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第二章 炮制与临床疗效 第一节 炮制是中医用药两大特点之一 炮制是中医长期临床用药 经验的总结 辨证施治又是中医工作的 法则 举例 • 镇肝熄风汤加减（龙骨 牡蛎 磁石 石决明 等）治疗肝阳上亢，一患者连服5剂无效， 为什么？ • 假如你是那位医生将如何处理？ 分 析 • 《炮炙大法》曰：“凡汤中用完物，如干枣、 莲子、乌梅仁、决明子……皆劈破，研碎入 药，方得味出。若不碎，如米之在谷，虽煮 至终日，米岂能出哉。” • 石决明－－镇肝熄风多生用，其咸平清镇的 作用更加明显，但许多古方均脚注“捣碎， 研细”；火煅醋淬炮制后能入肝经，增强清 肝明目作用，并易于粉碎和煎出。 分析 • 龙骨－－生用平肝潜阳，镇惊安神，煅后 增加涩性，长于收敛固涩、生肌。 • 牡蛎－－“补阴即生捣用”，煅后能收敛 固涩 • 磁石－－生用咸寒质重，能镇惊安神；煅 淬后增强平肝息风、滋阴潜阳的功效。 第二节 中药炮制与临床疗效 • 宋代《太平圣惠方》就有“炮制失其体性， 筛罗粗恶，分剂差殊，虽有疗疾之名，永 无必愈之效，是以医者必须殷勤注意”。 • 明代《本草蒙筌》又载“凡药制造，贵在 适中，不及则功效难求，太过则气味反 失……。” • 清代《修事指南》又载“炮制不明，药性 不确，则汤方无准，而病症不验也”。 药性过偏 疾病的发生与发展是多变的，相互转化的。 导致病情转化的原因又是多方面的，如气 候、调理失当、药性过偏等 过于寒凉而寒中 过于温燥而热中 过于攻伐而伤正 过于滋润而碍脾 通过炮制纠偏 为使符合临床遣方用药的需求，针对药物 本身性质，采用不同炮制方法，使药物的 功效符合治疗疾病的实际需要。 如大黄、黄连苦寒之性较强，而成寒中造 成腹痛，用酒炙可缓和其寒性。 苍术过于温燥而致口干舌燥，眼目干涩， 用米泔水炙或麦麸炒可制其温燥。 芫花、大戟攻伐之力较盛，易伤人正气， 常用醋炙可缓之。 阿胶性多滋腻而致腹胀，常用蛤粉炒成珠 以避其滋腻之性。 净制与临床疗效 ♫《中国药典》、炮制通则将净制列为三大炮 制方法之一 ♫原药材常常混有一些杂质甚至其他有毒药物 ♫非药用部分若不除去，则用药剂量不准，降 低疗效 ♫各个部位作用不同如麻黄，茎具有发汗作用， 而根具有敛汗作用 加工切制与临床疗效 切制的目的是为了提高煎药的质量，或者 利于进一步炮制和调配 煎煮 注意易溶、难溶、先溶、后溶 、先煎、 后下达到气味共存的目的 饮片干燥亦很重要特别是挥发性成分或对 日光很敏感的部分 加热炮制与临床疗效 • 如生地加热蒸制成熟地，其性味、功效都 发生明显的变化 • 川乌、草乌加热煮制后，其毒性显著降低 • 血余通常不入药，但煅炭后则为有效的止 血药 • 苦寒药物炒后苦寒之性缓和，免伤脾阳 • 种子和细小果实类药物炒后不但有香气， 而且有利于溶媒渗入药物的内部，提高煎 出效果 辅料(包括药汁)制与临床疗效 酒炙 酒制升提而制寒，增强活血通络。 醋炙 引药入肝、增强疏肝止痛。 盐炙 引药下行、增强补肝肾。 姜炙 温中止呕、增强化痰止呕 。 蜜炙 止咳平喘、补脾益气。 吴茱萸制黄连一冷一热，阴阳相济 ， 无偏胜 之害 复方配伍是中医用药两大特点之一 • 《丹溪心法》“左金丸” 黄连 6两 吴茱萸 1两 此为苦降辛开法，治肝经火旺、胁肋 胀痛，用于急慢性胃炎、肝胆炎 第三节 传统制药的原则 传统制药的原则 相反为制 ----用辛热的吴茱萸炮制黄连，可 杀其大寒之性 相资为制 ----蜜炙百合可增强其润肺止咳的 功效 。资，有资助的意思 相畏(或相杀)为制 -----半夏、南星畏生姜故 用生姜来炮制半夏、南星 相恶为制 ----与“相畏为制”意义相似 传统制药的原则 制其形 ----加工成饮片达到“药力共出”以及 分开药用部位 制其性 ----通过炮制改变药物的性能 制其味 ----调整中药的五味或矫正劣味 制其质 ----改变药物的性质或质地利于煎出 或易于粉碎 第四节 炮制对药性的影响 炮制对四气五味的影响 • 纠正药物过偏之性 ----如以热制寒称为“反 制” • 使药物的性味增强 ----热者益热 、寒者益寒 如胆汁制黄连 ，称为“从制” • 改变药物性味，扩大药物的用途 ----如生地 甘寒清热凉血、养阴生津 ；熟地转为甘温 之品，具有滋阴补血的功效 炮制对升降浮沉的影响 炮制改变其作用趋向 • • • • 性温热、味辛甘的药，属阳，作用升浮 性寒凉、味酸苦咸的药，属阴，作用沉降 气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降 气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可 降 • 酒炒性升，姜汁炒则散，醋炒能收敛，盐 水炒则下行 炮制对归经的影响 • 中医用五脏六腑十二经络归纳病变的部位 • 药物对脏腑经络疾病的作用亦有一定的选 择性，如补药分补肝、补脾、补肺；寒凉 药有清胃热、清肺热、清心热和清肝热之 不同 • 通过配伍及炮制“引经报使”，使药物更 准确地针对主证，影响其作用部位 炮制对归经的影响 炮制对药性的影响简图 炮制对药物补泻的影响 • • • • 《内经》“虚则补之，实则泻之” 补药有补气、补血、补阴、补阳之分 泻药亦有攻下、润下之别 通过炮制可以改变之。如生地清热凉血，熟地则 滋阴补血 • 明代《审视瑶函》指出“药之生熟，补泻在焉。 剂之补泻，利害在焉。盖生者，性悍而味重，其 攻也急，其性也刚，主乎泻。熟者，性淳而味轻， 其攻也缓，其性也柔，主乎补” 炮制对药物毒性的影响 周代《周礼·天宫》记载医师是官名，为众医之长。 职权是“掌众医之政令，聚毒药以供药事” 《神农本草经》序中称“药有酸、咸、甘、苦、 辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无 毒” 明代张景岳说“药以治病，因毒为能，所谓毒者， 以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也， 所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也， 所以祛人之邪气……是凡可辟邪安正者，均可称 为毒药” • 金元时期张子和《儒门事亲》“凡药有毒也， 非指大毒小毒谓之毒。甘草、苦参不可不 谓之毒，久服必有偏性” • 清代徐徊溪亦云“凡物气厚力大者，无有 不偏，偏则有利必有害。欲取其利，而去 取害，则用法以制之。则药性之偏者醇矣” • 炮制除去或降低药物毒性 方法：浸渍，漂 洗，清蒸，单煮，加入辅料共同蒸、煮 • 使毒性成分发生改变，如川乌、草乌等 • 毒性成分含量减少，如巴豆、马钱子等 • 利用辅料的解毒作用， 如白矾制天南星、半夏等 第五节 炮制与方剂疗效的关系 如何保证临床疗效？ 中医强调“理、法、方、药” ， 辨证论治 得法、诊断准确， 合理遣方用药、配伍得当 依法炮制、遵古炮制， “药材好，药才好” 一、提高方剂疗效 • （一）增强方剂中药物的作用 举例 痛泻要方 原方载于《丹溪心法》，该方又名白术 芍药散。主治肝旺脾虚的腹痛泄泻，今常 用于急、慢性肠炎见上症者 原方组成：炒白术三两 炒白芍二两 炒陈皮一两半 防风一两 为粗末，分八帖，水煎或为丸服 炮制原意 • 白术土炒－－“以土补土”增强补脾止泻之功， 又可避免气滞脾胀 • 白芍炒－－缓其酸寒，使其泻肝而不伤脾阳 • 陈皮炒－－“芳香醒脾健胃”疏利气机以达理 气和中之效 • 防风生用－－取其散肝疏脾，能生脾阳之效 柴胡疏肝散 《景岳全书》收载，主治肝气郁结而致的胁肋疼痛和痛经 处方：柴胡（醋炙）芍药 枳壳 炙甘草 川芎 香附（醋 炙） 陈皮（醋炙） 炮制原意：柴胡、香附、 陈皮三药均宜醋炙为好 柴胡生用升散力较强，以解表退热为主，醋炙后则 以疏肝止痛为主 香附生用上行胸膈，外表肌肤，多入解表剂，而醋 炙后增强疏肝止痛作用 陈皮醋炙后增强理气运脾作用 甘草生用泻火解毒，蜜炙后甘温益气，缓急止痛， 可协助其他药共奏行气止痛之功 探讨 • 如方中川芎用酒炙，可增强活血止痛的作 用 • 芍药原图 (二)保证方中各药比例准确,去除非 药用部位及毒副作用 • 麻黄茎是发汗升压的而麻黄根作用相反止 汗降压,应分开入药 • 肉桂粗皮不含挥发油,《中国药典》要求去 粗皮 除去非药用部位的炮制理论 剜瓤免胀 抽心除烦 去芦免吐 去核免滑 去皮免损气 去丝免昏目 去筋脉免毒性 去毛免咳 去鳞甲免毒存 毛戟人咽喉 芦能耗气，又能发吐 耳 使肉即不使核，使核 即不使肉 (三)增强对病变部位的作用 • 西医强调药物的“靶向作用”如治疗前列腺 • 中医可通过配伍尤其是通过加辅料炮制“引药 归经”,突出方剂对主脏主腑的治疗作用 举例 缩尿丸 • 《校注妇人良方》治下元虚寒,小便频数或 小儿遗尿 • 《世医得效方》则治梦泄,名为三仙丹 • 《魏氏家藏方》名固真丹 • 处方:益智仁(盐炙) 山药 乌药 炮制原意 • • • • 益智仁为君药,主入脾经,兼入肾经 山药主入脾经,兼入肾经 乌药主入肾经 盐炙后使益智仁主入肾经,具有温肾纳气,固 涩小便的作用 • 使全方侧重于肾,兼能顾脾,肾气足,则膀胱固 (四)突出临床需要的药效,提高全方的 临床疗效 • 举例 麻 黄 【炮制方法】 1. 麻黄：取原药材，除去木质茎，残茎及杂质， 洗净闷润，切段、干燥。 2. 炙麻黄：取适量炼蜜，加入少量开水稀释后， 加于麻黄段中拌匀, 稍闷，文火炒至不粘手时， 取出放凉。炼蜜用量为20%。 3. 麻黄绒：取麻黄段，碾绒，筛去粉末。成品为 绒团，显黄绿色，体轻。 4. 蜜炙麻黄绒：取适量炼蜜，加少量开稀释后， 加于麻黄绒中拌匀，稍闷，文火炒至深黄色， 不粘手时取出放凉。炼蜜用量为25%。 【炮制作用】 1. 生品： 麻黄性味辛、微苦，温。归肺、膀胱经。具 有发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿的功能。生品发汗 解表，利水消肿作用甚强，多用于表实症和风水浮肿， 但出汗有伤阴亡阳之虑，对虚者不宜。处方如：麻黄 汤（发汗解表），小青龙汤（定肺平喘），越婢汤 （利尿消肿）。 2. 蜜炙: 味甘微苦，性温偏润。辛散发汗作用缓和， 以宣肺平喘力胜。多用于表症较轻而肺气壅闭，咳嗽 气喘较重的患者。处方如：秦艽牛蒡汤（治风疹块）， 炙粟壳汤（治咳喘）。 3. 麻黄绒：较麻黄作用缓和，适用于老人、幼儿及虚 人风寒感冒。 4. 蜜炙麻黄绒：作用更为缓和，适用于表症已解而咳 喘未愈的老人、幼儿及体虚患者。 二、消减方中某些药物的不良反应, 利于治疗 • 举例 截疟七宝饮 为祛痰截疟常用方剂 • 《杨氏家藏方》又名七宝散（饮） • 处方：常山（酒炙） 厚朴（姜炙） 草果 （煨） 青皮 炙甘草 陈皮 • 炮制原意：常山为主药，但生用易致呕吐， 酒炙后可消除之 • 厚朴生用其味辛辣，对咽喉有较强的刺激 性，姜炙后可消除之并能增强温中和胃之 功 • 草果生用辛温之性较烈，煨后可减少辛温 走窜之性 • 甘草蜜炙后和胃补中 • 讨论：常山碱是主要的抗疟成分又是毒性 成分，生品比炮制品毒性大5~7倍，但炮制 后有效成分损失约1.5倍。 • 炮制后虽然毒性降低了但疗效亦降低了 • 多数人主张常山如用于疟疾，以直接切片 或打成粗末为宜 • 但用炒常山配伍其他药治疗心率失常却取 得较好效果 • 提示：不能仅仅根据某一成分的得失，轻 率否定传统炮制 举例 补肺阿胶汤 • 《小儿药证直诀》为肺虚热盛咳嗽气喘、痰中带 血常用方剂 • 处方：阿胶（炒） 牛蒡子（炒） 马兜铃（炙） 杏仁（去皮尖） 甘草（炙） 糯米（炒） • 炮制原意：阿胶滋阴补肺，养血止血，生用腻滞 碍脾，导致大便不实。蛤粉或蒲黄炒后成珠可避 免之并增强滋阴止血之功 • 牛蒡子生用有滑肠致泻副作用，炒后缓和其寒滑 之性 • 马兜铃生用苦寒味劣，易伤胃气而致恶心 呕吐，蜜炙后可消除之并增强润肺止咳之 功 • 杏仁传统上要去皮尖可去毒 • 甘草蜜炙、糯米炒在于补益脾阴 三、调整方剂部分适应症，扩大应用范围 • • • • 举例 四物汤 《太平惠民和剂局方》是补血调血基础方 处方：当归 川芎 白芍 熟地黄 地黄选用不同的炮制品可改变方剂的适应症： 血虚血热者，可用生地清热、滋阴凉血 血虚无热者，可用熟地滋阴补血 血虚腹痛者，除了加炙甘草外，白芍改用酒炙 品，防其酸寒之性损伤脾阳。酒炙白芍可以避中 寒，尤其是产后血虚腹痛 • 如果血虚兼瘀滞者，除加桃仁、红花外， 川芎、当归改用酒炙品，增强活血祛瘀作 用 • 地黄原图 举例 理中汤 • 《伤寒论》温中补脾常用方剂 • 处方：人参 干姜 甘草 白术 • 方解：干姜为君药，人参为臣，白术为佐，甘草 为使。三药一温一补一燥，配伍甚当 • 如中焦虚寒兼湿者，用干姜为好，因干姜为辛热 之品，能温运中焦，祛除寒邪，恢复脾阳又能燥 湿 • 如果泄泻频着，改用炮姜，白术改为土炒以增强 温脾止泻作用 • 如果腹胀恶食，白术又宜炒焦“焦香醒脾健胃” • 如果呕吐较频，改用生姜，增强温胃止呕 • 如果阳虚出血，除加吴茱萸散寒止痛，阿 胶、黄芪益气补血之外，改用炮姜，因炮 姜苦温而守，善于温经止血 • 甘草均宜炙用，取其甘温，补中益脾力强 四、适应方剂的剂型要求，保证临床 安全有效 • 《炮炙大法》曰：“凡汤中用完物，如干枣、莲 子、乌梅仁、决明子……皆劈破，研碎入药，方 得味出。若不碎，如米之在谷，虽煮至终日，米 岂能出哉。” • 马钱子有大毒，降毒的关键是230～250℃砂烫或 油炸3～5分钟，炮制后易于粉碎入丸散 • 镇肝熄风汤加减（龙骨 牡蛎 磁石 石决明等） 治疗肝阳上亢，一患者连服5剂无效，为什么？ 举例 当归 • 传统习惯分为当归头、归身、归尾、全当归入药 • 当归头止血，如治血崩不止“当归头散”《杏苑 生春》 • 归身补血，如治血虚烦躁“当归补血汤”《兰室 秘藏》 • 归尾破血，如治月经逆行从口鼻出 • 全当归补血活血 • 补血和润肠作用以生品力强，故血虚而大便实者 用生品 • 活血作用以酒炙品力胜，故血虚兼瘀滞者首选 • 土炒当归无滑肠作用，适用血虚而又脾虚便溏者 思考题 • • • • • • • • 1. 炮制对药物四气五味有何影响? 2．炮制对药物升降浮沉有何影响? 3．炮制对药物的归经有何影响? 4．炮制对药物毒性有何影响? 5．临床选用炮制品的一般原则有哪些? 6．中药通过炮制是怎样增强临床疗效的? 7．为什么说炮制是中医用药的特点? 8．通过炮制降低药物毒性的途径是什么?