خطاهای انسانی و عوامل آن
Download
Report
Transcript خطاهای انسانی و عوامل آن
عوامل انسانی در مهندس ی تعمیرات هواپیما
خطاهای انسانی
بزرگترین مخاطره برای هواپیما...؟!
• نیروی جاذبه
• انسان
نقش پررنگ انسان در سوانح هوائی
شانس در تقابل با اقدام صحیح است!
• یک راه ممکن برای
باز کردن
• 40320راه ممکن
برای بستن
تعریف خطای انسانی
• اقدام انسان که منجر به
پیامدی غیر مورد نظر می
شود.
• عدم اصابه به مقصود
انواع خطاهای انسانی
خطای انسانی
عمدی
تخلف
غیر عمدی
لغزش
اشتباه
خطای عمدی
• تخلف
– خطا حسوب نمی شود.
– موضوعی امنیتی است.
اشتباه
• Mistake
• در پیش گرفتن یک روش و یا برنامه اشتباه برای انجام کار
– مثال :به کارگیری یک دستورالعمل غیر مربوط
لغزش
• Slip
• یک لغزش در اجرای یک روش و یا برنامه اشتباه برای انجام کار
– مثال :انجام یک لغزش در یک دستورالعمل صحیح 26 ،را 62بخوانیم.
خطاهای فعال و مستتر
خطای فعال
• خطایی که توسط پرسنل عملیاتی و در
زمان انجام عملیات رخ می دهد و پیامد
آن آشکار می شود.
خطای مستتر
• خطائی که قبل از عملیات رخ می دهد و
در زمان عملیات پیامد آن آشکار می شود.
چرا خرابی به بار می آید؟
• Incomplete installation (33%)
• Damage on installation (14.5%)
• Improper installation (11%)
• Equipment not installed or
missing (11%)
• Foreign object damage (6.5%)
• Improper troubleshooting,
inspection, test (6%)
• Equipment not activated or
deactivated (4%)
276 در خصوص1996 تحقیقات شرکت بوئینگ در سال
مورد از کار افتادن موتور در هنگام پرواز
عوامل اصلی بروز خطا
• دوجین پلیدDirty Dozen ،
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
نقص در برقراری ارتباط
نقص در کار گروهی
هنجارهای غلط
فشار
خشنودی از خود
نقص دانش
نقص هوشیاری
نقص منابع
حواس پرتی
نقص در اعتماد به نفس و ابراز وجود
استرس
خستگی
نقص در برقراری ارتباط
الزم است مهندسان در هنگام کار با یکدیگر ارتباط برقرار کنند و قادر به انتقال منظورشان به درستی باشند و در
هنگام تحویل کار/شیفت نیز دقیقا توضیح دهند که چه چیزی انجام شده و چه چیزی انجام نشده است.
پیشگیری
استفاده صحیح از فرمها و
روشهای رسمی ارتباطات و ثبت
وقایع
اطمینان حاصل کردن از این که
در هنگام تحویل کار به فردی
دیگر ،انجام شده ها و انجام
نشده ها و آنچ باید انجام شود و
یا انجام نشود کامال توضیح داده
می شود.
هیچ گاه فرض نکنید که نفر
دیگر مانند شما فکر کرده و یا
می کند .آنجا که الزم است
توضیح دهید و مطمئن شوید که
مافی الضمیر شما به طرف مقابل
منتقل شده است.
نقص در کار گروهی
تفاوتهای فردی ،فرهنگی ،سیاس ی و ...باید پشت در کارگاه گذاشته شوند .ممکن است
افرادی که به تنهائی کارا هستند در یک ترکیب تیمی ناکارا و یا مشکل ساز شوند.
پیشگیری
مطمئن شوید که اعضای
گروه با یکدیگر در ارتبا ط
هستند و تبادل فکر دارند.
هنگامی که برای انجام یک
کار به بیش از چند نفر نیاز
هست ،دقیقا توضیح دهید
که هر کس مسئول چه کاری
می باشد.
دائما به همکاران خود از
منظر ایمنی و همکاری نگاه
کنید.
هنجارهای غلط
هنجار یعنی آنچه معموال به آن عمل می شود .قواعد نانوشته ای هستند که معموال در سازمانها
رعایت می شوند یا تحمل می شوند .هنجارهای غلط می توانند ایمنی را به شدت به خطر اندازند.
پیشگیری
مطمئن شوید که همه از
استاندارد واحد پیروی می
کنند.
یادتان باشد اینکه چیزی
نرمال به نظر برسد لزوما به
این معنی نیست که آن چیز
صحیح است.
سرراست ترین روش انجام
کار ،لزوما بهترین روش و
روش صحیح نیست.
فشار
فشار کاری برای تکمیل یک کار معموال در هوانوردی ملس می شود .نباید اجازه داد
فشارهای شغلی باعث چشم پوش ی از ایمنی شود.
پیشگیری
مطمئن شوید که فشار ناش ی
از خود شما نیست.
اگر فکر می کنید وقت کافی
برای انجام کاری ندارید ،به
جای تندتند کار کردن،
مسئولتان را از فشاری که
حس می کنید آگاه سازید و
وقت بیشتری بخواهید.
کمک بخواهید.
خشنودی از خود
افراد در اموری که حرفه ای هستند ،مغرور می شوند ،فرایندها را اتوماتیک انجام می
دهند و در برابر مخاطرات هوشیاری و توجه کمتری خرج می کنند.
پیشگیری
همیشه انتظار داشته باشید
که اشتباه کنید.
هیچ گاه برای کاری که کامل
انجام نداده اید یا آزمایش
نکرده اید ،برگه ها را پر
نکنید.
کارتان را دوباره چک کنید و
از دیگران بخواهید آن را
بازبینی کنند.
نقص دانش
در دنیای پیشرفت فناوی ،مهندسان هواپیما باید همواره اطالعات به روزی از تجهیزات
جدید داشته باشند و بتوانند با آنها کار کنند.
پیشگیری
فقط کاری را انجام دهید
که آموزش آن را دیده اید و
بلد هستید.
مطمئن شوید که اسناد
مورد رجوع شما به روز
هستند.
اگر چیزی را نمی دانید ،از
کس ی که می داند بپرسید.
نقص هوشیاری
در کارهای تکراری ،نسبت به کار و محیط بی توجه می شویم .گاهی اوقات حواس به
صورت ششدانگ در خدمت انجام وظایف قرار نمی گیرد.
پیشگیری
همیشه بررس ی کنید که
کاری که انجام می دهید در
شرایط خاص آن وقت چه
اثری می گذارد و می پذیرد.
همیشه از همکارانتان
بخواهید تا کار شما را
بازبینی کرده و همکاری کنند.
با فراغت ذهن و خیال به
کار بپردازید.
نقص منابع
هنگامی که کمبود منابع وجود دارد ،ممکن است کارها به یک روش غیر مرسوم و خطرناک
انجام شوند .در این موارد بهتر است کار تا تکمیل منابع متوقف شود.
پیشگیری
همیشه با منابع کافی به
سراغ ار بروید و قبل از
اینکه قطعاتی به اتمام
برسند ،درخواست تامین
قطعات را بدهید.
هیچ گاه فقط برای تکمیل
کار ،از تجهیزات و ابزار
مشابه نامناسب استفاده
نکنید.
منابع را از ریق یک نگهداری
خوب ،حفظ کنید.
حواس پرتی
حواس پرتی یعنی اینکه چیزی ،حواس شما را از کاری که در حال انجام بوده اید منحرف و به خود مشغول
کند .در بازگشت به کار ،در صحیح اینکه در کدام مرحله و در چه فضائی بوده اید سخت است.
پیشگیری
در بازگشت به کار ،چندین
مرحله به عقب برگردید و کار ا
مرور کنید.
از چک لیست و به صورتی
صحیح استفاده کنید.
در مواقع توقف کار ،کار را به
مرحله ای مشخص و با معنی
برسانید و ابزار را سامان دهید.
نقص در اعتماد به نفس و ابراز وجود
نقص در اعتماد به نفس و عدم ابراز وجود باعث می شود برخی امور غلط به صورت
خطرناکی به پیش روند .نگذارید شرم و حیا باعث رخ دادن یک سانحه شود.
پیشگیری
هرگاه به نشانه های یک
خطر برخوردید ،بازخورد
مناسبی ارائه دهید.
استانداردهای خود را مورد
مصالحه قرار ندهید.
به دیگران اجازه اطهار نظر
بدهید و دیکتاتور نباشید.
استرس
استرس پاسخی ناخودآگاه به انتظاراتی است که بر روی یک فرد انباشته می شود.
پیشگیری
اگر احساس استرس می
کنید ،اندکی استراحت کنید.
با دیگران درباره شرایط
خود صحبت کنید و
خواهش کنید هوای شما را
داشته باشند.
تغذیه ،ورزش و استراحت
مناسب به همراه صداقت و
درستکاری باعث مدیریت
استرس می شوند.
خستگی
مشاغلی که 24ساعته پیگیری می شوند با مشکل خستگی پرسنل دست و پنجه نرم می کنند.
خستگی بر روی تمرکز و هوشیاری اثر گذاشته و باعث خطاهای بزرگ و حوادث ناگواری می شود.
پیشگیری
نشانه های خستگی را
بشناسید و در خود و دیگران
ببینید.
اگر احساس می کنید خسته
هستید ،کارهای پیچیده را بر
عهده نگیرید.
تغذیه استراتژیک ،ورزش
منظم و خوابیدن با قاعده
خستگی را بهبود می دهند.
سوال؟ توضیح؟