Transcript From clinical population to Clinical Tracer& clinical tracer highlight

From clinical population to
Clinical Tracer& clinical tracer
highlight
รศ. นพ. ธวัช ชาญชญานนท์
อาจารย์ศุภวัลย์ มั่นจิตร
บรรยาย สสจ สตูล 18-19 มีนาคม 2556
1
ตามรอย วิเคราะห์ วิจยั กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
Access
Entry
Assessment
Investigation
Diagnosis
Plan of Care
Reassess
Discharge Plan
Care of Patient
Communication
Medication
Nutrition
Operation
Discharge
Rehabilitation
Continuity of Care
Information &
Empowerment
4
ตามรอย ค้นหาสิ่ งดีๆ โอกาสพัฒนา
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
เข้าถึง เข้ารับบริ การ
การประเมิน
การวางแผนดูแล
การวางแผนจาหน่าย
การดูแล
การให้ขอ้ มูล เสริ มพลัง
สิ่ งที่ทาได้ ดี
โอกาสพัฒนา
สอดคล้องกับมาตรฐาน
ความต้ องการผู้ป่วย มี
ระบบชัดเจน และมีผลลัพธ์
5
JOURNEY & TRACER
DESTINATION
CHALLANGES
CONTEXT
BEGIN THE JOURNEY
RECORD
CHEER & SHARE
ภาพใหญ่ของการจัดการองค์กร
VISION
MISSION
GOAL
BRAND / STRATEGY
ศูนย์ ต่างๆ
กลุ่มผู้ป่วยต่ างๆ
ระบบงานต่ างๆ
TRACER & ORG. SUCCESS
VISION
MISSION
GOAL
BRAND / STRATEGY
ศูนย์ ต่างๆ
กลุ่มผู้ป่วยต่ างๆ
ระบบงานต่ างๆ
TRACER
TRACER
TRACER
สรพ.
Clinical Tracer คืออะไร
• คือการติดตามประเมินคุณภาพสภาวะทางคลินิกในแง่มมุ
ต่างๆ ได้แก่
– กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (Patient Care Process)
– กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process)
– องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ
• สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็ น
–
–
–
–
–
โรค
หัตถการ
ปัญหาสุขภาพ
กลุ่มเป้ าหมาย
Lab, x-ray เป็ น process tracer
9
Clinical Tracer มีประโยชน์ อย่างไร
•
•
•
•
•
เป็ นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน
เชิญชวนผูป้ ระกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม
ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ
นาไปสู่ Clinical CQI
แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทาให้
มองได้ความสมบูรณ์ขนึ้
10
Thai HA Clinical Tracer
• เป็ นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผูป้ ่ วย คู่กบั ระบบ
• เน้ นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล
• จุดมุง่ หมายทัง้
– เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทาได้ดีแล้ว
– หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่ อง
• เน้ นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน
• นา Core Value & Concept ที่สาคัญมาใช้ เช่น
–
–
–
–
Focus on Results
Management by Fact
Evidence-based Practice
Patient Focus
11
Clinical Tracer เป็ นหน้ าที่ของใคร
• เป็ นหน้ าที่ของผูท้ ี่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลสภาวะ
ทางคลินิกนัน้
• อาจเรียกว่าเป็ น Clinical QI Team หรือ Patient Care
Team ซึ่ง Clinical Lead Team จะช่วยดูในภาพรวมของ
การ trace quality ในสาขานัน้
• ใน รพ.ขนาดเล็ก อาจเป็ นหน้ าที่ของ Clinical Lead
Team/Patient Care Team (ตามแต่ รพ.จะเรียก)
12
จะเลือกประเด็นอย่างไร จานวนเท่าไร
• สภาวะทางคลินิกที่เลือกขึน้ มา ควรเป็ นเรื่องที่ทีมมีความเข้าใจดี และมี
ความสาคัญพอสมควร
–
–
–
–
เป็ นสิ่งที่ทีมทาได้ดี (good clinical outcome)
เป็ นสิ่งที่มีความเสี่ยงสูง (high risk/high cost)
เป็ นประชากรทางคลินิกส่วนใหญ่ (high volume)
เป็ นสิ่งที่มีโอกาสพัฒนาอีกมาก : ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยือ้
• เมื่อทาเสร็จแล้ว ให้ถามว่ามีเรื่องอะไรที่สาคัญกว่าเรื่องที่ทาไปแล้วอีก
บ้าง เพื่อคัดเลือกเรื่องเหล่านัน้ มาทาต่อ ถ้าไม่มีกเ็ ลือกเรื่องที่มี
ความสาคัญรองลงมา
• จานวนเรื่องเป็ นเรื่องที่ต้องพิจารณาความสมดุลของประโยชน์
(ครอบคลุมผูป้ ่ วยและมุมมองคุณภาพ) กับภาระงาน
13
จะมีวิธีเลือกเรื่องที่จะทา Clinical Tracer อย่างไร
• เรื่องที่ทาต้องเป็ นเรื่องที่ทีมงานให้ความสาคัญ
• ถ้าเร่ิ มทา Clinical Tracer ใหม่ ๆ เลือกทาโรคที่พฒ
ั นาการดูแลได้ดี
แล้วระดับนึ งก่อน เช่น มี CQI , มีการพัฒนารูปแบบต่าง ๆ ในการ
ดูแลผูป้ ่ วยที่ดีพอสมควรก่อน จะเขียนได้เข้าใจง่ายกว่า
• เรื่องต่อ ๆ ไป ค่อย เอาเรื่องที่ท้าทาย เป็ นโรคฉุกเฉิน , โรคเรือ้ รัง
ซับซ้อน โรคที่ยงั เกิดผลลัพธ์ในการรักษาที่ไม่ดี เพราะพอเริ่ม
วางแผนที่จะทาก็จะเห็นโอกาสพัฒนาที่จดุ ต่าง ๆ มากมาย เหมือน
เป็ นการ Plot เรื่อง แล้วไปกากับการแสดงตามที่ Plot ไว้ ติดตาม
ผลลัพธ์ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผูป้ ่ วยได้ดีขึน้
ครอบคลุมความเสี่ยง ณ จุดให้บริการมากขึน้
Step ของการทา clinical tracerกับ
concept 3P
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
2. ประเด็นสาคัญ (problems)
3. เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั (Purpose)
4. ตามรอยคุณภาพ
• กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (patient care process)
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (CQI)
• ระบบงานที่เกี่ยวข้อง
5. ผลลัพธ์ตามตัวชี้วดั ที่สอดคล้องกับเป้ าหมาย (performance)
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
15
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
• What: บริบทในที่นี้คือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่ง
สัมพันธ์กบั รพ. และกลุ่มผูร้ บั บริการของ รพ.
• Why: การพิจารณาบริบททาให้เห็นประเด็นสาคัญของ
tracer ได้ชดั เจนขึน้
• How:
16
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
• How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้
– ลักษณะสาคัญของ tracer โดยสรุป
– สาเหตุที่ tracer นี้ มีความสาคัญสาหรับโรงพยาบาล /
ปริมาณผูป้ ่ วย
– ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้
– ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี
– ความสัมพันธ์กบั สถานบริการสาธารณสุขอื่น
– ลักษณะของกลุ่มผูร้ บั บริการและความต้องการของ
ผูร้ บั บริการ
17
บริบท ผู้ป่วย ACS
โรงพยาบาล xxx เป็ นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง รับผิดชอบประชากร
ประมาณ 36,000 คน มีแพทย์ประจา 3 คน ไม่มีอายุรแพทย์ ไม่มียา
Streptokinase สามารถตรวจ Trop – T ได้ การรักษาที่เกินศักยภาพจะ ส่งต่อ
โรงพยาบาลทัวไป
่ ซึ่งมีระยะทาง 60 กม.ใช้เวลาเดินทาง 50-60 นาที หรือส่งต่อ
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
จากการรวบรวมข้อมูล ผูป้ ่ วยโรคกล้ามเนื้ อหัวใจขาดเลือดที่มารับบริการที่
โรงพยาบาล มีผปู้ ่ วย ACS เข้ารับการรักษาประมาณปี ละ 10-20 ราย เสียชีวิตที่
โรงพยาบาลปี ละ 1-2 ราย จากการทบทวนปัญหาจากการดูแล พบว่า
ระยะเวลาตัง้ แต่ผป้ ู ่ วยเริ่มเจ็บถึงโรงพยาบาลช้า ผูป้ ่ วยไม่ได้มาทันทีเมื่อเกิด
Chest Pain คนในครอบครัวให้การดูแลเบือ้ งต้นอยู่ที่บ้านก่อนนาส่ง
โรงพยาบาล เพราะไม่มีความรู้เรื่องความรุนแรงของโรค
18
บริบท ผู้ป่วย ACS
• มีปัญหาจากการประสานงานการส่งต่อในส่วนของระยะเวลา
door to refer ต้องใช้เวลานาน ในกรณี ที่ consult กับ รพ.
ทัวไป
่ แล้วอายุรแพทย์พิจารณาให้ ส่งต่อ รพ. มอ. ต้องใช้เวลา
ในการประสานงาน และการส่งต่อผล EKG ให้แพทย์เฉพาะทาง
ของ รพ.มอ
19
ประเด็นสาคัญ (problems)/ความเสี่ยงสาคัญ
1 .การเข้าถึงบริการที่รวดเร็ว
2. การคัดกรอง และการประเมินแรกรับที่มีประสิทธิภาพ
และรวดเร็ว
3.การวินิจฉัย การดูแลรักษา ที่ถกู ต้อง
4. การส่งต่อที่รวดเร็ว
5. การประสานงาน การดูแลต่อเนื่ องถึงชุมชน เพื่อป้ องกัน
การเกิดภาวะแทรกซ้อนซา้
20
3. เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั
•
•
•
•
นาประเด็นสาคัญมากาหนดเป้ าหมายของการดูแลสภาวะนี้
กาหนดเครื่องชี้วดั ตามเป้ าหมายและประเด็นสาคัญ
เลือกเครื่องชี้วดั สาคัญในจานวนที่เหมาะสม
ทบทวนว่าเครื่องชี้วดั นี้ พอเพียงสาหรับ
– การติดตามความก้าวหน้ าในการพัฒนา
– การวัดความสาเร็จในการดูแลผูป้ ่ วย
• พิจารณาคาจากัดความของเครื่องชี้วดั และวิธีการเก็บข้อมูล
• พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง
• นาเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทาได้
21
เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั (Purpose)
เป้ าหมาย
ลดระยะตัง้ แต่เริ่มเจ็บอก จนมาถึง รพ.
ตัวชี้วดั
ผูป้ ่ วยได้รบั การคัดกรอง และทา EKG ที่รวดเร็ว
door to EKG
ผูป้ ่ วยได้รบั การดูแลรักษาเบือ้ งต้น ที่รวดเร็ว
door to doctor
อัตราการเสียชีวิต ด้วย ACS ที่ ER
ผูป้ ่ วยได้รบั การส่งต่อถึงโรงพยาบาลที่รวดเร็ว
door to refer
ผูป้ ่ วยได้รบั การฟื้ นฟูสภาพต่อเนื่ องในชุมชน
ร้อยละผูป้ ่ วยที่ได้รบั การดูแล
ต่อเนื่ องในชุมชน
22
อัตราการเสียชีวิตก่อนถึง รพ
ร้อยละผูป้ ่ วยเจ็บหน้ าอกมาถึง
โรงพยาบาลภายใน 1 ชัวโมง
่
4. ตามรอยคุณภาพ
• คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (patient care
process)
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (quality tools)
• ระบบงานที่เกี่ยวข้อง (key work systems) ตอน II
23
4.1 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย
ผลลัพธ์ทางคลินิก
บันทึกข้อมูล
เข้าสู่ระบบ
ประเมิน
วางแผน
ดูแล
จาหน่ าย
ติดตาม
สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล
เสริมพลัง
พิจารณาว่าขัน้ ตอนใดที่มีความสาคัญสูงเป็ นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนัน้
ทบทวนว่าเราทาอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขัน้ ตอนนัน้ เกิดประโยชน์ สงู สุดแก่ผป้ ู ่ วย
ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนัน้ มีประสิทธิภาพเพียงใด
ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็ นไปตามที่คาดหวังเพียงใด
24
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ
KPI Monitoring
ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Benchmarking
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
รุมดูแลแบบองค์รวม
Holistic Care
ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์
สวมความรู้วิชาการ
Root cause Analysis from Incidence
Evidence-based Practice
พิจารณาการพัฒนาที่ผา่ นมาว่าเน้ นที่จดุ ใด ได้ผลสาเร็จอย่างไร
พิจารณาว่าจะนาแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ ขึน้ อย่างไร
25
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
• ให้ PCT อธิบายว่าในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มที่ PCT ได้ตามรอย PCT
ใช้อะไรในในกระบวนการพัฒนา เช่น
– clinical practice guideline, care map, discharge planning
– ได้เชิญผูเ้ กี่ยวข้องในทีมสหสาขามาร่วมหรือไม่ เชิญใคร
– ได้ดแู ลผูป้ ่ วยแบบองค์รวม หรือไม่
– ได้ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์อะไรในการดูแลผูป้ ่ วย
– ได้ทา RCA หรือไม่ ถ้าทาสาเหตุที่แท้จริงคืออะไร แก้ปัญหาอย่างไรหรือมีการ
ปรับระบบการดูแลผูป้ ่ วยอย่างไรหลังจากทา RCA
– ได้มีการทบทวนเวชระเบียนในกลุ่มผูป้ ่ วยที่ตามรอยหรือไม่เพื่อหาจุดอ่อน หรือ
โอกาสพัฒนา
– ได้ทา Benchmarking กับหน่ วยงานอื่นๆหรือโรงพยาบาลอื่นหรือไม่
– รวมทัง้ ได้ทบทวน KPI ที่เกี่ยวข้องอะไรบ้าง ผลการทบทวนได้ปรับอะไรไปบ้าง
26
4.3 ใช้ตวั ตามรอย (tracer)
เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง
- พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็ นตัวตามรอยนัน้
เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสาคัญใด
- ทบทวนว่าจะทาให้ระบบหรือองค์ประกอบนัน้ มาเกือ้ หนุน
การดูแลสภาวะ/โรค นัน้ ให้มากขึน้ ได้อย่างไร
27
ผลลัพธ์ตามตัวชี้วดั ที่สอดคล้องกับเป้ าหมาย
(performance)
28
6. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
• ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรือ่ งนี้ ต่อเนื่ องอย่างไร มี
วัตถุประสงค์และกาหนดเวลาอย่างไร
29
Clinical tracer highlight
1.
2.
3.
4.
5.
6.
บริบท
ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสาคัญ
เป้ าหมายการพัฒนา (purpose)
กระบวนการเพื่อให้ได้คณ
ุ ภาพ (process highlight)
ผลการพัฒนา (performance)
แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
30
วิเคราะห์ clinical tracer highlight
2 ประเด็น
คุณภาพ/ความ
เสี่ยง
3 เป้ าหมาย
4 กระบวนการ
(Process
highlight)
ผูป้ ่ วยเข้าถึงบริการ
ช้า
เพิ่มความรวดเร็วใน ระบบ EMS
การเข้าถึงบริการ
EMS member club
ACS mapping
การคัดกรองที่ด่าน
หน้ า
5 ตัวชี้วดั
กระบวนการ
ระยะเวลาตัง้ แต่เริ่ม
เจ็บอก จนถึงรพ.
31
Quality dimension
input
Patient care
process
Assess-plancare-discharge
Outcome
Competency
Responsiveness
Accessibility
Appropriateness
Timeliness
Acceptability
Coverage
Equity
Holistic
Efficiency
Continuity
Effectiveness
Safety
Clinical tracer highlight
33
Clinical tracer highlight
34
35
36
Clinical tracer highlight
37
Process highlight
Clinical tracer highlight 2011
•
•
•
•
•
•
บริบทของโรค
ประเด็นคุณภาพ ความเสี่ยงสาคัญ
เป้ าหมายการดูแลผูป้ ่ วย
กระบวนการ (process highlight)
ผลลัพธ์
แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
กิจกรรมกลุ่ม
• ทบทวน clinical tracer ของแต่ละโรงพยาบาล
• อภิปรายว่าจากเป้ าหมายที่ได้กาหนด มีการเปลี่ยนแปลง
กระบวนการ (process highlight) อะไรบ้าง
• ปรับปรุงให้ทนั สมัยและเขียนแบบ clinical tracer highlight
41