Transcript Mindfulness in clinical practice (นพ.พลภัทร์ โล่เสถียรกิจ)

Mindfulness
in
Clinical Practice
Pholphat Losatiankij, MD
Somdet Choaphraya Institute of Psychiatry
Agenda
– พุทธศาสนา สอนอะไร ??
– วิวฒ
ั นาการของการบาบัดด้ วยสติ
– สติคอื อะไร
– ฝึ กสติอย่ างไร
– ผลจากการฝึ กสติ
– การนาไปใช้ ในเวชปฏิบัติ
• กรณีศึกษา / ตัวอย่ างผู้ป่วย
ประวัติพระพุทธศาสนา
พระสมณโคดม หรือ พระพุทธเจ้า ประกาศคาสอน
เมื่อกว่า ๒,๕๐๐ ปี ณ ประเทศอินเดีย
ก่อนจะค้นพบพุทธธรรม เจ้าชายสิทธัตถะทรงใช้
เวลาศึกษาและค้นหาหนทางจากอาจารย์อื่น ๆ
อาจารย์ ๒ คนแรก
ของเจ้าชายสิทธัตถะ คือ
พระอาฬารดาบส
และ พระอุทกดาบส
(ภาพโดย ครูเหม เวชกร)
ประวัติพระพุทธศาสนา
เมื่อศึกษาจบจากพระดาบสทัง้ สองแล้ว
แต่ยงั ไม่สามารถบรรลุโมกขธรรมได้
จึงทรงบาเพ็ญทุกรกิริยากับ ปัญจวัคคีย์
(ภาพโดย ครูเหม เวชกร)
ตัดสินใจ เลิกบาเพ็ญทุกรกิริยา แล้วกลับมา
ฉันอาหารตามเดิม เดินตาม ทางสายกลาง
คือไม่ย่อหย่อน และไม่เคร่งตึงจนเกินไป
และบรรลุธรรมในที่สดุ
(ภาพโดย ครูเหม เวชกร)
ประวัติพระพุทธศาสนา
หลังจากนัน้ ทรงประกาศคาสอนครัง้ แรกแก่
พระปัญจวัคคียท์ งั ้ ๕
พระโกณฑัญญะ
ได้มีดวงตาเห็นธรรม
เป็ นพยานบุคคลแรก
ในพระพุทธศาสนา
(ภาพโดย ครูเหม เวชกร)
พระพุทธเจ้าสอนอะไร
• อริยสัจ ๔
• ปฏิจจสมุปบาท
• มหาสติปัฏฐานสูตร
• อานาปานสติสตู ร
• ไตรสิกขา
• ไตรลักษณ์
ฯลฯ
พระพุทธเจ้าสอนอะไร
อริยสัจ ๔
ความจริงอันประเสริฐ ๔ ประการ
• ทุกข์
• สมุทยั
• นิโรธ
• มรรค
สภาพที่ทนอยู่ได้ยาก
เหตุแห่งทุกข์
ความดับทุกข์ ความพ้นทุกข์
วิธีแห่งการดับทุกข์
อริยสัจ ๔
ทุกข์
• ความเกิด แก่ เจ็บ ตาย
• ความไม่สบายกาย ไม่สบายใจ
• ประสบกับสิ่งที่ไม่รกั
• พลัดพรากจากสิ่งที่รกั
• ความไม่สมปรารถนา
โดยย่อคือ
การยึดถือ ขันธ์ ๕ (กายกับใจ) เป็ นทุกข์
อริยสัจ ๔
ขันธ์ ๕
กาย
ใจ
๑.รูป: ร่างกาย
๒.เวทนา: ความรูส้ ึกสุข ทุกข์
หรือ เฉย ๆ
๓.สัญญา : ความจาได้ หมายรู้
๔.สังขาร : ความคิดนึ ก ปรุงแต่ง
๕.วิญญาณ : การรับรูท้ างตา หู จมูก
ลิ้น กาย ใจ
อริยสัจ ๔
สมุทยั
กามตัณหา
ภวตัณหา
วิภวตัณหา
ความต้องการ
ใน รูป รส กลิ่น
เสียง สัมผัส
ความอยากมี
อยากเป็ น
อยากได้
ความไม่อยากมี
ไม่อยากเป็ น
ไม่อยากได้
อริยสัจ ๔
นิโรธ
ความดับทุกข์
• ดับทุกข์ ชัวขณะ
่
• พ้นทุกข์ ถาวร
อริยสัจ ๔
มรรค (วิธีแห่งการดับ)
ปัญญา
ศีล
จิต
๑. เห็นถูก (สัมมาทิฎฐิ)
๒. คิดถูก (สัมมาสังกัปปะ)
๓. วาจาชอบ (สัมมาวาจา)
๔. อาชีพชอบ (สัมมาอาชีวะ)
๕. การงานชอบ (สัมมากัมมันตะ)
๖. ความเพียรชอบ (สัมมาวายามะ)
๗. ระลึกชอบ (สัมมาสติ)
๘. จิตตัง้ มันชอบ
่
(สัมมาสมาธิ)
พระพุทธเจ้าสอนอะไร
ไตรลักษณ์
ลักษณะร่วมของสรรพสิ่ง ๓ อย่างได้แก่
• อนิจจัง
• ทุกขัง
• อนัตตา
ความไม่เที่ยง ต้องเปลี่ยนแปลง
ความบีบคัน้ ทนอยู่ในสภาพเดิมไม่ได้
บังคับให้เป็ นอย่างต้องการไม่ได้
ไม่มีตวั ตนถาวร
พระพุทธเจ้าสอนอะไร
• อานาปานสติ
มีสติระลึกรู้ลมหายใจเข้า ออก
• มหาสติปัฏฐาน
มีสติ รู้ กาย เวทนา จิต และ ธรรม
• ไตรสิกขา
การศึกษาเรื่อง ศีล จิต และปัญญา
สรุปแล้ว พระพุทธเจ้าสอน...
เรื่องที่สอน
อุปกรณ์
วิธีทดลอง
การพ้นทุกข์
(๑) กาย (๒) ใจ
มรรค ๘ (หรืออริยสัจ๔ สติปัฏฐาน ๔ ไตรสิกขา ฯลฯ)
โดยย่อคือ
“มีสติระลึกรู้ ที่กายและใจตามความเป็ นจริง”
ผลการทดลอง เห็นลักษณะร่วมของสิ่งต่างๆ ที่เกิดกับกายและใจ
(ไตรลักษณ์ )
สรุปผล
เห็นไตรลักษณ์ ปล่อยวาง พ้นทุกข์
การบาบัดด้ วยการฝึ กสติ
วิวฒ
ั นาการของการทาจิตบาบัด
จิตบาบัด :
จิตบาบัดโดยพระพุทธเจ้า 2500 ปี ก่อน
: พระกีสาโคตมี อดีตหญิงบ้า
อุ้มลูกตายไปกราบพระพุทธเจ้า
พระพุทธเจ้าเตือนสติ
ให้อบุ ายไปหาเมล็ดผักกาดในบ้านที่ไม่เคยมีคนตาย
ได้สติกลับคืนมา
ผ่านไปสองพันกว่าปี
จึงกาเนิดจิตบาบัดจิตแบบจิตวิเคราะห์ขึน้
วิวฒ
ั นาการของการทาจิตบาบัด
จิตบาบัด :
 Freud : จิตวิเคราะห์
 ลูกศิษย์ของ Freud : จิตบาบัดแบบจิตวิเคราะห์
 การบาบัดแบบ client center
 การบาบัดแบบ counseling
 การบาบัดแบบ Behavior Therapy
 การบาบัดแบบ Cognitive Therapy
 การบาบัดแบบ Cognitive Behavior Therapy
 การบาบัดแบบ mindfulness Therapy
การบาบัดแบบ mindfulness therapy
- MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction)
- MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy)
- ACT (Acceptance and Commitment Therapy)
- DBT (Dialectical Behavior Therapy)
- Mindfulness Therapy
หลักการสาคัญของการทาจิตบาบัดแบบอิงการฝึ กสติ
คือการมีสติ สารวจกายและใจของตัวเอง
จนเข้าใจตัวเองและเห็นความจริงของกายและใจของตัวเอง
การบาบัดแนวพทุ ธในประเทศไทย
- ใช้หลักการบาบัดตามแนวอริยสัจ ๔
- แบ่งเป็ น ๔ เทคนิกได้แก่
- การบาบัดด้วยการนึ กคิดแบบพุทธ
(Buddhist Cognitive Therapy)
- การบาบัดด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
(Buddhist Behavior Modification)
- การบาบัดด้วยการฝึ กสมาธิ
(Concentration Meditation Therapy)
- การบาบัดด้วยการฝึ กสติ
(Mindfulness Based Therapy)
การบาบัดด้วยการฝึ กสติ
การบาบัดด้วยการฝึ กสติ
การบาบัดตามทฤษฎีแบบจิตวิเคราะห์
(Analytic View)
การบาบัดตามทฤษฎี Cognitive
(Cognitive View)
พุทธศาสนา ในมุมมองของ
นักบาบัด และนักวิทยาศาสตร์
Analytic View
Cognitive View
Analytic view
ในอดีต
•
•
•
•
Sigmund Freud
Carl Jung
Franz Alexander
Eric Fromm
ร่วมสมัย
• Mark Epstein
พระพุทธศาสนา
ในมุมมองของนักบาบัด
Sigmund Freud
Alexander Franz
Carl Jung
Eric Fromm
Sigmund Freud
ได้ รับอิทธิพลในการฝึ กสมาธิภาวนา จากโรแมน โรลแลนด์
ผู้ซึ่งเป็ นศิษย์ ของอาจารย์ ฮินดู ท่ านวิเวกนันทะและท่ านรามกฤษณะ
“Oceanic feeling” เป็ น
ความรู้ สึกอันไร้ ขอบเขตและกลืนรวมเป็ น
หนึ่งเดียวกับจักรวาล เหมือนกับการได้
ย้อนกลับไปยังวัยเด็กที่ยงั ช่ วยเหลือตัวเอง
ไม่ ได้
Sigmund Freud
1856 - 1939
Carl Jung
ผู้ทใี่ ห้ ความสนใจกับปรัชญาตะวันออก โดยเฉพาะพุทธศาสนานิกายเซน
มีทัศนะการทาจิตบาบัดว่ า
Carl Jung
1842-1896
“เป็ นที่รู้ กนั ว่ า ชาวตะวันออกมีวธิ ีการ
จัดการกับจิตร้ าย ๆ เหล่ านีม้ านานกว่ า
2000 ปี แล้ ว ซึ่งวิธีการเหล่ านีน้ ้ัน เป็ นวิธี
ที่น่าสนใจ และก้ าวหน้ าเกินกว่ าวิธีที่
ชาวตะวันตกใช้ กนั อยู่ ”
Eric Fromm
ผูท้ ี่พยายามเชื่อมโยงจิตวิทยาตะวันตกและตะวันออกเข้าด้วยกัน ในประเด็น
การเข้าใจตนเองตามความเป็ นจริง (Self-Realization) ให้ความเห็นเกี่ยวกับ
สติว่า :
Eric Fromm
1900-1980
“...มันเป็ นการรับรู้สภาวะขณะ
ปัจจุบนั ตามความเป็ นจริง โดย
ไม่ได้บิดเบือนหรือปนเปื้ อนไปด้วย
ความคิดเลย...”
Mark Epstein
มีทศั นะว่า สติโดยตัวมันเอง ก็เป็ นเครื่องมือในการบาบัดอยู่แล้ว …
Mark Epstein
“...ถ้าคุณสามารถกลับมามีสติ ซึ่ง
เป็ นวิถีทางที่จะปลดปล่อยให้คณ
ุ
เป็ นอิสระได้ คุณก็จะเข้าใจถึง
สภาวะที่เรียกว่า จิตว่าง…”
Books by Mark Epstein
Mechanism of Change
in Analytic View
• มีการแยกกันของอีโก้ (Ego Splitting)
• สังเกตอย่างเป็ นกลาง (Detached Observation)
• สลายเงื่อนไขเดิม (Deconstruction)
• เข้าใจตัวเอง (Make Unconscious Conscious)
• เรียนรู้ใหม่ (New Learning)
• เปลี่ยนแปลง (Working Through)
Mechanism of Change
Ego Splitting
เมื่อมีสติ Ego จะถูกแยกเป็ น
Ego ผูเ้ ฝ้ าสังเกต (Observing Ego) กับ
Ego ที่ กาลังเผชิญกับปัญหา (Experiencing Ego)
โดย Observing Ego จะเป็ นผูท้ ี่คอยสังเกตอาการ
ของร่างกายและจิตใจที่เกิดขึน้
Mechanism of Change
Detached Observation
การฝึ กสติ เป็ นการสังเกตโดยไม่แทรกแซง
สิ่งที่ปรากฏขึน้ ที่รา่ งกายกับจิตใจทีละขณะ ๆ
เรียกวิธีการสังเกตเช่นนี้ ว่า
การสังเกตอย่างเป็ นกลาง (Bare Attention) หรือ
การสังเกตอย่างละวาง (Detached Observation)
Mechanism of Change
ตัวอย่างการสังเกตอย่างเป็ นกลาง เช่น
เมื่อมีความสุขเกิดขึน้
ก็ รับรู้ ว่ามีความสุขเกิดขึน้
และ ไม่ติดใจยึดถือ ความสุขนัน้ เอาไว้
เมื่อความทุกข์เกิดขึน้
ก็ รับรู้ ว่ามีความทุกข์เกิดขึน้
และ ไม่รงั เกียจผลักไส ความทุกข์นัน้
Mechanism of Change
Deconstruction
การเกิด Ego Splitting และ Bare Attention
มีลกั ษณะเหมือนกับการดูละครที่แสดงบนเวที
ผูด้ ไู ม่ได้มีส่วนร่วมในการแสดง เสมือนกับไม่มี
การใช้กลไกทางจิต หรือมีการใช้กลไกทางจิตลดลง
และทาให้กลไกทางจิตที่มีอยู่เดิมอ่อนกาลังลงด้วย
เรียกกระบวนการนี้ ว่า Deconstruction
Mechanism of Change
Make Unconscious Conscious
และเมื่อไม่มีการใช้กลไกทางจิต หรือใช้กลไกทางจิต
น้ อยลง โดยการสังเกตอย่างเป็ นกลาง จะทาให้สิ่งที่อยู่ในจิต
ไร้สานึ ก โผล่ขึน้ มายังจิตสานึ กได้ง่ายขึน้
Mechanism of Change
New Learning
การมีสติอยู่เรือ่ ย ๆ เห็นสิ่งที่อยู่ภายในจิตไร้
สานึ กของตัวเองเรือ่ ย ๆ จะทาให้เกิดการ
เรียนรูแ้ บบใหม่ คือ
1. รู้จกั ตัวเอง : ความคิด อารมณ์ พฤติกรรม
2. เห็นความจริงของตัวเอง : เห็นไตรลักษณ์
ของความคิด อารมณ์และพฤติกรรม
Mechanism of Change
Working Through
เป็ นผลของการรูจ้ กั ตัวเองเรื่อย ๆ
จะเริ่มยอมรับตัวเอง และปล่อยวางได้ ในที่สดุ
ในทางพระพุทธศาสนา บุคคลที่เห็นไตรลักษณ์
ของกายและใจ จนจิตยอมรับความจริงว่า กายและใจ
ไม่ใช่เรา เพราะไม่เที่ยง เปลี่ยนแปลงและบังคับไม่ได้
เรียกว่า “พระโสดาบัน”
Mechanism of Change
สรุป
การมีสติ
Ego Splitting
Bare Attention
Deconstruction
Make Unconscious Conscious
New Learning
Working Through
พุทธศาสนา ในมุมมองของ
นักบาบัด และนักวิทยาศาสตร์
Analytic view
Cognitive View
MBSR
Mindfulness-Based Stress Reduction
Jon Kabat-Zinn
จัดตัง้ โปรแกรมนี้ ขึน้ ในปี 1979
ที่ University of Massachusetts
Medical School
Cognitive View
มีการสอนให้ผปู้ ่ วยฝึ กสติอย่างเป็ นรูปแบบ โดย Jon Kabat
Zinn เมื่อประมาณ 30 ปี ก่อน
Mindfulness ที่ใช้ เรียกว่า Attention Training
เริ่มจากบาบัดผูป้ ่ วยโรคทางกาย เช่น โรคมะเร็ง โรคผิวหนัง
โรคหัวใจ โรคปวด โรคเอดส์ โรคความดันสูง ฯลฯ
ต่อมาจึงใช้รกั ษาโรคทางจิตเวชเช่น เครียด วิตกกังวล และแพนิก
Cognitive View
ต่อมา:
Teasdale และคณะได้นาการฝึ กสติมาใช้
ในการป้ องกันการกลับกาเริบซา้ ของผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้า
โดยผสมผสานกับการบาบัดด้วยความคิด
พฤติกรรมบาบัด (Cognitive Behavior Therapy - CBT)
ซึ่งเป็ นที่มาของการบาบัดรักษาที่เรียกว่า
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)
แนวคิด MBCT
Mindfulness-Based Cognitive Therapy
เป็ นรูปแบบที่พฒ
ั นามาจาก MBSR
Developed by
Zindel Segal, Mark Williams, and John Teasdale
ใช้กบั ผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้าเรือ้ รังโดยเฉพาะ
Zindel Segal
Mark Williams
John Teasdale
Cognitive View
CBT กับ Mindfulness
เป็ นการจัดการกับความคิดเหมือนกัน แต่ต่างกันที่
CBT
เป็ นการรับรูค้ วามคิด
อัตโนมัติ แล้วปรับ
ความคิดให้เหมาะสม
และตรงความจริงมาก
ขึน้ (more appropriate
and more realistic)
Mindfulness
เป็ นการรับรูว้ ่า
มีความคิดเกิดขึน้ แต่
ไม่ได้ปรับเปลี่ยนความคิด
และจะรูค้ วามจริงว่า
ความคิดเกิดขึน้ แล้วจะดับไป
Cognitive View
ตัวอย่าง:
เมื่อเดินผ่านเพื่อนร่วมงาน
เรายิ้มทักทายเพื่อนร่วมงาน
แต่ !!!
เขากลับเดินผ่านเราไปอย่างรวดเร็ว...
Cognitive View
CBT กับ Mindfulness
เป็ นการจัดการกับความคิดเหมือนกัน แต่ต่างกันที่
CBT
เป็ นการรับรู้ความคิด
อัตโนมัติ แล้วปรับความคิด
ให้เหมาะสมและตรงความ
จริงมากขึน้ (more
appropriate
and more realistic)
เขาคงรีบไปห้องน้า...
เขาคงมองไม่เห็น ...
เขาคงอารมณ์ไม่ดี...
เขาคงโกรธเรา...
เขาคงไม่ชอบเรา...
คิดแล้วสบายใจขึน้
Cognitive View
CBT กับ Mindfulness
เป็ นการจัดการกับความคิดเหมือนกัน แต่ต่างกันที่
Mindfulness
เป็ นการรับรู้ว่า
มีความคิดเกิดขึน้ แต่
ไม่ได้ปรับเปลี่ยนความคิด
และจะรู้ความจริงว่า
ความคิดเกิดขึน้
แล้วจะดับไป
รูท้ นั ว่ากาลังมี
ความคิด ปรุงแต่ง
รูท้ นั อารมณ์ เช่น
รูส้ ึกโกรธ (ที่เพื่อนไม่สนใจ)
รูส้ ึกเสียหน้ า
ฯลฯ
Mechanism
Mechanism ที่สาคัญ ที่ ช่วยป้ องกัน
การกลับเป็ นซา้ ของผูป้ ่ วยโรคซึมเศร้า เรียกว่า
Metacognition (หรือ Metacognitive Awareness)
Metacognitive Awareness
เป็ นมุมมองว่า ความคิดและอารมณ์ ด้านลบ(ในผูป้ ่ วยโรค
ซึมเศร้า) เป็ นเพียงปรากฏการณ์ ของจิตใจเท่านัน้
ไม่ใช่ตวั ตนที่แท้จริง
From Researches
Metacognitive Awareness
(1) If reduced, it would be associated
with vulnerability to depression
(2) If increased, it would reduce
depressive relapse
(3) MBCT increases
metacognitive awareness
สรุป
- การฝึ กสติมีมานานกว่า2,500 ปี โดยพระพุทธเจ้าสมณโคดม
- มีการนามาใช้และทดลองด้วยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์
ซึ่งพบว่าได้ผลดี
- แม้ว่าทัศนะคติของ dynamic therapist กับ CBT จะมีความ
แตกต่างกันบ้าง แต่ผลที่รบั ก็เป็ นไปในทางเดียวกัน
conclusion
Buddhist therapy
Concern
Here and now
Technique Meditation
-mindfulness
-concentration
goal
Knowing things as
they truly are.
Dynamic Tx.
Uncons. Conflict
CBT
Cognitive
distortion
Change
Supportive 
expressive tech. automatic
thought
-Make uncons.
more realistic
Conscious
and positive view
-Raise self
of self, other and
esteem
world.
ผลของการฝึ กสติ