرا و پیاده سازی اقدامات پیشیگرانه و اصالحی‬
‫‪ ‬در این گام تیم ‪ FMEA‬با استفاده از روش بارش افکار ‪ ،‬اقداماتی را که میتواند باعث کاهش ضریب اولویت در حاالت بالقوه‬
‫ریسک اولویت دار گردد ‪ ،‬پیشنهاد میدهد ‪.‬‬
‫این اقدامات باید این سه حیطه را پوشش دهند ‪:‬‬
‫‪ ‬کاهش احتمال وقوع خطا‬
‫‪ ‬کاهش شدت اثر وقوع خطا‬
‫‪ ‬افزایش احتمال شناسائی خطا پیش از وقوع‬
‫چرخ را از نو اختراع نکنید ‪.‬‬
‫استراتژی هائی را که توسط سازمانهای دیگر اجرا شده اند یا پیشنهاد گردیده اند را مد نظر قرار دهید ‪.‬‬
‫در حین تنظیم اقدامات پیشگیرانه و اصالحی عوامل مانند موارد زیر را در‬
‫نظر بگیرید ‪:‬‬
‫‪ ‬قبالیت اعتماد اقدام ‪ /‬استراتژی ( آیا این اقدام اثر بخش و موثراست ؟ )‬
‫‪ ‬اقدام ‪ /‬استراتژی مورد نظر تا چه حد میتواند از وقوع خطاها جلوگیری کند ؟‬
‫‪ ‬راه حلی کوتاه مدت در برابر راه حل بلند مدت‬
‫‪ ‬تاثیر این اقدام ‪ /‬استراتژی بر دیگر فرایندها ‪ ،‬منابع و برنامه ها‬
‫‪ ‬آیا این اجرای این اقدام ‪ /‬استراتژی عملی و امکانپذیر است ؟‬
‫‪ ‬موایع اقدام ‪ /‬استراتژی‬
‫‪ ‬هزینه های پیاده سازی و اجرای اقدام ‪ /‬استراتژی‬
‫‪ ‬زمان مورد برای پیاده سازی اقدام ‪ /‬استراتژی‬
‫و در نهایت در اجرا این نکات را نیز در نظر بگیرید ‪:‬‬
‫‪ ‬فرایندی را که بازبینی و طراحی شده ‪ ،‬ابتدا به صورت آزمایش ی و محدود اجرا‬
‫( تست پایلوت ) کنید و در صورت موفقیت آن را در سطح وسیع اجرا کنید ‪.‬‬
‫‪ ‬برای اجرای استراتژی ها از یک برنامه عملیاتی ( ‪ ) action plan‬استفاده کنید ‪.‬‬
‫‪ ‬شاخص ها و مطیارهائی را برای شنجش اثربخش ی این فرایند در نظر بگیرید‪.‬‬
‫برخی استراتژی ها ی بهبود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده از فن آوری ها‬
‫استفاده آالرم ها‬
‫پروتکل ها و پروسیجرها‬
‫آموزش‬
‫مستندسازی‬
‫حذف ‪ /‬کاهش احتمال خطا‬
‫حذف برخی آیتم ها یا پروسیجرها‬
‫محدود کردن استفاده یا دسترس ی‬
‫استفاده از برچسب ها و عالئم هشدار دهنده‬
‫ارزیابی اثربخش ی اقدامات انجام شده‬
‫ً‬
‫‪ ‬پس از اجرای استراتژی ها مجددا ضریب ‪ RPN‬را برای فرایند مورد نظر محاسبه‬
‫کنید‬
‫‪ ‬کاهش ضریب یشان دهنده اثر بخش ی اقدامات و استراتژی ها به کار گرفته شده‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ ‬اگر کاهش ایجاد یشده است ‪ FMEA‬را تکرار کنید ‪.‬‬
‫‪ ‬با وجود بهبود نیز به فکر بهتر شدن فرایند باشید ‪.‬‬
‫مثال ‪ FMEA :‬در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک‬
‫فطالیت‬
‫حاالت خطا‬
‫اثرات خطا‬
‫علل خطا‬
‫‪severity‬‬
‫‪ccurren‬‬
‫‪ve‬‬
‫‪Detection‬‬
‫‪RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫بررس ی های بالینی بیمار‬
‫تشخیص نادرست سطح‬
‫درد بیمار‬
‫کنتر درد ناکافی‬
‫علل فرهنگی ‪ :‬بیمار به درسیی وضطیتش را توضیح‬
‫نمیدهد‬
‫‪2‬‬
‫‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫‪32‬‬
‫استفاده از پروتکل های استاندارد برای تطیین‬
‫سطح درد بیمار‬
‫انتخاب داروی ضددرد‬
‫انتخاب داروی آنالژزیک‬
‫نامناسب‬
‫دوز نادرست ‪ ،‬داروهای‬
‫ناکافی ‪ ،‬واکش آلرژیکی به‬
‫دارو‬
‫وضطیت بابلینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر‬
‫قرار نمیگیرد ‪ ( .‬سن ا آلرژی و ‪ ) ...‬سازگاری دارو یا‬
‫سازگاری داروهای ضددرد بررس ی نمیشود ‪ .‬دارو در‬
‫دسترس نیست ‪ .‬کمبود اطالعا‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪36‬‬
‫برنامه و پروتکل برای استافاده از داروها در‬
‫درمانگاه ا پروتکل استفاده از داروهای‬
‫آنالبژزیک و آموزش ی در مورد نحوه مصرف‬
‫آنها ا دسترس ی آسان به اطالعات این دسته از‬
‫داروها ا مکانیسم شناسائی سریع کمبود این‬
‫داروها و اطالعات در مورد داروهای جایشین‬
‫مثال ‪ FMEA :‬در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک‬
‫فطالیت‬
‫تجویز دارو‬
‫حاالت خطا‬
‫اثرات خطا‬
‫علل خطا‬
‫‪severity‬‬
‫‪ccurrenve‬‬
‫‪Detection‬‬
‫‪RPN‬‬
‫اقدامات پیشنهادی‬
‫دوز اشتباه‬
‫دوز ناکافی یا دوز‬
‫بیش از حد‬
‫فراموش ی و غفلت ا انتخاب نادرست ا‬
‫عدم فراهمی اطالعات‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫‪80‬‬
‫پروتکل های استانداردهای ا‬
‫برنامه داروئی درمانگاه‬
‫پبگیری ناکافی‬
‫عدم شناسائی‬
‫مسائل ا عدم‬
‫پیشگیری این‬
‫مسائل‬
‫فراموش ی و غفلت خطای سهوی‬
‫‪4‬‬
‫تحویز دارو برای‬
‫بیمار اشتباه‬
‫دریافت دارو‬
‫توسط بیمار دیگر ا‬
‫آلرژی به دارو‬
‫عدم دریافت‬
‫سفارش دارو‬
‫کنترل درد‬
‫نامناسب‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪48‬‬
‫پروتکل های پیگیری بیمار و کنترل‬
‫بیماران با نام مشابه ا بیمار در زمان‬
‫پذیرش به خوبی شناسائی یشد ا نام‬
‫ً‬
‫بیمار در دستور پزشک کامال مشخص‬
‫نیست‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪18‬‬
‫ارتبا دادن تحویز دارو با‬
‫شرائط بیمار ا سیستم هشدار‬
‫دهنده برای نام های مشابه ا تهیه‬
‫چهارچوب یکسان برای‬
‫دستورهای پزشکان و الزامی‬
‫نمودن گرکردن در تمام بخش ها‬
‫فرد مسئول مشخص نیست‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪18‬‬
‫پوشش کافی ا کانال های ارتباطی‬
‫مناسب‬