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讨论汇报 2007711047 2007711054 2007711060 2007711070 2006715001 2007711045 囤荣梁 唐人彦 王 彧 张伟伟 宋 磊 房梁柱 第一幕 • • • • • 体质分析 症状分析 鉴别咳血与吐血 病因病机猜想 证型、方药 体质分析 • 年龄：73岁 平日劳累、春节更 是操劳过度 • 身材瘦小 • 体虚气弱 过劳伤气 • 争强好胜 家事完美主义 • 肝郁气滞 • 瘦人多火-阴虚火旺 症状分析 邻里摩擦 洁癖 春节烧了很多小菜 常常觉得胸闷，偶尔 有点气急 • 右胸胁牵扯感，入夜 尤甚，影响睡眠 • 痰中带血丝 • • • • • 公交车上吐血（100150ml） • 提示可能肝火犯胃灼 伤胃络 • • • • 提示情志偶有不畅 强迫症-多提示肝郁 有可能食伤胃 提示病位可能在肺 • 提示病位可能在肝胆 • 提示可能是咳血 咳血VS吐血 咯血 吐血 涉及脏腑 肺 胃 血液颜色 鲜红 混合物 泡沫和（或）痰 棕黑或暗红，有时 鲜红 食物残渣、胃液 伴随症状 咳嗽、胸闷、喉 痒 胃脘不适或胃痛、 恶心 吐血，阳明胃家证，咳血，太阴肺家证。 病因病机猜想 • 劳倦过度，中气亏虚 气不摄血而血溢 • 情志不畅，肝郁化火，肝火犯肺 损伤肺络而血溢 • 年老体弱，阴虚火旺 灼伤脉络而血溢 示意图 中气亏虚 气不摄血 劳倦过度 血 完美主义 情志不畅 阴虚火旺 肝郁化火 肝火犯胃 肝火犯肺 灼伤脉络 胃、肺络受损 溢 证型治则治法 • 阴虚火旺——治宜滋阴降火、凉血止血 六味地黄丸合茜根散加减 • 气虚血溢——治宜健脾养心、养血止血 归脾汤加减 • 肝火犯胃——治宜泻肝清胃、凉血止血 泻心汤合龙胆泻肝汤加减 • 肝火犯肺——治宜清肝泻肺、凉血止血 泻白散合黛蛤散 第二幕 • 查体分析 • 症状分析 • 辩证论治 查体 • 是咯血而非吐血。 “胃镜正常” • 提示存在血虚 “BP:90/50mmHg” “R：23/min” • 气促，提示存在气虚 • 肺大泡：小的肺大泡本身 “右下肺大泡” 不引起症状，巨大肺大泡 可感到胸闷、气短。 • 支扩：典型症状为慢性咳 • “右上肺支扩” 嗽伴脓痰和反复咯血。 • • • • 症状 • “咳嗽咯痰” • “老是会觉得口干” • “看着什么事都不顺 心” • “一讲话就脸红，讲 的越多脸越红” • “痰中带血”、“血 中夹痰” • 提示病位在肺 • 提示津液不足 • 提示虚火扰心，心神 不宁/情志不舒… • 提示肝阴不总，不能 制阳，虚阳上亢，上 泛于面 • 提示肺络损伤，缠绵 不愈 小结 • 辩证：咳血 • 病因病机：肝阴亏虚，虚火犯肺，损伤肺络 • 分型：肝火犯肺 • 治法：清肝润肺兼滋阴凉血 反省 病位不在胃 辩证错误 方药不善 加重症状 第三幕 • • • • • 新的病情线索收集 症状分析 小结 治疗效果及疾病转归 预后 新的病情线索收集 • • • • • • • • 仍然有咯血症状 晨起有黄痰 胸口牵牵连连，感觉不适 向来吃得比较少 睡觉常常会醒，醒来口渴 大便一向较软 脉象细数 舌边间红，有红色斑点，苔中黄 症状分析 • “黄痰”、“苔 中黄” • 一直口干 • 大便比较软 • 舌边尖红有红色 斑点 • 脉细数 • 睡觉常醒 • 提示中焦有热 • 提示长期阴虚暗耗津液 • 提示脾气虚 • 舌边主肝胆，舌尖主心肺 提示肝郁气滞、肺阴亏虚 • 提示阴虚火旺 • 心阴虚 小结 • 患者体质：情志不畅、素体脾虚/老则伤脾、久病 伤阴，阴虚火旺，肝火犯肺 咳血 • 辨证：咳血 • 分型：肝火犯肺、阴虚肺热 • 治法：滋阴润肺、宁络止血、补脾益气 • 方药：百合固金汤合四君子汤加减 百合6g 麦冬6g 玄参3g 生地12g 熟地12g 枸杞9g 归身12g 白芍3g 白 芨6g 藕节6g 白茅根6g 贝母6g 柴 胡6g 川楝子6g 党 参9g 白术9g 茯苓10g 甘 草6g 治疗效果及疾病转归 • 以滋阴清热、养肺生阴为主，养血止血， 兼补气健脾。若患者确为阴虚火旺，肺络 受损，应该有明显疗效。 • 患者有支气管扩张，是不可逆的疾病，气 急、咯血症状可能长期存在。若药食调理 得当，注意休息和心情愉悦，病情应该可 以得到很好的控制。