Transcript แนวทาง Rabies 26092013

โรคพิษสุนัขบ้า
แนวทางเวชปฏิบตั ิ โรคพิษสุนัขบ้า ฉบับปรับปรุง ปี 2555
มกราคม 2555
เอมอร ราษฎร์ จาเริญสุ ข
2556
http://thaigcd.ddc.moph.go.th/
2555
ผูส้ มั ผัสโรคพิษสุนัขบ้า หรือสงสัยว่าสัมผัส
การสัมผัส หมายถึง การถูกกัด หรือข่วน หรือน้าลายกระเด็นเข้า
บาดแผลหรือผิวหนังที่มีรอยถลอก หรือถูกเลีย เยื่อบุ ปาก จมูก ตา
หรือกินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์ หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่เป็ นโรค
พิษสุนัขบ้า
ผูส
้ มั ผัสโรคพิษสุนัขบ้า หมายถึง ผูท้ ี่สมั ผัสกับสัตว์หรือผูป้ ่ วย
ที่ได้รบั การพิสจู น์ หรือสงสัยว่าเป็ นโรคพิษสุนัขบ้า รวมถึงกรณี ที่
สัตว์หนี หาย และสัตว์ไม่ทราบประวัติ
3
1.การวินิจฉัยภาวะเสี่ยงโรคจากการสัมผัส
หากผูส้ มั ผัสโรคพิษสุนัขบ้ามีบาดแผล ต้องรีบปฐมพยาบาล
บาดแผลทันที ก่อนดาเนินการขัน้ อื่น ๆ ต่อไป
1.1 ประวัติของการสัมผัส
ใช้แบบฟอร์มการซักประวัตผิ สู้ มั ผัสโรคพิษสุนขั บ้า
ระดับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าแยกได้เป็ น 3 กลุ่ม
ตามลักษณะการสัมผัส (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 ระดับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าจากลักษณะการสัมผัส
กับสัตว์ และการปฏิบตั ิ
ระดับความเสี่ยง
กลุ่มที่ 1
การสัมผัสที่
ไม่ติดโรค
กลุ่มที่ 2
การสัมผัสที่
มีโอกาสติดโรค
ลักษณะการสัมผัส
 การถูกต้องตัวสัตว์ ป้ อนน้า ป้ อนอาหาร
ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก
 ถูกเลีย สัมผัสน้าลายหรือเลือดสัตว์
ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก
การปฏิบตั ิ
• ล้างบริเวณสัมผัส
• ไม่ต้องฉี ดวัคซีน
ถูกงับเป็ นรอยชา้ ที่ผิวหนัง ไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกซิ บ ๆ
 ถูกข่วนที่ผิวหนังเป็ นรอยถลอก (Abratson) ไม่มี/มีเลือดออกซิ บ ๆ
• ล้างและรักษาแผล
• ฉี ด rabies
ถูกเลียโดยที่น้าลายถูกผิ วหนังที่มีแผลหรือรอยถลอกหรือรอยขีดข่วน
vaccine*(RV)
* หยุดฉีดวัคซีนเมื่อสั ตว์ (เฉพาะสุ นัขและแมว) ยังเป็ นปกติ
ตลอดระยะเวลากักขังเพือ่ ดูอาการ 10 วัน
ตารางที่ 1 ระดับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าจากลักษณะการสัมผัส
กับสัตว์ และการปฏิบตั ิ
ระดับความเสี่ยง
ลักษณะการสัมผัส
กลุ่มที่ 3
การสัมผัสที่มี
โอกาสติดโรคสูง
ถูกกัด โดยฟั นสัตว์แทงทะลุผ่านผิวหนัง แผลเดียวหรือ
หลายแผลและมีเลือดออก (Laceration)
 ถูกข่วน จนผิวหนังขาดและมีเลือดออก
 ถูกเลีย หรือน้าลาย สิ่งคัดหลัง่ ถูกเยื่อบุของตา ปาก จมูก
หรือแผลลึกแผลที่มีเลือดออก
 มีแผลที่ ผิวหนัง และสัมผัสสารคัดหลังจากร่
่
างกาย เนื้ อ
สมองของสัตว์ หรือชาแหละซากสัตว์ ลอกหนังสัตว์* * *
กินอาหารดิบที่ ปรุงจากสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่เป็ น
โรคพิษสุนัขบ้า
การปฏิบตั ิ
• ล้างและรักษาแผล
• ฉี ด rabies vaccine*
และ RIG * *
โดยเร็วที่สดุ
* หยุดฉีดวัคซีนเมื่อสัตว์ (เฉพาะสุ นขั และแมว) ยังเป็ นปกติตลอดระยะเวลากักขังเพื่อดูอาการ 10 วัน
•* กรณี ถูกกัดเป็ นแผลที่บริ เวณใบหน้า ศีรษะ คอ มือ และนิ้วมือ หรื อแผลลึก แผลฉีกขาดมาก หรื อถูกกัดหลายแผล ถือว่ามีความเสี่ ยงต่อการเกิด
โรคสู ง และระยะฟักตัวสั้น อาจพิจารณาให้ฉีดอิมมูโนโกลบุลินโดยเร็วที่สุด (แต่ถา้ ฉีดเข็มแรกไปแล้ว 7 วัน จะเริ่ มมีภูมิคุม้ กันเกิดขึ้นแล้ว จึงไม่
ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลิน เพราะจะไปกดภูมิคุม้ กันที่กาลังสร้างจากการฉีดวัคซีน และให้ความสาคัญอย่างยิง่ ต่อการล้างแผลด้วยน้ าและสบู่
•* * * พิจารณาความเสีย่ งมากน้อยตามลักษณะเป็ นราย ๆ ไป
1.2 ประวัติของสัตว์ที่สมั ผัส
ตารางที่ 2 ข้อแนะนาการปฏิบตั ติ ามลักษณะของสัตว์ทส่ี มั ผัส และสาเหตุท่ถูี กู กัด
ลักษณะของสัตว์ทีส่ มั ผัส
• สุนขั และแมวทีไ่ ด้รบั การฉีด
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนขั บ้า
ประจาทุกปี หรือเคยได้รบั การฉีด
วัคซีนมาก่อนอย่างน้อย
2 ครัง้ และครัง้ หลังสุด
ไม่เกิน 1 ปี
• สุนขั และแมวทีไ่ ด้รบั การเลีย้ งดู
อย่างดี ถููกกักขังบริเวณ ทาให้ม ี
โอกาสสัมผัสสัตว์อ่นื น้อย
การวินิจฉัยขัน้ ต้น
ข้อแนะนาการปฏิบตั ิ
หากถููกกัดโดยมีเหตุโน้มนา เช่น การทาร้าย
หรือแกล้งสัตว์ พยายามแยกสัตว์ทก่ี าลังต่อสู้
กัน เข้าใกล้สตั ว์หวงอาหาร แม่ลกู อ่อน ยังไม่
ต้องให้การป้องกันโรคพิษสุนขั บ้าแก่ ผูส้ มั ผัส
แต่ควรกักขังสุนขั แมวไว้ดอู าการอย่างน้อย
10 วัน แต่ถูา้ สัตว์มอี าการน่าสงสัยให้
วัคซีน/RIG
• สุนขั และแมวทีเ่ ลีย้ งลักษณะนี้ ควรกักขังสุนขั แมวไว้ดอู าการอย่างน้อย 10
วัน ถู้าอาการปกติกป็ ลอดภัย
• สุนขั และแมวทีไ่ ด้รบั วัคซีน
ลักษณะนี้สว่ นใหญ่มภี มู คิ มุ้ กัน
เพียงพอต่อโรคพิษสุนขั บ้า
มักไม่เป็ นโรคพิษสุนขั บ้า
หากถููกกัดโดยไม่มเี หตุโน้มนา
• สุนขั และแมวทีอ่ าการปกติ เช่น อยูด่ ๆี สุนขั ก็วงิ่ เข้ามากัด
• สุนขั และแมวทีย่ งั ไม่แสดง
อาการขณะทีก่ ดั อาจเป็ นโรคพิษ ขณะกัดอาจเป็ นโรคพิษสุนขั บ้า โดยไม่มเี หตุ กัดเจ้าของ คนเลีย้ ง คน
สุนขั บ้าได้ และเชือ้ จะออก มากับ ได้ตอ้ งดูประวัตวิ า่ มีการฉีด
ให้อาหาร ให้RV หรือ RV+RIG
น้าลายก่อนแสดงอาการได้ภายใน
้ องกันโรคพิษสุนขั บ้าแก่ผสู้ มั ผัส
ป
วัคซีนและเลีย้ งดูอย่างดีดว้ ยจึง
10 วัน
พร้อมทัง้ กักขังไว้ดอู าการ หากสุนขั
จะไม่
เ
สี
ย
่
งต่
อ
การเป็
น
โรค
(โดยเฉลีย่ ระหว่าง 1-6 วัน)
แมวปกติใน 10 วัน จึงหยุดฉีด
ลักษณะของสัตว์ทีส่ มั ผัส
การวินิจฉัยขัน้ ต้น
• สุนขั และแมวทีม่ อี าการผิดปกติ • สุนัข และแมว
หรือมีอาการเปลีย่ นไป เช่น ไม่
น่ าสงสัยว่าเป็ น
เคยกัดใคร แต่เปลีย่ นนิสยั เป็ นดุ
ิ ษสุนัขบ้า
โรคพ
ร้ายกัดเจ้าของ กัดคนหลายๆ คน
หรือสัตว์หลายๆตัว ในเวลา
ใกล้เคียงกัน หรือมีอาการเซื่องซึม
เปลีย่ นไปจากเดิม
• สุนขั แมวจรจัด ค้างคาว สัตว์ปา่
สัตว์เหล่านี้ ต้องถือ
ทีก่ ดั แล้วหนีหายไป หรือ
เสมื
อ
นว่
า
ผูถู้ กู กัดจาสัตว์ทก่ี ดั ไม่ได้
ิ ษสุนัขบ้า
เป็
น
โรคพ
• สัตว์เลีย้ งอื่น ๆ ทีเ่ ป็ นสัตว์เลีย้ ง
ลูกด้วยนม หรือสัตว์ปา่ เช่น
กระรอก กระแต หนู ฯลฯ
ข้อแนะนาการปฏิบตั ิ
ให้RV หรือ RV+RIG โดยเร็วทีส่ ุด
หากสัตว์ตายให้สง่ ตรวจหาเชือ้ โรค
พิษสุนขั บ้า ถู้าผลเป็ นลบ แต่สตั ว์ม ี
อาการน่าสงสัยอาจพิจารณาให้ RV
ต่อไปจนครบ
ถู้าผลเป็ นบวก ให้ RV จนครบชุด
ให้RV หรือ RV+RIG
เหมือนกับว่าสัตว์นัน้ เป็ น
โรคพิษสุนัขบ้า
2. การดูแลรักษาผูส้ มั ผัสโรค
1. ปฐมพยาบาลบาดแผลโดยทันที
- ล้างแผลด้วยน้าฟอกด้วยสบูห่ ลายๆ ครัง้ ล้างสบูอ่ อกให้หมด
ถ้าแผลลึกให้ล้างถึงก้นแผลอย่างน้ อย 15 นาที ระวังอย่าให้แผลชา้
ห้ามใช้ครีมใดๆทา
- เช็ดแผลด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ ควรใช้ยาโพวีโดนไอโอดีน (povidone iodine)
หรือฮิบิเทนในน้า(hibitane in water) ถ้าไม่มีให้ใช้แอลกอฮอล์ 70%
หรือทิงเจอร์ไอโอดีน
- ไม่ควรเย็บแผลทันที ควรรอไว้ 2-3 วัน เว้นเสียแต่ว่าเลือดออกมาก
หรือแผลใหญ่ควรเย็บหลวมๆ และใส่ท่อระบายไว้
2. การป้ องกันบาดทะยัก
พิจารณาให้ tetanus toxoid (T/dT) หรือ tetanus antitoxin (DAT)ตามลักษณะ
บาดแผล และประวัติการได้รบั และพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสม
3. การรักษาตามอาการ
เช่น ให้ยาแก้ปวด เป็ นต้น
4. การตัดสินใจใช้วคั ซีน และอิมมูโนโกลบุลินป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้า
ให้พิจารณาลักษณะที่สมั ผัส ตามตารางที่ 2 ถ้าหากเฝ้ าสังเกตอาการสัตว์ครบ
10 วันแล้วสัตว์ยงั ปกติดี ให้หยุดฉี ดวัคซีนได้ (เท่ากับได้รบั วัคซีน 3 ครัง้ ) และ
ให้ถือว่าเป็ นการได้รบั Pre - exposure
3. การให้วคั ซีนป้องกันโรคพิษสุนขั บ้าแก่ผสู้ มั ผัสโรค
3.1. วัคซีนและแนวทางการให้วคั ซีนและอิมมูโนโกลบุลินแก่ผส้ ู มั ผัสโรคพิษสุนัขบ้า(ตาราง 4 - 5)
ตารางที่ 4 วัคซีนที่มีคณ
ุ ภาพที่ใช้ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าสาหรับคนในประเทศไทย*
วัคซีน
HDCV
PCEC
ผลิตจาก
วิธีการทาเชื้อ
ให้ตาย
ไวรัสไตเตอร์
(MLD90/ml)
ผลิตจากการเลีย้ ง
เชือ้ fixed rabies
virus พันธุ์ PM*
1503-3M ใน
human diploid cells.
ทาให้เชือ้ ตาย
(inactivated)
ด้วย betapropiolactone
0.025%
มีไวรัสไตเตอร์
>107 MLD50/ ml.
(MinimumLethal
Dosein mice) และ
antigenic value
>2.5 IU/ml.
ผลิตจากการเลีย้ งเชือ้
fixed rabies virus พันธุ์
Flury LEP-C25 ใน
primary chick
embryo fibroblast
cells.
ทาให้เชือ้ ตาย
(inactivated)
ด้วย betapropiolactone
0.025%
>มีไวรัสไตเตอร์
>103 TCLD50/
ml. (Tissue Culture
Infectious Dose)
และ antigenic
value>2.5 IU/ml.
ผลิตโดย
ลักษณะ
Sonafi
Pasteur
ฝรังเศส
่
เป็ นวัคซีนผงแห้งพร้อม
sterile water for injection
เมื่อละลายแล้วเป็ น
น้ าใสสีชมพู ขนาด 1 ml.
Chiron
Behring
GmbH
เยอรมัน
เป็ นวัคซีนผงแห้ง
พร้อม sterile
water for injection
เมื่อละลายน้ าแล้ว
เป็ นน้ าใสไม่มสี ี
ขนาด 1 ml.
ตารางที่ 4 วัคซีนที่มีคณ
ุ ภาพที่ใช้ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าสาหรับคนที่มีใช้ในประเทศไทย*
ผลิตจาก
วิธีการทาเชื้อ
ให้ตาย
PVRV
ผลิตจากการเลีย้ ง
เชือ้ fixed rabies
virus พันธุ์ PMWI
138-1503-3M
ใน Vero cells.
ทาให้เชือ้ ตาย
(inactivated)
ด้วย betapropiolactone
0.025%
มีไวรัสไตเตอร์
>107.5 LMD50/
0.5 ml. และ
antigenic
value>2.5 IU/
0.5 ml.
Sonafi
Pasteur
ฝรังเศส
่
เป็ นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ายาละลาย
(solution of sodium chloride
0.4%) เมือ่ ละลายแล้วเป็ นน้าใส
ไม่มสี ี ขนาด 0.5 ml.
PDEV
ผลิตจากการเลีย้ ง
เชือ้ fixed
rabiesvirus พันธุ์
PM* ในตัวอ่อน
ไข่เป็ ดฟกั
embryonated
duck eggs)
ทาให้เชือ้ ตาย
(inactivated)
ด้วย betapropiolactone
0.025% และ
ผ่านขบวนการ
ทาให้บริสทุ ธิ ์
ยิง่ ขึน้
มีไวรัสไตเตอร์
>107 MLD50/
1 ml. และ
antigenic
value>2.5 IU/
ml
Berna
Swiss and
Vaccine
Institute
ประเทศ
สวิตเซอร์
แลนด์
เป็ นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้าละลาย
(sterile water for injection)
1 ml. เมือ่ ละลายแล้วจะเป็ นสาร
แขวนตะกอน สีขาวขุน่ เล็กน้อย
เนื่องจากมี thiomersal ซึง่ เป็ น
สารถนอม (preservative)
ผสมอยู่
วัคซีน
ไวรัสไตเตอร์
(MLD90/ml)
ผลิตโดย
ปี 2555 มีวคั ซีนที่ข้ ึนทะเบียน อย. เพิ่ม คือ CPRV(จีน) PVRV(อินเดีย)
ลักษณะ
3.2. การปฏิบตั ิ ต่อผูส้ มั ผัสโรคที่เคยได้รบั การฉี ดวัคซีนมาก่อน
3.2.1 ให้ปฏิบตั ิ และฉี ดวัคซีนตามตารางที่ 5 สาหรับผูส้ มั ผัสที่เคย
ได้รบั วัคซีนมาก่อน ครอบคลุมถึง
- ผูท้ ี่เคยได้รบั วัคซีนหลังสัมผัสโรคครบชุด หรืออย่างน้ อย 3 ครัง้
- ผูท้ ี่เคยได้รบั วัคซีนป้ องกันล่วงหน้ าครบ 3 ครัง้
3.2.2 ผูส้ มั ผัสที่เคยได้รบั วัคซีนที่มีคณ
ุ ภาพมาไม่ครบ 3 ครัง้
หรือวัคซีนสมองสัตว์ครบชุด ให้ปฏิบตั ิ เหมือนผูท้ ี่ไม่เคย
ได้รบั วัคซีนมาก่อน
ตารางที่ 5 การให้วคั ซีนผูส้ มั ผัสโรคที่เคยได้รบั การฉี ดวัคซี นมาก่อน*
ระยะเวลาตัง้ แต่ได้รบั วัคซีนครังสุ
้ ดท้าย
จนถึงวันที่สมั ผัสโรคพิษสุนัขบ้าครัง้ นี้
สัมผัสโรคภายใน 6 เดือน
สัมผัสโรคหลังจาก 6 เดือนขึน้ ไป
(การฉี ดกระตุ้น)
การฉี ดวัคซีน*
ให้ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้ อ ครัง้ เดียว
ในวันแรก หรือเข้าในผิวหนัง 1 จุด
ในขนาด 0.1 ml. ครัง้ เดียวในวัน
แรก
ให้ฉีด 2 ครัง้ ในวันที่ 0 และ 3
แบบเข้ากล้ามเนื้ อ หรือในผิวหนัง
ครัง้ ละ 1 จุด ในขนาด 0.1 ml.
* ในกรณี ที่ได้รบั การฉี ดวัคซี นกระตุ้นดังกล่าว ภูมิค้มุ กันจะเกิดขึน้ ในระดับสูง
อย่างรวดเร็วจึงไม่จาเป็ นต้องฉี ดอิมมูโนโกลบุลิน
3.3. วิธีการฉี ดวัคซีนป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้า
3.3.1 การผสมและการเก็บวัคซีน
 ดูดน้ายาละลาย 1 ml. (ถ้าเป็ น HDCV, PCEC, PDEV)
หรือ 0.5 ml. (ถ้าเป็ น PVRV) ผสมกับวัคซีนผงแห้ง
เขย่าให้ละลายเข้ากันดี
 วัคซีนที่ละลายแล้วต้อง เก็บที่ อณ
ุ หภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส
เพื่อให้วคั ซีนยังคงคุณภาพสูงสุดและควรใช้ภายใน 8 ชม.
3.3.2 การฉี ดวัคซีนหลังสัมผัสโรค
ก. การฉี ดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้ อ (Intramuscular, IM)
 ฉี ดวัคซีน HDCV, PCEC ,PDEV 1 ml. หรือ PVRV CPRV 0.5 ml. เข้ากล้ามเนื้ อต้นแขน
(deltoid) หรือถ้าเป็ นเด็กเล็ก ฉี ดเข้ากล้ามเนื้ อหน้ าขาด้านนอก (anterolateral)
ห้าม ฉี ดเข้ากล้ามเนื้ อสะโพก เพราะมีไขมันแทรกอยู่มาก ทาให้วคั ซีนถูกดูดซึมช้า
ภูมิค้มุ กันขึน้ ไม่ดี
 ฉี ดวัคซีนครังละ
้ 1 โด๊ส ในวันที่ 0, 3, 7, 14
วันที่ 0
RIG
3
7
และ 30
14
30
ข. การฉี ดเข้าในผิวหนัง (Intradermal, ID)
ใช้ได้กบั วัคซีนที่มีการขึน้ ทะเบียนตาหรับยาที่ อย สาหรับฉี ด
ID ที่มีความแรงอย่างน้ อย 0.7 IU/0.1 ml
เทคนิคการฉี ดวัคซีนเข้าในผิวหนัง
แทงเข็มให้ปลายเข็มเงยขึน
้ เกือบขนานกับผิวหนัง แล้วค่อยๆ
ฉี ดเข้าในชัน้ ตื้นสุดของผิวหนัง (จะรูส้ กึ มีแรงต้านและตุ่มนูนปรากฏ
ขึน้ ทันที มีลกั ษณะคล้ายเปลือกผิวส้ม)
หากฉี ดลึกเกินไป จะไม่เห็นตุ่มนูนเปลือกผิวส้ม ให้ถอนเข็ม
ออกแล้วฉี ดเข้าใหม่ขนาด 0.1 ml. ในบริเวณใกล้เคียงกัน
 การฉี ดแบบ 2-2-2-0-2
ใช้ได้กบ
ั วัคซีน PVRV, PCEC และ HDCV
ฉี ดวัคซีนจุดละ 0.1 ml. โดยฉี ดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณ
ต้นแขนซ้ายและขวาข้างละ 1 จุด ในวันที่ 0, 3, 7 และ 30
วันที่
0
จุวัดนทีที่ฉ่ ี ด 02
3
32
7
72
14
14
0
30
30
2
RIG
RIG
หมายเหตุ การฉี ดด้วยวิธีนี้ไม่สามารถทดแทน RIG ได้
วิธีการฉี ดวัคซีนเข้าในหนัง
สอดเข็มเข้าในหนัง
19
ฉี ดวัคซีนเข้าในหนังจะมีแรงต้ าน
20
เมื่อเสร็จสิ้น จะมีต่มุ นูนสีซีดกว่าสีผิว
21
ภาพผิวหนัง ในวันที่ 7
ภายหลังการฉี ดวัคซีนแบบสองตาแหน่ งเข้าในหนัง
22
การพิจารณาเลือกใช้วิธีฉีดเข้าในผิวหนัง
การฉี ดวัคซีนปริมาณน้ อยเข้าในผิวหนังหวังผลเพื่อลดค่าใช้จ่าย โดยมี
ประสิทธิภาพในการป้ องกันและระดับภูมิค้มุ กันทัดเทียมกับที่ใช้วิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้ อ
 สามารถใช้ได้กบ
ั วัคซีน PVRV, PCEC, HDCV
มีข้อแนะนาว่าวัคซีน PCEC และ
HDCV ที่ใช้ฉีดเข้าในผิวหนัง ควรมีความแรง (antigenic value) อย่างน้ อย 0.7 IU/
0.1 ml. (การฉี ดวัคซีนวิธีน้ ี ผูใ้ ห้บริการฉี ดวัคซี นต้องให้ความสาคัญเรือ่ งความแรง
ของวัคซีนเป็ นอย่างยิง่ )
 วิธีฉีดเข้าในผิวหนังควรปฏิบต
ั ิ ในสถานบริการที่มีความพร้อม ด้านอุปกรณ์
ควบคุมระบบลูกโซ่ความเย็นได้ดี มีบคุ ลากรที่ได้รบั การฝึ กให้ฉีดเข้าในผิวหนัง
ได้ถกู ต้อง
 การฉี ดเข้าในผิวหนัง
ควรใช้ในกรณี ต่อไปนี้
มีผส
้ ู มั ผัสหลายคนพร้อมกัน เช่น ถูกสัตว์ที่สงสัยมีเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า
กัด ข่วน เลีย หลายคน กรณี สมั ผัสผูป้ ่ วยหรือชาแหละหรือกินเนื้ อ
และผลิตภัณฑ์สตั ว์ที่ตายเป็ นโรคนี้ แม้ไม่มีข้อบ่งชี้ให้ฉีดวัคซีน
ไม่ควรใช้ในกรณี ต่อไปนี้
ถ้าผูส
้ มั ผัสโรคอยู่ระหว่างการกินยา chloroquine
ป้ องกันโรคมาลาเรียหรือสารอื่นๆ ที่กดภูมิค้มุ กัน หรือ
มีการติดเชื้อ HIV ที่อาจจะกดระบบการสร้างภูมิค้มุ กัน
3.3.3 การฉี ดวัคซีนป้ องกันโรคล่วงหน้ า(Pre-Exposure Immunization)
ผสมและเก็บวัคซี นตามข้อ 3.3.1
ฉี ดวัคซี น HDCV, PCEC ใช้ปริมาณ 1 ml.หรือถ้าฉี ดวัคซี น PVRV ใช้ปริมาณ
0.5 ml. เข้ากล้ามเนื้ อ (IM) 1 เข็ม หรือ ขนาด 0.1 ml. 1 จุดเข้าในผิวหนัง (ID)
บริเวณต้นแขน (deltoid) ในวันที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28
วันที่ 0
7
21 หรือ 28
ผูท้ ไ่ี ด้รบั การฉีดวัคซีนป้องกันแบบหลังสัมผัสโรคมาแล้ว 3 ครัง้ และ สังเกตอาการสุนขั
หรือแมวทีก่ ดั พบว่ามีอาการปกติภายหลัง 10 วัน ให้หยุดฉีดวัคซีน โดยให้ถอื ว่าเป็ นการ
ฉีดป้องกันล่วงหน้าเช่นกัน
3.3.4 ข้อพิจารณาพิเศษในการฉี ดวัคซีน
 กรณี ผส
ู้ มั ผัสโรคไม่มาตามกาหนดวันนัดหมาย เช่น
อาจมาคลาดเคลื่อนไปบ้าง 2-3 วัน ให้ฉีดวัคซีนต่อเนื่ อง
ไม่ต้องเริ่มฉี ดวัคซีนใหม่
 การฉี ดวัคซีนในเด็กและผูใ้ หญ่ให้ใช้ขนาดเดียวกัน
ไม่ว่าจะเป็ นการฉี ดเข้ากล้ามเนื้ อ หรือฉี ดเข้าในผิวหนัง
 หญิงมีครรภ์ไม่มีข้อห้ามในการฉี ดวัคซีน และอิมมูโนโกลบุลิน
เนื่ องจากเป็ นวัคซีนเชื้อตาย
กรณี ผต
ู้ ิ ดเชื้อ HIV ผูป้ ่ วยโรคเอดส์ หรือภูมิค้มุ กันเสื่อม หรือ
กาลังได้รบั ยากดภูมิค้มุ กัน ให้ยึดถือหลักปฏิบตั ิ ตามปกติ ให้
ฉี ดวัคซีนเข้ากล้ามร่วมกับอิมมูโนโกลบุลินทุกกรณี
 วัคซีนที่ใช้อยู่ในประเทศไทยขณะนี้
มีคณ
ุ ภาพประสิทธิภาพและ
ความปลอดภัยใกล้เคียงกัน
ในการฉี ดเข้ากล้ามสามารถใช้ทดแทนกันได้
หากหาวัคซีนชนิดที่ใช้อยู่เดิมไม่ได้
 ในกรณี ที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้ อ หรือในผิวหนังให้ฉีดวิธีเดียวกัน
ตลอดจนครบชุดไม่ควรเปลี่ยนวิธีการฉี ด
 ถ้าสุนัขหรือแมวมีอาการผิดปกติ หรือตายภายในเวลา 10 วัน ให้
นาหัวสุนัขหรือแมวไปตรวจที่หน่ วยงานชันสูตรโรคพิษสุนัขบ้า
แต่มีประวัติฉีดวัคซีนป้ องกัน
โรคพิษสุนัขบ้ามาแล้วอย่างน้ อย 2 ครัง้ และครัง้ หลังสุด ไม่เกิน 1
ปี หลังจากสังเกตอาการ 10 วัน สุนัขหรือแมวนัน้ ถ้ายังมีชีวิตอยู่
ให้หยุดฉี ดวัคซีนได้
 สุนัขและแมวที่มีอาการน่ าสงสัย
สุนัขหรือแมว หลังกัดหนี หายไม่สามารถติดตามดูอาการได้ ต้อง
ฉี ดวัคซีนตามแนวทางการรักษาให้ครบถ้วน
 เนื่ องจากส่วนใหญ่ระยะฟั กตัวของโรคพิษสุนัขบ้าใช้เวลาไม่เกิน
1 ปี เมื่อมีผสู้ มั ผัสโรคมาขอรับบริการหลังสัมผัสโรคในเวลาไม่เกิน
1 ปี ให้พิจารณาปฏิบตั ิ เช่นเดียวกับกรณี ที่เพิ่งสัมผัสโรคใหม่ๆ
 สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่สงสัยว่าเป็ นโรคพิษสุนัขบ้า แม้ว่าจะไม่ใช่
สุนัขและแมว ควรส่งตรวจหัวสัตว์ทุกรายเช่นกัน เพื่อประโยชน์ ใน
การรักษา ป้ องกันและเฝ้ าระวังโรค
3.3.5 ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากการฉี ดวัคซีน
 ไม่มีรายงานแพ้วค
ั ซีนรุนแรง อาจพบมีปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีด
วัคซีน เช่น ปวด แดง ร้อน คัน
หรือพบปฏิกิริยาทัวไป
่ เช่น ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย มักจะหาย
เองหรือเมื่อให้การรักษาตามอาการ
 กรณี ที่ได้รบ
ั การฉี ดวัคซีนกระตุ้นซา้ บ่อยๆ อาจพบมี serum
sickness หรือลมพิษ แต่มกั ไม่รนุ แรง
3.3.6 ภูมิค้มุ กันจากวัคซีน
 ตรวจพบแอนติบอดีค้ม
ุ กันโรคหลังฉี ดวัคซีนประมาณวันที่ 14
 ระดับแอนติบอดีจะสูงเกิน 0.5 IU/ml.
ในวันที่14 และขึน้ สูงสุด
ประมาณวันที่ 30 และตรวจพบได้จนถึง 1 ปี หลังฉี ดวัคซีน
4. การให้อิมมูโนโกลบุลินป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้าแก่ผสู้ มั ผัสโรค
อิมมูโนโกลบุลินป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่มีใช้ในประเทศไทย
ตารางที่ 6 อิมมูโนโกลบุลินป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies immunoglobulin,RIG) ที่มีใช้ในไทย
RIG
วิธีการผลิต
1. ชนิดผลิตจากซีรมม้
ั่ า
(Equine Rabies
Immunoglobulin,ERIG
เตรียมโดยการฉีดวัคซีน
ป้องกันโรคพิษสุนขั บ้า
ให้กบั ม้าและฉีดกระตุน้
จนกระทังมี
่ แอนติบอดี
อยูใ่ นระดับสูงพอ
จึงเจาะโลหิตมาแยก
ซีรมผลิ
ั ่ ตเป็ นอิมมูโน
โกลบุลนิ ป้องกัน
โรคพิษสุนขั บ้า
ขนาดบรรจุ :
5 ml. (1000 IU).
ขนาดทีใ่ ช้ :
40 IU / kg.
ผูผ้ ลิต
- สถานเสาวภา
สภากาชาดไทย
- Sanofi Pasteur
ฝรังเศส
่
- Berna Swiss
Serum and
Vaccine Institute
สวิตเซอร์แลนด์
ผลข้างเคียง
อิมมูโนโกลบุลนิ ทีใ่ ช้อยูใ่ นปจั จุบนั นี้ ผ่าน
ขบวนการทาให้บริสทุ ธิ ์มากขึน้
มีอตั ราการแพ้ซรี มั ่ (Serum sickness)
ประมาณ 1-2% ซึง่ อาจเกิดในระยะ 7-14
วัน หลังฉีด อาจเกิดการแพ้ทนั ที แบบ
ฉับพลัน (anaphylaxis) หลังฉีดได้ แต่
พบน้อยมาก เพียง 0.03% อาการแพ้สว่ น
ใหญ่มกั ไม่รนุ แรง สามารถูรักษาได้ โดย
ไม่ตอ้ งรับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล
ตารางที่ 6 อิมมูโนโกลบุลินป้ องกันโรคพิษสุนัขบ้าสาหรับคน (ต่อ)
RIG
วิธีการผลิต
2. ชนิดผลิตจากซีรมคน
ั่
(Human Rabies
Immunoglobulin,HRIG)
เตรียมโดยการฉีดวัคซีนป้อง
กันโรคพิษสุนขั บ้า ให้กบั คน
และฉีดกระตุน้ จนกระทังมี
่
แอนติบอดียอ์ ยูใ่ นระดับสูงพอ
ซึง่ สามารถูแยกพลาสมามา
ผลิตเป็ นอิมมูโนโกลบุลนิ ป้อง
กันโรคพิษสุนขั บ้า โดยวิธี
ปราศจากเชือ้ ทีต่ ดิ ต่อทาง
เลือด
ขนาดบรรจุ :
2 ml. (300 IU)
5 ml. (750 IU)
ขนาดทีใ่ ช้ :
20 IU / kg.
ผูผ้ ลิต
- ศูนย์บริการโลหิต
แห่งชาติ สภากาชาดไทย
- Sanofi Pasteur
ฝรังเศส
่
- Berna Swiss Serum
and Vaccine Institute
สวิตเซอร์แลนด์
ผลข้างเคียง
การใช้อมิ มูโนโกลบุลนิ
ชนิดนี้ ไม่พบว่ามีการแพ้
รุนแรง
บางคนอาจมีไข้
หรือเจ็บบริเวณทีฉ่ ดี
เพียงเล็กน้อย
ข้อควรระวัง : ผูท้ ี่มีประวัติแพ้ยาปฏิชีวนะ หรือแพ้โปรตีนจากไข่
หรือสัตว์ปีกและผูท้ ี่เคยได้รบั ซีรมม้
ั ่ ามาก่อน เช่นเคยได้รบั แอนติซีรมั ่
ต่อบาดทะยัก คอตีบ พิษสุนัขบ้า หรือซีรมพ
ั ่ ิ ษงู
ให้ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินด้วยความระมัดระวัง
และต้องเฝ้ าระวัง อาการแพ้หลังฉี ด RIG อย่างน้ อย 1 ชม.
ภูมิค้มุ กันจากอิมมูโนโกลบุลิน
พบแอนติบอดีหลังฉี ดทันที แต่อยู่ได้ไม่นาน โดยมีระยะครึ่งชีวิตของ
IgG นานประมาณ 3 สัปดาห์
การเก็บ RIG ที่เหลือให้เก็บไว้ในตู้เย็นไว้ใช้ได้ภายใน 8 ชัวโมง
่
33
34
ขอบคุณครับ
ที่กรุ ณาตัง้ ใจฟัง จริงๆ นะ จะบอกให้