Transcript مصاديق حاکميت خدمات بالينی در اورژانس بيمارستانی clinical

‫مصادیق حاکمیت خدمات بالینی در اورژانس بیمارستانی‬
‫دکتر نادر توکلی‬
‫متخصص طب اورژانس و استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران‬
‫‪1‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫رئیس اداره اورژانس بیمارستانی وزارت بهداشت ‪،‬درمان و آموزش پزشکی‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫تاریخچه بخش اورژانس‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫دوران پس از جنگ يعني ‪ 1945‬تا ‪ 1960‬دوره رشد روزافزون نياز به‬
‫سرويسهاي اورژانس‬
‫افزايش تخصصهاي درماني‬
‫كاهش تعداد پزشكان عمومي‬
‫افزايش تكنولوژي درماني مبتي بر بيمارستان‪،‬‬
‫افزايش انتظارات عمومي مردم و‬
‫افزايش سازمانهاي بيمهگر خدمات اورژانس‬
‫طرح كلي «اتاق اورژانس» در دوره پس از جنگ شامل يك بخش‬
‫تصادف بوده كه معموالَ از يك اتاق واحد با مواد‪،‬تجهيزات‪،‬ابزارها و‬
‫پرسنل محدود تشكيل ميشده است‪.‬‬
‫در آن زمان‪ ،‬معماري«اتاق» اورژانس‪ ،‬تخصص محسوب نميشد‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪ ‬در اواخر دهه ‪ 1950‬و اوايل ‪ 1960‬وقتي طب‬
‫اورژانس به عنوان يك تخصص درماني مطرح شد‪،‬‬
‫طرحهاي جديدي در پاسخ به تعداد رو به رشد بيماران‬
‫تدوين گرديد‪.‬‬
‫‪ ‬طب اورژانس در اواخر دهه ‪ 1970‬به عنوان بيست و‬
‫سومين تخصص پزشكي شناخته شد‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪ ‬در اواخر دهه ‪ 1980‬و اوايل دهه ‪ ،1990‬وجود‬
‫بخشهاي تخصصي در دپارتمان اورژانس ( واحد‬
‫بيماران سرپايی‪ ،‬تحت نظر‪ ،‬درد قفسه سينه‪،‬‬
‫روانپزشكي)‬
‫‪4‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
4/12/2015
5
Present ER structure
Beds
Rooms
Resources
Staff
Services
4/12/2015
[email protected]
6
‫‪ ‬در هزاره جدید‪ :‬کارایی عملکردی و انعطاف پذیر‬
‫‪ ‬اصل کلی ‪ :‬بازنگری بخشها ی بیمارستان هر ‪ 5‬تا ‪ 6‬سال و‬
‫اورژانس هر ‪ 10‬تا ‪ 15‬سال‬
‫‪7‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫اثرات مدیریت مناسب بخش اورژانس‪:‬‬
‫‪ .1‬توانایی ارائه مراقبتهای مورد نیاز بیماران با کیفیت باال‬
‫‪ .2‬سرعت و اثربخش ی ارائه مراقبتها‬
‫‪ .3‬ایجاد رضایتمندی مطلوب‬
‫‪8‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫ویژگی های بخش اورژانس بیمارستانی‪:‬‬
‫‪ ‬اولين خط درمانی بيمارستان‬
‫‪ ‬امنيت ناکافی‬
‫‪ ‬بيماران مختلف با شرايط و وخامت مختلف‬
‫‪ ‬همراهان مضطرب‬
‫‪ ‬ارائه ‪ 24‬ساعته خدمت‬
‫‪ ‬انتظار مردم‬
‫‪ ‬پرسنل در معرض خطر فرسودگی شغلی‬
‫‪...... ‬‬
‫‪9‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
ED: Fish Bowl
4/12/2015
10
‫اثرات شهرنشینی در بروز اورژانس ها‬
‫‪‬افزایش آمار حوادث با قربانیان متعدد‬
‫‪‬افزایش آمار حوادث صنعتی‬
‫‪‬افزایش نرخ بیماری های مرتبط با آلودگی هوا و استرس ها‬
‫‪‬افزایش نرخ ناهنجاری های اجتماعی (مصرف داروهای خیابانی‪... ،‬‬
‫)‬
‫‪11‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫افزایش مراجعات غیر اورژانس به بخش های‬
‫اورژانس‬
‫‪‬نسبت قابل مالحظه ای از بیماران مراجعه کننده به هر اورژانس‬
‫را موارد غیر اورژانس تشکیل می دهد‬
‫‪‬با افزایش هزینه های درمان‪ ،‬تمایل بیماران به استفاده از‬
‫خدمات اورژانس برای شکایات غیر حاد رو به افزایش است‬
‫‪‬حضور این بیماران در بخش اورژانس‪ ،‬امر رسیدگی به بیماران‬
‫بدحال را دشوارتر می سازد‬
‫‪12‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫نارضايتي و شكايات مردمي‬
‫خدمات اورژانس‬
‫انتظارات مردمی‬
‫‪13‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫کیفت خدمات اورژانس‬
‫‪‬نقص در آموزش پرسنلی‬
‫‪‬نقص در تجهیزات‬
‫‪‬نقص در دستورالعمل ها و فرآیند ها‬
‫‪14‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫فرصت ها‬
‫‪”‬ارتقای خدمات اورژانس“ در سرفصل اولویت های وزارت بهداشت‬
‫‪‬توسعه تخصص‪ -‬محور طب اورژانس‬
‫‪‬مدیریت و برنامه ریزی‬
‫‪‬پیشگیری و درمان‬
‫‪‬آموزش‬
‫‪‬پژوهش‬
‫‪15‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫مدیریت ازدحام اورژانس ها‬
‫‪‬توسعه بخش های اورژانس‬
‫‪‬به کارگیری سیاست های کاهش ماندگاری بیماران در اورژانس‬
‫‪‬اصالح نظام ارجاع‬
‫‪16‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
4/12/2015
17
Emergency Department Medical
Director
4/12/2015
18
4/12/2015
19
Clinical Governance In
Emergency Department
Identify standards
Apply standards
Monitor standards
Evidence-based
medicine
Manpower planning
Clinical audit
Clinical standard
Continuing
professional
development and
lifelong learning
National inquiries
Research and
development
Complaints
job plan
Monitoring and
evaluation
Risk management
Whistle-blowing
Clinical Governance
‫‪1.Patient &public involvement‬‬
‫‪ ‬سامانه ارائه نظرات(پيشنهاد ‪ ،‬انتقادات )‬
‫‪ ‬استفاده از مشارکت (معنوی)مردم و حمايت طلبی‬
‫‪2. Training &Education‬‬
‫‪ ‬نيروهای شاغل در اورژانس‪:‬‬
‫‪ ‬پزشکان( عمومی‪ ،‬متخصص و اعضای هيات علمی)‬
‫‪ ‬پرستاران و بهياران‬
‫‪ ‬کمک بهيار‬
‫‪ ‬خدماتی‬
‫‪ ‬نگهبانی‬
‫‪ ‬عدم استفاده از نيروهای با تجربه کم‬
‫‪ ‬الزام گذراندن دوره های آموزشی‬
‫‪ ‬مهارتهای ارتباطی‬
‫‪Personnel Developmental Plan ‬‬
‫‪25‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪Personnel Developmental Plan‬‬
‫‪ ‬شرح وظايف‬
‫‪ ‬انتظارات‬
‫‪ ‬معيارهای سنجش‬
‫‪ ‬رفتار ساليانه پرسنلی‬
‫‪ ‬فيدبک در جلسه حضوری‬
‫‪ ‬نيازسنجی آموزشی‬
‫‪26‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫استخدام نیروهاي انساني مجرب با شرایط‪:‬‬
‫‪- 1 ‬آگاهي هاي الزم در زمينه باليني‬
‫‪- 2‬قدرت تصميم گيري در شرايط بحراني‬
‫‪- 3‬سرعت عمل‬
‫‪- 4‬توانايي سامان دهي سيستم‬
‫‪- 5‬مهارت در برقراري ارتباط‬
‫‪- 6‬كار در شرايط پر فشار‬
‫‪- 7‬گذراندن دوره هاي مختلف( تروماو ويژه‪....‬‬
‫‪27‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪.3‬مدیریت خطر‪:‬‬
‫‪ ‬خطاهای شايع در اورژانس‬
‫‪ ‬تقويت کميته های موربيديتی و مورتاليتی‬
‫‪ ‬امنيت و صحت شغلی( بيماران‪،‬همراهان‪،‬سازمان و پرسنل)‬
‫‪ ‬بررسی شکايات َ( غير رسمی و بدوی)‬
‫‪ ‬طراحی سامانه رسيدگی به شکايات‬
‫‪Against Medical Advise ‬‬
‫‪ ‬اصالح در جهت بهبود ‪Performance‬‬
‫‪.4‬استفاده از اطالعات‪:‬‬
‫ به منظور حرکت در جهت بهبود در کیفیت‪ ،‬سازمان ها نیاز به‬‫اطالعات خوب دارند‪ .‬داده های خوب برای‪:‬‬
‫ برنامه ریزی‬‫ محاسبه دستمزد‬‫ اجرا‬‫ مدیریت‬‫ ارزیابی خدمات‬‫ضروری هستند‪.‬‬
‫‪ ‬زير ساخت ‪HIS‬‬
‫‪ ‬شاخصها‬
‫‪ ‬داشبورد بخش اورژانس‬
‫‪30‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫شاخص هاي فرایند)‪ (Process‬اورژانس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫متوسط زمان پذيرش بيماران اورژانسي‬
‫متوسط زمان انتظار از ترياژ تا اولين معاينه پزشكي‬
‫متوسط زمان انتظار ازدرخواست مشاوره پزشكي تا اولين معاينه تخصصي(ويزيت آنكال)‬
‫متوسط زمان انتظار از دستور پزشكي تا اقدام پرستاري‬
‫متوسط زمان انتظار انجام آزمايشات فوري از دستور پزشكي تادريافت نتيجه‬
‫متوسط زمان انتظار انجام پرتو نگاري فوري از دستور پزشكي تادريافت نتيجه‬
‫متوسط زمان انتظار جهت حضور تيم احياء بر بالين بيمار پس از اعالم كد احياء‬
‫متوسط زمان انجام فعاليتهاي ترخيص اورژانس‬
‫‪31‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫شاخص هاي ورودي (‪ ) Input‬اورژانس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪32‬‬
‫ متوسط تخت فعال اورژانس در ماه‬‫ نسبت كادر شاغل به تخت فعال‬‫ نسبت تخت فعال اورژانس به جمعيت منطقه‬‫ نسبت تخت اورژانس به كل تخت بيمارستان‬‫ نسبت بستري موقت اورژانس به جمعيت منطقه‬‫ ميزان پذيرش بستري موقت به ازاي هر تخت اورژانس‬‫ فراواني نسبي مراجعين بر حسب سرپايي يا اورژانسي بودن موارد‪.‬‬‫ ميزان عمليات احياء در اورژانس‬‫ نسبت مراجعين به اورژانس بر حسب هريك از تخصصها‬‫‪ -‬نسبت مراجعين به نيروي انساني اورژانس بر حسب رشته شغلي‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫شاخص هاي عملكرد (‪ )Out put‬اورژانس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪33‬‬
‫ ميزان اشغال تخت اورژانس‬‫ روزكاركرد پزشك اورژانس‬‫ ميزان اعمال جراحي اورژانسي بيمارستان‬‫ نسبت اعمال جراحي انجام شده در اورژانس به بستري موقت اورژانس‬‫ متوسط زمان اقامت بستري شدگان در اورژانس‬‫ ميزان عملكرد تخت اورژانس (اين شاخص تعداد دفعات پر وخالي شدن تخت ‪ ،‬در يك‬‫دوره زماني معين را نشان مي دهد‪).‬‬
‫فاصله چرخش تخت اورژانس‬
‫ميزان پذيرش‪ ICU‬از مراجعين اورژانس‬
‫‪ -‬ميزان پذيرش ‪ CCU‬ازمراجعين اورژانس‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫شاخص هاي اثر گذار اورژانس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪34‬‬
‫ميزان خطاهاي پزشكي برحسب ارائه دهندگان خدمات(پزشكي‪ -‬پرستاري‪-‬‬
‫مسئول فني –مديريت و‪)..‬‬
‫ميزان احياء موفق دراورژانس‬
‫ميزان ترخيص با ميل شخصي‬
‫فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك نوع سرويس‬
‫فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك محل ارجاع‬
‫فراواني نسبي ارجاع فوري مراجعين اورژانس به تفكيك علت ارجاع‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫داشبورد ایراني بخش اورژانس‬
4/12/2015
36
:‫ استانداردها‬-5
Clinical effectiveness
Evidenced Based Medicine
Clinical Decision Making
Clinical Policy
Curriculum ( EM,GP,Nurses)
ED Design Standards
Medical Devices
 Triage
 Registration
 Resource Allocation
 Diagnostic Evaluation
 Therapeutic Intervention
 Patient and Family Education
 Discharge Processing
 Consultation
 Admission
4/12/2015
38
‫تداركات و تجهیزات اورژانس‬
‫‪ .1‬برآورد ميزان نياز بيماران به كليه اقالم ضروری‬
‫‪ .2‬بررسي وضعيت موجود با وسايل موجود‬
‫‪ .3‬تكميل كليه قفسه ها از دارو و تجهيزات مورد نياز‬
‫‪39‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫راهکارهای کیفی نمودن خدمات‬
‫ارتقای آموزش‬
‫‪‬افزایش مراکز تخصص ی و تربیت دستیار طب اورژانس‬
‫‪‬توسعه آموزش های اورژانس برای‪:‬‬
‫‪‬پزشکان‬
‫‪‬پرستاران‬
‫‪40‬‬
‫‪‬تکنیسین فوریت ها‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫راهکارهای کیفی نمودن خدمات‬
‫ارتقای دستورالعمل ها‬
‫‪‬تریاژ‬
‫‪‬پروتکل ها ی درمانی‬
‫‪‬کار تیمی‬
‫‪‬سیاست های ترخیص و مدت اقامت بیماران در بخش‬
‫‪41‬اورژانس‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫راهکارهای کیفی نمودن خدمات‬
‫ارتقای ارتباطات‪ ،‬امکانات و تجهیزات‬
‫‪‬ایجاد سامانه یک پارچه اورژانس بیمارستانی و پیش بیمارستانی‬
‫‪‬استاندارد سازی فضای فیزیکی اورژانس ها‬
‫‪‬روزآمد کردن تجهیزات‬
‫‪42‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫ممیزي باليني‬-6
Externalٍ 
Internal 
Peer Review 
‫( اعتباربخشی‬Accreditation) 
‫ کميته های مورتاليتی‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫چرخه ممیزي باليني‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
Benchmarks
Establishment of benchmarks
Agreement of throughput times
Monitor times
4/12/2015
51
Benchmarks
Healthcare Finance Manage 2000;54:54-59




Treatment rooms
Physician productivity
Nursing productivity
Registration clerk
4/12/2015
1 room/2,000 pts
2.0-2.5 pts/hr
1.7-2.1 pts/hr
0.4-0.5 hrs/pt
52
Benchmarks
Healthcare Finance Manage 2000;54:54-59










Access to room
Room to physician
Pharmacy
CBC
CXR
Room to disposition
ED
Urgent
Non-urgent
Overall
4/12/2015
minutes
15
15
20
30
35
75
180
150
60
140
53
Benchmarks
VHA data from 2004
 Arrival to triage
 Triage to room
 Arrival to MD
 Arrival to admit
 Arrival to discharge
 Lab turnaround
 Radiograph turnaround
 LWOT
 Pts per MD hour
4/12/2015
6 min
23 min
53 min
253 min
139 min
49 min
47 min
2.3%
2.25 pts/hr
54
‫موضوع ممیزی بالینی‪:‬‬
‫‪ ‬تجویز بی مورد ( بدون اندیکاسیون ) بیش از حد آنتی بیوتیک های‬
‫وسیع الطیف در اورژانس!!!‬
‫‪55‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫‪ -7‬مدیریت پرسنلی‪:‬‬
‫‪ ‬قراردادها‬
‫‪ ‬حق و حقوق‬
‫‪ ‬منحنی کار‬
‫‪ ‬لحاظ سختی کار پرسنل شاغل در اورژانس‬
‫‪ ‬مسير ارتقای شغلی‬
‫برنامه ریزي نیروي انساني‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪57‬‬
‫برآورد نيروي انساني بر اساس اصول استاندارد‬
‫استخدام نيروي انساني مجرب‬
‫برنامه شيفت پرسنلي با پرسنل ثابت‬
‫حفظ و نگهداري و پشتيباني پرسنل‬
‫برآورد نيروي انساني اورژانس‬
‫استخدام نيروهاي انساني مجرب‬
‫برنامه شيفت پرسنلي با پرسنل ثابت‬
‫تامين نيروهاي مورد نياز بر حسب آمار مراجعه بيماران‬
‫نگهداري و حفظ پرسنل اورژانس‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫مسایل پرسنلی‪:‬‬
‫‪ ‬مديريت مناسب‬
‫‪ ‬امكانات رفاهي مناسب‬
‫‪ ‬عدالت در برنامه شيفت ها و تعطيالت‬
‫‪ ‬احترام به درخواستهاي منطقي‬
‫‪ ‬امنيت شغلي‬
‫‪ ‬پاداش هاي مناسب و متناوب با نياز پرسنل‬
‫‪58‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
‫کار گروهی‪:‬‬
‫‪ ‬با توجه به حیطه های حاکمیت بالینی در راستای ارتقای ارائه‬
‫خدمات در اورژانس بیمارستانی راهکارهای خود و شاخصهای‬
‫پیشنهادی در این خصوص را ارائه فرمائید‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫‪4/12/2015‬‬
4/12/2015
60