Transcript شناسایی و درمان افسردگی - دانشگاه علوم پزشکی تهران

‫شناسایی و درمان افسردگی‬
‫دکتر ونداد شریفی‬
‫روانپزشک و عضو هیات علمی‬
‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‬
‫افسردگی‪ :‬چند آمار‬
‫‪ ‬از هر ‪ 20‬نفر مراجعه کننده به پزشک عمومی ‪ 2-1‬نفر افسردگی‬
‫اساس ی دارند‬
‫‪ %30‬تا ‪ %70‬از بیماران شناسایی و درمان مناسبی نمی شوند‬
‫‪ %50‬از بیماران تحت درمان در عرض ‪ 3‬ماه داروهایشان را قطع می‬
‫کنند‬
‫‪ %40 ‬تا ‪ %60‬احتمال عود در صورت قطع دارو‬
‫افسردگی‪ :‬بیماری غفلت شده‬
‫• اکثر این بیماران بدرستی شناسایی و درمان نمی شوند؛ چون‪:‬‬
‫– بسیاری ممکن است با شکایت روانپزشکی مراجعه نکنند‬
‫– عده ای شکایات خود را به صورت عالیم جسمانی بیان می کنند‬
‫– بسیاری مشکالت روانپزشکی را انکار می کنند‬
‫– شاید پزشکان عمومی توجه کافی به سرنخهای حاکی از این بیماریها نکنند و‬
‫تشخیص و درمان مناسبی نداشته باشند‪.‬‬
‫افسردگی‬
‫اختالل افسردگی اساس ی (ماژور)‬
‫دیستایمی‬
‫معیارهای افسردگی اساس ی‬
‫•‬
‫حداقل ‪ 5‬مورد از عالئم زير را بطور همزمان در يك دوره دو هفته اي داشته باشد و باعث كاهش عملكرد‬
‫گردد و حداقل يكي از عالئم يا (‪ )1‬خلق افسرده و يا (‪ )2‬بي عالقگي و عدم احساس لذت باشد‪.‬‬
‫•‬
‫‪ -1‬خلق افسرده (در اطفال و نوجوانان ممكن است به صورت خلق تحريك پذير باشد)‬
‫•‬
‫‪ -2‬كاهش قابل مالحظه عالقه يا احساس عدم لذت نسبت به تمام فعاليتها (‪)Anhedonia‬‬
‫‪ -3‬كاهش قابل مالحظه وزن بدون پرهيز يا رژيم غذايي يا افزايش وزن‬
‫ً‬
‫‪ -4‬بي خوابي يا بد خوابي تقريبا هر روز‬
‫ً‬
‫‪ -5‬تحريك يا كندي رواني – حركتي تقريبا هر روز‬
‫ً‬
‫‪ -6‬خستگي يا فقدان انرژي تقريبا هر روز‬
‫•‬
‫‪ -7‬احساس بي ارزش ي يا گناه بي جا‬
‫•‬
‫‪ -8‬كاهش توانايي تفكر يا تمركز يا بال تصميمي‬
‫•‬
‫‪ -9‬افكار تكرار شونده مرگ (نه به صورت ترس از مرگ) یا خودکش ی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫معیارهای افسردگی اساس ی‬
‫‪.A‬‬
‫‪.B‬‬
‫‪.C‬‬
‫‪.D‬‬
‫‪.E‬‬
‫وجود پنج تا ( یا بیشتر ) از عالئم در یک دوره دو هفته ای‬
‫عالئم شامل معیارهای یک دوره مختلط نمی گردند ‪.‬‬
‫عالئم ناراحتی قابل مالحظه بالینی یا تخریب در عملکرد اجتماعی‪ ،‬شغلی‬
‫یا سایر زمینه های مهم بوجود می آورد ‪.‬‬
‫ناش ی از مصرف مواد و یا اختالل طبی عمومی نباشد ‪.‬‬
‫داغدیدگی توضیح بهتری برای عالئم ارائه نمی کند ‪.‬‬
‫افسردگی دوقطبی‬
‫اختالل دوقطبی ‪1‬‬
‫اختالل دوقطبی ‪2‬‬
‫افسردگی در سنین متفاوت‬
‫• کودکان‬
‫• ساملندان‬
‫• نوجوانان‬
‫کجا باید به افسردگی شک کرد؟‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شکایات جسمی متنوع و مقاوم به درمان‬
‫جنسیت مونث‬
‫سابقة تروما و بدرفتاری‬
‫استرس اخير‬
‫بیماریهای جسمی همراه‬
‫سوء مصرف مواد‬
‫سابقة خانوادگی‬
‫شناسایی افسردگی‬
‫کادر ‪ :2‬ميزان خطر را ارزیابی کنيد‬
‫• وضعیتهای اضطراری و ناپایدار پزشکی‬
‫• دليريوم‬
‫• عالیم سایکوز‬
‫• افسردگی شدید‬
‫• تمایل به خودکش ی‬
‫• امکان اعمال خشونت‬
‫شناسایی افسردگی‬
‫کادر ‪ :4‬شرح حال بگيريد و معاينة فيزيکی کنيد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برس ی عالیم افسردگی کنونی‬
‫اپيزودهای قبلی و درمانهای دریافتی‬
‫اپيزودهای مانیا‬
‫سابقة بیمارهای جسمی‬
‫سابقة خانوادگی‬
‫معاینة فيزیکی‬
‫تستهای آزمایشگاهی‬
‫شناسایی افسردگی‬
‫کادر ‪ :6‬ميزان ناتوانی عملکردی را ارزیابی کنید‪.‬‬
‫کادرهای ‪ :10-7‬توجه ویژه به‪:‬‬
‫• خودکش ی‬
‫• سایکوز‬
‫• سوء مصرف مواد‬
‫• سابقة مانیا و سایکوز‬
‫• اختالالت روانپزشکی همراه‬
‫• داروها یا بیماریهای دیگر طبی به عنوان عامل افسردگی‬
‫شناسایی افسردگی‬
‫داروهایی که نقش شناخته شده ای در ایجاد افسردگی دارند‪.‬‬
‫سایمتیدین‬
‫دیژیتال‬
‫مهارکننده های ‪ ACE‬اینترفرونها‬
‫رانیتیدین‬
‫متیل دوپا‬
‫رزرپین‬
‫کلونیدین‬
‫پیموزاید و سایر آنتی‪-‬‬
‫وراپامیل‬
‫آگونیستهای رهاسازی سیکلوسرین‬
‫بنزودیازپینها‬
‫لوودوپا‬
‫گونادوتروپین‬
‫ضد‬
‫سایکوتیک ها‬
‫گلوکوکورتیکوئیدها حاملگیهای خوراکی‬
‫توپیرامات‬
‫پروپرانولول‬
‫محرومیت از آمفتامین ضدهایپرلیپدمیها متوکلوپرامید‬
‫محرومیت از کوکائین‬
‫شناسایی افسردگی‬
‫بیماریهای جسمی همراه با افسردگی‬
‫پاتولوژی‬
‫بیماری‬
‫قلبی‪ /‬عروقی‬
‫بیماری عروق کرونر‬
‫نارسایی احتقانی قلب‬
‫کم خونی‬
‫سندرم‬
‫فشارخون باالی کنترل نشده‬
‫فیبرومیالژی‬
‫سکتة قلبی‬
‫درد مزمن لگنی‬
‫دمانس عروقی‬
‫کمردرد‬
‫درد مزمن‬
‫دژنراتیو‬
‫دیستروفی سمپاتیک رفلکسی‬
‫پیر چشمی‬
‫درد مربوط به استخوان یا بیماری‬
‫بیماری هانتینگتون‬
‫بیماری آلزایمر‬
‫ایمنی‬
‫بیماری پارکینسون‬
‫‪HIV/AIDS‬‬
‫پیرگوشی‬
‫لوپوس اریتماتوی سیستمیک(‪)SLE‬‬
‫مولتیپل اسکلروزیس (‪)MS‬‬
‫سارکوئیدوز‬
‫عفونت‬
‫متابولیک‪ /‬غدد‬
‫نئوپالسم‬
‫دیگر بیماریهای تحلیل برندة اعصاب‬
‫بسیاری از بیماریهای عفونی در این دسته اند‪.‬‬
‫سوء تغذیه‬
‫اختالالت الکترولیت‬
‫اختالالت اسید و باز‬
‫کمبود ویتامینها‬
‫دیابت شیرین‬
‫‪COPD‬یا آسم‬
‫هیپر‪ /‬هایپوتیروئیدی‬
‫از هر نوعی به ویژه پانکراس‬
‫یا سیستم عصبی مرکزی‬
‫بیماری کبد (سیروز)‬
‫هیپوکسی‬
‫درمان افسردگی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کادر ‪ :14‬در مورد گزینههای درمانی و ترجیحات بیمار بحث کنید ‪ /‬به‬
‫بیمار و خانواده اش آموزش بدهید‪.‬‬
‫دارو درمانی و درمان های جسمانی مثل ‪ECT‬‬
‫رواندرمانی‬
‫دارودرمانی و رواندرمانی در کنار هم‬
‫درمان افسردگی‬
‫• کادر ‪ :15‬ارزیابی بالینی‪ :‬آیا در شرایط شما امکان درمان وجود دارد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تقاضای پزشک برای مشاورة تشخیص ی‬
‫وجود مشکالت طبی که وضعیت را پیچیدهتر می کنند‬
‫مشکالت روانی همراه که وضعیت را پیچیدهتر می کنند‬
‫افسردگی شدید مکرر و یا سایکوتیک‬
‫شک به ضرورت بستری کردن بیمار‬
‫نیاز یا تقاضای بیمار جهت روان درمانی‬
‫نیاز به درمان با ‪ECT‬‬
‫سواالتی در مورد انتخاب درمان‪ ،‬تداخالت داروئی و ادامه درمان‬
‫نگرانی پزشک در مورد پایبندی بیمار به درمان‬
‫ظهور مجدد عالیم پس از یک پاسخ درمانی مثبت در فاز حاد‬
‫تقاضای موکد خود بیمار جهت ارجاع و یا مشاوره با متخصص روانپزشکی‬
‫؟‬
‫درمان افسردگی‬
.‫ درمان دارویی افسردگی را آغاز کنید‬:17 ‫کادر‬
TCA’s •
SSRIs •
Other drugs •
SNRIs –
MAOIs –
Antipsychotics –
Lithium –
Anticonvulsants –
‫درمان افسردگی‪ :‬نکات‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پزشک باید مشخص کند که چه داروهایی و با چه دوزی قبال برای بیمار موثر‬
‫بوده اند‪ .‬به طور کلی باید داروهایی را به کار برد که عوارض جانبی کمتری‬
‫دارند‪.‬‬
‫ٌ‬
‫پزشک باید وضعیت بالینی بیمار را در نظر بگيرد و در برخی موارد‪ ،‬مخصوصا‬
‫اختالالت معدی – روده ای مثل اسهال مزمن یا بیماری زخم پپتیک‪ ،‬استفاده از‬
‫ردة سه حلقه ای ها (‪ )TCA‬از میان دارو های ضد افسردگی‪ ،‬انتخاب بهتری به‬
‫نظر می رسد‪.‬‬
‫قبل از اعالم شکست درمان با یک نوع ضد افسردگی‪ ،‬ابتدا باید از تیتراسیون‬
‫مناسب دارو و دستیابی به طیف دوز درمانی مورد نظر اطمینان حاصل کرد و‬
‫اجازه داد بازة زمانی پاسخ‪ ،‬مدت زمان خود را طی کند‪.‬‬
‫قبل از ارزیابی کارایی یک ضدافسردگی بیمار باید درمان با آن دارو را حداقل به‬
‫مدت ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته ادامه داده باشد‪.‬‬
‫درمان افسردگی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫انتخاب دارو بر اساس فهرست عوارض جانبی‪ ،‬سابقة خانوادگی پاسخ درمانی‪ ،‬نوع‬
‫افسردگی‪ ،‬بیماریهای همزمان طبی‪ ،‬دارو های مورد مصرف همزمان و هزینة دارو است‪.‬‬
‫ميزان پاسخ به ضد افسردگی ها چيزی در حدود ‪ 60-70‬درصد گزارش شده است‪.‬‬
‫برخی عالیم هدف افسردگی (مثل اضطراب‪ ،‬بی خوابی‪ ،‬کم اشتهایی‪ ،‬انرژی پایين‪ ،‬ميل‬
‫جنس ی) ممکن است سریعتر از بهبود خلق افسرده به درمان دارویی جواب بدهند‪.‬‬
‫آموزش بیمار و خانواده اش پایبندی به درمان را ارتقا می دهد و احتمال موفقیت را‬
‫افزایش می دهد‪.‬‬
‫دارو های ضد افسردگی ممکن است اپيزودهای مانیا را در بیماران دوقطبی‪ ،‬و یا اینکه‬
‫سایکوز نهفته را بارز کند‪.‬‬
‫قطع ناگهانی هرگونه داروی ضد افسردگی ممکن است باعث بروز عوامل نامطلوب یا‬
‫بازگشت عالیم افسردگی شود‪.‬‬
‫درمان افسردگی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درمان افسردگی ‪ 3‬فاز دارد ‪:‬‬
‫و‬
‫گذاشته می شود‪ .‬درمان با‬
‫فاز حاد‪ :‬زمانی شر ع می شود که برای بیمار تشخیص افسردگی اساس ی ٌ‬
‫ضد افسردگی شروع میشود و زمانی خاتمه می یابد که عالیم افسردگی کامال بهبود يافته باشد‪ .‬به‬
‫طور معمول این فاز درمانی ‪ 2‬ماه طول می کشد‪.‬‬
‫فاز تداوم‪ :‬زمانی شروع می شود که عالیم بیمار به طور کامل بهبود یافته باشند و تا ‪ 9‬ماه طول می‬
‫کشد‪ .‬در این فاز باید راجع به نیازی به درمان بیشتر در فاز نگهدارنده وجود دارد یا نه‪ ،‬تصمیم‬
‫گرفت‪.‬‬
‫فاز نگهدارنده‪ :‬به طور کلی برای بیمارانی که حداقل ‪ 3‬اپیزود افسردگی اساس ی داشته اند و برای‬
‫بیمارانی که ‪ 2‬اپیزود افسردگی اساس ی همراه با یک یا تعداد بیشتری عامل خطر ساز (سابقة‬
‫خانوادگی قوی مبنی بر اختالالت خلقی‪ ،‬سابقه عود افسردگی بعد از قطع درمان موثر‪ ،‬سابقه يک‬
‫بار يا بيشتر اقدام به خودکش ی‪ ،‬شروع اولين اپيزود قبل از ‪ 20‬سالگی‪ 2 ،‬یا تعداد بیشتری اپيزود‬
‫افسردگی اساس ی در طی سال گذشته و یا دیستایمی همزمان) دارند باید درمان نگهدارنده با ضد‬
‫افسردگی ها به مدت یک سال یا بیشتر انجام شود‪.‬‬
‫درمان افسردگی‪ : :‬نکات‬
‫• قبل از شروع هرگونه ‪ ،TCA‬باید بیماران از لحاظ بیماری های قلبی‬
‫که استفاده از این رده دارویی را غيرممکن خواهند ساخت‪ ،‬بررس ی‬
‫کنید‪:‬‬
‫• در بیماران باالی ‪ 40‬سال انجام یک ‪ ECG‬توصیه می شود‪.‬‬
‫• در بیماران زیر ‪ 40‬سال‪ ،‬شرح حال یا شواهدی از بیماری های قلبی‬
‫برای غربالگری کافی است و اگر شرح حال منفی باشد ‪ ECG‬الزم‬
‫نیست‪.‬‬
‫میزان داروی مورد نیاز از رده ‪ SSRI‬ها‬
‫درمان افسردگی‬
‫دارو‬
‫دوز برای بزرگساالن‬
‫دوز برای سالمندان‬
‫توضیحات‬
‫در مورد نارسایی کلیه خفیف تا متوسط احتیاج به تعدیل دوز‬
‫نیست‪.‬‬
‫در مورد بیماران دچار نارسایی کبدی و سالمندان تنها زمانی‬
‫‪ 40 mg/d‬را به کار برید که بیمار به ‪ 20 mg/d‬جواب نداده‬
‫باشد‪.‬‬
‫دوزهای بیشتر از ‪ 20 mg/d‬را در یک برنامه ی یکبار در‬
‫روز (صبح) یا دوبار در روز (صبح و بعدازظهر) به کار ببرید‪.‬‬
‫سیتالوپرام‬
‫شروع‪20mg/d :‬‬
‫طیف‪20-40 mg/d :‬‬
‫حداکثر‪60 mg/d :‬‬
‫شروع‪10mg/d :‬‬
‫طیف‪- :‬‬
‫حداکثر‪40 mg/d :‬‬
‫فلوکستین‬
‫شروع‪10-20mg/d :‬‬
‫طیف‪20-40 mg/d :‬‬
‫حداکثر‪60mg/d :‬‬
‫شروع‪10 mg/d :‬‬
‫طیف‪- :‬‬
‫حداکثر‪60mg/d :‬‬
‫فلووکسامین‬
‫شروع‪10 mg/d :‬‬
‫شروع‪25mg/d :‬‬
‫طیف‪ 25-150 mg/d :‬طیف‪- :‬‬
‫حداکثر‪40 mg/d :‬‬
‫حداکثر‪200 mg/d :‬‬
‫برای بیماران ضعیف دوز سالمندان را به کار برید‪.‬‬
‫صبحها مصرف شود‪.‬‬
‫در فواصل یک هفتهای دوز را به میزان مناسب افزایش دهید‪.‬‬
‫سرترالین‬
‫شروع‪25 mg/d :‬‬
‫شروع‪25 mg/d :‬‬
‫طیف‪ 50-150 mg/d :‬طیف‪-100 mg/d :‬‬
‫‪50‬‬
‫حداکثر‪200 mg/d :‬‬
‫حداکثر‪200 mg/d :‬‬
‫برای کاهش عوارض گوارشی بهتر است پس از غذا مصرف‬
‫گردد‪.‬‬
‫درمان افسردگی‬
‫دارو‬
‫دوز برای بزرگساالن‬
‫دوز برای سالمندان‬
‫نورتریپتیلین‬
‫شروع‪25mg :‬‬
‫طیف‪-200 mg/d :‬‬
‫‪50‬‬
‫شروع‪ :‬با دوز پایینتر‬
‫طیف‪30-50 mg/d :‬‬
‫در دوزهای منقسم‬
‫دزیپرامین‬
‫طیف‪-200 mg/d :‬‬
‫‪75‬‬
‫شروع‪ :‬با دوز پایینتر‬
‫طیف‪25 -150 mg/d :‬‬
‫دوکسپین‬
‫شروع‪75mg/d :‬‬
‫طیف‪-150 mg/d :‬‬
‫‪75‬‬
‫حداکثر‪300 mg/d :‬‬
‫استفاده از این دارو در‬
‫سالمندان توصیه نمی شود‪.‬‬
‫آمی تریپتیلین‬
‫شروع‪-100mg/d :‬‬
‫‪50‬‬
‫طیف‪-200 mg/d :‬‬
‫‪50‬‬
‫حداکثر‪300 mg/d :‬‬
‫طیف‪-200 mg/d :‬‬
‫‪75‬‬
‫شروع‪75mg/d :‬‬
‫در دوزهای منقسم‬
‫طیف‪-150 mg/d :‬‬
‫‪50‬‬
‫حداکثر‪200 mg/d :‬‬
‫استفاده از این دارو در‬
‫سالمندان توصیه نمی شود‬
‫ایمی پرامین‬
‫تریمی پرامین‬
‫استفاده از این دارو در‬
‫سالمندان توصیه نمی شود‬
‫شروع‪75 mg/d :‬‬
‫حداکثر‪100 mg/d :‬‬
‫درمان افسردگی‬
‫کادر ‪ :18‬درمان را هر ‪ 2‬هفته پایش کنید ‪ /‬پایبندی و عوارض جانبی را‬
‫ارزیابی کنید‪.‬‬
‫کادر ‪ :20‬پاسخ را در عرض ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته ارزیابی کنید‪.‬‬
‫کادر ‪ :21‬درمان را در صورت لزوم تنظیم نمایید‪.‬‬
‫کادر ‪ :22‬بررس ی بهبودی‬
‫کادر ‪ :23‬تداوم درمان‬