Transcript [chawang]
Continuous Coordinate Comprehensive Care in COPD Clinic at Chawang Crown Prince Hospital สำหรับนำเสนอประชุมวิชำกำรประจำปี วันที่ 10 มี.ค. 2557 โดย นพ.ณัฎฐนิช พิบูลย์รตั นกิจ Continuous ครอบคลุม ครบถ้วน ทุกกระบวนความ 1. 2. Promotive Preventive นโยบำยปลอดบุหรีข ่ องรพ. Health Promotion 1° Prevention 2° Prevention 3. Curative 4. Rehabilitative 5. Palliative-End of Life Care รณรงค์ไม่สบ ู บุหรี่ รณรงค์ลดสัมผัสควันธูป ควันเตำถ่ำนทำอำหำร ควันเผำขยะ Early detection คลินิกเลิกบุหรี่ Pulmonary Rehabilitation โดยเฉพาะใน COPD stage 4, Cor pulmonale คลินิกเลิกบุหรี่ ทีมIM ทีมPalliativeCare HHC Coordinate คลินิกจิตเวช (เช่น depression,Anxiety ,..) โภชนำกร Biological Psychological Comprehensive Spiritual Social 2,3,4&5 -รักษำตำม GOLD guideline -ปรับแบบฟอร์ม OPD card ให้งำ่ ย กระทัดรัด ครอบคลุม เหมำะกับบริบท ของรพ. R-3-R -คลินิกเลิกบุหรี่ -กำกับกำรใช้ยำรำคำสูง : Inhaled LABA -COPD diet -Pulmonary Rehabilitation - Palliative care Care Process 1. Access & Entry 2. Assessment - วำงแผนให้เกิด COPD clinic ใน รพ.สต.นำร่อง 4 แห่ง ในระยะแรก จัดเป็ น คลินิกเคลือ ่ นทีไ่ ปยังรพ.สต.ที่ พร้อม - ชี้แจง & ปฐมนิเทศ Intern ใหม่ถงึ ขัน ้ ตอนกำรส่งเข้ำ COPD clinic Investigation - สอนพ่นยำ โดยมีเภสัชกรมำประเมิน กำรพ่นยำทุกนัด - สอนผูป ้ ่ วย & Care giver ถึงวิธีปฏิบตั ิ ตัว เป็ น Group counselling และ individual counselling ในรำยทีม ่ ี ปัญหำplan frequent Exacerbation Discharge Diagnosis CAT Card 3. Plan of care 4. Care of Patient -พัฒนำศักยภำพบุคลำกร -วิเครำะห์ขอ ้ มูล ติดตำมตัวชี้วดั Benchmark กับรพ.อืน ่ ๆ ใน เครือข่ำย ประเมินผลอย่ำงต่อเนื่อง ปรับปรุง conference/ grand round ใน case ทีม ่ ีปญ ั หำ 5. 6. Information & Empowerment คัมภีร์พช ิ ต ิ หอบ 7. Continuity of care ประสำนควำมร่วมมือลงสูช ่ ุมชน นวัตกรรม CAT card Tally ( COPD –Asthma Tally Card ) - ในบริ บทของรพช. ส่ วนใหญ่ไม่มี Spirometry ใช้ clinical ในการวินิจฉัย - ควรซักประวัติ ตรวจร่ างกายให้ ละเอียด ส่ งIx ที่เหมาะสม บันทึกให้เห็นน้ าหนักการวินิจฉัย - บันทึกข้อมูลไว้ในจุดที่สังเกตได้ง่าย ๆ เช่น ปกหลัง OPD card - เมื่อเวลาที่ผา่ นไป 1. จาไม่ได้แล้วว่า วินิจฉัยว่าเป็ น COPD จากข้อมูลอะไรบ้าง ? 2. ได้ขอ้ มูลมากขึ้น เช่น ต่อมาผูป้ ่ วยเป็ น atopic dermatitis ให้เราเห็น หรื อพบว่า อาการหอบเหนื่อยเป็ นมากขึ้นเรื่ อย ๆ เราอาจเปลี่ยนการวินิจฉัย CAT card- COPD Vs Asthma Emphysema Obstructive Bronchiolitis* - Small Airway disease Chronic Bronchitis * ใน GOLD guideline ฉบับปัจจุบนั ใช้ term “ obstructive bronchiolitis “ แทน chronic bronchitis CAT card- COPD Vs Asthma Recurrent wheezing lungs ชำย 50 ปี สูบบุหรี่ Dx COPD โดยแพทย์คนที่ 1 Recurrent wheezing lungs ชาย 50 ปี มี Allergic rhinitis Dx Asthma โดยแพทย์คนที่ 2 CAT card- COPD Vs Asthma Recurrent wheezing lungs ชาย 50 ปี สูบบุหรี่ 40 pack-year เริ่ มหอบครั้งแรก อายุ 48 ปี ไม่มีคนในครอบครัวเป็ นภูมิแพ้ –หอบหื ด มี Allergic Rhinitis แต่ไม่มี Atopic dermatitis, urticaria, allergic conjunctivits, food allergy, Anaphylaxis อาการหอบเหนื่อยเป็ นมากขึ้นเรื่ อยๆ CXR- Hyperaeration CBC – Eosinophilia Dx COPD โดยแพทย์คนที่ 3 นวัตกรรม R3R- Rapid Response after Readmission Exacerbation/year >= 2 ครั้ง ถือเป็ น risk ที่จะเกิด Exacerbation ครั้งต่อไป จึงเห็นควรที่จะ Prompt management ไม่รอการ Surveilance รายเดือน พยำบำล แพทย์ 1. ผูป ้ ่ วยยังสูบบุหรีห ่ รือไม่? 1. ผูป ้ ่ วยได้รบ ั กำรวินิจฉัยถูกต้อง ? ว่ำเป็ น COPD with acute exacerbation 2. discharge จำก wardครัง้ ล่ำสุด ถูกต้อง เหมำะสมหรือไม่? 3. ผูป ้ ่ วยมี Comorbids อืน ่ ๆ ( เช่น Pneumonia, TB,Pneumothorax ,anemia ) ทีม ่ ีผลต่อ COPD with acute exacerbation หรือไม่? ได้รบ ั กำรรักษำ Comorbids จนเรียบร้อยแล้วหรือยัง? 4. ผูป ้ ่ วยเครียด? ซึมเศร้ำ? วิตกกังวล ? หรือไม่? 2. ผูป ้ ่ วยยังสัมผัสต่อสิง่ กระตุน ้ อืน ่ ๆ เช่น ควันธูป ควันเตำถ่ำน ควันเผำ ขยะ หรือไม่ ? 3. สภำพแวดล้อมทีบ ่ ำ้ น มี อะไรทีอ ่ ำจกระตุน ้ ให้ผป ู้ ่ วยเกิด COPD with Acute exacerbation หรือไม่ ? 4. ทีบ ่ ำ้ นผูป ้ ่ วยมีอุปกรณ์ ทช ี่ ว่ ย ในกำรรักษำพร้อมหรือไม่? (เช่น ถัง ออกซิเจน , เครือ ่ งพ่นยำ ) 5. พิจำรณำส่ง Home Health care นักกำยภำพบำบัด เภสัชกร 1. ผูป ้ ่ วยใช้ยำตำมแพทย์ส่งั หรือไม่ ? ( Compliance ) 2. ผูป ้ ่ วยใช้ยำพ่นได้ถูกวิธี ? 1. ผูป ้ ่ วยได้ฝึกหำยใจ ตำมทีไ่ ด้ แนะนำไปหรือไม่ ? Re-check ว่ำทำถูกวิธี หรือไม่? 2. ผูป ้ ่ วยได้ออกกำลังกำยตำมทีไ่ ด้ แนะนำไปหรือไม่ ? Re-check ว่ำทำถูกวิธี หรือไม่ ? 1. ใคร่ครวญ 2. คำดกำรณ์ 3.เตรียมพร้อม 1. มีผป ู้ ่ วย Readmitted ไม่ดว่ นสรุปว่ำ เป็ นธรรมชำติของโรคCOPD stage 3-4 แต่จะ explore หำปัจจัยกระตุน ้ ในรำยละเอียด 2. ผูป ้ ่ วยReadmitted คือมี Exacerbation 2 ครัง้ แล้วในช่วง 28 วัน เป็ น Risk คำดกำรณ์ ได้วำ่ จะเกิดกำรกำเริบครัง้ ต่อไป 4.ตำดู 5.หูฟงั 4. เดินเข้ำไปRoundเย็นใน ward กวำดสำยตำดูคนไข้ใน ward หรือดูหวั ฟอร์มปรอท ก็จะพบว่ำ คุณลุง COPDมำ Readmit ใน ward อีกแล้ว ให้ work up แสดงให้เห็นว่าการมี R3R ทาให้COPD clinic ของรพ. จัดเป็ น HRO ได้ ประสานความร่ วมมือสู่ ชุมชน ประสำนอบต. สนับสนุนถังออกซิเจน สำหรับผูป ้ ่ วยระยะสุดท้ำย เช่น COPD stage 4 และ oxygen concentrator สำหรับผูป ้ ่ วยทีไ่ ม่สำมำรถจะพำถัง ออกซิเจนไปเติมเองทีร่ ำ้ น หรือทีร่ พ.ได้ 1. Facilitator สร้ำงภำคืเครือข่ำย-แกนนำ เศรษฐกิจ ้ มำใหม่- สะกด สกัด สะกิดและ ขึน กำรเมือง Social Support -Instrumental ส่งต่อ 2. กระตุน ้ ให้เครือข่ำยเดิม เช่น สังคม ชุมชน ้ อสม. , รพ.สต. มีผลงำนมำกขึน 3. แผนงำนกระจำย COPD clinicลงสูร่ พ.สต. - คลินิกเคลือ ่ นที่ กำรศึกษำ เครือข่ำย ศำสนำ frequent exacerbation Community Participation พฤติกรรม สุขภำพ COPD clinic 4. เยีย่ มบ้ำนกับ อสม. , รพ.สต., คนในพื้นที่ เช่น ในผูป ้ ่ วยที่ -Knowledge & information สิง่ แวดล้อม พฤติกรรมกำรสูบบุหรี่ พฤติกรรมกำรออกกำลังกำย ( Breathing Exercise & Exercise Training) 2. ผูบ ้ ริหำร และนโยบำย กระทรวง โรงเรียนแพทย์ กำหนดนโยบำย ( Policy ) องค์ควำมรู ้ แผนยุทธศำสตร์ ( Strategic Plan ) สปสช. IM มีระบบข้อมูล สำรสนเทศ ทีม ่ ีคณ ุ ภำพ สนับสนุนงบประมำณ Network มีเครือข่ำย ผอ.รพ. & กรรมกำรบริหำรรพ. สนับสนุนกำลังคนจัดตัง้ COPD clinic 1. ผูป ้ ฏิบตั ิ แลกเปลีย่ นเรียนรู้ เผยแพร่ สิง่ ดี ๆ – best practice ให้รำงวัล ประชุมวิชำกำร ประจำปี มี KM ผลกำรดำเนินงำน ตัวชี้วดั ปี 55 ปี 56 1. อัตรำ Readmitted ด้วยเรือ ่ ง COPD with Acute Exacerbationใน 28วัน 25% (10 ครัง้ ) 9% (4 ครัง้ ) 2.อัตรำ Revisitที่ ER ด้วยเรือ ่ ง COPD with Acute Exacerbation ใน72ชั่วโมง 11.8% (12 ครัง้ ) 4% ( 5 ครัง้ ) 3. % ผูป ้ ่ วย COPD ทีต ่ อ ้ งใส่ทอ ่ ช่วยหำยใจ 1.5% ( 3 ครัง้ ) 2.3% (7 ครัง้ ) 4. % ผูป ้ ่ วย COPD ทีเ่ สียชีวต ิ ด้วยเรือ ่ ง COPD with Acute exacerbation 0% 0%* 5. % ผูป ้ ่ วย COPD ทีไ่ ด้รบั วัคซีนไข้หวัดใหญ่ 100% 100% * - มี 1 case เสียชีวต ิ ทีบ ่ ำ้ น ไม่ทรำบสำเหตุกำรตำยทีช ่ ดั เจน มี U/D HT, COPD แต่เพิง่ admit ด้วยเรือ ่ ง COPD with acute exacerbation แพทย์รกั ษำดีขน ึ้ แล้วจึงอนุญำตให้กลับบ้ำน กลับไปได้ 3วันผูป ้ ่ วยเสียชีวต ิ ผลกำรดำเนินงำน ตัวชี้วดั ปี 55 ปี 56 6. % ผูป ้ ่ วย COPD ได้รบ ั กำรฟื้ นฟูสมรรถภำพปอด 100% 100% 7. % กำรใช้ยำพ่นทีถ ่ ก ู ต้อง 99.5 % 99.1 % 8. % กำรใช้ยำตำมแพทย์ส่งั ( compliance) >= 80% 97 % 97 % 9. % ผูป ้ ่ วย COPD ทีไ่ ม่สบ ู บุหรีแ ่ ล้ว 93 % 95 % 10. % ผูป ้ ่ วย COPD ทีส่ บ ู บุหรี่ สำมำรถหยุดสูบบุหรีไ่ ด้ ในปี นี้ 18 รำย จำก 23 รำย จำก 30 รำย คิดเป็ น 33 รำย คิด 60 % เป็ น 70 % แผนงานที่จะทาต่อไปในอนาคต 1. ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมกำรสูบบุหรีท ่ เี่ กีย่ วกับอำชีพ เช่น ใน ภำคใต้ ประชำกรส่วนใหญ่ มีอำชีพกรีดยำง พบว่ำชำวสวน ยำงมีพฤติกรรมกำรสูบบุหรีไ่ ล่ยงุ , สูบบุหรีแ ่ ก้หนำว , สูบ เพรำะปำกว่ำง ไม่มีอะไรทำตอนกรีดยำง และสูบตำม ๆ กัน จึงเห็นว่ำน่ ำจะลงไปทำกลุม ่ ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมป้ องกันโรค ถุงลมโป่ งพอง 2. จำกงำนประจำ สูง่ ำนวิจยั ( ขออุบไว้กอ ่ นครับ ) 3. เริม ่ เป่ ำ Spirometry ( ได้เครือ ่ งมำ ต.ค.56 ) ข้อเสนอแนะต่อภาครัฐ 1. มีกำรประชุมวิชำกำร นำเสนอ-ประกวดผลงำนประจำปี เป็ นเรือ่ งทีด ่ ม ี ำก ๆ แล้ว ส่งผลกระตุน ้ ให้มก ี ำรพัฒนำคุณภำพงำนให้ดข ี น ึ้ เรือ ่ ย ๆ แต่ถำ้ จัดให้ ใหญ่ขน ึ้ เช่น เป็ นPulmonary network forum ครอบคลุมกลุม ่ โรคทำง Chest Med/Ped – Asthma,COPD,TB,URI (Antibiotic Smart use) และโรคอืน ่ ๆ ทำง Chest ขยำยวันประชุมเป็ น 2 วันครึง่ อำจมีกำร on tour ไปจัดตำมจังหวัดต่ำง ๆ ( โดยเฉพำะทีเ่ ป็ นแหล่งท่องเทีย่ ว ) โดย รพศ.เป็ นเจ้ำภำพ เชิญอำจำรย์ทำงสมำคมอุรเวชช์ทก ุ สถำบันมำร่วมด้วย คืนวันที่ 2 ก่อนกลับมีงำนเลีย้ งรืน ่ เริง และเป็ นเวทีมอบรำงวัล อำจทำให้มีสี ้ และสำมำรถดึงดูดทัง้ ผูเ้ ข้ำร่วมประชุม และอำจำรย์ผบ สันต์มำกขึน ู้ รรยำย ด้วย ( คล้ำย ๆ กับของ Cardiac network Forum ทำอยู่ ) 2. อยำกให้บรรจุเนื้อหำเกีย่ วกับ COPD diet ลงไปใน CPGของแพทย์ดว้ ย เพรำะโภชนำกร พยำบำล รูจ้ กั กันดีแล้ว แต่แพทย์จบใหม่ยงั ไม่คอ่ ยรูจ้ กั 3. อยำกให้ทำงเครือข่ำย Easy Asthma-Easy COPD clinic จัดทำบัญชี ตัวชี้วดั คุณภำพกำรดำเนินงำน และคำจำกัดควำม วิธีกำรดึงข้อมูลจำก ฐำนข้อมูลให้ตรงกัน เพือ ่ จะได้มก ี ำรเปรียบเทียบข้อมูลตัวชี้วดั กันได้ ระหว่ำงรพ. และเครือข่ำย (คล้ำยกับTCEN ของเบำหวำน ) ข้อเสนอแนะต่อภาครัฐ 4. อยำกให้ทำงกระทรวง/ สปสช/ ส่วนกลำง มีกำรพัฒนำคุณภำพกำรดูแลรักษำใน โรค/กลุม ่ โรคสำคัญ ทีท ่ ำได้ดอ ี ยูแ ่ ล้ว เช่น Asthma/COPD , HIV, cardiac network forum แต่ทน ี่ ่ ำจะมีเพิม ่ เติม เช่นDM ,HT ,Dyslipidemia ,TB, DHF,CVA,Head injury, thyroid,โรคทำงสูตน ิ รีเวช 5. อยำกให้ทำงสปสช.สนับสนุนงบประมำณชดเชยค่ำ ICS,inhaled LABA, Pulmonary Rehab. ,Spirometry อย่ำงต่อเนื่อง ต่อ ๆ ไป อย่ำทิง้ พวกเรำ 6. อยำกให้มีหน่ วยงำนกลำง รวบรวมสือ ่ กำรสอน กำรให้ควำมรูห ้ อบหืด ถุงลมโป่ ง พองสำหรับประชำชน เช่น animation,VDO file,poster,แผ่นพับ, สมุด ประจำตัว, file powerpointสำหรับสอน , file ภำพสวย ๆ ,… แล้วตำมรพ.ต่ำงๆ ที่ ทำ Asthma-COPD clinic จะได้ขอไปใช้ในกำรสอนได้สะดวก เนื้อหำครบถ้วน สวยงำม ไม่ตอ ้ งเริม ่ ทำนับ 1 ใหม่ รางวัลวิจย ั จากงานประจาระดับดี จากการประชุมวิชาการประจาปี 2555 โรงพยาบาลสุราษฎรธานี ์ นาเสนอผลงาน การสั มมนาวิชาการกระทรวงสาธารณสุข ปี 2555 รางวัลรองชนะเลิศอันดับที่๑ จากการประกวดผลงานนวัตกรรมเครือขาย ่ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช 21 แห่ง ปี 2555 รำงวัลทีเ่ คยได้รบั รางวัล Quality Prize of the Year 2010 ประจาปี 2553 รางวัลผลงานวิชาการดีเดน ่ จากงานประชุมวิชาการกระทรวง สาธารณสุขประจาปี ๒๕๕๕ รางวัล R2R ดีเดน ่ จังหวัดนครศรีธรรมราช ประจาปี 2555 รางวัลชนะเลิศ ประเภท CQI จังหวัดนครศรีธรรมราช ประจาปี 2553 รางวัลชนะเลิศ ระดับเขต ประจาปี 2555 รางวัลผลงานวิชาการดีเยีย ่ ม ระดับเขต ประชุมวิชาการ NSO Forum ครัง้ ที่ ๓ ประจาปี ๒๕๕๕ แพทย์ นักกำยภำพบำบัด พยำบำลwardชำย เภสัชกร พยำบำลER พยำบำลwardหญิง พยำบำลOPD