Transcript 中药注射剂的用药思考和分析

中药注射剂的用药思考和分析
陕西省人民医院
张鹏 左燕
内容
 中药注射剂的定义及现状
 中药注射剂安全性及存在问题
 中药注射剂在临床应用中的思考
中药注射剂定义
 《药典》：系指药材经提取、纯化后制成的
供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制
成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂
 药剂学：以中医药理论为指导，采用现代科
学技术和方法，从中药或复方中药中提取有
效物质制成的注射剂
特
点
 中药注射剂作为我国独创的新剂型,具有生物
利用度高、作用迅速等特点,能较好地发挥和
利用中药治疗急重症的作用,这也成为中药注
射剂近年来迅猛发展的重要原因,并成为中药
现代化的一个发展方向。
现 状
 中药注射剂覆盖面广，进入国家医保目录和
基本药物目录的品种越来越多。
 中药注射剂的销售金额增长迅速
 在心脑血管、抗肿瘤、肾病治疗等领域其占
有比例增大，拥有更多的话语权
 临床中超说明书用药、超剂量用药现象增多
 绝大多数在西医院被西医开具
创新的中药注射剂所遇到的尴尬
 被传统的中医和权威的西医所认可的问题
 传统的中医理论与现代化的制剂工艺结合所
产生的两难选择
 临床选择中的困惑
关于中药注射剂的思考
将中药制成注射剂，虽然突破了原有丸散膏丹剂型
的限制，但也改变了给药途径，原有的药方中遣方
用药依据的是传统中医理论，药物在外经过煎煮炮
制等处理，服用后还要经过在体内的转化，有效成
分经过几次转化，最终达到预期的效果；中药注射
剂的所提取或提纯成分直接进入体内，与原来的有
效成分一致吗？作用机理变化了吗？辨证施治的效
果好不好？直接进入患者静脉的药物如何保证安全
性？
 中药注射液大量使用，利大还是弊大?
 中药单一有效成分注射液,是中药现代化还是中药西
药化?

内容
 中药注射剂的定义及现状
 中药注射剂安全性及存在问题
 中药注射剂在临床应用中的思考
中药安全吗？
西汉初年的古书《淮南子》记载：“神农尝百草之
滋味，一日而遇七十毒”。
 《黄帝内经·素问·五常政大论》云：“病有久新，
方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十
去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其
九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”
 东汉《神农本草经》分上、中、下三品，上品无毒，
中品无毒有毒，下品有毒。
 《本草纲目》分无毒、小毒、有毒、大毒四种。其
中所载误药与中毒案例10余例，又有“有毒之毒”、
“无毒之毒”和“合用之毒”的区分。

“药邪”—古人对中药安全性的认识
“药邪”，是指由药物偏性或运用不当所产生的一种
致病因素。药物偏性包括四气、五味、升降浮沉、
有毒无毒等方面。各种药物都有一定的偏性，药物
治病就是利用这一偏性，所谓“补偏救弊”。
 张景岳云：“气味之正者，谷食之属是也，所以养
人正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪
气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳胜耳。”
所以，不问机体偏胜情况，也不问药物的偏性如何，
滥用药物，或者不适当地多服、久服，都会有损于
机体的健康。

“中药安全无毒”的误区是如何产生的
 西风东渐，中医式微。（新文化运动）
 西医治病，中医调理；中医调理见长
 中医人才匮乏，能真治病的更少
 各类中医药典籍、书籍对其于毒、副、不良
反应记载粗略、不详实。
 药品说明书对于不良反应的说明过于简单。
禁忌症、毒副作用和不良反应 “无”或者
“不详”，缺乏科学、严谨的态度。
对中药安全性的基本认识
 凡是药品都有毒，中药亦不例外，“中药安
全无毒”的提法是不科学的。
 中药与西药相比，相对安全，低毒。对某些
中药用之不当而产生的毒副反应，要客观科
学评价，大惊小怪，借题发挥，禁用中药，
也是不对的。
中药注射剂的安全性
 生产工艺的合理性
 药用辅料的安全性
 产生药理作用的物质基础的可知、可控性
 不溶性微粒
 药物的储存条件
微粒以及微粒的叠加
 中药注射液与输液配伍，微粒增加。原因：
pH 改变，溶解度降低，成分析出。
版中国药典规定, 标示装量100m l 或
100m l 以上的静脉注射溶液中平均1m l 中含
10µm 微粒不得大于25 粒, 25µm 以上的微粒
不得超过3 粒。
 2005
部分中药静脉注射液在相应溶媒中的微粒数（个/ml ）
药 名
丹 参
丹 参
刺五加
刺五加
醒脑静
醒脑静
清开灵
清开灵
穿琥宁
双黄连粉针
双黄连水针
葛根素
≥ 2μm
4860.0
11984.0
4600.0
21353.2
12320.0
7318.7
5520.0
5105.6
6434.7
6379.7
19740.0
3806.7
≥ 5μm
342.7
961.3
570.7
290.0
1010.7
636.0
351.0
431.2
356.0
373.0
3128.0
216.0
≥10μm
26.3
105.0
51.0
63.2
100.3
39.6
25.0
20.0
5.0
55.1
398.8
24.0
≥25μm
0.0
1.3
1.0
3.6
0.0
0.0
1.3
0.4
0.0
6.6
0.7
0.0
胶体颗粒
—— 主要存在于中药制剂
刺 五 加 水 针
不溶性微粒的危害
 常造成局部血管堵塞或供血不足
 组织缺氧，产生静脉炎和水肿、肉芽肿
 引起过敏反应
 热原样反应
不溶性微粒的思考
 对于特殊人群其不溶性微粒的摄入量与ADR
发生率是否正相关？
 常年或长期使用中药注射剂的患者是否其罹
患血管栓塞性疾病的比例为高？
刺五加、双黄连事件—
皮试能降低ADR的发生率？
 双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为
有害物质。
 中药注射剂成分复杂，在运输、储存等流通
环节中由于外界环境、温湿度、人为因素的
影响，在输入到患者体内时的质量以及成分
与留样标本一样？
 使用双黄连皮试了吗？多大剂量、浓度？
 有合并用药吗？
 辨病施治还是辩证施治？一定要用吗？
说明书的问题
 《中药、天然药物处方药说明书撰写指导原
则》( 以下简称《原则》) 规定中药制剂说明
书应包括药品名称、成份、功能主治、用法
用量、禁忌、注意事项等26 项基本内容。
 不完整或严密
 功效很广，主治较少。
 药理、毒理不明确过多。
药证的概念
 药证是几千年临床应用天然药物的经验结晶
 药证是中医安全有效用药的指证和证据
 药证不是病机
药证与功能主治
 药证与功能主治的关系
 药证与西医临床用药诊断的关系
中西医学治疗方法不同
 西药适应症——化学结构
西医—辨病
西药—治病
 中药作用——药性（寒、热、温、凉）
中医—辨证
中药—治证
日本的小柴胡汤事件

世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制
剂，同时发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”
的报告，刹时间在日本引起不同凡响。小柴胡汤成了畅销药，
舆论认为日本汉方走向现代化。短短的几年里，津村顺天堂
便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。
但自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，
1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡
汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了
因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22
人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂
社长津村昭被判刑3年。
小柴胡汤适应症



小柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、半夏、
炙甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡苦平，是一味疏
气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特点，方中用为主药。
佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、
甘草补胃以滋津液。
适应症：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，
结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，
脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。
指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，不论伤寒、杂
病，凡有其证俱宜用之，同时又告诫后人，凡不见小柴胡汤
方证时，绝不能用该方治疗。
盲目大量长期使用惹祸端

为了早日得到中西医结合的成果，日本学者探索了用西医病
名诊断指导用中药的道路。其中对小柴胡汤治疗慢性肝炎的
研究规模最大，发表论文最多。并强调：“慢性肝炎、肝硬
化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要继续长期服用小
柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，这
无疑给滥用小柴胡汤开了绿灯。再加上厂家通过杂志、学术
会议等宣传，小柴胡汤还能治各种急性热性病、感冒、肺炎、
慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据
这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。但当报纸、广播、
电视等媒体报道小柴胡汤副作用造成间质性肺炎甚至死亡的
消息时，人们又惧之如虎。
败因启示
 企业急功近利，将自身的利益凌驾于患者生
命安全和健康之上
 追求利益最大化，盲目扩大适应症
 脱离了中医辨证论治理论指导招致恶果，无
证不用药，“用西医病名诊断指导用中药的
道路”行不通。
使用中存在的问题
辨证有误，用药不当后的反应
违反“热者寒之，寒者热之”的用药原则。
热证：热者寒之 误用热药——火上浇油
寒证：寒者热之 误用寒药——雪上加霜
 “有病则病受之，无病则胃拒药”
 “有病则病受之，无病则伤正气”
 变态反应也是人体的保护性反应

辨证施治的角度再审视龙胆泻肝
丸、茵栀黄事件
龙胆泻肝丸事件的再思考？
 药的问题（木通之惑）？使用的目的（减肥、
上火），使用的时间长短，谁对此负责？
 医生的责任？患者的责任？
 功能与主治
清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头晕目赤，
耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛，
湿热带下。
茵栀黄事件的思考


10月19日上午，卫生部召开紧急电视电话
会议，通报了陕西省延安市志丹县医院因
使用山西太行药业股份有限公司生产的茵
栀黄注射液(批号为071001)后，有4名新生
儿发生不良反应，其中1名出生9天新生儿
于10月11日死亡。
【功能主治】清热，解毒，利湿，退黄。
用于肝胆湿热，面目悉黄，胸胁胀痛，恶
心呕吐，小便黄赤。急性、迁延性、慢性
肝炎，属上述证候者。
禁忌中规定：(1)对本类药品有过敏或严重不良反应病史者禁用；有其他
药物过敏史者慎用。(2)黄疸属寒湿阴黄者不宜使用。
茵栀黄事件的思考
 治疗的必要性：新生儿黄疸大多数是生理性
的黄疸，通常是不需要治疗的，经过几周到
一两个月就能自然消退。
 辨证还是辨病用药？
 一定要用注射剂吗？
 考虑特殊人群的用药了吗？超量了吗？滴速
快吗？
天涯网友的评论
虚证反而用泻法，实证反而用补法，寒证反而用清
法，热证反而用温法，阳虚反而去滋阴，阴盛反而
去伐阳，所谓虚虚实实，损不足以奉有余，都是庸
工的用药杀人之法。
 德为体，才为用。有体无用也不行，比如病人本来
是太阳经伤寒感冒，应该用麻黄汤解表，一位好心
劣术的中医给却给开了双黄连清热散火，结果，寒
气内陷，变成了太阴少阴证，使病情更加严重，心
虽不坏，结果却不好，这样的医德对患者又有什么
好处呢？

不合理用药现象
国内活血化瘀、清热解毒药、OTC中
成药的过度使用，值得反思。安全？
ADR发生率？没有后患？辨病用药危
害大。
不合理用药举例
 超说明书适应症用药？
 超说明书剂量用药
？
 改变说明书的给药途径用药？
内容
 中药注射剂的定义及现状
 中药注射剂安全性及存在问题
 中药注射剂在临床应用中的思考
如何减少中药注射剂的不合理应用
 中病即止。切忌：长期、大剂量、盲目用药。
 应当辩证施治，合理用药（关键）
 药师要有担当，对于不合理用药要立即指出；
提升医生、患者对于中药的合理用药的观念
和水平（处方点评）
 积极上报已发现的、怀疑的中药不良反应
谢谢！不足之处请指正！