Transcript Document
1 اسکیزوفرنی :مالکهای تشخیص ی DSM-IV-TR .Aعالیم مشخصه :دو (یا چند) تا از عالیم زیر که هر یک بخش قابل مالحظه ای از یک دوره یک ماهه (اگر بطور موفقیت آمیز درمان شده باشد ،کمتر) دوام داشته است: .1هذیان .2توهم .3تکلم آشفته یا (خروج از خط مکرر یا بیربط گویی) .4رفتار آشفته یا کاتاتونیک .5عالیم منفی ،یعنی کند شدن عاطفه ،حرف نزدن ،یا فقدان اراده توجه :اگر هذیان ها از نوع غریب و غیرعادی و توهمات بصورت صدای مستمری باشد که به رفتار و افکار بیمار اشاره کند ،دو یا سه صدا که با هم بحث کنند ،فقط یک عالمت از مالک Aبرای تشخیص کافی است. 2 .B اختالل عملکرد اجتماعی/شغلی :در قسمت عمده ای از زمان ،از شروع اختالل به بعد، یک یا چند زمینه عمده عملکرد ،نظیر کار ،روابط بین فردی ،یا مراقبت از خود بطور قابل مالحظه پایین تر از سطحی است که قبل از شروع اختالل بدست آمده بود (یا وقتی شروع اختالل در کودکی یا نوجوانی است ،ناتوانی در رسیدن به سطح مورد انتظار در روابط بین فردی ،عملکرد تحصیلی یا شغلی) .C طول مدت :نشانه های مداوم اختالل حداقل به مدت 6ماه ادامه می یابد .این دوره 6 ماهه باید در برگیرنده حداقل یکماه (اگر بطور موفقیت آمیز درمان شده باشد ،کمتر) از عالیم مالک ( Aیعنی عالیم مرحله فعال) باشد و ممکن است شامل عالیم دوره مقدماتی و باقیمانده نیز بشود .ضمن این دوره های مقدماتی یا باقیمانده عالیم اختالل 3 ممکن است بصورت عالیم منفی و یا دو یا چند تا از عالیم مذکور در مالک Aبصورت مالیم (مثل اعتقادات غریب ،تجارب ادراکی غیرعادی) باشد. .D حذف اسکیزوافکیتو و اختالل خلقی :اختالل اسکیزوافکیتو و اختالل خلقی با خصوصیات سایکوتیک با توجه به یکی از دو وضعیت زیر کنار گذاشته شده است: .1 دوره های افسردگی ،مانی ،یا مشکل مختلط آنها همزمان با عالیم مرحله فعال روی نداده است. یا .2 اگر دوره های خلقی در جریان عالیم مرحله فعال روی داده باشد ،کل طول مدت آنها نسبت به طول دوره های فعال و باقیمانده کوتاه و گذرا بوده باشد. 4 .E حذف مصرف مواد/اختالل طبی کلی :اختالل ناش ی از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثل یک داروی نسخه شده با مورد سوء استفاده) یا یک اختالل طبی عمومی نمی باشد. .F رابطه با اختالل فراگیر رشد :اگر سابقه اختالل اوتیستیک یا یک اختالل رشد دیگر وجود داشته باشد ،تشخیص اضافی اسکیزوفرنی فقط زمانی گذاشته می شود که هذیان ها یا توهمات بمدت یک ماه (اگر درمان موفقیت آمیز صورت گرفته باشد، کمتر) دوام داشته باشد. 5 طبقه بندی سیر طولی طبقه بندی سیر طولی (فقط زمانی قابل اجراست که حداقل یک سال از شروع عالیم مرحله فعال گذشته باشد): دوره ای با عالیم باقیمانده بین دوره ها (دوره ها یا ظهور عالیم سایکوتیک بارز تعیین می شوند) ،همچنین مشخص کنید اگر :عالیم منفی بارز وجود داشته باشد. دوره ای بدون عالیم باقیمانده بین دوره ها مداوم (عالیم سایكوتیک بارز در تمام طول مدت تحت نظر بودن وجود دارد) :همچنین مشخص کنید اگر :عالیم منفی بارز وجود داشته است. یک دوره واحد در بهبود موقت نسبی :همچنین مشخص کنید اگر عالیم منفی بارز وجود داشته است. 6 یک دوره واحد در بهبود موقت کامل مالک های تشخیص ی DSM-IV-TRبرای انواع اسکیزوفرنی نوع پارانوئید نوعی از اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد: 7 .A اشتغال ذهنی با يک یا چند هذیان یا توهمات شنوایی مکرر .B هیچ یک از عالیم زیر بارز نیستند: .1 تکلم آشفته .2 رفتار آشفته یا کاتاتونیک .3 عاطفه سطحی یا نامتناسب نوع آشفته نوعی از اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد: 8 .A تمام عالیم زیر بارز هستند: .1 تکلم آشفته .2 رفتار آشفته .3 عاطفه سطحی یا نامتناسب .B مالک ها دربرگیرنده نوع کاتاتونیک نیست نوع کاتاتونیک نوعی از اسکیزوفرنی که در آن شکل بالینی تحت تسلط حداقل دو تا از اصطالحات زیر است: .1بیحرکتی که بصورت کاتالپس ی (از جمله انعطاف مومي شكل) یا بهت تظاهر می کند. .2فعالیت حرکتی مفرط (که ظاهرا بی هدف است و تحت تاثیر محرک های محیطی نیست) .3منفی کاری بسیار شدید (مقاومت ظاهرا بدون انگیزه در مقابل تمام دستورات یا حفظ یک وضعیت ثابت در مقابل سعی دیگران برای ایجاد حرکت در بیمار) یا موتیسم .4غرابت حرکات ارادی با حفظ وضعیت اندامی (انتخاب ارادی وضعیت های نامتناسب یا غیرعادی) ،حرکات کلیشه ای ،ادا و اطوار بارز ،یا شکلک سازی بارز) .5پژواک کالم ،پژواک رفتار 9 نوع نامتمایز نوعی اسکیزوفرنی که در آن عالیم مالک Aوجود دارد .مالک های در برگیرنده انواع پارانوئید ،آشفته ،یاکاتاتونیک نیستند 10 نوع باقیمانده نوعی اسکیزوفرنی که در آن مالک های زیر وجود دارد: .A فقدان هذیان ،توهم و تکلم آشفته یا رفتار آشکار آشفته و کاتاتونیک .B قرائن مستمر اختالل ،که با وجود عالیم منفی یا دو (یا چند) تا از عالیم مذکور در مالک Aبرای اسکیزوفرنی به شکلی مالیم (مثل اعتقادات غریب ،تجارب ادراکی غیرعادی) 11 اختالل تخریبی ساده (اسکیزوفرنی ساده) اسکیزوفرنی ساده مشخص است با شروع تدریجی ،و از دست دادن تدریجی انگیزه و آرزومندی .بیماران مبتال به این اختالل آشکارا سایکوتیک نبوده و توهم و هذیان ندارند .یک عالمت اساس ی گریز بیمار از اجتماع و موقعیت های مربوط به کار و حرفه است .این سندرم باید از افسردگی ،فوبی ،دمانس ،یا تشدید یک صفت شخصیتی افتراق داده شود. 12 مالک های تشخیص ی DSM-IV-TRبرای اسکیزوفرنی ساده .A رشد پیشرونده تمام عالیم زیر در یک دوره حداقل یک ساله: .1 افت بارز در کارکرد شغلی یا تحصیلی .2 ظاهر شدن تدریجی و عالیم منفی پیشرونده نظیر سطحی شدن عاطفه ،کم حرفی و فقدان اراده 13 .3 توافق بین فردی ضعیف ،انزوای اجتماعی یا کناره گیری .B مالک Aاسکیزوفرنی هرگز وجود نداشته است. .C عالیم با اختالل شخصیت اسکیزوتايپال یا اسکیزويید ،یک اختالل سایكوتیک، اختالل خلقی ،اختالل اضطرابی ،دمانس ،یا عقب ماندگی ذهنی قابل توجیه بهتر نیست و حاصل اثرات فیزیولوژیک مستقیم یک ماده با یک اختالل طبی عمومی درمان اسکیزوفرنی 14 بستری کردن در بیمارستان موارد جایز اولیه برای بستری کردن شامل: .1مقاصد تشخیص ی .2تثبیت درمان داروئی .3تامین امنیت از نظر افکار خودکش ی یا ديگرکش ی .4رفتار بسیار نامتناسب و آشفته هدف اولیه از بستری کردن برقرار ساختن رابطه موثر بین بیمار و سیستم های حمایتی جامعه است. بستری شدن موجب کاهش استرس بیمار شده و به سازمان دهی فعالیت روزانه اش کمک می کند. بستری شدن کوتاه مدت 4-6هفته ای همان تاثیر بستری شدن طوالنی را دارد. مراکز مراقبت روزانه و مالقات در منزل گاهی کمک می کند که بیمار برای مدت طوالنی خارج از بیمارستان بماند و زندگی روزمره او را از نظر کیفی بهبود ببخشد دارو درمانی داروهای ضد جنون :شامل دو طبقه عمده هستند: .1 آنتاگونیست های گیرنده دوپامین (مثل کلرپرومازین و هالوپریدول) .2 آنتاگونیست های گیرنده های دوپامین و سروتونین (مثل رسپیریدون و کلوزاپین) آنتاگونیست های دوپامین :در درمان اسکیزوفرنی بخصوص عالیم مثبت (مثل هذیان ها) موثرند. دو عیب عمده این گروه: .1 درصد کوچکی از بیماران را بقدر کافی ،تا حدی که عملکرد روانی طبیعی را بدست آورند ،بهبود می بخشد. .2 15 عوارض جانبی جدی و ناراحتی برانگیز دارند( .مثل آکاتژیا -پارکینونیسم) آنتاگونیست های سروتونین – دوپامین ( :)SDAsحداقل عالیم خارج هرمی را دارند. برگیرنده های سروتونین و گلوتامات نیز اثر می گذارند -عوارض جانبی عصبی و غددی معدودتری دارند .بر عالیم منفی (مثل مردم گریزی) موثرترند .بنام ضد جنون های آتيپیک نیز نامیده می شوند .بر طیف وسیعتری از بیماران اسکیزوفرنیک موثرند .برای عالیم مثبت اسکیزوفرنی نیز موثرند از این گروه :رسپیریدون -اوالنزاپین -کلوزاپین -سروتیندول -کوئیتاپین -زیپراسیدون باشند. 16 اصول درمانی در استفاده از داروهای ضد جنون در درمان اسکیزوفرنی باید پنج اصل عمده را رعایت کرد: .1 پزشک باید عالیم هدف را که باید درمان شود به دقت تعیین نماید. .2 داروی ضد جنون که در گذشته برای بیمار موثر بوده است باید انتخاب شود (در غیاب چنین اطالعاتی ،انتخاب دارو متکی به پروفیل عوارض جانبی است). .3 حداقل طول مدت آزمایش یک دارو 4-6هفته با دوز کافی است .اگر آزمایش ناموفق باشد ،یک داروی ضد جنون دیگر معموال از طبقه ای متفاوت را می توان آزمایش کرد. .4 17 استفاده از بیش از یک داروی ضد جنون در هر زمان نادر است .در بیماران ترکیب داروهای ضد جنون با داروهای دیگر مثال کار با مازپین ممکن است جایز باشد. بررس ی ابتدایی داروهای ضد جنون بطور قابل مالحظه ای مخصوصا در درمان نسبتا کوتاه مدت بی خطر هستند. در موارد فوری پزشک می تواند بدوت معاینه جسمی و بررس ی آزمایشگاهی این داروها را به استثنا کلوزاپین تجویز نماید. در ارزیابی های معمولی (CBCشاخص گلبول های سفید) -تست های کارکبدECG - بخصوص در زنان باالی 40و مردان باالی 30سال ضروری است. 18 ممنوعیت عمده مصرف داروهای ضدجنون .1 سابقه واکنش های آلرژیک جدی .2 احتمال مصرف ماده ای توسط بیمار که ممکن است در تداخل با داروهای ضد جنون موجب تسکین سیستم اعصاب مرکزی شود 19 .3 وجود ناهنجاری شدید قلبی .4 احتمال باالی وقوع تشنج با علت عضوی یا ایدیوپاتیک .5 گلوکوم با زاويه بسته (اگر داروی ضد جنون مصرفی اثرات آنتی کولینژیک قابل مالحظه داشته باشد. در بیماران مقاوم به درمان عدم رعایت دستورات دارویی دلیل عمده ای برای عود و شکست آزمایش دارویی است. دلیل دیگر شکست ،کافی نبودن طول مدت آزمایش دارو است. باال بردن دوز یا تعویض داروی ضد جنون در دو هفته اول معموال اشتباه است. روش های دیگر شامل :افزودن لیتيوم -یک داروی ضد تشنج مثل کار با مازپین یا والپرونیت، يا بنزوديازپین 20 درمان دارویی در اسکیزوفرنیا در صورت انتخاب داروهای آنتی سایکوتیک کالسیک : حداقل 100میلی گرم کلرپرومازین خاصیت آنتی سایکوتیک دارو شروع می شود 100میلی گرم کلرپرومازین معادل 100میلی گرم تیوریدازین معادل 10میلی گرم پرفنازین معادل 3-5میلی گرم تری فلوپرازین معادل 2-5میلی گرم هالوپریدول و معادل 2-5میلی گرم تيوتیکسین و معادل 1/5-3میلی گرم فلوفنازین و معادل 1میلی گرم پيموزايد است. 21 برای شروع درمان فرد بالغ در فاز حا د سایکوز حداقل 300-400میلی گرم کلرپرومازین یا معادل آن از آنتی سایکوتیک های دیگر انتخاب می شود. انتخاب دارو و براساس عوارض دارو -شرایط و وضعیت های بیمار می باشد( .در صورتی که سابقه قبلی مصرف و نتیجه بخش ي از داروی آنتی سایکوتیک در بیمار یا خانواده باشد داروی انتخابی همان خواهد بود. کلرپرومازین وتيوریدازین بیشترین اثر تسکین را دارند. داروهایی که با قدرت بیشتر ( potencyباالتر) عوارض عصبی بیشتر و عوارض آنتی کلنیرژیک و هیپتوتنش ارتواستاتیک کمتری دارند. همراهی تجویز داروهای آنتی کلنیرژیک یا داروهای آنتی سایکوتیک (بخصوص داروهای آنتی 22سایکوتیک با قدرت باال) جهت پیشگیری از بروز عوارض اکستراپیرامیدال معمول است. از داروهای آنتی سایکوتیک آتيپیک: رسپیریدون -اوالنزاپین -کوئتياپین -کلوزاپین -زیپراسیدون در درمان اختالل اسکیزوفرنیا بکار می روند .از بین این گروه داروها افزایش وزن بیشتر با کلوزاپین و اوالنزاپین دیده می شود .از زیپراسیدون افزایش وزن گزارش نگردیده است. رسپیریدون بیشترین اثر بر پروالکتین و در نتیجه آمنوره و اختاللت جنس ی را دارد. اگرانولوسیتوز با کلوزاپین بطور جدی دیده می شود. 23 عوارض نامطلوب: عوارض آنتی کلنیرژیک و هیپوتنشن ارتواستاتیک به مقدار زیاد با کلوزاپین و بعد از آن با اوالنزاپین دیده می شود تسکین و خواب آلودگی با کلوزاپین -اوالنزاپین و به میزان کمتر رسپیریدون گزارش می گردد. تشنج قویا با مصرف کلوزاپین و به میزان کمتر سایر داروهای ضد جنون آتيپیک گزارش شده است. از مصرف کلوزاپین دیسکنزی دیررس و عوارض اکستراپیرامیدال مشابه مصرف دارونما بوده است. 24