شناسایی و درمان افسردگی - دانشگاه علوم پزشکی تهران
Download
Report
Transcript شناسایی و درمان افسردگی - دانشگاه علوم پزشکی تهران
شناسایی و درمان افسردگی
دکتر ونداد شریفی
روانپزشک و عضو هیات علمی
دانشگاه علوم پزشکی تهران
افسردگی :چند آمار
از هر 20نفر مراجعه کننده به پزشک عمومی 2-1نفر افسردگی
اساس ی دارند
%30تا %70از بیماران شناسایی و درمان مناسبی نمی شوند
%50از بیماران تحت درمان در عرض 3ماه داروهایشان را قطع می
کنند
%40 تا %60احتمال عود در صورت قطع دارو
افسردگی :بیماری غفلت شده
• اکثر این بیماران بدرستی شناسایی و درمان نمی شوند؛ چون:
– بسیاری ممکن است با شکایت روانپزشکی مراجعه نکنند
– عده ای شکایات خود را به صورت عالیم جسمانی بیان می کنند
– بسیاری مشکالت روانپزشکی را انکار می کنند
– شاید پزشکان عمومی توجه کافی به سرنخهای حاکی از این بیماریها نکنند و
تشخیص و درمان مناسبی نداشته باشند.
افسردگی
اختالل افسردگی اساس ی (ماژور)
دیستایمی
معیارهای افسردگی اساس ی
•
حداقل 5مورد از عالئم زير را بطور همزمان در يك دوره دو هفته اي داشته باشد و باعث كاهش عملكرد
گردد و حداقل يكي از عالئم يا ( )1خلق افسرده و يا ( )2بي عالقگي و عدم احساس لذت باشد.
•
-1خلق افسرده (در اطفال و نوجوانان ممكن است به صورت خلق تحريك پذير باشد)
•
-2كاهش قابل مالحظه عالقه يا احساس عدم لذت نسبت به تمام فعاليتها ()Anhedonia
-3كاهش قابل مالحظه وزن بدون پرهيز يا رژيم غذايي يا افزايش وزن
ً
-4بي خوابي يا بد خوابي تقريبا هر روز
ً
-5تحريك يا كندي رواني – حركتي تقريبا هر روز
ً
-6خستگي يا فقدان انرژي تقريبا هر روز
•
-7احساس بي ارزش ي يا گناه بي جا
•
-8كاهش توانايي تفكر يا تمركز يا بال تصميمي
•
-9افكار تكرار شونده مرگ (نه به صورت ترس از مرگ) یا خودکش ی
•
•
•
•
معیارهای افسردگی اساس ی
.A
.B
.C
.D
.E
وجود پنج تا ( یا بیشتر ) از عالئم در یک دوره دو هفته ای
عالئم شامل معیارهای یک دوره مختلط نمی گردند .
عالئم ناراحتی قابل مالحظه بالینی یا تخریب در عملکرد اجتماعی ،شغلی
یا سایر زمینه های مهم بوجود می آورد .
ناش ی از مصرف مواد و یا اختالل طبی عمومی نباشد .
داغدیدگی توضیح بهتری برای عالئم ارائه نمی کند .
افسردگی دوقطبی
اختالل دوقطبی 1
اختالل دوقطبی 2
افسردگی در سنین متفاوت
• کودکان
• ساملندان
• نوجوانان
کجا باید به افسردگی شک کرد؟
•
•
•
•
•
•
•
شکایات جسمی متنوع و مقاوم به درمان
جنسیت مونث
سابقة تروما و بدرفتاری
استرس اخير
بیماریهای جسمی همراه
سوء مصرف مواد
سابقة خانوادگی
شناسایی افسردگی
کادر :2ميزان خطر را ارزیابی کنيد
• وضعیتهای اضطراری و ناپایدار پزشکی
• دليريوم
• عالیم سایکوز
• افسردگی شدید
• تمایل به خودکش ی
• امکان اعمال خشونت
شناسایی افسردگی
کادر :4شرح حال بگيريد و معاينة فيزيکی کنيد
•
•
•
•
•
•
•
برس ی عالیم افسردگی کنونی
اپيزودهای قبلی و درمانهای دریافتی
اپيزودهای مانیا
سابقة بیمارهای جسمی
سابقة خانوادگی
معاینة فيزیکی
تستهای آزمایشگاهی
شناسایی افسردگی
کادر :6ميزان ناتوانی عملکردی را ارزیابی کنید.
کادرهای :10-7توجه ویژه به:
• خودکش ی
• سایکوز
• سوء مصرف مواد
• سابقة مانیا و سایکوز
• اختالالت روانپزشکی همراه
• داروها یا بیماریهای دیگر طبی به عنوان عامل افسردگی
شناسایی افسردگی
داروهایی که نقش شناخته شده ای در ایجاد افسردگی دارند.
سایمتیدین
دیژیتال
مهارکننده های ACEاینترفرونها
رانیتیدین
متیل دوپا
رزرپین
کلونیدین
پیموزاید و سایر آنتی-
وراپامیل
آگونیستهای رهاسازی سیکلوسرین
بنزودیازپینها
لوودوپا
گونادوتروپین
ضد
سایکوتیک ها
گلوکوکورتیکوئیدها حاملگیهای خوراکی
توپیرامات
پروپرانولول
محرومیت از آمفتامین ضدهایپرلیپدمیها متوکلوپرامید
محرومیت از کوکائین
شناسایی افسردگی
بیماریهای جسمی همراه با افسردگی
پاتولوژی
بیماری
قلبی /عروقی
بیماری عروق کرونر
نارسایی احتقانی قلب
کم خونی
سندرم
فشارخون باالی کنترل نشده
فیبرومیالژی
سکتة قلبی
درد مزمن لگنی
دمانس عروقی
کمردرد
درد مزمن
دژنراتیو
دیستروفی سمپاتیک رفلکسی
پیر چشمی
درد مربوط به استخوان یا بیماری
بیماری هانتینگتون
بیماری آلزایمر
ایمنی
بیماری پارکینسون
HIV/AIDS
پیرگوشی
لوپوس اریتماتوی سیستمیک()SLE
مولتیپل اسکلروزیس ()MS
سارکوئیدوز
عفونت
متابولیک /غدد
نئوپالسم
دیگر بیماریهای تحلیل برندة اعصاب
بسیاری از بیماریهای عفونی در این دسته اند.
سوء تغذیه
اختالالت الکترولیت
اختالالت اسید و باز
کمبود ویتامینها
دیابت شیرین
COPDیا آسم
هیپر /هایپوتیروئیدی
از هر نوعی به ویژه پانکراس
یا سیستم عصبی مرکزی
بیماری کبد (سیروز)
هیپوکسی
درمان افسردگی
•
•
•
•
کادر :14در مورد گزینههای درمانی و ترجیحات بیمار بحث کنید /به
بیمار و خانواده اش آموزش بدهید.
دارو درمانی و درمان های جسمانی مثل ECT
رواندرمانی
دارودرمانی و رواندرمانی در کنار هم
درمان افسردگی
• کادر :15ارزیابی بالینی :آیا در شرایط شما امکان درمان وجود دارد
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
تقاضای پزشک برای مشاورة تشخیص ی
وجود مشکالت طبی که وضعیت را پیچیدهتر می کنند
مشکالت روانی همراه که وضعیت را پیچیدهتر می کنند
افسردگی شدید مکرر و یا سایکوتیک
شک به ضرورت بستری کردن بیمار
نیاز یا تقاضای بیمار جهت روان درمانی
نیاز به درمان با ECT
سواالتی در مورد انتخاب درمان ،تداخالت داروئی و ادامه درمان
نگرانی پزشک در مورد پایبندی بیمار به درمان
ظهور مجدد عالیم پس از یک پاسخ درمانی مثبت در فاز حاد
تقاضای موکد خود بیمار جهت ارجاع و یا مشاوره با متخصص روانپزشکی
؟
درمان افسردگی
. درمان دارویی افسردگی را آغاز کنید:17 کادر
TCA’s •
SSRIs •
Other drugs •
SNRIs –
MAOIs –
Antipsychotics –
Lithium –
Anticonvulsants –
درمان افسردگی :نکات
•
•
•
•
پزشک باید مشخص کند که چه داروهایی و با چه دوزی قبال برای بیمار موثر
بوده اند .به طور کلی باید داروهایی را به کار برد که عوارض جانبی کمتری
دارند.
ٌ
پزشک باید وضعیت بالینی بیمار را در نظر بگيرد و در برخی موارد ،مخصوصا
اختالالت معدی – روده ای مثل اسهال مزمن یا بیماری زخم پپتیک ،استفاده از
ردة سه حلقه ای ها ( )TCAاز میان دارو های ضد افسردگی ،انتخاب بهتری به
نظر می رسد.
قبل از اعالم شکست درمان با یک نوع ضد افسردگی ،ابتدا باید از تیتراسیون
مناسب دارو و دستیابی به طیف دوز درمانی مورد نظر اطمینان حاصل کرد و
اجازه داد بازة زمانی پاسخ ،مدت زمان خود را طی کند.
قبل از ارزیابی کارایی یک ضدافسردگی بیمار باید درمان با آن دارو را حداقل به
مدت 4تا 6هفته ادامه داده باشد.
درمان افسردگی
•
•
•
•
•
•
انتخاب دارو بر اساس فهرست عوارض جانبی ،سابقة خانوادگی پاسخ درمانی ،نوع
افسردگی ،بیماریهای همزمان طبی ،دارو های مورد مصرف همزمان و هزینة دارو است.
ميزان پاسخ به ضد افسردگی ها چيزی در حدود 60-70درصد گزارش شده است.
برخی عالیم هدف افسردگی (مثل اضطراب ،بی خوابی ،کم اشتهایی ،انرژی پایين ،ميل
جنس ی) ممکن است سریعتر از بهبود خلق افسرده به درمان دارویی جواب بدهند.
آموزش بیمار و خانواده اش پایبندی به درمان را ارتقا می دهد و احتمال موفقیت را
افزایش می دهد.
دارو های ضد افسردگی ممکن است اپيزودهای مانیا را در بیماران دوقطبی ،و یا اینکه
سایکوز نهفته را بارز کند.
قطع ناگهانی هرگونه داروی ضد افسردگی ممکن است باعث بروز عوامل نامطلوب یا
بازگشت عالیم افسردگی شود.
درمان افسردگی
•
•
•
•
درمان افسردگی 3فاز دارد :
و
گذاشته می شود .درمان با
فاز حاد :زمانی شر ع می شود که برای بیمار تشخیص افسردگی اساس ی ٌ
ضد افسردگی شروع میشود و زمانی خاتمه می یابد که عالیم افسردگی کامال بهبود يافته باشد .به
طور معمول این فاز درمانی 2ماه طول می کشد.
فاز تداوم :زمانی شروع می شود که عالیم بیمار به طور کامل بهبود یافته باشند و تا 9ماه طول می
کشد .در این فاز باید راجع به نیازی به درمان بیشتر در فاز نگهدارنده وجود دارد یا نه ،تصمیم
گرفت.
فاز نگهدارنده :به طور کلی برای بیمارانی که حداقل 3اپیزود افسردگی اساس ی داشته اند و برای
بیمارانی که 2اپیزود افسردگی اساس ی همراه با یک یا تعداد بیشتری عامل خطر ساز (سابقة
خانوادگی قوی مبنی بر اختالالت خلقی ،سابقه عود افسردگی بعد از قطع درمان موثر ،سابقه يک
بار يا بيشتر اقدام به خودکش ی ،شروع اولين اپيزود قبل از 20سالگی 2 ،یا تعداد بیشتری اپيزود
افسردگی اساس ی در طی سال گذشته و یا دیستایمی همزمان) دارند باید درمان نگهدارنده با ضد
افسردگی ها به مدت یک سال یا بیشتر انجام شود.
درمان افسردگی : :نکات
• قبل از شروع هرگونه ،TCAباید بیماران از لحاظ بیماری های قلبی
که استفاده از این رده دارویی را غيرممکن خواهند ساخت ،بررس ی
کنید:
• در بیماران باالی 40سال انجام یک ECGتوصیه می شود.
• در بیماران زیر 40سال ،شرح حال یا شواهدی از بیماری های قلبی
برای غربالگری کافی است و اگر شرح حال منفی باشد ECGالزم
نیست.
میزان داروی مورد نیاز از رده SSRIها
درمان افسردگی
دارو
دوز برای بزرگساالن
دوز برای سالمندان
توضیحات
در مورد نارسایی کلیه خفیف تا متوسط احتیاج به تعدیل دوز
نیست.
در مورد بیماران دچار نارسایی کبدی و سالمندان تنها زمانی
40 mg/dرا به کار برید که بیمار به 20 mg/dجواب نداده
باشد.
دوزهای بیشتر از 20 mg/dرا در یک برنامه ی یکبار در
روز (صبح) یا دوبار در روز (صبح و بعدازظهر) به کار ببرید.
سیتالوپرام
شروع20mg/d :
طیف20-40 mg/d :
حداکثر60 mg/d :
شروع10mg/d :
طیف- :
حداکثر40 mg/d :
فلوکستین
شروع10-20mg/d :
طیف20-40 mg/d :
حداکثر60mg/d :
شروع10 mg/d :
طیف- :
حداکثر60mg/d :
فلووکسامین
شروع10 mg/d :
شروع25mg/d :
طیف 25-150 mg/d :طیف- :
حداکثر40 mg/d :
حداکثر200 mg/d :
برای بیماران ضعیف دوز سالمندان را به کار برید.
صبحها مصرف شود.
در فواصل یک هفتهای دوز را به میزان مناسب افزایش دهید.
سرترالین
شروع25 mg/d :
شروع25 mg/d :
طیف 50-150 mg/d :طیف-100 mg/d :
50
حداکثر200 mg/d :
حداکثر200 mg/d :
برای کاهش عوارض گوارشی بهتر است پس از غذا مصرف
گردد.
درمان افسردگی
دارو
دوز برای بزرگساالن
دوز برای سالمندان
نورتریپتیلین
شروع25mg :
طیف-200 mg/d :
50
شروع :با دوز پایینتر
طیف30-50 mg/d :
در دوزهای منقسم
دزیپرامین
طیف-200 mg/d :
75
شروع :با دوز پایینتر
طیف25 -150 mg/d :
دوکسپین
شروع75mg/d :
طیف-150 mg/d :
75
حداکثر300 mg/d :
استفاده از این دارو در
سالمندان توصیه نمی شود.
آمی تریپتیلین
شروع-100mg/d :
50
طیف-200 mg/d :
50
حداکثر300 mg/d :
طیف-200 mg/d :
75
شروع75mg/d :
در دوزهای منقسم
طیف-150 mg/d :
50
حداکثر200 mg/d :
استفاده از این دارو در
سالمندان توصیه نمی شود
ایمی پرامین
تریمی پرامین
استفاده از این دارو در
سالمندان توصیه نمی شود
شروع75 mg/d :
حداکثر100 mg/d :
درمان افسردگی
کادر :18درمان را هر 2هفته پایش کنید /پایبندی و عوارض جانبی را
ارزیابی کنید.
کادر :20پاسخ را در عرض 4تا 6هفته ارزیابی کنید.
کادر :21درمان را در صورت لزوم تنظیم نمایید.
کادر :22بررس ی بهبودی
کادر :23تداوم درمان