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名师垂教 痰多、咳嗽三年余 病案 张某，男，36岁。1982年2月来诊。 该患常觉喉中痰涎不绝，必咳之使出而后快。但每 次只能咳少量痰涎。咳后稍舒，而稍过片时又觉喉 中不畅，仍需再咳。这样就致每日咳声不绝，已经 三年多了。 询其发病之原因及病程经过，患者言，大约3年前 的冬季，因感冒而咳嗽较重，由于治疗不当，一直 淹缠2、3个月咳嗽不愈。当时的症状是，干咳无痰， 有时有少量粘痰，咳声重浊，常觉身上发冷，不热 不渴，不烦不躁，大便如常，小便清利而无赤涩热 痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重， 甚或出现连续性咳嗽。虽服用一些银翘解毒片、桑 菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精 片、蛇胆陈皮末等药物，效仍不佳。后求治于一 位老中医，认为是肺阴不足，燥热咳嗽，服了几剂 汤药，又用过5盒百合固金丸。服药月余后，咳嗽 未见好转，又觉胸中满闷，脘腹痞胀、大便溏薄， 喉中觉得有痰涎，咳之不尽。天长日久，习以为常。 三年来，并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时、咳嗽 更重，如在夏季或处温热之处则减轻。 视其口唇淡润，舌质色淡肥大湿润，舌苔白滑，脉 象沉弦。 据其现有症情及整个病程，考虑此证当为寒饮阻肺， 拟先用辛温燥剂以温肺化饮，暂不用止咳之药。为 其疏方: 桂枝10g 麻黄5g 干姜10g 半夏15g 五味子5g 白芍10g 细辛5g 甘草10g 茯苓15g 陈皮10g 水煎3次，分3次服，日服2次。 5剂后，自觉胸闷略轻，喉中痰涎稍少，咳嗽也随 之减少。又5剂后，证又见轻。 考虑此患病程较长，非旦夕可愈，又将上方略为增 减: 桂枝10g 干姜10g 半夏15g 五味子5g 白芍10g 甘草10g 细辛5g 茯苓15g 白术15g 陈皮10g 山药25g 上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸重 10g,日服3次。 上药大约一个多月服完，喉中痰涎明显减少，咳 嗽大减，每日只能咳十几次，每次一二声，胸闷、 脘痞腹胀基本消失，大便已正常。 又用上方5剂做成丸药，服后诸症基本消失。 问题1 请老师谈一下辨治此证的思路。 答案 此患3年前所患之感冒咳嗽，很可能由风寒犯肺所 致。从其发病季节来看，时值冬季气侯寒冷之时， 东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看， 患者一直感觉身上发冷，不热不渴，不躁不烦，小 便清利，毫无热象可察。其干咳少痰，咳嗽声重， 为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变， 遇风冷则咳剧，而居处温暖之处则咳轻，都说明其 证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看，如银翘、 桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等，无一 不是寒凉之品。以寒治寒，无怪乎其无效可言。 由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽，虽然有些患者由于治 疗不当，有迁延于整个冬季之可能，但也每多随着 春季的到来，气温之逐渐转暖，而渐趋减轻，以至 痊愈。而如此患者一直三年多不愈，且常喉间痰涎 源源而来，必咳之使出而后快，而咳痰之后不久， 痰涎又来，可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以 滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂 之药物，但据其随后所服之百合固金丸推测，其所 用之汤剂，可能为由如二冬、二地、二百合、玄参 之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥 咳，可能一是由于咳嗽时间较长，二是患者干咳无 痰或痰少而致。 本为肺寒咳嗽，又投以寒凉滋润之品，何异雪上覆 霜?宜其肺阳重被寒凉所遏，而滋润之品又足以生 痰致饮。故其咳终无宁日，虽已3年，仍无化热之 象。 此证咳是标，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺阳气被 寒润所伤，气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗 此证，当用辛甘温燥宣通之品，宣畅肺脾之阳气而 化饮。应当明确的是，治疗此证时，不应只顾及于 肺，而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之品不仅困遏 了肺阳，而同时也伤害了脾阳。“脾喜暖而恶寒， 土恶湿而喜燥”。(《景岳全书》)中焦阳气被寒湿 困阻，阳气升降之机失宜，故出现脘痞腹胀，大便 澹薄之症。因而在治疗此证之时，又适当的应用了 温运中焦之阳气的药物。 第一张处方，为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处 方为前方去麻黄加白术、山药。 小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方，主治寒饮喘 咳。是以方中以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等 辛宜温燥，畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二 方经过增减，实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草 汤、苓甘五味姜辛汤等方。“脾为生痰之源，肺为 贮痰之器”。(《张氏医通》)上方不仅能温煦上焦 之阳气，也能温中焦之阳气，使阳气渐充而宣畅， 则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛，故不 治咳而咳自止。 问题2 书中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以 温燥，一治以清润，与此证之治疗是否不符? 答案 书中确有此说，李中梓在《医宗必读》中就明确的 说过:“脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土，喜温燥 而恶寒润，故二术、星、夏为要药，肺为燥金，喜 凉润而恶温燥，故二母、二冬、地黄、桔梗为要 药”。此处所言之脾肺二家之痰，治疗用药之不同， 实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。 盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。“脾主湿，湿动则为 痰；肾主水，水泛亦为痰”。(《景岳全书》)然湿 之所以动，在于脾气虚不能制水；水之所以泛，原 于肾阳虚不能主水。痰饮之成，虽有其他各种原因， 而关键在于脾肾之阳虚，不能运化水湿，停蓄而成。 故有“脾肾为生痰之源”之说。此类痰饮实即为 ‘“寒痰”或“湿痰”。 燥痰之生，多由于肺肾阴虚，或热灼阴液而成。燥 痰与湿痰从成因，辨证与治疗上正好正反。《类证 治裁》说:“夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮 逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻品助阴; 肾阴虚，火必烁金，水结为痰，为痰火上升，故稠 而蚀，治宜滋阴清润，忌用温品助阳”。上面虽只 谈 到肾阳虚，水泛为痰，与肾阴虚，水结为痰之 不同，但其证情与用药宜忌，完全适用于脾家之湿 痰与肺家之燥痰。 前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言。 并不是说肺家之痰必属燥热而已，而实际上肺家之 痰也有属于寒湿者，并且在东北地区还很多见。 肺为娇脏，既易伤于寒，也易伤于热。既易阴液耗 伤而病阴虚燥热，也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺 为水之上源而主津液之施布及水道之通调。若由于 “形寒饮冷”或为寒药所伤，则阳气被困而气不敷 布，津液凝聚而病寒饮湿痰，若由于热邪壅阻或被 燥邪所伤，则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾 阴虚火旺，也有病燥痰之可能。 在肺家痰饮的治疗上，燥痰热痰固可用寒凉清润之 品;而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地 正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点，则在治疗用 药时自能应用自如，而不会因囿于一偏之见，束缚 自己的手足。 问题3 在治疗咳嗽的方剂中，有很多都应用杏仁， 在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久， 而痰涎又多，为何方中不用此二药。 答案 咳与痰常相因为患，因而疾病中也常同时出现。但 在治疗时，应先辨明是因痰而致咳，还是因咳而生 痰。若因痰而致咳者，当先治痰，使痰清则咳自愈， 若因咳而生痰者，应先察明致痰之因，必伏其所主 而先其所因，使肺气清肃，咳止而不再生痰。 杏仁苦温而润，善降肺气而止咳平喘，对于肺气壅 逆之咳喘较为有效，故很多止咳平喘之方剂常用之。 据药理研究，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏 仁甙可被酶水解产生氢氰酸，少量氢氰酸有镇静呼 吸中枢的作用，因而能使呼吸运动趋于安静而奏镇 咳平喘之功。而本证之咳，是因痰涎所致，通过咳 嗽，又可排出痰涎。所以对于此种咳不要强于制止。 若强止其咳，反不利于痰之排除。况杏仁多脂而柔 润，与本方之辛温燥烈而化痰饮者又不相符，故未 用杏仁。 桔梗苦辛平，善开宣肺气而祛痰。故痰多者常用之。 但祛痰与消痰(化痰)不同。祛痰是指祛除已经产生 之痰，如桔梗、皂荚、贝母、瓜萎等;而消痰则是消 除生痰之原因，使气机宣畅，津液施布而不再生痰 聚饮。欲达此目的，必用“温药和之”。此证即用 辛温燥散之品，宣畅脾肺之气机而使清升浊降，津 液敷布，痰饮自无生成之由。此为治痰之本，而桔 梗只能治痰之标，故未用之。