Transcript 下载本文
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 本篇论述了肺痿、肺痈和咳嗽上气三 种疾病的辨证论治。 三者在病位上均属于肺，症状上均有 咳嗽表现，且在病理变化方面也有着一 定的联系，故合篇进行讨论。 肺痿——即肺气痿弱不用，其主症 为咳吐浊唾涎沫，病情有虚寒、虚 热之分 肺痈——即肺生痈脓的病变，以咳 嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由 感受风热病邪引起，病理变化主要 分为三个阶段：表证期、酿脓期、 溃脓期。 咳嗽上气——即咳嗽气逆，证情有 虚实之别 一、肺痿 ［原文］ 问曰：热在上焦者，因咳为肺 痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出， 或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难， 又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾 涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟 燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈， 咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（1） ［提要］本条论述虚热肺痿的成因及虚热 肺痿、肺痈的主症与鉴别诊断 虚热肺痿病因：因发汗太过、或呕吐频繁、 或消渴，小便利数、或大便难，攻利太过， 重伤津液 虚热肺痿病机：阴虚肺热 虚热肺痿主要脉证：咳吐浊唾涎沫，脉数 无力 肺痈的主要脉证：咳嗽，胸痛，咳吐脓血 腥臭，脉滑数有力。 虚热肺痿与肺痈的鉴别 虚热肺痿 肺痈 病机 阴虚肺热 邪热壅肺，热聚肺溃 病性 虚热 实热 症状 咳吐浊唾涎沫 脉象 数而无力 咳嗽胸痛，咳吐脓血 腥臭 滑数有力 [原文] 肺痿吐涎沫而不咳 者，其人不渴，必遗尿，小便 数。所以然者，以上虚不能制 下故也。此为肺中冷，必眩， 多涎唾，甘草干姜汤以温之。 若服汤已渴者，属消渴。（5） ［提要］本条论述虚寒肺痿证治 病机：肺气虚寒 症状：多唾涎沫，头目眩晕遗尿，小 便频数 治则：温肺复气 方剂：甘草干姜汤（甘草、干姜） ［原文］大逆上气，咽喉 不利，止逆下气者，麦门冬汤 主之。（10） ［提要］本条论述虚热肺痿证治 病机：阴虚内热 症状：咳吐浊唾涎沫，咽喉不利 治则：清养肺胃，化痰降逆 方剂：麦门冬汤（麦门冬、半夏、人 参、甘草、粳米、大枣） 二、肺痈 ［原文］ 问曰：病咳逆，脉之，何 以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死， 其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则 为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。 风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而 不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺， 其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾 浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝 滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救， 脓成则死。（2） ［提要］本条论述肺痈的病因、病机、脉 证和预后 1.病因：外感风热邪气 2.病机演变分三阶段： 表证期：病机为风热袭表，症状为恶寒发热，有汗，咽 喉干燥发痒，咳嗽，脉数 酿脓期：病机为痰热壅肺，症状为咳嗽口燥，喘满，胸 痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或实数 溃脓期：病机为热壅肺溃，症状为咳吐脓痰，腥臭异常， 形如米粥 3.预后：初期邪衰正盛，易于治疗，预后较佳。后期邪 盛正衰，难于治疗，预后不良 ［原文］ 肺痈喘不得卧，葶苈大 枣泻肺汤主之。（11） [原文] 肺痈胸满胀，一身面目 浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛， 咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺 汤主之。（15） ［提要］ 以上两条论述痰热壅肺 的肺痈证治 病机：痰热壅肺 症状：咳嗽气喘，胸满喘鸣，鼻塞流 涕，不闻香臭酸辛，一身面目浮肿 治则：清热泻肺，逐痰平喘 方剂：葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大 枣） ［原文］ 咳而胸满，振寒 脉数，咽干不渴，时出浊唾腥 臭，久久吐脓如米粥者，为肺 痈，桔梗汤主之。（12） ［提要］本条论述肺痈溃脓期证治 病机：热聚肺溃 主症：咳吐脓血，腥臭异常，形如米 粥 治则：排脓解毒 方剂：桔梗汤（桔梗、甘草） 三、咳嗽上气 ［原文］ 上气，面浮肿， 肩息，其脉浮大，不治。又加 利，尤甚。（3） [原文] 上气，喘而躁者， 属肺胀，欲作风水。发汗则愈。 （4） ［提要］以上两条论述咳逆上气 的虚实辨证及预后 辨证：虚喘症见咳逆上气，抬肩呼吸，则 面目浮肿，脉浮大无力；实喘症见咳逆上 气，烦躁不安，欲作风水 预后：实喘易治，发汗则愈；虚喘难疗， 预后不良，若见下利，预后更差。 ［原文］咳而上气，喉中 水鸡声，射干麻黄汤主之。 （6） ［提要］本条论述寒饮郁肺的咳 嗽上气证治 病因病机：外感风寒，内停水饮，寒饮郁 肺，肺失宣降 症状：咳而上气，喉中水鸡声 治则：散寒宣肺，化痰降逆 方剂：射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、 细辛、紫苑、款冬花、五味子、大枣、半 夏） ［原文］咳逆上气，时时 吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主 之。（7） ［提要］本条论述痰浊壅肺的咳 嗽上气证治 病机：痰浊壅肺，肺失宣降 症状：咳逆上气，频频咳吐浊痰，但 坐不得眠 治则：宣壅导滞，利窍涤痰 方剂：皂荚丸（皂荚） [原文] 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之 [提要] 本条论述寒饮挟热的咳喘证治 病机：饮热迫肺，病位近表 症状：咳喘，脉浮 治则：宣肺降气，化饮清热 方剂：厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、 杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味 子） [原文] 脉沉者，泽漆汤主之 [提要] 本条继论寒饮挟热的咳喘证治 病机：饮热内结，病位偏里 症状：咳喘，脉沉 治则：逐水通阳，止咳平喘 方剂：泽漆汤（半夏、紫参、泽漆、 生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂 枝） ［原文］ 咳而上气，此为肺胀， 其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢 加半夏汤主之。（13） ［提要］本条论述饮热郁肺的咳 喘证治 病机：肺胀因外感风邪，饮热迫肺，肺失 宣降 症状：咳嗽喘甚，目如脱状，脉浮大 治则：宣肺泻热，化饮降逆 方剂：越婢加半夏汤（麻黄、石膏、生姜、 大枣、甘草、半夏） ［原文］ 肺胀，咳而上气， 烦躁而喘，脉浮者，心下有水， 小青龙加石膏汤主之。（14） [提要] 本条论述寒饮挟热的肺胀证治 病机：外感风寒，内停水饮，饮郁化热 症状：咳嗽气喘，烦躁不安，脉浮 治则：散寒化饮，清热降逆 方剂：小青龙加石膏汤（麻黄、桂枝、芍 药、细辛、甘草、干姜、半夏、五味子、 石膏） 越婢加半夏汤证 小青龙加石膏汤证 病 机 外 感 风 热 ， 内 停 水 饮 ，外 感 风 寒 ， 内 停 水 饮 ， 饮热郁肺，热甚于饮 饮郁化热，饮甚于热 症 状 喘甚于咳，具有喘急声 高息涌，目如脱状及烦 闷发热，口渴汗出等 咳喘并重，兼有发热恶 寒，头痛身疼，脉浮紧 等 治 法 疏风泄热，化饮平 喘 解表散寒，温肺化 饮，兼清郁热 方 药 麻 黄 、 石 膏 、 半 夏 、麻 黄 、 桂 枝 、 芍 药 、 细 辛、干姜、半夏、五味 甘草、生姜、大枣 子、甘草 肺痿肺痈咳嗽上气小结 虚热——阴虚肺热 病机 虚寒——肺气虚寒 主症——咳吐浊唾涎沫 肺痿 虚热——麦门冬汤 证治 虚寒——甘草干姜汤 病因——外感风热毒邪 表证期——风热袭表 ——症见恶寒 发热，有汗，咽喉干燥发 痒，咳嗽，脉数 酿脓期——痰热壅肺——症见咳嗽口 病理演变 燥，喘满，胸痛，咳吐臭 肺 痈 痰，时时振寒，脉象滑数 或实数 溃脓期——热壅肺溃——症见咳吐脓痰， 腥臭异常，形如米粥。 痰热壅肺——葶苈大枣泻肺汤 证治 热聚肺溃——桔梗汤 痰浊壅盛——皂荚丸 痰饮为患 饮热迫肺，病位偏表——厚朴麻黄汤 饮热内结，病位偏里——泽漆汤 实证 外寒邪内水饮——射干麻黄汤 咳 嗽 上 气 外邪内饮 外寒邪内饮热——小青龙加石膏汤 外风邪内饮热——越婢加半夏汤 虚证 阴虚火旺——麦门冬汤 张仲景治疗咳嗽上气的特点 • （ 1） 虚 实 兼 论 ， 以 实 为 主 。 咳 嗽 上 气 共 7方 证 ， 其 中 射 干 麻 黄 汤 证 、 皂 荚 丸 证、厚朴麻黄汤证、泽漆汤证、越婢加 半夏汤证、小青龙加石膏汤证皆属实 证，只有麦门冬汤证属于虚证，虚实 之 比 为 1∶ 6 ， 。 显 然 ， 张 仲 景 论 述 咳 嗽上气时以实证为主。 • （ 2） 实 喘 诸 证 ， 独 重 痰 饮 。 实 喘 6方 皆属痰饮为患。 • （ 3） 内 外 合 邪 是 咳 嗽 上 气 的 多 发 形 式 如小青龙加石膏汤证、射干麻黄 汤证、越婢加半夏汤证皆属内外 合邪所致，约占实性咳喘之半。 复习思考题 1.试述肺痿的病因、病机及辨证论治。 2.肺痈的病机、症状特点是什么，如何治疗？ 3.虚热肺痿与肺痈有何区别？ 4.张仲景论述咳嗽上气有何特点？ 5.试比较麦门冬汤与甘草干姜汤、葶苈大枣泻肺 汤与桔梗汤、射干麻黄汤和厚朴麻黄汤、越婢加 半夏汤和小青龙加石膏汤等方的适应证及用法。