Malaria (Epidemiology) fof Residents
Download
Report
Transcript Malaria (Epidemiology) fof Residents
MAL AREA
(آب و هواي بد باتالقي)
اپيدميولوژی
دكتر سيد منصور رضوي
تعریف
ماالريا
مهمترين بيماری انگلی در دنياست که به علت :
انواع پالسموديوم
M O
V
F
ايجاد می شود.
اين بيماری بوسيله ي :
آنوفل ماده (خونخوار)
منتقل مي گردد.
در اين بيماری گلبول های سرخ
تحت هجوم قرار می گيرند.
گلبول انگل زده
بيماري به صورت حمالت پريوديك ايجاد
مي شود و چهار مرحله دارد.
Hot Stage
Cold Stage
Chronic Stage
Sweating Stage
اهمیت ماالریا
• گستردگی
• موربيديتی باال
• مورتاليتی باال
• مقاومت دارويی
• تعدد گونه های ناقل
• تاثير ژنتيک
• ايجاد تولرانس
• ماالريای ايمپورتد
• ماالريا ی کودکان و زنان باردار
• هزينه های باال
عامل مولد
O
M
مورفولوژيک انواعV
ويژگی های F
پالسموديوم
Plasmodium
Knowlesi
چرخه حیاتی وبیماری
زایی انگل
چرخه ي حياتي در
بدن پشه
گامتوسيت ماده
خونخواري آنوفل
اسپورزوئيت
زايگوت
گامتوسيت نر
ااسيست
ااكينت
چند دقيقه
6تا 14روز
هيپنوزوئيت ها از ويواکس و اوال
ماه ها تا سال ها باقی (عود)
چرخه ي حياتي انگل
ماالريا در بدن انسان
رينگ فورم
آمبوئيد فورم
گامتوسيت
گيرنده های گلبولی
پاتوفيزيولوژی
•
•
•
•
•
•
پاره شدن شيزونت های گلبولی – آزاد شدن رنگدانه ها – ايجاد لرزبه
عنوان يک واکنش دفاعی.
پاره شدن شيزونت های گلبولی – آزاد شدن سايتوکاين های TNF
) )alpha – Gamma IF – IL 1&6از سلول های تک هسته ای
– ايجاد تب.
تمايل به گيرنده های موجود در اعضای حياتی و ابتالی اعضای مذکور
ايجاد اسيد نيتريک توسط TNFها -ايجاد کوما
ايجاد ATNکه پاتوژنز آن شناخته نشده است.
هموليز – مهار اريتروپوئيتين – ايجاد اتوآنتی بادی عليه گلبول های
سرخ – ايجاد آنمی
سیر وتظاهرات بالینی
دوره ي كمون؟
12d
F
14d
V
17d
O
28d
M
ويژگی های غيراختصاصی
سابقه سفر به مناطق آندميک در 6ماه گذشته
سردرد – ميالژی – آرترالژی – اسهال – استفراغ –
يافته های نورولوژيک –
ترومبوسيتوپنی
لرز شديد
به علت آزاد شدن مروزوئيت ها و رنگدانه ها در خون
تب باال
به علت واکنش بدن در مقابل لرز -ريتم تب در ماالريا
ويواکس و اوال هر 48ساعت و در ماالريا ماالريه هر 72
ساعت و در ماالريا فالسی پاروم روزانه و نامنظم است.
تعريق شديد
احساس بهبودی موقتی
splenomegaly
Profound Anemia
convulsion
Opisthotonos
Coma
سوال
کداميک از اشکال انگلی عاليم بالينی را ايجاد می کنند؟
* اسپوروزوئيت ها
* هيپنوزوئيت ها
* شيزونت کبدی نارس
شيزونت کبدی رسيده
* مروزوئيت ها
مروزوئيت ها
به نظر نمی آيد که تعداد انگل با شدت عاليم ،
تعداد حمالت بيماری و عوارض ارتباط ثابتی داشته باشد.
آنچه مهم است ،تنوع آنتی ژنيک است.
با مواجهه های مکرر ،ايمنی
نسبی يا تولرانس پديد می آيد
که در زمان ابتالء ،عاليم
خفيف دارد.
عاليم با وضعيت ايمنی بهتر
خفيف می شوند.
طول دوره بيماری
• فالسی پاروم 2 :تا 3سال
• ويواکس و اواله 3 :تا 4سال
• ماالريا :چند سال
مشخصات
اپیدمیولوژیک
شیوع
شيوع در جهان...
ساالنه 400ميليون نفر
(بيش از %80از يک ميليون مرگ ناشی از ماالريا در آفريقا اتفاق می افتد)
107كشور دنيا ماالريا خيزند.
2/4ميليارد نفر در دنيا در معرض خطر ابتال به ماالريا هستند.
شيوع ماالريا در ايران قديم...
دکتر ژيلمور در سال 1303در باره ی وضعيت
ماالريا در ايران می نويسد :
•
•
•
•
•
ماالريا شايعترين بيماری در ايران است.
هر سال حدود 5ميليون نفر از جمعيت 13ميليون نفری ايران به
ماالريا مبتال می شوند.
حداقل %75از جمعيت کشور در مناطق به شدت ماالرياخيز زندگی
می کنند.
حدود %41از کل مرگ ها ی ساالنه به علت ماالريا است.
مناطق شمال و جنوب ايران هيپرآندميک هستند.
بروزماالريا در ايران در سال
1386
بروز شديد :سيستان – بلوچستان -هرمزگان
بروز متوسط :کرمان – فارس – شيراز
سمنان – يزد – تهران – قـــم – قزوين
اصفهان – کاشان – بوشهر -مازندران
بروز پايين :آذرشرقی و غــــــربی – گلستان
گيالن – زنجان – کردستان – کرمانشاه ايالم
خوزستان – چهارمحال – مرکــــــزی اردبيل
استان هايی که بيشترين آلودگی را دارند
تا سال %93 ،1386مـوارد مــاالريا در
کشور از 3استـان کـــــرمان ،سيستان و
بلوچستان و هرمزگان گزارش شـده است
وبيشترين موارد نيز( 53درصد) مــربوط
به استان سيستان و بلوچستان بوده
است.
ايران:
17060مورد
پاك ترين همسايه:
آلوده ترين همسايه:افغانستان ()591441
ازبكستان()1
آلوده ترين در منطقه:
هندوستان()1781336
كل دنيا :مورد408388706
آلوده ترين در دنيا :تانزانیا()10712526
موربيديتی
آنمی ،خستگی ،از دست دادن آب و
الکتروليت های بدن و اتالف انرژی
کار – بروز عوارض حاد -بر وز
عوارض مزمن
مورتاليتی
ساالنه 3ميليون نفر در دنيا.
در آفريقا سالي 800هزار كودك
زير 5سال.
بيشترين مرگ در كشور كنگو.
تحميل هـزينه؟
سالي 1/7بيليون دالرفقط براي كنترل بيماري در آفريقا مورد نيازاست.
در 30سال گذشته ،بيش از 100بيليون دالر به آفريقا ضرر وارد كرده.
سالي حدود 84ميليون دالر خرج تحقيقات.
اتالف نيروی کار به علت کم خونی های مکرر
چند سوال
• شايعترين ماالريا در جهان و ايران کدام نوع ماالريا است؟ ويواکس
• کوتاهترين و طوالنيترين سيکل خارج گلبولی مربوط به کدام نوع انگل
است؟ کوتاهترين فالسيپاروم (يک هفته) – بلندترين ماالريه(دوهفته).
• شدت حمله اوليه درهمه انواع ماالريا معموال شديداست به جز :ويواکس
• طوالنی ترين مدت حمله اوليه مربوط به کدام ماالريا است؟ فالسی پاروم
• شديد ترين واورژانس ترين ماالريا کدام است؟ فالسی پاروم
• پايا ترين ماالريا (حتی تا 50سال) بدون درمان کدام است؟ ماالريه
• عود درکدام نوع از ماالرياها ديده می شود؟ ويواکس -اوال
• عوارض عصبی در کدام ماالريا ديده می شود ؟ در همه انواع ،
بخصوص فالسی پاروم
• آنمی در کدام نوع ماالريا شايع است؟ ويواکس
• نارسايی کليه در کدام نوع ماالريا شايع است؟ فالسی پاروم
• کدام نوع ماالريا بر حاملگی تاثير بيشتری دارد؟ فالسی پاروم
• بروز هيپوگليسمی در کدام نوع ماالريا بيشتر است؟ فالسی پاروم
هيپنوزوئيت ها از کدام فورم ماالريا پديد می آيند؟
•Autochthonous Malaria
•Congenital Malaria
•Induced Malaria
Autochthonous Malaria
انگل ها کدام گلبول های سرخ را گرفتار می کنند؟
ويواکس و اواله :گلبول های جوان
ماالريه :گلبول های قرمز مسن تر
فالسی پاروم :تمام انواع گلبول های قرمز
براي ايجاد عفونت
چند انگل الزم است؟
تعداد10انگل
چه موقع خون عفونت زاست؟
وقتي در هر سي سي خون سه گامتوسيت
وجود داشته باشد.
تشخیص
•
•
•
•
•
•
•
بررسی دقيق سوابق و تظاهرات بالينی
بررسی الم خون محيطی
استفاده از Rapid Testکه با آن می شود پروتئين غنی از هيستيدين
) (Histidine Rich Proteinپالسموديوم فالسی پاروم را شناسايی
نمود.
استفاده از کيت های تشخيصی که از طريق شناسايی آنزيم های انگلی
مانند آلدوالز و الکتات دهيدروژناز می شود به انگل پی برد.
استفاده از تکنيک های ژنتيکی و مولکولی مثل پی سی آر
تست های سرولوژيک برای تشخيص عفونت های حاد مفيد نيستند ،
گرانند و در دسترس قرار ندارند .اين تست ها را می توان در
غربالگری اهدا کنندگان خون بکار برد.
تست های فوق ،به جز بررسی الم خون محيطی مقرون به صرفه و
اختصاصی نيستند.
تشخيص
O
M
مورفولوژيک انواعV
ويژگی های F
پالسموديوم
عوارض
ماالرياي مغزي
ده تا چهل درصد بيماران ،حتی با درمان ايده آل خواهند مرد
و متوسط زمان بستری تا مرگ در آفريقا 2/8روز است.
D.I.C
پارگي طحال
فيبروز طحال :درماالريا ماالريه
عود :
فعال شدن هيپنوزوئيت هادر ماالرياهای ويواکس و اوال
ظهور مجدد :
ريختن انگل های داخل گلبولی که از تاثير دارو مخفی مانده
اند به داخل خون.عود فالسی پاروم چندين ماه بعد ايجاد می
شود و عود ماالريه حتی تا 40سال بعد يا بيشتر.
عوارض در دوران بارداری
• تولد زودرس
• کم وزنی زمان تولد
• مرگ شيرخوار
• آنمی شديد زنان باردار
پیش آگهی
ماالريای فالسی پاروم خطرناک ،زيرا:
•
پارازيتمی در آن شديد است.
•
پ.ف ،بر خالف ويواکس و اوال ،هم گلبول های جوان
و هم گلبول های پير را مورد تهاجم قرار می دهد.
•
پ.ف به آندوتليوم عروقی اعضای حياتی می چسبد.
•
گلبول های انگل زده با گلبول های سالم شکل روزت را
ايجاد می کنند.
درموارد زيرپيش آگهی ماالريا بداست:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ماالريای مغزی
اسيدوز متابوليک
هيپوگليسمی
نارســايی کليــه
آنمی هموليتيک
همــوگلوبينــوری
ديسترس تنفسی و ادم حاد ريه
دی آی سی
شوک
خونـريـزی شبکيـه
سه ماهه سوم بارداری
شکم اول
لکوسيتوز بيش از 12000
افزايش الکتات مايع نخاعی
کاهش قند مايع نخاعی
افــزايش شــديد اوره و کراتينين
کاهش شديد هماتوکريت
افزايش ترانس آميناز ها
کم وزنی کودکان زنان باردار مبتال
در بيمارانی که از فرم شديد
جان به در می برند ،ممکن
است ،اختالل عصبی ،
کليوی ،کبدی يا آنمی مزمن
باقی بماند.اگرچه برجای
ماندن سکل پايا ناشايع است.
عواملی که در وخامت ماالريای فالسی پاروم دخالت دارند :
• سرکوب ايمنی
• اسپلنکتومی
• بارداری
• شدت پارازيتمی
ناقل ماالریا
ميزبان اصلی
انگل آنوفل
ماده است و
دوره جنسی
در اين ميزبان
طی می شود.
آنوفل از الرو تا پشه ي بالغ (ماده-خونخوار)
تعداد گونه هاي آنوفل ناقل و غير ناقل در جهان و ايران؟
در جهان:
#450
درايران:
19
#65
7
گونه های شايع آنوفل در دنيا
آنوفل های:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
آلبی مانوس
کوليسی فاسيس
دارلينگای
دايروس
گامبيه
فانستوس
ماکوالتوس
مينی موس
استفنسی
گونه های آنوفل شناخته شده در ايران
ماكولي پنيس
ساكاروي
سوپرپيكتوس
كوليسي فاسيس
استفنسي
دتالي
درجه ي حرارت مناسب براي رشد پشه؟
بين 16و 30درجه ي سانتي گراد
رطوبت مناسب براي رشد پشه؟
رطوبت %60
ارتفاع مناسب براي
رشد پشه؟
زير 1500متر
(در ارتفاعات بيشتر ،شيوع ماالريا بسيار کم است)
زمان مناسب براي گزش پشه؟
سپيده ي صبح
غروب آفتاب
عادت تخم
ريزي؟
آب هاي جاري
A.Fluviatilis
آب هاي شور
A.Sandaicus
چاه قنات چشمه
مخازن آب
A.Stephensi
محل هاي مناسب ديگر
بارندگي
يك فرصت مناسب براي
تشديد زاد و ولد پشه.
در مناطقی که ساالنه کمتر از 100ميليمتر
بارندگی دارد ،شيوع ماالريا بسيار کم است.
طول عمر آنوفل؟
پشه ای که به خواب زمستانی می رود 9 :ماه
گامبياسه ( ناقل مهم در آفريقا ) 3 :ماه
ماکولی پنيس 1 :ماه
آنوفل نر 2 :هفته
پشه پس از 10تا 12
روز پس از خون خواري
عفوني مي شود.
استراتژي مبارزه با ماالريا كم
كردن اين 10روز است.
خون خواري
اگزوفيل
آندوفيل
اگزوفاژ
آندوفاژ
آنتروپوفيل زئوفيل
ماده خون خوار
نر گياه خوار
ارتباط بروز بيماري با تراكم پشه؟
تعداد زياد نياز
تعداد كم نياز
Culicifacies:
Flaviatilis:
مخزن و منبع
بيماران مبتالبه ويژه كودكان2تا 9ساله
شمپانزه ي آفريقايي
فالكون ها نيز به يك نوع ماالريا مبتال مي شوند.
منبع:
خون آلوده
سن و جنس
تاثيرسن:
در آفريقا مرگ ومير در کودکان زير 5سال باال است.
تاثيرجنس:
زنان باردار حساس ترند.
راه های انتقال
انواع ماالريا از لحاظ انتقال
• Autochthonous Malaria
• Congenital Malaria
• Induced Malaria
• Cryptic Malaria
نيش پشه ي آنوفل
Autochthonous Malaria
(ماالريای بومی)
رونالد راس كاشف راه اصلي انتقال ماالريا
انتقال از مادر به جنين
)(Congenital Malaria
Induced Malaria
• ترانسفوزيون خون آلوده
• پيوند اعضاء
• سرنگ آلوده
Cryptic Malaria
مواردی از ماالريا که راه انتقال
در آن مشخص نيست.
حمله ثانويه
ماالريا در حالت طبيعی و از راه
های متعارف ،از انسانی به
انسان ديگر منتقل نمی شود ،لذا
حمله ثانويه ندارد.
افراد حساس در مقابل
ماالریا
فقر اقتصادی ،فرهنگی و بهداشتی
شهرنشين شدن (مهاجرت به حاشيه شهرها)
مسافرت به مناطق آلوده از مناطق پاک
کودکان در مناطق آندميک
زنان باردار اول زا
افرادی که جراحی شده اند
مبتاليان به سرکوب ايمنی
دافی مثبت ها (به ويواکس حساس هستند)
مبتاليان به سوء تغذيه
کسانی که اسپلنکتومی شده اند
واجدين گروه خونی آ
كودكان در مناطق آندميك زياد مبتال می شوند.
زنان باردار به ويژه زنان اول زابه ابتالء به ماالريا حساسند.
افراد مقاوم در مقابل
ماالریا
دافی منفی ها
نوزادان
مبتاليان به هموگلوبينوپاتيهای)(S-C & E
مبتاليان به تاالسمی آلفا و بتا
اوالوسيتوز
کمبود جی سيکس پی دی
واجدين گروه خونی O
نوزادان مبتاليان به
هموگلوبينوپاتي ها
دافي منفي ها
مقاومت به ماالريا
پوشاندن
نوزاد
وجود هموگلوبين جنيني
انتقال ايمونوگلوبولين جی از مادر
تغذيه با شير مادر
وضعیت تغذیه در
ماالریا
• بعضا سوء تغذيه موجب مقاومت و گاهی موجب محافظت در مقابل
ماالريا می شود مثال ماالريای مغزی در کودکان با وضع تغذيه خوب
بيشتر از کودکان مبتال به ماراسموس و کواشيورکور ديده شده است.
• تجويز آهن در آنمی فقرآهن ممکن است موجب افزايش شيوع و
بروز ماالريا شود.
• تجويز آهن در زنان اول زا (نه در چند زاها) خطر ابتال به ماالريا
را باال می برد.
• کمبود روی و ويتامين آ در کودکان شيوع و شدت ماالريا را
افزايش می دهد.
• تجويز فوالت ها با بعضی داروهای ضد ماالريا مثل سولفادوکين +
پيريمتامين موجب شکست درمان می شود.
• در ماالريا به علت بی اشتهايی و استفراغ ،سوءتغذيه نيز تشديد
می شود.
• سوء تغذيه ،احتماال به علت ايجاد اختالل ايمنی باعث افزايش
موارد مقاومت دارويی نيزمی شود .اين اختالل ايمنی ،ممکن است
موجب ابتال به ساير پاتوژن ها مثل سالمونال را تشديد نمايد.
آندمیسیتی
اگر در منطقه ای موارد ماالريا در
طی 3سال متوالی انتقال يابد و
قابل سنجش باشد آن منطقه را
آندميک می گويند.
• در مورد عوامل خطر ماالريا ،همه گزينه هاي زير صحيح هستند
به جز:
الف -ماالريای مغزی در کودکان با وضع تغذيه خوب بيشتر از کودکان
مبتال به ماراسموس و کواشيورکور ديده شده است
ب -تجويز آهن در زنان اول زا خطر ابتال به ماالريا را كاهش مي دهد
ج -تجويز روي خطر ابتال را كاهش مي دهد
د -تجويز ويتامين آ خطر ابتال را كاهش مي دهد
تجويز آهن در زنان اول زا (نه در چند زاها) خطر ابتال به ماالريا را باال می برد.
گروه خوني ،حساسيت و مقاومت
در مقابل ماالريا
آ حساس ---ا ُ مقاوم
آندميسيته ؟ درجه بندي؟
آندميسيته
آندميسيته را با نسبت به دست آمدن طحال و انگل موجود در خون در
بين کودکان 2تا 9ساله تعريف می کنند و به شرح زير است.
اندکس طحالی
اندکس انگلی
آندميسيتی
هیپوآندمیک
صفر تا %10
صفر تا %10
مزو آندمیک
11تا %50
11تا %50
هیپرآندمیک
51تا %75
51تا %75
هولوآندمیک
بیش از %75
بیش از %75
با سپاس
دكتر سيد منصور رضوي