Transcript Clinical Tracer in Nursing สมสมัย สุธีรศานต์ 26-6-06

Clinical Tracer in Nursing
สมสมัย สุ ธีรศานต์
26-6-06
ที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอย
ในการเยีย่ มสารวจ
จะเห็นรูปธรรมของค ุณภาพ
กิจกรรมค ุณภาพ
ได้ชดั เจน เมื่อมีตวั เดินเรื่อง
ซึ่งอาจจะเป็น โรค หัตถการ สิ่งของ
ระบบงาน บันทึกเวชระเบียน
ที่มาของแนวคิดเรื่องการตามรอย
การพัฒนาค ุณภาพที่ได้ผลเต็มที่
คือการนาเครือ่ งมือและแนวคิด
ค ุณภาพที่หลากหลาย มาใช้พร้อมๆ
กัน กับเรือ่ งใดเรือ่ งหนึ่ง เช่น การ
ป้องกัน Pressure Sore ป้องกัน
Patient Fall
สิ่ งที่นาเสนอ
•
•
•
•
•
ที่มาของแนวคิดเรื่ องการตามรอย
ความหมายและความสาคัญของการตามรอย
รู ปแบบการตามรอย
กระบวนการตามรอย ทัว่ ไป การพยาบาล
ตัวอย่างในการตามรอย
Tracer คือ อะไร
• Trace
– ลากเส้น, เขียน,วาด,ลอก(ภาพ)
– เดินไปตามทาง ติดตาม ตามพบ สื บ สื บสวน สอบสวน; ร่ องรอย, ซาก
– รอย ร่ องรอย รอยเท้า รอยทาง ย้อนหลัง
• Tracer
– ผูล้ ากเส้น; ผูส้ ื บค้น; สื บค้นร่ องรอย ซาก
– ผูต้ ามรอย สิ่ งที่ตามรอย
Clinical Tracer คืออะไร
• คือการใช้สภาวะทางคลินิกเพื่อติดตามประเมินคุณภาพในแง่มมุ
ต่างๆ ได้แก่
– กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (Patient Care Process)
– กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process)
– องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพเช่น การพัฒนาบุคลากร ระบบ
สารสนเทศ เครื่ องมือ สิ่ งแวดล้อม ระบบยา การทางานกับชุมชน เป็ นต้น (สรุ ปแล้วคือ
สามารถตามรอยได้ในทุกองค์ประกอบของมาตรฐานโรงพยาบาล)
• สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็ น
–
–
–
–
โรค : top 5 diseases
หัตถการ : ที่เสี่ยง ค่าใช้จ่ายสูง
ปัญหาสุขภาพ
กลุ่มเป้ าหมาย
Clinical Tracer คืออะไรกันแน่
Clinical Tracer เปรี ยบเสมือน Clinical CQI Story ที่สะสมเรื่ องราวจากอดีตถึงปัจจุบนั เป็ น
การบันทึกเรื่ องราวการเกี่ยวกับคุณภาพของการดูแลผูป้ ่ วยในแง่มุมต่างๆ ที่สาคัญ ซึ่งช่วยให้ผจู ้ ดั ทาเข้าใจจุดแข็งจุดอ่อน
ของตนเอง ช่วยให้ผอู ้ ่านเกิดความมัน่ ใจในคุณภาพการดูแล
Clinical Tracer เป็ นต้วร้อยเรี ยง clinical CQI หลายๆ เรื่ องเข้าด้วยกัน ให้เห็นภาพใหญ่ของ
ความพยายามที่จะบรรลุเป้าหมายในการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งการตามรอย จะใช้ CQI เป็ น input เพื่อบอกเล่า
เรื่ องราวในอดีตและปัจจุบนั รวมทั้งการค้นหาว่ามีประเด็นอะไรที่ควรมีการพัฒนาเพิ่มเติม
Clinical Tracer อาจจะใกล้เคียงกับ Case Management แต่จะมีรายละเอียดในวิธีการ
ปฏิบตั ิกบั ผูป้ ่ วยน้อยกว่า มุ่งเน้นการตอบคาถามว่าประเด็นสาคัญคุณภาพในการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มนี้คืออะไร ทาให้ดีได้
อย่างไร ทาได้ดีเพียงใด
Clinical Tracer มุ่งเน้นการประเมินและเรี ยนรู ้ (Learning & Improvement) เพื่อ
นาไปสู่การปรับปรุ งระบบ ในขณะที่ Case Management มุ่งเน้นการปฏิบตั ิตามระบบที่วางไว้
(Deployment/Action
Clinical Tracer มีประโยชน์ อย่างไร
ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ
เห็นภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพชัดเจน
เชิญชวนผูป้ ระกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม
แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทาให้
มองได้ความสมบูรณ์ขนึ้
• นาไปสู่ Clinical CQI
•
•
•
•
Clinical Tracer มีประโยชน์อย่างไร
สภาวะทางคลินิกเรื่ องใดเรื่ องหนึ่งก็สามารถตามรอยคุณภาพได้ในทุกองค์ประกอบ
เกี่ยวกับคุณภาพ ทั้งกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ และองค์ประกอบอื่นๆ
โดยที่น้ าหนักการมุ่งเน้นอาจจะแตกต่างกันไปสาหรับแต่ละสภาวะทางคลินิก ซึ่งจาเป็ นต้องใช้
หลายสภาวะเข้ามาเสริ มกัน
โรคหรื อหัตถการเป็ นรู ปธรรมที่ชดั เจน การใช้ Clinical Tracer ช่วยให้ทีมงาน
สามารถหยิบจับสิ่ งที่เป็ นรู ปธรรมชัดเจนมาพิจารณาคุณภาพที่เกี่ยวข้องได้ดีกว่าการพิจารณา
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วยซึ่ งมักจะมีลกั ษณะกว้างๆ ที่ใช้กบั ผูป้ ่ วยหลายประเภท
เป็ นสิ่ งที่สมั ผัสในชีวติ การทางานประจาวัน Clinical Tracer จึงเป็ นการง่ายที่ผู ้
ประกอบวิชาชีพจะเข้ามาร่ วมพิจารณาทบทวน และเมื่อทบทวนแล้วเห็นโอกาสพัฒนา ก็จะ
นาไปสู่ การพัฒนาคุณภาพด้านคลินิกได้โดยง่าย
รูปแบบการตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer)
บริบท
ประเด็นสาคัญ
วัตถุประสงค์
Quality Process
1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา
Content
2. ตามรอยกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
Integration
3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
ตัวชี้วดั
Result
ติดตามผลลัพธ์
การพัฒนาคุณภาพ
การดูแลผูป้ ่ วย
กรอบที่จะช่วยให้เกิดการคิด
อย่างเชื่อมโยงและเป็ นระบบ
น.พ.อนุวฒั น์ ศุภชุติกลุ
โอกาสพัฒนา
1. Trace the Quality Process
KPI Monitoring
Benchmarking
Multidisciplinary Team
Shortcut
Learn from others
Objective
of Patient Care
in a Specific
Clinical Setting
Medical Record/
Bedside Review
Bed side -> Oversight
Come closer to patients How can we get more benefits from
Holistic Care
Better meet the need
these improvement concept and tools?
Root Cause Analysis
from Incidence
Real problem
Context specific
Evidence-based
Practice
CPG -> Gap Analysis ->
น.พ.อนุAny
วฒั น์ ศุภuse
ชุติกลุ of evidence to meet the goal
2. Trace the Patient Care Process
Entry
Assessment
Planning
Implementation
Nursing, Medical
Education, Rehab
Nutrition, Pharm
Evaluation
Discharge
Follow Up
•Which processes (or points of care) are critical for
achievement of patient care objectives?
•How do we add value into these processes?
•Are there any opportunities for improvement, what are they?
น.พ.อนุวฒั น์ ศุภชุติกลุ
Clinical Tracer กับ มุมมองเชิงระบบ
1. Clinical Tracer คือเครื่ องมือในการขับเคลื่อนการหมุนวงล้อ PDSA ด้วยการวัดผลลัพธ์หรื อการบรรลุ
เป้าหมาย เพื่อขับเคลื่อนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
2. Clinical Tracer เน้นความเข้าใจบริ บทหรื อตัวตนของเราเกี่ยวกับสภาวะทางคลินิกที่นามาศึกษา
โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในประเด็นที่มีผลต่อการออกแบบวิธีการทางานให้ได้คุณภาพ
3. Clinical Tracer เน้นการใช้ Core Value & Concept ที่สาคัญ เช่น Patient &
Health Focus, Teamwork, Learning & Improvement, Management by
Fact, Focus on Result, Evidence-based & Professional Standard,
Creativity & Innovation การพิจารณา Clinical Tracer ช่วยให้เห็นว่าเราใช้ Core Value
& Concept ในชีวิตจริ งโดยธรรมชาติอยูแ่ ล้วอย่างไร และช่วยให้เราเห็นโอกาสที่จะใช้ Core Value &
Concept เหล่านี้ให้มากขึ้น
4. Clinical Tracer ตามรอยคุณภาพในมาตรฐานทุกองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับสภาวะทางคลินิกนั้นๆ
เช่น กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ และองค์ประกอบอื่นๆ
5. Clinical Tracer ช่วยให้เราขุดคุย้ วิธีการปฏิบตั ิดีๆ ซึ่งอาจจะเป็ น tacit knowledge
Tracer in Nursing
•
•
•
•
เป็ นการตามรอยกลุ่มผูป้ ่ วย คู่กบั ระบบบริ การพยาบาล
ใช้เป็ นกิจกรรมนิ เทศระหว่างทีมการพยาบาล
เน้นการพัฒนาคุณภาพหลากหลายวิธี พร้อมๆกัน
นา Core Value & Concepts ที่สาคัญมาใช้ เช่น
–
–
–
–
Focus on Results
Management by Fact
Evidence-based practice
Patient Focus
• จุดมุ่งหมาย
– เพื่อแสดงให้เห็นกิจกรรมคุณภาพที่ทาได้ดีแล้ว
– หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง
จะตามรอยในลักษณะใด
• การตามรอยจะมองทั้งในแง่คน้ หาสิ่ งดีๆ และค้นหาโอกาสพัฒนา โดย
ควรจะเริ่ มด้วยการค้นหาสิ่ งดีๆ ที่มีอยูแ่ ล้วเป็ นอันดับแรก จากนั้นจึง
ทบทวนเทียบกับเป้าหมายว่ามีอะไรที่สามารถพัฒนาให้ดีข้ ึนได้
• การตามรอยกระบวนการพัฒนาคุณภาพ จะทาให้เห็นโอกาสที่จะใช้
เครื่ องมือหรื อวิธีการที่อาจจะถูกละเลยไป
ตามรอยในแง่มุมใด
1. ตามรอยกระบวนการพัฒนาคุณภาพ มีการใช้แนวคิด เครื่ องมือพัฒนาคุณภาพ
อะไรไปแล้วบ้าง
2. ตามรอยกระบวนการทางานในปั จจุบนั จุดเสี่ ยงสาคัญคืออะไร ทาอะไรเพื่อ
ป้องกันไปแล้วบ้าง ทาตามแนวปฏิบตั ิเพียงใด
3. ตามรอยระบบงานที่เกี่ยวข้อง เราอยากให้ใครมาช่วย ใช้โครงสร้างมาตรฐาน
4. ตามรอยผลลัพธ์ แนวโน้มตัวชี้วดั เป็ นอย่างไร เพราะเหตุใด ทาอะไรไปแล้วบ้าง
5. ตามรอยค่านิยมและแนวคิดหลักที่นาลงสู่ การปฏิบตั ิ คืออะไ ต้องเพิ่มอะไร
คุณ เฉลาศรี เสงี่ยม รพ.จุฬา 2549
1.ทาความเข้าใจกับ Core value & concept ของ
องค์กร เพื่อเป็ นอุดมการณ์/หลักคิด/สิ่ งกาหนดในใจ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Focus on patients & health
Focuses on results
Management by fact
Evidence-based practices
Creativity & Innovation
Valuing staff
Teamwork
Empowerment
Learning
Professional responsibility
2.เลือกเรื่ อง/กลุ่มเป้าหมายที่ควรทา Tracer
• กลุ่มที่มีค่าใช้จ่ายสู ง
• กลุ่มโรคเรื้ อรังที่กลับเข้ามารักษาใน รพ. บ่อย
• กลุ่มที่มีความเสี่ ยงด้านเศรษฐกิจ-สังคม ที รพ.ต้องรับผิดชอบ
ค่าใช้จ่าย
• กลุ่มที่นอน รพ.นาน
• Top 5 diseases
• ประเด็นสาคัญทางการพยาบาล เช่น การทาแผล pressure
sore
Medication management system tracer
•
•
•
•
การรับคาสัง่ การรักษา
การรับยาและการตรวจสอบยา
การเตรี ยมยาและให้ยา
การติดตามผลการให้ยา
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
• What: บริบทในที่น้ ีคือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่งสัมพันธ์กบั รพ. และ
กลมุ่ ผูร้ บั บริการของ รพ.
• Why: การพิจารณาบริบททาให้เห็นประเด็นสาคัญของ tracer ได้ชดั เจน
ขึ้น
• How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้
– ลักษณะสาคัญของ tracer โดยสร ุป
– สาเหต ุที่ tracer นี้มีความสาคัญสาหรับโรงพยาบาล / ปริมาณผูป้ ่ วย
– ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้
– ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี
– ความสัมพันธ์กบั สถานบริการสาธารณส ุขอื่น
– ลักษณะของกลมุ่ ผูร้ บั บริการและความต้องการของผูร้ บั บริการ
ว่าด้วยเรือ่ งบริบท “เรือ่ งของเรา”
• บริบทคือภ ูมิหลังที่เป็นเรือ่ งราวเฉพาะของเรา
• บริบทเป็นการมองภาพรวมๆ โดยสร ุป
• บริบทคือการระบ ุสถานการณ์หรือลักษณะของสิ่งที่มีอยู่ ณ
ปัจจุบัน
• บริบทไม่ใช่แผนงาน หรือรายละเอียดของความพยายามใน
การพัฒนา
• บริบทมีสว่ นสาคัญต่อวิธีการทางานและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
• บริบทอาจมีทงั้ ศักยภาพและข้อจากัด (จุดแข็งและจุดอ่อน)
• บริบทอาจครอบคล ุมทัง้ ในระบบของเราและสิ่งที่อยูภ่ ายนอก
บริบท (Context)
บริบทสามารถนาเสนอได้อย่างน้อย 3 มุมมอง ได้แก่
ก) ลักษณะสาคัญหรื อลักษณะที่น่าสนใจของสภาวะทางคลินิกนี้โดยสรุ ป
ลักษณะเฉพาะในบริ บทของโรงพยาบาล สาเหตุที่สภาวะนี้มีความสาคัญในพื้นที่
ข) ลักษณะของกลุ่มผูร้ ับบริ การ (เช่น ระดับความรู ้ เศรษฐกิจสังคม ความรุ นแรง)
ความต้องการของผูร้ ับบริ การ ปริ มาณผูร้ ับบริ การ
ค) ความสามารถและข้อจากัดในการจัดบริ การของโรงพยาบาล เช่น ระดับการ
จัดบริ การที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้ ความสัมพันธ์กบั สถานบริ การสาธารณสุ ข
อื่น จานวนผูเ้ ชี่ยวชาญที่มี เครื่ องมือพิเศษหรื อเทคโนโลยีที่มีใช้
บริ บทอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงได้เมื่อเวลาเปลี่ยนไป โดยเฉพาะอย่างยิง่ ใน
ส่ วนที่เป็ นศักยภาพขององค์กร ซึ่ งอาจจะมีบุคลากร ความเชี่ยวชาญ หรื อ
เทคโนโลยีที่เพิ่มขึ้นหรื อลดลง หรื อลักษณะของผูป้ ่ วยที่อาจจะมีความซับซ้อนมาก
ขึ้น
ความยาวในส่ วนนี้ไม่ควรเกินครึ่ งหน้า
บริบทของการด ูแลผูป้ ่ วยเฉพาะกลมุ่
ขอให้พิจารณาประเด็นต่อไปนี้
• ลักษณะ ความต้องการ ความคาดหวัง ของผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
• ศักยภาพและข้อจากัด (โครงสร้าง เครือข่าย คน เครื่องมือ)
• ความท้าทายในการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
อะไรคือเป้ าหมายของการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มนี้
PCT นา PDSA มาใช้ในการพัฒนาการดูแลผูป้ ่ วยอย่างไร
Clinical Tracer of Quality: Context
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล อุทศิ เป็ นความรูส้ าธารณะ ไม่สงวนลิขสิทธิ ์
Clinical Tracer เรื่องการผ่าตัดทอนซิล
PCT ENT : Context
โรงพยาบาลสงขลา เป็ นโรงพยาบาลทุติยภูมิ ที่มีแพทย์ผ้ เู ชี่ยวชาญเฉพาะสาขาทัง้
Major และ Minor Specialist ซึง่ ให้ การดูแลรักษาผู้ป่วยทังในเขตความรั
้
บผิดชอบและ
ผู้ป่วยที่สง่ ต่อจากโรงพยาบาลชุมชน 5 แห่ง โรคทอนซิลอักเสบเรื อ้ รังหรื อต่อมทอนซิลโตเกิน
ปกติเป็ นพบได้ บอ่ ยและบางครัง้ ต้ องได้ รับการรักษาด้ วยการผ่าตัด นับว่าเป็ นโรคที่มี
อุบตั ิการณ์การผ่าตัดสูงสุดในแผนก หู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลา คือประมาณ 50-60
รายต่อปี ประมาณ 1 ใน 3 มี อายุน้อยกว่า 14 ปี
ปั ญหาและความเสี่ยงสาคัญในการผ่าตัดทอนซิลจากการทบทวนข้ อมูลการผ่าตัดใน
ปี 2546 จานวน 50 รายพบว่า มีภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด 4 ราย, ผ่าตัดซ ้าเพื่อหยุดเลือด 2
ราย, Re-admit 3 ราย, มีภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดระดับมากถึงมากที่สดุ (ต้ องขอ
ยาบรรเทาอาการปวดแบบฉีด) 24 ราย
นอกจากนี ้ยังมีโอกาสเสียชีวิตจากการผ่าตัดได้ ในอัตรา 1:16,000 – 1:35,000
บริบทของหน่ วยงาน
• หัวข้อทานองเดียวกับบริบทขององค์กร
–
–
–
–
Key Service & Product
Key Customer (ลูกค้า)
Key Capability & Limitation (ความสามารถและข้อจากัด)
Key Challenge (ความท้าทาย)
• อะไรคือเอกลักษณ์ของเรา เราต่างจากคนอื่นอย่างไร
– OPD ต่างจาก ER อย่างไร
– X-ray เหมือนและต่างจาก Lab อย่างไร
– ซักฟอกต่างจากหน่ วยจ่ายกลางอย่างไร
2. ประเด็นสาคัญ
• ระบุความเสี่ยงสาคัญ (clinical risk)
• ระบุส่ิ งที่ผเู้ กี่ยวข้องให้ความสาคัญ
–
–
–
–
ในมุมมองของผูร้ บั บริการ/ครอบครัว
ในมุมมองของผูใ้ ห้บริการ/วิชาชีพ
ในมุมมองของผูจ้ ่ายเงิน
ในมุมมองของสังคม
• บางส่วนอาจจะระบุไว้ในบริบทอยู่แล้ว
เรื่ องการผ่าตัดทอนซิล
Key Issue
2. ประเด็นสาคัญ/ความเสี่ยงสาคัญ
ภาวะเลือดออกหลังการผ่าตัด
ภาวะความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด
ภาวะความเครียด ความกลัว วิตกกังวล ทัง้ ก่อนและหลังการ
ผ่าตัด
การ Re - Admit
3. เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั
•
•
•
•
นาประเด็นสาคัญมากาหนดเป้ าหมายของการดูแลสภาวะนี้
กาหนดเครื่องชี้วดั ตามเป้ าหมายและประเด็นสาคัญ
เลือกเครื่องชี้วดั สาคัญในจานวนที่เหมาะสม
ทบทวนว่าเครื่องชี้วดั นี้ พอเพียงสาหรับ
– การติดตามความก้าวหน้ าในการพัฒนา
– การวัดความสาเร็จในการดูแลผูป้ ่ วย
• พิจารณาคาจากัดความของเครื่องชี้วดั และวิธีการเก็บข้อมูล
• พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง
• นาเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทาได้
Retinopathy of Prematurity:
Key Issue & Indicator
เรื่ องการผ่ าตัดทอนซิล
วัตถุประสงค์ เครื่ องชี้วดั และการใช้ ประโยชน์
วัตถุประสงค์
เครื่ องชี้วดั
1 ผูป้ ่ วยมีเลือดออกหลังผ่าตัดน้อยที่สุด
อัตราการเกิดเลือดออกหลังผ่าตัดตามระดับ 0-4
2 ผูป้ ่ วยมีระดับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดต่าที่สุด
ร้อยละของผูป้ ่ วยที่มีระดับความเจ็บปวดน้อยกว่า 5
ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยใน 24 ชัว่ โมงแรก
ระดับความเจ็บปวดเฉลี่ยในช่วง 24-48 ชม.
3 ผูป้ ่ วยไม่มีความวิตกกังวลก่อนผ่าตัด
ร้อยละของความวิตกกังวลที่ลดลง
ระดับการลดลงของความวิตกกังวล
คะแนนความวิตกกังวลเฉลี่ยหลังได้รับข้อมูล
4 มีการ re-admit น้อยที่สุด
อัตราการ re-admit
4. ตามรอยคุณภาพ
• คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ
• ระบบงานที่เกี่ยวข้อง
การตามรอยกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
พิจารณาว่าขั้นตอนใดที่มีความสาคัญสู งเป็ นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนั้น
ขณะนี้มีวธิ ี การในการดูแลเพื่อให้ผปู ้ ่ วยได้รับการดูแลอย่างดีที่สุดอย่างไร มีระบบ
การควบคุมอย่างไรเพื่อให้เป็ นไปตามที่ออกแบบไว้ มีโอกาสพัฒนาอะไรบ้าง
ในระหว่างการทบทวน ให้นาเสนอข้อมูลให้เพื่อนสมาชิกรับทราบและให้
เพื่อนสมาชิกตั้งประเด็นคาถามรายละเอียดเชิงปฏิบตั ิในบางเรื่ องที่มีความสาคัญ
หรื อน่าสนใจ ตลอดจนชี้ประเด็นให้เห็นความเสี่ ยงที่ยงั มีอยู่
ขั้นตอนต่างๆ ล้วนมีความสาคัญต่อการดูแลผูป้ ่ วยทั้งสิ้ น ในผูป้ ่ วยแต่ละกลุ่ม
จะมีข้ นั ตอนบางขั้นตอนที่สมควรได้รับการใส่ ใจมากเป็ นพิเศษ เช่น ในผูป้ ่ วย
อุบตั ิเหตุ ขั้นตอนที่สาคัญมากคือการประเมินและการดูแลเบื้องต้น ในขณะที่ผปู ้ ่ วย
เบาหวานคือการสื่ อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล และเสริ มพลัง เพื่อให้ผปู ้ ่ วยสามารถดูแล
ตนเองได้ เป็ นต้น
การทบทวนกระบวนการคุณภาพ
แนวคิดและเครื่ องมือพัฒนาคุณภาพที่หลากหลาย หากนามาใช้ร่วมกัน จะทา
ให้เกิดความสมบูรณ์และความสมดุล ตัวอย่างความสมดุล เช่น ระหว่าง
evidence-based ที่เป็ นรู ปธรรมแต่อาจจะค่อนข้างแข็ง กับ holistic
ที่ค่อนข้างเป็ นนามธรรม ระหว่างการนาปั ญหาภายในมาพิจารณากับการเรี ยนรู ้สิ่ง
ดีๆ จากภายนอก ระหว่างการจัดการกับสิ่ งที่ไม่พึงประสงค์กบั การมุง่ สร้างคุณค่า
ทีมงานสามารถทบทวนได้วา่ แนวคิดและเครื่ องมืออะไรที่นามาใช้แล้ว ใช้แล้ว
ได้ผลเป็ นอย่างไร เกิดบทเรี ยนอะไรบ้าง แนวคิดและเครื่ องมืออะไรที่ยงั ไม่ได้
นามาใช้ จะวางแผนนามาใช้อย่างไร
Clinical Tracer of Quality:
Process & Improvement
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล อุทศิ เป็ นความรูส้ าธารณะ ไม่สงวนลิขสิทธิ ์
5 คาถามพืน้ ฐานเพื่อการพัฒนา
ทาไมต้องมีเรา
เราทาอะไรบ้าง
ทาไปเพือ่ อะไร
ทาได้ดีหรือไม่
จะทาให้ดีข้ ึนได้อย่างไร
Trace & Measure
Innovation
Clinical Tracer of Quality
1-2 pages
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล อุทศิ เป็ นความรูส้ าธารณะ ไม่สงวนลิขสิทธิ ์
กระบวนการเพื่อให้ ได้ คุณภาพ
(Key processes for quality)
อธิบายรายละเอียดให้ เกิดความมัน่ ใจทีส่ ุ ด ใช้ ศัพท์ เทคนิคเท่ าทีจ่ าเป็ น และควรบรรจุ
ความรู้ทเี่ ป็ นความรู้จากประสบการณ์ ทอี่ ยู่ในตัวคน (tacit knowledge) ให้
มากทีส่ ุ ด
1 ระบุว่าทีมงานดาเนินการอย่ างไรเพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับบริการทีม่ คี ุณภาพ มีโอกาสเกิดความ
เสี่ ยงน้ อยทีส่ ุ ด โดยเฉพาะอย่ างยิง่ ในจุดสาคัญหรื อจุดวิกฤติของกระบวนการดูแล มีการ
ประสานกับหน่ วยงานหรื อทีมงานอื่นอย่ างไร
2 ระบุว่ามีการใช้ แนวคิดและเครื่ องมือสาหรับการพัฒนาคุณภาพอะไรบ้ าง ได้ รับบทเรียน
อะไรจากการพัฒนา
3 ระบุว่าระบบหรื อองค์ ประกอบสาคัญอื่นๆ ทีจ่ ะช่ วยสนับสนุนกระบวนการดูแลผู้ป่วยให้
ได้ ผลดีมอี ะไรบ้ าง และได้ มกี ารปรับปรุงหรื อนามาเกื้อหนุนกันอย่ างไร
4.1 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย
ผลลัพธ์ทางคลินิก
บันทึกข้อมูล
เข้าสู่ระบบ
ประเมิน
วางแผน
ดูแล
จาหน่ าย
ติดตาม
สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล
เสริมพลัง
พิจารณาว่าขัน้ ตอนใดที่มีความสาคัญสูงเป็ นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนัน้
ทบทวนว่าเราทาอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขัน้ ตอนนัน้ เกิดประโยชน์ สงู สุดแก่ผป้ ู ่ วย
ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนัน้ มีประสิทธิภาพเพียงใด
ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็ นไปตามที่คาดหวังเพียงใด
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ
KPI Monitoring
ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Benchmarking
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
รุมดูแลแบบองค์รวม
Holistic Care
ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์
สวมความรู้วิชาการ
Root cause Analysis from Incidence
Evidence-based Practice
พิจารณาการพัฒนาที่ผา่ นมาว่าเน้ นที่จดุ ใด ได้ผลสาเร็จอย่างไร
พิจารณาว่าจะนาแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ ขึน้ อย่างไร
4.3 ใช้ตวั ตามรอย (tracer)
เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง
- พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็ นตัวตามรอยนัน้
เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสาคัญใด
- ทบทวนว่าจะทาให้ระบบหรือองค์ประกอบนัน้ มาเกือ้ หนุน
การดูแลสภาวะ/โรค นัน้ ให้มากขึน้ ได้อย่างไร
เรื่ องการผ่ าตัดทอนซิล
4.3 ระบบงานสาคัญที่เกี่ยวข้อง
การบาร ุงรักษาเครือ่ งมือที่ใช้
การฝึกฝนทักษะของแพทย์
ความปลอดภัยเรือ่ งการใช้ยา เป็นต้น
5. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
• ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรือ่ งนี้ ต่อเนื่ องอย่างไร มี
วัตถุประสงค์และกาหนดเวลาอย่างไร
เรื่ องการผ่ าตัดทอนซิล
5. แผนการพัฒนาต่ อไป / ปัญหาอุปสรรค
•
•
•
ประสานและให้ความรูแ้ ก่ จนท. PCU และ สอ. ในการ
ติดตามการด ูแลอย่างต่อเนื่องเป็นแนวทางเดียวกัน
พัฒนาการด ูแลผูป้ ่ วยเด็กเล็กที่ไม่สามารถให้การยาลด
ความเจ็บปวดแบบฉีดได้
คมู่ ือการด ูแลตนเองที่บา้ นและแนวทางการให้คาปรึกษา
กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน
ฝึ กใช้ Clinical Tracer
โรค/หัตถการ/กลุ่มเป้ าหมาย/สิ่งของ/ข้อมูล อะไร
เรื่องนี้ กบั รพ.ของเรา มีอะไรน่ าสนใจ
ประเด็นสาคัญของเรื่องนี้ 2-5 ประเด็น
เป้ าหมายของการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ /งานนี้ (ตามประเด็นสาคัญ)
ตัวชี้วดั สาคัญ (ตามเป้ าหมาย)
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย ขัน้ ตอนใดสาคัญมาก ทาได้ดีหรือไม่ ดี
อย่างไร จะทาให้ดีขึน้ ได้อย่างไร
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ ใช้แนวคิดและเครื่องมืออะไรไปบ้าง
อะไรยังไม่ได้ใช้ ควรจะนามาใช้หรือไม่ อย่างไร
• องค์ประกอบอื่นๆ ที่สาคัญ มีอะไร ควรปรับปรุงอย่างไร
•
•
•
•
•
•
ความสาคัญของการเรียงลาดับแนวคิดอย่ างเป็ นระบบ
อาจมีขอ้ สงสัยว่าสิ่ งที่เราได้พฒั นามาแล้วมิได้เรี ยงลาดับตามหัวข้อที่ให้ไว้
เช่น อาจจะมีการพัฒนาระบบการดูแลผูป้ ่ วยไปแล้วโดยที่มิได้พิจารณาบริ บทก่อน
ในการใช้ clinical tracer เพื่อตามรอยคุณภาพ จาเป็ นหรื อไม่ที่จะต้อง
พิจารณาตามลาดับหัวข้อที่ให้ไว้
คาตอบคือ
ควรอย่างยิง่ ที่จะพิจารณาตามลาดับ บริบท -> ประเด็นสาคัญ -> เป้าหมายและ
เครื่ องชี้วดั สาคัญ -> กระบวนการเพื่อให้ ได้ คุณภาพ เพราะจะทาให้ เกิดความคิดที่
เรียงร้ อยกันอย่ างเป็ นระบบ ทาให้ สรุ ปเป้ าหมายทีส่ อดคล้ องกับสถานการณ์ ได้
ชัดเจน ทาให้ เข้ าใจเหตุผลของการตัดสิ นใจที่ผ่านมา และทาให้ เห็นโอกาสพัฒนา
เพื่อให้ บรรลุเป้ าหมายทีส่ มบูรณ์
การใช้ Clinical Tracer ในเรื่ องที่มีความซับซ้ อนมาก
การดูแลผู้ป่วยบางกลุ่มอาจจะมีความซับซ้ อนมาก ยากที่ผ้ทู ี่ไม่ คุ้นเคยกับเรื่ องนั้นจะเข้ าใจได้ สมควรจะ
นามาใช้ clinical tracer หรื อไม่ มีสิ่งที่น่าจะพิจารณา 3 ประเด็น คือ
1) ยิง่ โรคหรื อการดูแลมีความซับซ้ อนมากขึน้ เท่ าไร ยิง่ มีความเสี่ ยงมากขึน้ ยิง่ เป็ นหน้ าทีข่ องทีมผู้ดูแลจะต้ องทบทวนว่ าอะไรคือ
ความเสี่ ยง มาตรการทีใ่ ช้ อยู่น้ันมีความรัดกุมเพียงพอหรื อไม่ การใช้ clinical tracer จะช่ วยให้ เห็นประเด็นเหล่านี้
ชัดเจนยิง่ ขึน้ และควรจะสื่ อสารให้ ผู้เกีย่ วข้ องทีม่ ไิ ด้ รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยโดยตรงได้ รับทราบถึงความเสี่ ยงและความพยายามใน
การป้ องกันความเสี่ ยงเหล่านั้น
2) ประเด็นทีอ่ าจจะเป็ นปัญหาคือเรื่ องของการสื่ อสาร การใช้ ศัพท์ เฉพาะทางเทคนิคมากเกินไปอาจจะยากทีจ่ ะเข้ าใจสาหรับผู้ทไี่ ม่
คุ้นเคย แต่ หากสื่ อสารในระดับแนวคิดแล้วน่ าจะเป็ นทีเ่ ข้ าใจได้ ซึ่งเรื่ องนีต้ ้ องอาศัยเวลาและการเรียนรู้ ทจี่ ะปรับจากการสื่ อสาร
ด้ วยศัพท์ เฉพาะทางเทคนิคทีเ่ ราคุ้นเคย มาเป็ นการสื่ อสารในระดับแนวคิด
3) พึงระวังทีจ่ ะไม่ ตกหลุมไปสู่ การเขียนเอกสารวิชาการเรื่ องเทคนิคการดูแลผู้ป่วย สิ่ งทีส่ นใจในทีน่ ีค้ ือเรื่ องกระบวนการคุณภาพ
เป็ นเรื่ องทีจ่ ะแสดงให้ เห็นภาพรวมของการดูแลผู้ป่วยว่ าสอดคล้องกับปัญหาและความต้ องการของผู้ป่วยเพียงใด ประเด็น
คุณภาพและความเสี่ ยงทีส่ าคัญคืออะไร ระบบการทางานเพื่อบรรลุเป้ าหมายและหลีกเลีย่ งความเสี่ ยงได้ รับการออกแบบไว้
อย่ างไร มีการควบคุมอย่ างไร มีการติดตามประเมินผลอย่ างไร ผลลัพธ์ เป็ นอย่ างไร นาผลมาใช้ ปรับปรุงต่ อเนื่องอย่ างไร มีการใช้
เครื่ องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพอย่ างไร เป็ นต้ น
การใช้ Clinical Tracer กับสิ่ งที่ทาได้ดีอยูแ่ ล้ว
เรื่ องทีโ่ รงพยาบาลทาได้ ดี ยิง่ เป็ นเรื่ องทีส่ มควรนามาสรุปเพื่อให้ ทุกฝ่ าย
ทีเ่ กีย่ วข้ องได้ รับทราบสิ่ งดีๆ ทีโ่ รงพยาบาลมีอยู่ ทาให้ เกิดความมั่นใจใน
คุณภาพของโรงพยาบาล เกิดการแลกเปลีย่ นเรียนรู้ระหว่ างโรงพยาบาล
เพื่อส่ งเสริมให้ มีการพัฒนาให้ ดียงิ่ ขึน้
แนวคิดนีส้ ามารถใช้ กบั งานสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยได้ หรื อไม่
แนวคิดเรื่ อง Tracer คือการหาอะไร
สั กอย่ างหนึ่งทีเ่ คลื่อนไปตามกระบวนการ ไป
สั มพันธ์ กบั สิ่ งต่ างๆ แล้ วตามรอยสิ่ งนั้นไปเพื่อดู
คุณภาพและประสิ ทธิภาพของการทางานหรื อ
องค์ ประกอบต่ างๆ ทีเ่ กีย่ วข้ องกับสิ่ งนั้น
•
•
•
•
•
•
การเงินอาจจะตามรอยการเบิกจ่ายเงินบางประเภท
ธุรการอาจจะตามรอยงานสารบรรณของเอกสารบางอย่าง
จ่ายกลางอาจจะตามรอยวัสดุอุปกรณ์บางอย่าง
โภชนาการอาจจะตามรอยอาหารเฉพาะโรค
เภสัชกรรมอาจจะตามรอยยาบางตัว เช่น ยาเคมีบาบัด
ห้องปฏิบตั ิการอาจจะตามรอยการตรวจการตรวจชันสูตร
บางอย่าง
การตามรอยมิใช่ การ
วิเคราะห์ ระบบงานทั้งระบบ แต่ เอา
มาใช้ เสริมการวิเคราะห์ ระบบงาน
เพื่อให้ เห็นความเชื่ อมโยง เห็น
รายละเอียดของคุณภาพในจุดทีม่ ี
ความสาคัญ เป็ นการมุ่งเน้ นสิ่ งที่
สั มผัสได้ อนั เป็ นผลลัพธ์ จากการ
ปฏิบัติจริงมากกว่ าการออกแบบ
ระบบ
การแกะรอยกระบวนการ
• ธุรการ : ตั้ งแต่รับหนั งสือจนแล้ วเสร็จการปฏิบัติ
• ซ่ อมบารุง : ตามใบส่งซ่ อมตั้ งแต่รับจนถึงการซ่ อมเสร็จ
• การเงิน : ตั้ งแต่รับเงินจนถึงการบันทึกบัญชีแล้ วเสร็จ
• จ่ ายกลาง :ตั้ งแต่รับเครื่องมือจนจั ดส่งให้หน่วยงาน
• ซั กฟอก :ตามตั้ งแต่การรั บผ้าจนจั ดส่งให้หน่วยงาน
• โภชนาการ : ตามใบสั่ งอาหารจนถึงการจ่ ายอาหารให้แก่
ผู•ป้ ่ ขยะ
วย :ตามตั้ งแต่ท้ งิ แยก เคลื่อนย้ าย พัก กาจั ด