Transcript แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555

Asthma Guideline: An Update
Somboon Chansakulporn, MD.
Division of Allergy and Immunology
Faculty of Medicine
Srinakharinwirot University
Asthma Guideline
What is Asthma?
Chronic
inflammation
“Airway”
Hyperresponsiveness
Recurrent wheezing
Coughing at night
Breathlessness
GINA 2010 (Updated)
World Prevalence of
Clinical Asthma
Beasley R. The Global Burden of Asthma Report 2004.
Asthma Prevalence and Mortality
5-7%
3-4%
Burden of asthma: 1/4 of adults  Losing time from work
1/3 of children  Missed school
Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. Allergy 2004;59(5):469-78.
Beasley R. The Global Burden of Asthma Report 2004.
Prevalence of Adult with Asthma
in Thailand
ปี พ.ศ.
2544
2545
จำนวน
(รำย)
อำยุ
(ปี )
12,219
3,454
20-44
20-44
Wheezing
6.8
16.4
จำนวนผูป้ ่ วย (%)
Hx of Asthma
BHR
4.0
3.25
3.31
Dx of Asthma
2.91
• (พ.ศ. 2545) Acute exacerbation  1,000,000 รำย
– Severe acute exacerbation 102,245 รำย
*** 6.7% of asthma patients  received ICS ***
Boonsawat W, et al. Respirology 2004;9:373-78.
Dejsomritrutai W, et al. Chest 2006;129:602-9.
12 mo.-Period Prevalence
(%)
Prevalence of Children with Asthma
in Thailand
20
Bangkok
15
15
Chiangmai
13.613.9
Bangkok
12.6
11.7
12.1
10.1
10
7.8
8.7
5.5
5
0
6-7Y
13 - 14 Y
Phase I
6-7Y
Phase III
13 - 14 Y
> 15 Y
Phase I
Vichyanond P, et al. J Med Assoc Thai. 1998;81(3):175-84.
Trakultivakorn M. Asian Pac J Allergy Immunol. 1999;17(4):243-8.
Trakultivakorn M, et al. Journal of Asthma 2007;44:609–611.
Vichyanond P, et al. Respiratory Med 2002;96:34-38.
Uthaisangsook S. Asian Pac J Allergy Immunol. 2007;25:127-132.
Pathophysiology:
Airway Inflammation
Busse WW, Lemanske RF. NEJM 2001.
NAEEP 2007.
Airway narrowing in Asthma
1. Airway smooth muscle contraction
2. Airway edema
(increased microvascular leakage)
3. Mucus hypersecretion
(  luminal occlusion)
4. Airway thickening
(structural changes  remodeling)
GINA 2010 (Updated)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Airway Remodeling
Ethan F. Geeh, 2003.
Factors Influencing
the Development of Asthma
1. Host
– Genetic: pre-disposing to atopy / airway hyperresponsiveness
– Obesity
– Sex
2. Environment
–
–
–
–
–
–
Allergens: Indoor / Outdoor
Infections: predominantly viral
Occupational sensitizers
Tobacco smoke: Passive / Active
Air Pollution: Outdoor / Indoor
Diet
Diagnosis of Asthma
History and pattern of symptoms
1. ไอ แน่ นหน้ ำอก หำยใจมีเสียงหวีด (wheezing) และหอบเหนื่ อยเป็ นๆ หำยๆ
(เวลำกลำงคืนหรือเช้ำมืด)
2. อำกำรเกิดขึน้ เมื่อได้รบั สิ่งกระตุ้น (สำรก่อภูมิแพ้ กำรติดเชือ้ ไวรัส
ควำมเครียด ควันพิษ และมลพิษอื่นๆ รวมถึง กำรออกกำลังกำย) และ
อำกำรดังกล่ำวอำจหำยไปได้เองหรือเมื่อได้รบั ยำขยำยหลอดลม
3. มักพบร่วมกับอำกำรภูมิแพ้อื่นๆ เช่น allergic rhinitis, allergic
conjunctivitis และ allergic dermatitis
4. มีประวัติสมำชิกในครอบครัว เช่น พ่อ แม่ หรือพี่น้องป่ วยเป็ นโรคหืด
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Diagnosis of Asthma
in preschool children (< 5 y)
เด็กที่มีอำกำรหอบ recurrent wheezing  3 ครัง้
Viral-induced Wheezing
Suggestive of Asthma
•
•
•
•
•
• มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน (สำรก่อภูมิแพ้ กำรออก
กำลังกำย)
• wheezing ช่วงไม่เป็ นหวัด
• มีประวัติภมู ิ แพ้ในครอบครัว
• มีอำกำรภูมิแพ้อื่นๆ ร่วมด้วย (AD, AR)
• ตอบสนองต่อกำรรักษำด้วย
bronchodilator อย่ำงชัดเจน
มักอำยุ < 5 ปี
สัมพันธ์กบั กำรเป็ นหวัด
อำกำรดีขึน้ เมื่อโตขึน้
มักไม่มีประวัติภมู ิ แพ้ในครอบครัว
ไม่มีอำกำรภูมิแพ้อื่นๆ ร่วมด้วย
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Diagnosis of Asthma
Investigations – ช่วยยืนยันกำรวินิจฉัย
1. Measurement of lung function  Reversible AW obstruction
 Spirometry
 FEV1 (forced expiratory volume in one second)
(post bronchodilator) เพิ่มขึน้  12% และ / หรือ
มีจำนวนปริมำตร  200 ml.
 Peak expiratory flow (PEF)
 PEF (post bronchodilator) เพิ่มขึน้  20%
 Variability of PEF  20%
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Morning PEF variability
(pre-bronchodilator)
Diagnosis of Asthma
Investigations – ช่วยยืนยันกำรวินิจฉัย (เพิ่มเติม)
1. Bronchoprovocative test  Bronchial hyperresponsiveness (BHR)
 methacholine / histamine / mannitol / exercise challenge test
2. Sputum eosinophil or exhaled nitric oxide  AW inflammation
3. Measurement allergic status to identify risk factors
 Skin testing or specific IgE
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Measuring of Airway Responsiveness
Sputum Eosinophils
Skin testing
Diagnosis of Asthma
in preschool children
เด็กที่มีอำกำรหอบ recurrent wheezing  3 ครัง้
Viral-induced Wheezing
Suggestive of Asthma
•
•
•
•
•
• มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน (สำรก่อภูมิแพ้ กำรออก
กำลังกำย)
• wheezing ช่วงไม่เป็ นหวัด
• มีประวัติภมู ิ แพ้ในครอบครัว
• มีอำกำรภูมิแพ้อื่นๆ ร่วมด้วย (AD, AR)
• ตอบสนองต่อกำรรักษำด้วย
bronchodilator อย่ำงชัดเจน
มักอำยุ < 5 ปี
สัมพันธ์กบั กำรเป็ นหวัด
อำกำรดีขึน้ เมื่อโตขึน้
มักไม่มีประวัติภมู ิ แพ้ในครอบครัว
ไม่มีอำกำรภูมิแพ้อื่นๆ ร่วมด้วย
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Diagnosis of Asthma
in preschool children
เด็กที่มีอำกำรหอบ recurrent wheezing  3 ครัง้
Viral-induced Wheezing
Suggestive of Asthma
อำกำร 1 ครัง/เดื
้ อน
Therapeutic trial
2-3 เดือน
with ICS (low dose) or LTRA
ไม่ดีขึน้
look for other
diagnosis
ให้ Asthma treatment
ดีขึน้
ดีขึน้
try off Rx and
re-evaluate
มีอำกำรหอบ
wheezing ซำ้
Restart ICS
or LTRA
Differential diagnosis
Adults
Children
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COPD
Acute pulmonary edema
Gastro-esophageal reflux
Foreign body aspiration
Bronchiectasis
Upper airway obstruction
Chronic rhinosinusitis
Recurrent lower respiratory tract infections
Gastroesophageal reflux
Foreign body aspiration
Cow’s milk protein allergy
Congenital heart diseases
Bronchopulmonary dysplasia
Tuberculosis
Congenital malformation causing narrowing of
the intrathoracic airways
• Immune deficiency
• Primary ciliary dyskinesia syndrome
• Cystic fibrosis
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Goal of Asthma Treatment
1. สำมำรถควบคุมอำกำรของโรคให้สงบลงได้
2. ป้ องกันไม่ให้เกิดกำรกำเริบของโรค
3. ยกระดับสมรรถภำพกำรทำงำนของปอดของผูป้ ่ วยให้ดีทดั เทียมกับคน
ปกติ หรือให้ดีที่สดุ เท่ำที่จะทำได้
4. สำมำรถดำรงชีวิตอยู่ได้เช่นเดียวหรือใกล้เคียงกับคนปกติ
5. หลีกเลี่ยงผลข้ำงเคียงจำกยำรักษำโรคหืดให้น้อยที่สดุ
6. ป้ องกันหรือลดอุบตั ิ กำรณ์ กำรเสียชีวิตจำกโรคหืด
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
How to achieve Goal of Asthma
treatment
1. กำรให้ควำมรู้แก่ผปู้ ่ วยและครอบครัว เพื่อให้เกิดควำมร่วมมือในกำร
รักษำ
2. กำรแนะนำวิธีหลีกเลี่ยงสำรก่อภูมิแพ้และปัจจัยเสี่ยงต่ำงๆ ที่ก่อให้เกิด
อำกำรหอบหืดอย่ำงเป็ นรูปธรรม
3. กำรประเมินระดับควำมรุนแรงของโรคหืดก่อนกำรรักษำ ให้กำรรักษำ
และประเมินผลกำรควบคุมโรคหืด และกำรจัดแผนกำรรักษำสำหรับ
ผูป้ ่ วยโรคหืดเรือ้ รัง
4. กำรดูแลรักษำในขณะมีอำกำรหอบหืดกำเริบเฉี ยบพลัน (asthma
exacerbation)
5. กำรดูแลรักษำผูป้ ่ วยโรคหืดในกรณี พิเศษ
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Asthma medications
1. Controllers
– taken daily on a long-term basis
– to keep asthma under clinical control
– anti-inflammatory effects
2. Relievers
– taken as-needed basis
– act quickly to reverse bronchoconstriction
and relieve asthma symptoms
Asthma Controllers
1. Glucocorticosteroids: inhaled (ICS), systemic (OCS)
2. Inhaled long-acting 2-agonists (LABA) in combination
with ICS
3. Leukotriene modifiers
4. Sustained-release theophylline / Xanthines
5. Anti-IgE
6. (Cromones)
7. Other systemic steroid-sparing therapies
“ICS = the most effective controller medications”
Asthma Relievers
1. Short-acting 2agonists (SABA): inhaled / oral
2. Inhaled anticholinergics: (combination with salbutamol
or fenoteral)
3. Short-acting theophylline
Estimated Doses of ICS
in Asthma Treatment
Drug
Beclomethasone dipropionate
Budesonide
Fluticasone
Mometasone furoate
Ciclesonide
Low daily dose Medium daily dose High daily dose
(μg)
(μg)
(μg)
200 – 500
>500 – 1000
>1000 – 2000
200 – 400
400 – 800
800 – 1600
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1200
80-160
>160-320
>320-1280
GINA 2010 (Updated)
Estimated Doses of ICS
in Asthma Treatment
Drug
Low daily dose Medium daily dose High daily dose
(μg)
(μg)
(μg)
200 – 500
100 – 200
>500 – 1000
200 – 400
400 – 800
100 – 200
>200 – 400
800 – 1600
>400
Fluticasone
100 – 250
100 – 200
>250 – 500
>200 – 500
>500 – 1000
>500
Mometasone furoate
200 – 400
100 – 200
>400 – 800
>200 – 400
>800 – 1200
>400
80-160
80-160
>160-320
>160-320
>320-1280
>320-1280
Beclomethasone dipropionate
Budesonide
Ciclesonide
Red for Children > 5 years old
>200 – 400
>1000 – 2000
>400
GINA 2010 (Updated)
Inhaler Device for Children
Age Group
(years)
Preferred
Device
Alternative
Device
<4
MDI + dedicated
spacer with
Face mask
Nebulizer +
Face mask
4–6
MDI + dedicated
spacer with
Mouthpiece
Nebulizer +
Mouthpiece
>6
DPI
MDI + spacer and
Mouthpiece
Nebulizer +
Mouthpiece
Inhaled Long-Acting 2-Agonists
(LABA)
• Formoterol
+
=
• Salmeterol
+
=
• Most effective when combined with ICS
• Should not be used as monotherapy in asthma
• Not recommend in children < 5 yr. (lack of data)
Leukotriene Modifiers
1. Cysteinyl leukotriene 1 (CysLT1) receptor
antagonists (LTRA)
–
–
–
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
 Only available in Thailand
2. 5-lipoxygenase inhibitor
–
•
•
Zileuton
efficacy < low dose ICS
may have benefit in asthma with AR, NSAIDs
induced asthma, viral induced asthma exacerbation
in children 2-5 yo.
GINA 2010 (Updated)
Xanthine / Theophylline
Role




efficacy < low-dose ICS, LABA
add-on Rx to ICS
therapeutic range = 5-15 μg/ml ( 10mg/kg/day)
Sustained-release products are preferable for
maintenance therapy
Side effects


anorexia, nausea, vomiting, headache (most common)
mild CNS stimulation, palpitations, tachycardia,
arrhythmias, abdominal pain, diarrhea and GI bleeding
Omalizumab (Anti – IgE)

Humanized monoclonal anti-IgE antibody directed
against human IgE
Mechanisms:

Binds to circulating IgE
 preventing IgE from
binding to high-affinity
(FcεRI) receptors on
basophils & mast cells

Decreases mast cell
mediator release
GINA 2010 (Updated)
แนวทำงกำรให้ยำ Omalizumab
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ต้องอยู่ในกำรดูแลของแพทย์ผเ้ ู ชี่ยวชำญด้ำนโรคปอดและภูมิแพ้
ผูป้ ่ วยต้องมีอำยุ > 6 ปี ขึน้ ไป
ผูป้ ่ วยต้องใช้ยำตำมแพทย์สงได้
ั ่ ถกู ต้องสมำ่ เสมอ
ต้องไม่มีโรคอย่ำงอื่นที่เป็ นสำเหตุทำให้ควบคุมโรคหืดไม่ได้ และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นอย่ำง
ดีแล้ว
ระดับ Total lgE อยู่ระหว่ำง 75-1,300 IU/mL
skin prick test หรือ specific IgE ต่อสำรก่อภูมิแพ้ในอำกำศ (aero-allergen) ให้ผลบวก
ได้รบั กำรรักษำโรคหืดตำม ระดับที่ 4  6 เดือน แล้วยังคุมอำกำร (Uncontrolled) ร่วมกับ
PEF variability > 20%
มี exacerbation อย่ำงรุนแรงโดยต้องได้ systemic corticosteroids  2 ครัง้ ในช่วง 1 ปี ที่
ผ่ำนมำ หรือมีประวัติกำรใช้ Oral steroids (prednisolone)  10 มก/วัน ติดต่อกัน > 30 วัน
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
แนวทำงกำรให้ยำ Omalizumab
• Re-evaluate after 16 weeks (4 mo)
– If Controlled  continue to 6 mo then stop!!
(can be restarted with indication)
– If NOT Controlled  stop!!
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
INITIATING ASTHMA TREATMENT
(LONG TERM CONTROLLERS)
Initiating Long-term Controllers
In treatment-naïve patient with asthma symptom:
1. Assess current clinical asthma severity (especially
in adults) or asthma control
2. Initial treatment should correspond to clinical
asthma severity or control
–
–
most likely start with step 2 (if mild persistent or partly
controlled)
start with at least step 3 (if moderate persistent or
uncontrolled)
3. Provide SABA at every treatment step
4. Provide asthma education / environmental control
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
GINA 2010 (Updated)
Evaluation of Asthma severity
in Adults
Level
1
2
3
4
Asthma
severity
Intermittent
Mild
persistent
Moderate
persistent
Severe
persistent
Daytime
symptoms
< 1 / week
> 1 / week,
< 1 / day
Daily
Exacerbation affect
activity and sleep
Daily
Frequent exacerbation
Limit activity
Nighttime
symptoms
< 2 / month
> 2 / month
PEF or
PEF
FEV1 (%) Variability (%)
< 20
 80
< 20-30
 80
> 1 / week
60-80
> 30
Frequently
 60
> 30
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Level of Asthma Control
Clinical
characteristic
Controlled
Partly Controlled
(All present)
(Any presents)
None
( 2 /week)
> 2 /week
Limitations of activities
None
Any
Nocturnal
symptoms/awakening
None
Any
None
( 2 /week)
> 2 /week
Normal
< 80% predicted or
personal best (if known)
None
 1 / year
Daytime symptoms
Need for reliever/
rescue treatment
Lung function
(PEF or FEV1)
Exacerbation
(needs ER visit)
Clinical asthma within 4 weeks
Uncontrolled
 3 features of
partly controlled
1 in any week
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Initiating Long-term Controllers
In treatment-naïve patient with asthma symptom:
1. Assess current clinical asthma severity (especially
in adults) or asthma control
2. Initial treatment should correspond to clinical
asthma severity or control
–
–
most likely start with step 2 (if mild persistent or partly
controlled)
start with at least step 3 (if moderate persistent or
uncontrolled)
3. Provide SABA at every treatment step
4. Provide asthma education / environmental control
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
GINA 2010 (Updated)
Initiating Long-term Controllers
In treatment-naïve patient with asthma symptom:
1. Assess current clinical asthma severity (especially
in adults) or asthma control
2. Initial treatment should correspond to clinical
asthma severity or control
–
–
most likely start with step 2 (if mild persistent or partly
controlled)
start with at least step 3 (if moderate persistent or
uncontrolled)
3. Provide SABA at every treatment step
4. Provide asthma education / environmental control
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
GINA 2010 (Updated)
Treatment Steps in Guideline
Persistent /
Partly controlled
Uncontrolled
Reliever
Controller
Option
Pulmonary
rehabilitation
Preferred controller options are shown in shaded boxes
GINA 2010 (Updated)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Management approach
based on Asthma control
Assessment
of
future risks
Assessment of Future Risk
Features that are associated with increased risk
of adverse events in the future
• Poor clinical control
• Frequent exacerbations in past year*
• Ever admission to critical care for asthma
• Low FEV1
• Exposure to cigarette smoke
• High dose medications
* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to
ensure that it is adequate
GINA 2010 (Updated)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Strategy to Achieve Control
Assessing
Asthma Control
At least
q 3 mo
 or 
Goal: to achieve and
maintain clinical control
Monitoring to
Maintain
Control
GINA 2010
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
pharmacologic
intervention
strategy
Treating to
Achieve Control
naïve persistent asthma  started at
step 2 or step 3 (moderate persistent
or partly controlled in whom is already
on controllers)
Asthma Control Test (ACT)
(Thai version)
Controlled
21-24
Partly Controlled
21
Uncontrolled
Siriraj Asthma Control Questionaire
คำถำม (ภำยใน 1 สัปดำห์)
ตัวเลือก
คำถำม (ภำยใน 1 สัปดำห์)
ตัวเลือก
1. ท่ำนต้องตื่นกลำงดึก
เนื่ องจำกอำกำรโรคหืดบ่อยแค่
ไหน ?
0 ไม่มีเลย
4. ท่ำนมีอำกำรหำยใจดังวี๊ด
เป็ นเวลำนำนเท่ำใด ?
0 ไม่มีเลย
2. อำกำรของโรคหืดมีผลจำกัด
กิ จกรรมของท่ำนแค่ไหน ?
3. ท่ำนมีอำกำรเหนื่ อยตอน
กลำงวัน มำกน้ อยแค่ไหน ?
1 นำน ๆ ครัง้ (ไม่เกิ น 2 วัน)
1 มีเล็กน้ อย
2 บ่อย (มำกกว่ำ 2 วัน)
2 ปำนกลำง
3 ทุกวัน
3 เป็ นส่วนใหญ่
0 ไม่มีเลย
1 เล็กน้ อย
5. ท่ำนต้องใช้ยำพ่นสูดขยำย
หลอดลม เฉลี่ยกี่ครัง้ ต่อวัน ?
0 ไม่ได้ใช้เลย
1 1-2 ครัง้
2 ปำนกลำง
2 3-8 ครัง้
3 มำก
3 > 8 ครัง้
0 ไม่มีเลย
1 เล็กน้ อย (1-2 ครัง้ /สัปดำห์)
2 ปำนกลำง (3-5 ครัง้ /สัปดำห์)
กำรแปลผล ใช้คะแนนรวมข้อ 1 ถึงข้อ 5
 1.5 = โรคหืดควบคุมไม่ได้
 1.5 = โรคหืดควบคุมได้
3 มำก (>6 ครัง้ /สัปดำห์)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Stepping up treatment
• Following guideline
• Whenever partly controlled is determined  should step up
treatment;
1. If on ICS alone  step up to ICS + LABA or  ICS 4 เท่ำ
2. If on ICS + LABA   ICS 4 เท่ำ
3. Treat exacerbation with systemic corticosteroids
• Re-evaluate 7-14 days  if controlled then use controllers
(same dose) and re-evaluate before stepping up
What to consider, when failure to
achieve control
1. Compliance with treatment
– Incorrect or inadequate use of medications remains
– Incorrect inhaler technic
2. Smoking (current or past, active and passive)
3. Comorbidities that may aggravate asthma
– Chronic rhinosinusitis, gastroesophageal reflux, and
obesity/obstructive sleep apnea
– Allergic rhinitis
– Psychological problems
4. Confirm the diagnosis of asthma
GINA 2010 (Updated)
Stepping down treatment
Duration and Adjustments to Treatment
–
–
should be every 1-3 months follow-up
step down treatment every 3 month intervals, if
asthma is controlled
1.
If ICS alone:
–
2.
If ICS + other controller:
–
–
50% reduction of ICS until lowest dose, then switch to oncedaily dosing
50% reduction of ICS until lowest dose, then stop other
controllers if possible
stop treatment, if asthma can be controlled with
lowest dose of ICS at least one year
Asthma Treatment in children
Start with ICS 200-400 g/day or LTRA (step 2)
ดีขึ้น
ไม่ดีขึ้น
re-evaluate 1-3 month
Step 3
Continue the same treatment
Step down 50% q 3 months
 ICS 2 เท่ำ
ดีขึ้น
Step down ICS 50%
q 3 months
ICS + LABA or LTRA / Theophylline
ไม่ดีขึ้น
ดีขึ้น
Stop LABA / LTRA / Theophylline
Continue ICS (same dose)
ดีขึ้น
เด็กอำยุ < 5 ปี ;
LABA is not recommended!!!
Step down ICS 50%
q 3 months
ไม่ดีขึ้น
 ICS + LTRA or +
Theophylline (step 4)
Refer to specialists
ไม่ดีขึ้น
Refer to specialists
(step 5)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Avoidance of Triggers /
Environmental control
1. Allergens
–
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
HDM, cockroaches, pet danders, pollens, molds
Smoking (including secondhand smoke)
Occupational agents
Pollutants
Viral infections: URI
Foods / additives / drugs
Stress
Exercise
Treatment Steps in Guideline
Persistent /
Partly controlled
Uncontrolled
Reliever
Controller
Option
Pulmonary
rehabilitation
Preferred controller options are shown in shaded boxes
GINA 2010 (Updated)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Pulmonary rehabilitation (1)
• โปรแกรมกำรดูแลผูป้ ่ วยที่มีทพุ พลภำพจำกโรคระบบกำรหำยใจเรือ้ รังแบบองค์รวมที่
เสริมเพิ่มเติมผลจำกกำรรักษำด้วยยำ
• โดยทีมบุคลำกรจำกสหสำขำ (แพทย์ พยำบำล นักเทคนิคด้ำนกำรทดสอบสมรรถภำพ
ปอด เภสัชกร นักกำยภำพบำบัด โภชนำกร และนักสังคมวิทยำ)
ข้อดี:
1.
2.
3.
4.
5.
ทำให้ผปู้ ่ วยอำกำรเหนื่ อย (dyspnea) ลดลง
ทำให้กำรกำเริบของโรค (exacerbation) ลดลง
ควำมสำมำรถในกำรออกกำลังกำย (exercise capacity) เพิ่มขึน้
ทำให้คณ
ุ ภำพชีวิต (quality of life) ดีขึน้
ทำให้ค่ำใช้จ่ำยในกำรดูแลรักษำผูป้ ่ วยลดลง
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Pulmonary rehabilitation (2)
1. Patient selection and assessment
2. Pulmonary rehabilitation setting
– Hospital-base (in-patient, out-patient)
– Community-base
– Home-base
3. Program content
–
–
–
–
Patient education
Exercise training (strengthening, endurance, continuity)
Psychosocial and behavioral intervention
Outcome assessment (after 6-12 weeks and yearly)
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Pulmonary rehabilitation (3)
กำรให้กำรศึกษำแก่ผป้ ู ่ วย (patient education)
–
–
–
–
–
–
–
ควำมรู้เกี่ยวกับโรค ควำมรู้เรื่องยำ และวิธีกำรใช้ยำ
ประโยชน์ ของกำรฟื้ นฟูสมรรถภำพปอด
กำรหยุดสูบบุหรี่ กำรหลีกเลี่ยงหรือขจัดสิ่งต่ำงๆ ที่ก่อให้เกิดปฎิกิริยำภูมิแพ้
กำรปฏิบตั ิ ตวั เมื่อเหนื่ อยหรือเมื่อโรคกำเริบ
กำรบำบัดด้วยออกซิเจน
กำรดูแลรักษำภำวะโภชนำกำรที่เหมำะสม
กำรควบคุมภำวะอำรมณ์และจิตใจ
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Pulmonary rehabilitation (4)
กำรฝึ กฝนออกกำลังกำย (exercise training)
• เน้ น strength training ควบคู่ไปกับ endurance training
– stationary cycling / treadmill or shuttle walking
• ฝึ กฝนอย่ำงต่อเนื่ อง เป็ นระยะเวลำนำนที่นำนพอ
– สัปดำห์ละ 3-5 ครัง้ ครัง้ ละ 20-30 นำที
– intensity แต่ละครัง้  60-75% ของ maximum oxygen consumption หรือ
จนผูป้ ่ วยมีอตั รำกำรเต้นหัวใจ 60-75% ของ maximum heart rate
• รำมวยจีน Tai Chi Qigong ควบคู่กบั กำรควบคุมกำรหำยใจแบบ pursed-lip
• ผลลัพธ์ที่ได้
1.
2.
3.
4.
increase maximum work rate and exercise endurance time
increase inspiratory capacity
decrease dyspnea scale
improve health-related quality of life
แนวทำงกำรวิ นิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย พ.ศ. 2555
Management of Acute Asthma (1)
Management of Acute Asthma (2)
Management of Acute Asthma
in Children
พิ จำรณำให้
• Continuous NB 2
agonist
• Systemic IV 2
agonist
• IV Aminophylline
Summary (1)
• Goal of asthma treatment is mainly to achieve and maintain
“asthma control”
• To achieve of asthma control by
– Asthma medications
– Develop patient/doctor partnership and provide asthma education to
patient
– Prevention of asthma symptoms and exacerbations (including
environmental control)
• Asthma medications required both controllers and relievers,
depending on level of control
Summary (2)
• ICS is considered the most effective controller medications.
• Regular monitoring of clinical asthma and step down to
lowest dose of controllers in order to maintain asthma
control.
• When failure to achieve control, recheck compliance and
adherence of medications, control of risk factors and
triggers, reevaluate of co-morbidities and diagnosis.
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION