Transcript دانلود
اختالل افسردگی اساس ی
1
مالک های تشخیص ی DSM-IV-TR
برای دور ه های افسردگی اساس ی
by: Dr Khosravizadegan
2
.Aپنج (یا بیشتر) از عالیم زیر در یک دوره دو هفته ای وجود داشته اند و نشان
دهنده تغییر از سطح عملکرد قبلی هستند .حداقل یکی از عالیم یا بصورت ()1
خلق افسرده و یا ( )2از دست دادن عالقه و احساس لذت است.
توجه :عالئمی را که به وضوح ناش ی از یک اختالل طبی عمومی هستند ،یا هذیان ها و
توهمات ناهماهنگ با خلق را به حساب نیاورید.
by: Dr Khosravizadegan
3
.1خلق افسرده اکثر مواقع روز ،یا با گزارش ذهنی (مثل احساس غمگینی و پوچی)
ا
یا مشاهدات دیگران (مثال غمگین و اشک بار بودن)
توجه :در کودکان و نوجوانان ممکن است بصورت خلق تحریک پذیر باشد.
ا
.2کاهش قابل مالحظه عالقه یا احساس لذت نسبت به تمام ،یا تقریبا تمام
ا
فعالیتها در قسمت عمده روز ،تقریبا هر روز (بطوری که شرح ذهنی بیمار یا
مشاهدات دیگران نشان می دهد).
ا
.3کاهش قابل مالحظه اشتها بدون پرهیز یا رژیم غذایی یا افزایش وزن(مثال بیش
از 5درصد وزن بدن در یک ماه) ،یا کاهش و یا افزایش اشتها تقریبا هر روز
توجه :در کودکان عدم بال رفتن مورد انتظار وزن را در نظر بگیرید.
.4بیخوابی یا پرخوابی تقریبا هر روز
by: Dr Khosravizadegan
4
.5
.6
.7
.8
.9
تحریک یا کندی روانی -حرکتی تقریبا هر روز (قابل مشاهده برای دیگران فقط
مربوط به احساس های ذهنی بیقراری یا کندی نمی گردد).
خستگی یا فقدان انرژی تقریبا هر روز
احساس بی ارزش ی یا گناه بیجا (که ممکن است هذیانی باشد) تقریبا هر روز
(فقط شامل خود مالمتگری و احساس گناه در مورد بیمار بودن نمی گردد)
کاهش توانایی تفکر یا تمرکز ،یا بال تصمیمی ،تقریبا هر روز (به شرح ذهنی بیمار)
افکار تکرار شونده و مرگ (نه بصورت ترس از مرگ) ،افکار انتحاری تکراری بدون
نقشه خاص برای خودکش ی
by: Dr Khosravizadegan
5
.B
.C
.D
.E
عالیم شامل مالک هاي یک دوره مختلط نمی گردد.
عالیم ناراحتی قابل مالحظه بالینی یا تخریب در عملکرد اجتماعی ،شغلی یا سایر
زمینه های مهم بوجود می آورد.
عالیم ناش ی از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (داروی نسخه شده یا مورد
سوء مصرف یا یک اختالل طبی عمومی (مثل کم کاری تیروئید) نمی باشد.
داغ دیدگی توضیح بهتری برای عالئم ارائه نمی کند ،یعنی پس از فقدان فردی
محبوب ،عالیم بیش از دو ماه دوام می یابد و یا تخریب عملکردی بارز ،اشتغال
ذهنی بیمارگونه یا بی ارزش ی،تفکر انتحاری ،عالیم سایکوتیک ،یا کندی روانی-
حرکتی همراه می باشند.
by: Dr Khosravizadegan
اختالل افسردگی با ویژگی های مالنکولیک
melancholia
6
مالکهای تشخیص ی DSM-IV-TR
برای مصرف ویژگی های مالنکولیک
by: Dr Khosravizadegan
7
.Aهر یک از عالیم زیر که در اوج شدت دوره جاری روی داده است:
ا
.1از دست دادن احساس لذت در همه ،یا تقریبا ،همه فعالیتها
ا
معمول لذت بخش (با وقوع چیزی
.2فقدان پاسخگویی نسبت به محرک های
ا
خوشایند ،حتی موقتا نیز احساس خوشحالی نمی کند)
by: Dr Khosravizadegan
8
.Bسه (یا بیشتر) از عالیم زیر:
.1
ا
کیفیت مشخص خلق افسرده (یعنی ،خلق افسرده مشخصا از احساس ی که پس از مرگ
شخص ی عزیز روی داده است متفاوت درک می شود)
ا
.2افسردگی معمول صبح ها شدید تر است.
.3صبح خیزی (حداقل 2ساعت قبل از وقت معمول)
.4تحریک یا کندی بارز روانی – حرکتی
.5بی اشتهایی یا کاهش وزن قابل مالحظه
.6احساس گناه مفرط یا نامتناسب
by: Dr Khosravizadegan
9
افسردگي مالنكوليك:
بقراط در قرن 4پس از میالد برای توصیف خلق سیاه در افسردگی از آن یاد می کند.
بعنوان افسردگی درون خیز (نوعی افسردگی که در غیاب عوامل استرس زا ی برونی در
زندگی یا عوامل تسریع کننده پدید می آید) بکار می رود.
by: Dr Khosravizadegan
اختالل افسردگی با ویژگی های آتیپیک
10
مالک های تشخیص ی DSM-IV-TRبرای
مصرف ویژگی های آتیپیک
by: Dr Khosravizadegan
11
.A
.B
.1
.2
.3
.4
ا
پاسخگویی (حساسیت) خلقی (یعنی خلق در مقابل رویدادهای واقعا مثبت یا بالقوه
مثبت روشن تر می گردد).
دو (یا چند) تا از عالیم زیر ،در اکثر اوقات ،حداقل بمدت دو هفته وجود داشته اند:
افزایش قابل مالحظه اشتها یا وزن
پرخوابی
فلج سربی (یعنی احساس سنگینی و سرب گونه در بازوها یا پاها)
الگوی دیرپای حساسیت به طرد در روابط بین فردی (که محدود به دوره های
اختالل خلقی نیست) که به تخریب قابل مالحظه اجتماعی یا شغلی منجر می گردد.
by: Dr Khosravizadegan
12
.Cدر جریان همان دوره خصوصیت مالنکولیک یا کاتاتونیک ندارد
گاه به علت ویژگی های آتیپیک کالسیک مانند پرخوری و پرخوابی ،عالیم نباتی معکوس نامیده می
شود .الگوی عالیم را گاه مالل هیستری گونه ( ) hysteriod dysphoriaمی نامند.
ا
این بیماران معمول سن شروع پایین تر ،کندی روانی حرکتی شدیدتر ،تشخیص های توام بیشتر با
اختالل هراس ،سوء مصرف یا وابستگی مواد ،اختالل جسمانی گري بيشتری نشان می دهند.
ا
میزان بروز بال و شدت عالیم اضطرابی در بیماران واجد ویژگی آتیپیک ،گاه اشتباها بعنوان اختالل
اضطرابی طبقه بندی میگردد.
بیمارانی که ویژگی های آتیپیک دارند ممکن است سیر طولنی تر -تشخیص اختالل دو قطبی –Iیا الگوی
فصلی اختالل داشته باشند .در درمان این بیماران احتمال بیشتری هست که به MAOIپاسخ
بهتری دهند تا TCA
by: Dr Khosravizadegan
13
double depression
افسردگی مضاعف
depressive equivalent معادل افسردگی
by: Dr Khosravizadegan
تعریف:
14
افسردگی مضاعف : double depressionاختاللی است که در آن اختالل
افسردگی اساس ی بر اختالل افسرده خوئی اضافه می شود.
معادل افسردگی depressive equivalentعالمت یا سندرمی است که ممکن
ا
است "فرم عقیم مانده " یک دوره افسردگی باشد( .مثال عالیم سه گانه فرار از
مدرسه ،سوء مصرف الکل و بی مبالتی جنس ي در یک نوجوان معقول قبلی ممکن
است معادل افسردگی باشد.
by: Dr Khosravizadegan
افسردگی در کودکان و نوجوانان
15
by: Dr Khosravizadegan
16
ترس از مدرسه و چسبندگی به والدین ممکن است از عالیم افسردگی در کودکان
باشد.
عملکرد تحصیلی ضعیف ،سوء مصرف مواد ،رفتار ضد اجتماعی ،بی مبالتی
جنس ی ،مدرسه گریزی -و فرار از خانه ممکن است از عالیم افسردگی در نوجوانان
باشد.
دوره افسردگی اساس ی در کودکان قبل از سنین بلوغ احتمال دارد به صورت شکایات
جسمی ،تحریک روانی -حرکتی و توهمات هماهنگ با خلق تظاهر کند .بزرگسالن
بیشتر از کودکان و نوجوانان از اختاللت خوب و اشتها رنج می برند.
by: Dr Khosravizadegan
17
در نوجوان ها ،رفتار منفی کارانه یا آشکارا ضد اجتماعی و مصرف الکل و داروهای
قاچاق ممکن است مشاهده شود احساس تمایل به ترک منزل ،یا درک نشدن و
مقبول نبودن ،بیقراری ،بدخلقی و پرخاشگری شایع است.
بداخمی ،تعلل در شرکت در فعاليتهاي خانوادگی و کناره گیری از فعالیتهای اجتماعی،
و پناه بردن به اطاق خصوص ی خود فراوان مشاهده میگردد .مسائل مربوط به
مدرسه بسیار متحمل است .ممکن است بی توجهی به ظاهر خود و هیجان زدگی
همراه با حساسیت شدید به طرد شدن روابط عاشقانه دیده شود.
در کودکان پرسش در مورد احساس غمگینی ،پوچی ،مالل و ناشادی ،میل به گریه
کرن ،و داشتن احساس ناراحتی درونی که همیشه وجود دارد ،ضروری است.
by: Dr Khosravizadegan
افسردگی در ساملندان
18
by: Dr Khosravizadegan
19
عالیم و نشانه های معمول اختاللت افسردگی شامل کاهش نیرو و تمرکز ،اختالل
خواب (بخصوص بیدار شدنهای مکرر و سحرخیزی) کاهش اشتها -کاهش وزن و
شکایات جسمی است.
عالیم افسردگی در ساملندان ممکن است بدلیل تاکید زیاد بیماران بر شکایات جسمی
از عالیم افسردگی افراد جوانتر متفاوت باشد.
خود بیمار انگاری ،احترام به نفس پایین ،احساس بی ارزش ی ،میل به متهم کردن
خود( بخصوص در مورد سکس و گناهکاری) ،یا افکار پارانوئید و انتحاری دیده می
شود.
by: Dr Khosravizadegan
افتراق دمانس كاذب و دمانس واقعي
20
تخریب شناختی در بیماران افسرده ساملند سندرم دمانس کاذب نامیده می شود.
ا
در دمانس واقعی ،کارکرد هوش ی معمول ماهیت کلی دارد و تخریب ثابت است.
در دمانس کاذب ،نقص های توجه و تمرکز متغیر است .تفکیک بین دو اختالل گاه
مشکل است.
بیماران مبتال به دمانس کاذب در مقایسه با افراد مبتال به دمانس واقعی کمتر
احتمال دارد که اختالل زبانی داشته و اقدام به داستان باقی کنند ،وقتی مطمئن
نیستند بیشتر با نمی دانم پاسخ می دهند.
مشکالت حافظه بیشتر به یادآوری آزاد محدود است تا شناخت در آزمون های
یادآوری به کمک نشانه ها.
عالیم شناختی در افسردگی شروع حادتری دارد و سایر عالیم افسردگی ،مثل خود
مالمت گری وجود دارد.
تغییرات 24ساعته در مسائل شناختی در دمانس کاذب وجود دارد که در دمانس
by: Dr Khosravizadegan
های اولیه موجود نیست.
مقیاس افسردگی ساملندان
21
پاسخهای حاکی از افسردگی با رنگ قرمز مشخص شده اند .هر پاسخ یک امتیاز شمرده
می شود .نمرات با تعداد با تعداد بالتر از 5حاکی از وجود افسردگی است
ا
خیر
بلی
.1اساسا از زندگی خود رضایت دارید؟
خیر
بلی
.2آیا بسیاری فعالیتها و عالیق خود را کنار گذاشته اید؟
خیر
بلی
.3احساس می کنید که زندگی شما تهی است؟
ا
خیر
بلی
.4آیا اکثرا سرحال هستید؟
ا
خیر
بلی
.5آیا اکثرا احساس خستگی می کنید؟
خیر
بلی
.6آیا نگران وقوع اتفاقی بد برای خودتان هستید؟
by: Dr Khosravizadegan
22
ا
خیر
بلی
.7آیا اکثرا احساس خوشحالی می کنید؟
ا
خیر
بلی
.8آیا اکثرا احساس درماندگی می کنید؟
.9یا ترجیح می دهید در خانه بمانید ،تا بیرون بروید و چیزهای تازه بجوييد؟
خیر
بلی
خیر
بلی
.10فکر می کنید بیشتر از اکثر مردم مشکل حافظه دارید؟
خیر
بلی
.11آیا فکر می کنید که زنده بودن شگفت آور و عالی است؟
خیر
بلی
.12در حال حاضر خود را بی ارزش می دانید؟
خیر
بلی
.13آیا سرشار از نیرو هستید؟
خیر
.14احساس می کنید که وضع نومید کننده ای دارید؟ بلی
خیر
.15فکر می کنید اکثر مردم وضعیتی بهتر از شما دارند؟ بلی
by: Dr Khosravizadegan
درمان:
23
اولین و مهمترین تصمیم پزشک این است که آیا لزم است بیمار بستری شود یا
درمان سرپایی مناسب است.
خطر خودکش ی و دیگرکش ی ،کاهش بارز توانایی در مراقبت از خود از نظر تغذیه و
مسکن ،نیاز به آزمایشات تشخیص ی از موارد مداوم آشکار برای بستری شدن است.
سابقه پیشرفت سریع عالیم و متالش ی بودن نظام های حمایتی معمول بیمار ،موارد
مجاز دیگر بستری بیمار هستند.
by: Dr Khosravizadegan
دارو درمانی:
24
ضد افسردگی های سه حلقوی :سه تا چهار هفته طول می کشد تا اثر درمانی خود را
اعمال کنند (گاه زودتر تاثیر ظاهر می گردد).
در مصرف با مقادیر بال سمی بوده و عوارض نامطلوب دارند.
ا
نخستین عالیمی که بهبود می یابند معمول بدخوابی و بی اشتهایی است .بیتابی،
اضطراب ،دوره افسردگی ،احساس درماندگی عالیم بعدي هستند که بهبود می یابند
و کمبود نیرو ،اشکال در تمرکز ،درماندگی و کاهش میل جنس ی دیرتر درمان می یابد.
by: Dr Khosravizadegan
از داروهای :TCA
25
براساس عوارض داروها و شرایط و عالیم بیمار می توان انتخاب نمود .کمترین
هیپوتنشن ارتوستاتیک با نوتريپتيلین و آموکساپین دیده می شود .کمترین عوارض
آنتی کلنیرژیک بادزی پرامین است.
بیشترین عوارض آنتی کلنیرژیک با مصرف آمی تريپتيلین و تریمپرامین دیده می شود.
بیشترین تسکین با آمی تريپتيلین و دوکسپین و تری میپرامین و کمترین تسکین با
پروتريپتيلین دیده می شود .عوارض تشنج زایی ماپروتیلن از همه بیشتر است.
کمترین نابهنجاری هدایتی با دوکسپین ،اموکسابین دیده می شود.
آموکساپین بيشترین تاثیر را بر کاهش ليبیدو دارد.
افزایش وزن :دوکسپین و ماپروتیلن بیشتر دیده می شود و از دزيپرامین و پروتريپتيلین
کمتر گزارش می گردد.
by: Dr Khosravizadegan
داروهای :SSRI
26
داروهایی با خطر کمتر ،قابلیت تحمل بیشتر و اثر برابر با داروهای TCAدر درمان افسردگی
هستند .بعض ی از بیماران با درمان با SSRIقبل از کاهش عالیم افسردگی دچار بیقراری،
ناراحتی گوارش ی یا تهوع می گردند.
فلوگزتین -سرترالین -پاروکستین و سیتالوپرام برای درمان افسردگی پذیرفته شده اندSSRI .
داروی انتخابی برای افسردگی در جمعیت کلی ،ساملندان ،بیماران جسمی و زنان حامله است.
SSRIبرای افسردگی خفیف ،متوسط موثرند ولی در مورد افسردگی شدید و مالنکولیک و
نالفاکسین و میرتازاپین (که مهار کننده های باز جذب سرتونین-نوراپی نفرین هستند) و TCA
برتری دارند.
درجاتی از عصبانیت یا بیتابی ،اختالل خواب ،عالیم گوارش ی و شاید اثرات جانبی جنس ی در
بیماران تحت درمان با SSRIبیشتر از بیماران تحت درمان با TCAاست.
by: Dr Khosravizadegan
27
از SSRIفلوگزتین کمترین اثر تسکین و پاروکستین بیشترین اثر تسکین را دارد.
در افراد افسرده ای که به SSRIپاسخ نسبی داده اند روش های اضافه کردن داروئی
ا
ا
دیگر کال برتر از افزودن دوز خود SSRIمی باشد(مثال افزودن بوپروپیون به )SSRI
لیتیوم -لووتیروکسین -سمپاتومیمتیک -پیندولول -کلونازپام نیز می توانند اثرات ضد افسردگی
SSRIرا تقویت کنند بین داروهای این دسته پاروکستین فعالیت آنتی کلنیرژیک بيشتری
دارد.
اختاللت جنس ی بصورت انورگاسمی وکاهش ليبیدو تا زمان مصرف دارو ادامه دارد.
سرترالین -فلووکسامین و سیتا لوپرام بیشترین عوارض گوارش ی را دارند -پاروکستین بیشترین
افزایش وزن و فلوگزتین بیشترین بی اشتهایی را می دهد.
by: Dr Khosravizadegan
28
فلوگزتین بیشترین سردرد را می دهد .فلوگزتین بین SSRIبخصوص هفته اول
اضطراب را ایجاد می کند.
درمان با فلوگزتین بیش از همه احتمال بروز بی خوابی را دارد .پاروکستین بیشتر قبل
از خواب مصرف می گردد( .بعلت اثرات خواب آلودگی دارد)
عوارض اکستراپیرمیدال با فلوگزتین بارزتر است.
SSRIخونمردگی زیرپوست بعلت تاثیر بر کارکرد پالکت می توانند ایجاد نمایند
(بخصوص در مصرف فلوگزتین و پاروکستین)
افزایش نامناسب –ADHهیپوناترمی-افزایش پرولکتین خون -آسیب فیبروتیک
ریه و تنگی نفس گاه رخ می دهد.
by: Dr Khosravizadegan
دستور داروهای دیگر:
29
بوپروپيون :عوارض اختاللت جنس ی ندارد اما آستانه تشنج را پایین می آورد.
ونالفاکسین :در بیماران افسرده شدید انتخاب خوبی است .فشار خون نگران کننده ترین عارضه
دارویی است -عوارض شایع تهوع -خواب آلودگی -خشکی دهان -احساس سرگیچه -عصبانیت-
یبوست -اضطراب -آستنی -بی اشتهایی -تاری دید -اختالل در انزال و ارگاسم است.
نفازدون :کمتر از SSRIاختالل عملکرد جنس ی می دهد .هیپوتنشن ار تواستاتیک می دهد.
ترازدون
MAOI
رباکستین :در افسردگی شدید (مالنكولیک) موثر است .بهبود خواب بدون خواب آلودگی طی روز می دهد-
تاخیر دفع ادرار-سردرد -یبوست -احتقان بینی -تعریق -سرگیجه -خشکی دهان -میل جنس ی و بیخوابی
از عوارض آن است.
by: Dr Khosravizadegan
در بيمار سرپايي تندرست
TCAیا SSRIبسته
تمایل پزشک
30
بهبودی کامل
ادامه درمان به مدت 4-6ماه در دوره اول و طولنی
تر در موارد عود کننده
پاسخ نسبی
شکست آزمایش به دلیل
عوارض محدود کننده
تعویض دارو با اقدام به
تقویت
تبدیل داروی دیگر (TCA-
)SSRI
شکست آزمایش
بهبود کامل
آزمایش داروی خط دوم با قرائن فعالیت در کسانی که به TCA
پاسخ نداده اند یا ECT
ادامه درمان به شرح فوق
by: Dr Khosravizadegan