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腹满寒疝宿食病脉证治第十 本篇主要论述腹满、寒疝、宿食三种 病证的辨证施治 腹满、寒疝、宿食三者病位均在脘腹 部，病变脏腑均以脾胃为主，症状多 有腹满或腹痛，所用方剂亦可相互借 用，故合为一篇加以讲述 腹满——即腹部胀满，其病机较为复 杂，有虚实寒热之别，实热证者多责 之于肠胃，虚寒证者多责之于脾肾 寒疝——是一种阴寒性腹痛病症，多 由于寒气攻冲或寒积日久所致。病情 有虚实之别，病位有表里之异 宿食——又称伤食、食积，是由于饮 食不节，食滞胃肠所致，临证主要表 现为嗳腐吞酸，脘腹痞满或疼痛，呕 恶泻利等症 一、腹满 [原文] 趺阳脉微弦，法 当腹痛，不满者必便难， 两胠疼痛，此虚寒从下上 也，当以温药服之。（1） [提要] 本条论述虚寒性腹满病的 病机和治疗原则 病机：脾胃虚寒兼挟肝寒上逆 主症：腹满，或大便秘结、两胠疼痛 治则：温补 [原文] 腹满时减，复如 故，此为寒，当與温药。 （3） [提要] 条论述虚寒腹满的辨证和治则 辨证：腹满有时减轻，有时胀满如初 病机：脾胃虚寒，寒凝气滞 治则：温阳散寒 [原文] 病者腹满，按之 不痛为虚，痛者为实，可 下之。舌黄未下者，下之 黄自去。（2） [提要] 本条论述腹满虚实的辨 证和实证腹满的治法 辨证：实证腹满的特点是按之疼痛， 苔黄；虚证腹满的特点是按之不痛 病机：实证因宿食或糟粕内积大肠， 实阻气滞；虚证因脾胃虚寒，寒凝 气滞； 治则：实证用攻下法 [原文] 病腹满，发热十 日，脉浮而数，饮食如故， 厚朴七物汤主之。（9） [提要] 本条论述腹满兼有表证的治法 病机：表邪不解，化热入里，内传阳 明，形成表里同病证 主症：腹满、发热、脉浮数 治则：通腑泄热，兼散表邪 方剂：厚朴七物汤（厚朴、甘草、大 黄、大枣、枳实、桂枝、生姜） [原文] 按之心下满痛者， 此为实也，当下之，宜大 柴胡汤。（12） [提要] 本条论述少阳阳明合病的 腹满痛证治 病机：少阳失和，阳明里实 主症：按之心下满痛，并见往来寒热， 胸胁苦满，微微郁烦，舌红苔黄，脉 弦有力。 治则：和解少阳，通腑泄热 方剂：大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、 半夏、枳实、大黄、大枣、生姜） [原文] 痛而闭者，厚朴三 物汤主之。（11） [提要] 本条论述里实气滞的腹满证治 病机：实热积滞阻滞大肠，且气滞重 于积滞 主症：腹满，腹痛，大便秘结 治则：行气除满，泻热通便 方剂：厚朴三物汤（厚朴、大黄、枳 实） [原文] 腹满不减，减不足 言，当须下之，宜大承气汤。 （13） [提要] 本条论述胀积俱重的腹满证治 病机：实热积滞阻滞大肠，气滞与积 滞并重 主症：腹部胀满，脐周疼痛，且无减 轻之时，大便不通，潮热谵语 治则：软坚通腑，行气除满 方剂：大承气汤（大黄、厚朴、枳实、 芒硝） [原文] 腹中寒气，雷鸣切 痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳 米汤主之。（10） [提要]本条论述脾胃阳虚，寒饮 上逆的腹满痛证治 病机：脾胃虚寒，水湿内停 主症：腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕 吐 治则：温中散寒，化饮降逆 方剂：附子粳米汤（附子、半夏、甘 草、大枣、粳米） [原文] 心胸中大寒痛， 呕不能饮食，腹中寒，上冲皮 起，出见有头足，上下痛而不 可触近，大建中汤主之。 （14） [提要] 本条论述脾胃阳衰，阴寒 内盛所致的寒疝证治 病机：脾胃阳衰，阴寒内盛 主症：从心胸至腹部剧烈疼痛，呕吐 不能进食，且腹皮有头足样块状物。 治则：温中散寒，缓急止痛 方剂：大建中汤（蜀椒、干姜、人参、 胶饴） 附子粳米汤证 病机 症状 大建中汤证 脾胃阳虚，水湿 脾胃阳衰，阴寒内盛 内停 腹中雷鸣切痛， 心胸中大寒痛，呕不能饮食， 腹中寒，上冲皮起，出见有头 胸胁逆满，呕吐 足，上下痛而不可触近 病情 轻 治法 温中散寒，降逆 大建中气，散寒止痛 止痛 附子、半夏、甘 蜀椒、干姜、人参、饴 草、大枣、粳米 糖 用药 重 [原文] 寒气厥逆，赤丸主 之。（16） [提要] 本条论述寒饮上逆的腹痛证治 病机：脾肾阳虚，停饮上逆 主症：腹痛、腹满、呕吐、心下动悸、 眩晕、手足逆冷 治则：散寒止痛，化饮降逆 方剂：赤丸（茯苓、半夏、乌头、细 辛、朱砂） [原文] 胁下偏痛，发热， 其脉紧弦，此寒也，以温药下 之，宜大黄附子汤。（15） [提要] 本条论述寒实内结所致腹 痛证治 病机：脾胃虚寒，食滞内停 主症：胁腹疼痛，大便不通，脉象紧 弦有力 治则：温阳散寒，通便止痛 方剂：大黄附子汤（大黄、附子、细 辛） [原文] 腹痛，脉弦而紧，弦 则卫气不行，即恶寒，紧则不欲 食，邪正相搏，即为寒疝。 寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手 足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎 主之。（17） [提要] 本条论述寒疝的病机和证治 病机：阴寒痼结不散 主症：绕脐疼痛，冷汗不绝，四肢厥 冷，脉象沉紧 治则：破积散寒止痛 方剂：大乌头煎（乌头、蜜） [原文] 寒疝腹中痛，及胁 痛里急者，当归生姜羊肉汤主 之。（18） [提要] 本条论述血虚内寒的寒疝证治 病机：血虚里寒 主症：胁腹拘挛疼痛，其痛绵绵，喜 温喜按 治则：养血补虚，散寒止痛 方剂：当归生姜羊肉汤（当归、生姜、 羊肉） [原文] 寒疝腹中痛，逆冷， 手足不仁，若身疼痛，灸刺诸 药不能治，抵当乌头桂枝汤主 之。（19） [提要] 本条论述寒疝兼有表证的证治 病机：阳虚寒盛，兼感外寒，表里皆 寒 主症：腹中疼痛，手足逆冷，麻木不 仁，身体疼痛 治则：温里止痛，解表散寒 方剂：乌头桂枝汤（乌头、蜜、桂枝、 芍药、甘草、生姜、大枣） 寒疝证治： 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 病机 阴寒内结，阳气 不行 内外皆寒，表里同 病 症状 绕脐剧痛，冷汗 腹痛剧烈，四肢厥 自出，手足厥冷， 冷，手足不仁，身 脉沉紧 疼痛 胁腹拘急，绵绵 作痛，喜温喜按 治法 破结散寒止痛 养血补虚，散寒 止痛 祛寒止痛，解表散 寒 当归生姜羊肉汤 证 血虚里寒 [原文] 宿食在上脘，当吐 之，宜瓜蒂散。（24） [提要] 本条论述宿食停于上脘的证治 病机：宿食停滞上脘 主症：脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心欲 吐 治则：涌吐食滞 方剂：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉） [原文] 问曰：人病有宿食，何 以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之 反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食， 大承气汤主之。（21） [原文] 脉数而滑者，实也，此 有宿食，下之愈，宜大承气汤。 （22） [原文] 下利不欲食者，有宿食 也，当下之，宜大承气汤。（23） [提要] 以上三条论述宿食滞下脘 的证治 病机：宿食停滞大肠 主症：腹部胀满，疼痛拒按，嗳腐吞 酸，不欲饮食，大便秘结或下利臭秽， 脉滑数或沉涩有力 治则：通腑泻实，荡涤积滞 方剂：大承气汤（大黄、厚朴、枳实、 芒硝） 腹满寒疝宿食病篇小结 虚寒——腹满时减，复如故 问诊 实热——腹满不减 辨 切诊 虚寒——按之不痛 实热——按之疼痛 证 望诊——实热——苔黄 虚寒——温补 腹 治则 实热——苦寒攻下 满 里实兼太阳表证——厚朴七物汤 里实兼少阳证——大柴胡汤 实热证 里实胀重于积证——厚朴三物汤 证 里实胀积俱重证——大承气汤 治 脾胃虚寒，水湿内停——附子粳米汤 虚寒证 脾胃阳衰，阴寒内盛——大建中汤 虚实杂错 虚寒夹饮——赤丸 虚寒夹食滞——大黄附子汤 病机——阳虚阴盛 主症——腹痛 寒疝 阴寒痼结——大乌头煎 证治 血虚里寒——当归生姜羊肉汤 表里皆寒——乌头桂枝汤 主症——脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐 便秘或泻利 宿食 宿食停滞上脘——瓜蒂散 证治 宿食停滞下脘——大承气汤 复习思考题 ⒈腹满虚、实证应如何鉴别诊断？ ⒉腹满病应如何辨证施治？ ⒊厚朴三物汤证、厚朴七物汤证、大柴胡 汤证及大承气汤证有何异同？ ⒋何谓寒疝？如何分类证治？ ⒌附子粳米汤证与大建中汤证皆属脾胃虚 寒，二证有何不同？ ⒍张仲景治疗宿食病有何特点？试举方证 说明。