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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 概 述 本篇论述痰饮病的因机证治。 一、病机：由于肺、脾、肾功能失常，使得人体 水津运行障碍，以致饮邪内生，停聚于体内而 成。 二、分类 1、根据饮邪停聚的部位不同 饮停胃肠者称为痰饮 饮悬胸胁者称为悬饮 饮溢肌肤者称为溢饮 饮逆胸膈者称为支饮 可见本篇“痰饮”二字有广义与狭义之分，广义痰 饮是四饮的总称，而狭义痰饮仅指饮邪停留于胃肠的 病变。 2、根据饮留时间和部位 本篇除四饮之外，尚有 留饮—指水饮久留而不行， 伏饮—指水饮潜伏而不出。 三、治疗原则 “当以温药和之”。 本篇分四个部分讲解 一、成因、脉证与分类 二、治则 三、证治 四、小结 （一）狭义痰饮证 1.脾虚水停证 [原文] 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘 汤主之16 [提要] 本条论述狭义痰饮的证治。 1.病机：脾阳虚弱，水停心下 2.主症：心下逆满，胸胁支满，目眩 3.治则：温阳蠲饮，健脾利水 4. 方剂：苓桂术甘汤 2.微饮证治 [原文] 夫短气有微饮，当从小便去之， 苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主 之。方见脚气中。（17） [提要] 本条论述微饮的证治。 1.微饮，是水饮之轻微者。 2.苓桂术甘汤证与肾气丸证比较如下： 苓桂术甘汤证与肾气丸证的比较 病机 主症 脾阳虚 苓桂术 弱，水 甘汤证 停心下 短气，小便 不利，心下 逆满、胸胁 肾阳虚 肾气丸 弱，水 证 泛心下 短气，小便 不利，畏寒 足冷、小腹 支满、目眩 拘急不仁 治则 方药 茯苓、桂 温阳蠲饮， 枝、白术、 健脾利水 甘草 干地黄、山药、 温肾助阳，山茱萸、泽泻、 化气利水 牡丹皮、茯苓、 桂枝、附子 3.下焦饮逆证 [原文] 假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩， 此水也。五苓散主之。（31） [提要] 本条论述下焦水逆的证治。 1.病机：脾阳不足，饮停于肠，饮邪上逆。 2.主症：脐下悸动，呕吐涎沫，头晕目眩，小 便不利，渴不多饮，身体消瘦 3.治则：温阳利水 4.方剂：五苓散 4.痰饮呕吐证 [原文] 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心 下有支饮故也，小半夏汤主之。（28） [提要] 本条论述痰饮呕吐的预后和治法。 1.病机：饮停心下，水饮上逆 2.主症：心下痞满，呕吐涎水 3.治则：温胃化饮，降逆止呕 4.方剂：小半夏汤 [原文] 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者， 小半夏加茯苓汤主之。（30） [原文] 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小 半夏茯苓汤主之。（41） [提要] 以上两条继论痰饮呕吐的证治。 1.病机：饮停心下，上逆凌心。 2.主症：心下痞满，呕吐痰涎，头晕心悸。 3.治则：化饮降逆，利水宁心。 4.方剂：小半夏加茯苓汤。 5. 留饮欲去证 [原文] 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利， 心下续坚满，此为留饮欲去故也。甘遂半夏 汤主之。（18） [提要] 本条论述留饮欲去的证治。 1.病机：留饮结实于胃，下行于肠。 2.主症：脘腹痞满，利下涎水，利后痞满稍 减，继则胀满如初，脉象沉伏有力。 3.治则：攻逐水饮 4.方剂：甘遂半夏汤 6.饮邪结实肠间证 [原文] 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒 苈黄丸主之。（29） [提要] 本条论述痰饮内结肠间的证治。 1.病机：水饮结实于肠，居而不动。 2.主症：腹部胀满，口舌干燥，小便不利，大 便秘结。 3.治则：泻水逐饮，前后分消 4.方剂：己椒苈黄丸 7.痰饮冒眩证 [原文] 心下有支饮，其人苦冒眩，泽 泻汤主之。（25） [提要] 本条论述痰饮眩冒的证治。 1.病机：脾气虚弱，停饮上逆。 2.主症：头昏目眩，心下痞满。 3.治则：补脾利水 4.方剂：泽泻汤 （二）悬饮证 [原文] 脉沉而弦者，悬饮内痛。（21） [原文] 病悬饮者，十枣汤主之（22） [提要] 以上两条论述悬饮的脉证治法。 1.病机：饮邪结实于胸胁。 2.主症：胁下硬满，咳嗽牵引胁下疼痛，脉象 沉弦有力。 3.治则：峻下逐水 4.方剂：十枣汤 （三）溢饮证 [原文] 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主 之；小青龙汤亦主之。（23） [提要] 本条论述溢饮的证治。 大、小青龙汤的区别 病机 主症 治则 方药 大青龙汤证 小青龙汤证 外感风寒，内兼郁热 外感风寒，内停水饮 身体疼重，烦躁而渴，无 肌肤疼重，胸痞干噫， 汗而喘，舌红苔薄黄 咳喘气逆，舌淡苔白滑 发汗散水，兼清郁热 发汗散水，温化水饮 大青龙汤（麻黄、桂枝、 小青龙汤（麻黄、芍药、 甘草、杏仁、生姜、大枣、五味子、干姜、甘草、 石膏） 细辛、桂枝、半夏） 支饮病证（略） 痰饮病篇小结 1、分型、病位、主症 痰饮—胃肠—素盛今瘦，肠间沥沥有声 悬饮—胸胁－咳唾引痛 溢饮－四肢肌肤－身体疼重 支饮－胸膈－咳逆倚息，短气不得卧，其 形如肿 2、主脉－偏弦 4、治则：温药和之 5、证治 痰饮在胃 痰饮 饮停于肠 痰饮呕吐 小半夏汤 小半夏加茯苓汤 痰饮冒眩－泽泻汤 脾阳不足－苓桂术甘汤 肾阳不足－肾气丸 饮停肠间，水饮上逆－五苓散 饮结肠间，留饮欲去－甘遂半夏汤 饮结肠间，居而不动－己椒苈黄丸 悬饮——十枣汤 溢饮 溢饮兼夹郁热——大青龙汤 溢饮兼夹内饮——小青龙汤 支饮 支饮乘肺——小青龙汤 支饮迫肺——葶苈大枣泻肺汤 饮停于胃，上迫于肺——木防己汤、木防己去石 膏加茯苓芒硝汤 肠中饮热结实，上迫于肺——厚朴大黄汤 支饮合并悬饮——十枣汤 复习思考题 1. 试述痰饮病的分类、病机、病位及主症。 2. 痰饮病的形成与哪些脏腑关系最为密切？ 3. 痰饮病的治疗原则是什么？你是如何理解的？ 4. 何谓留饮、伏饮和微饮？它们与四饮的关系如 何？ 5. 狭义痰饮如何辨证施治？ 6. 悬饮和溢饮如何治疗？ 7. 试述支饮的辨证施治。