Transcript 身體評估的基本技巧

Ch4 會談原則
Ch5 健康史的評估
Ch8 身體評估的基本技巧
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目錄
完整的身體檢查與評估包括五個主要的部分：
( 1 )一般健康狀況評估；
( 2 )健康史的詢問與分析；
( 3 )合宜的檢查工具與技巧；
( 4 )身體檢查與評估；
( 5 )身體檢查與評估結果資料之整合。
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進行評估與檢查時，首先檢查者應使用適當的稱謂
稱呼個案， 自接觸個案的那一刻即開始進行觀察
活動（表1 - 1），並持續於整個身體檢查與評估的
過程中。其內容可包括：
一、一般觀察
二、身體參數測量
三、生命徵象測量
生命徵象(Vital Signs)的測量是評估個案健康狀況
最基本的部分， 包括體溫(Body Temperature;
T)、脈搏(Pulse; P )、呼吸( Respiration; R)及血壓
(Blood Pressure; BP)
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四、實驗室檢查數據之判讀
常見的檢查與標準值請見表1 - 2。
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會談原則
一、環境安排
1 . 地點：最好安排在安靜、沒有噪音，隱密不受
干擾的地方。
2 . 光線：光線要柔和明亮，不要朝向刺眼的燈光
或窗戶。
3 . 座位的擺設：應該讓個案及檢查者都能清楚地
看到對方，兩人保持1 ~ 2個手臂長的距離。
4 . 會談的距離：若個案坐在檢查桌側面，彼此呈
450，個案會覺得較放鬆，不會感到個人空間被
侵犯或因距離遙遠而受阻隔。
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二、檢查者的注意事項
1 . 接納與同理心：設身處地地去體會個案的感受，
即所謂的同理心， 不帶批判的字眼。
2 . 良好的敏感度：對於會談中談及的問題與觀察
到的症狀或徵象，要能及時覺察，並運用專業
知識加以整合。
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三、溝通技巧
當護理人員以擬好目標、會談主題、會談時間等的
會談計畫，來提供病人主訴表達及情感抒發的管道，
並藉此蒐集與健康問題相關之評估資訊，則此類型
的會談我們一般稱為「治療性溝通(Therapeutic
Communication)」。
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（一）語言溝通
1 . 開放式問句( Open Question )：讓個案多描述
相關的事物，而不是只回答「是」或「不是」。
2 . 促進( Facilitation )：使用一些語言或非語言的技
巧，鼓勵個案多描述一些。
3 . 沉默( Si l e n ce )：會談中，運用沉默，保留一些
時間讓個案思考反應。
4 . 澄清( Clarification )：請個案進一步解釋說明或提
供資訊。
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5 . 反映( Re f l e ct i o n )：反映是重覆個案所說的
部分話語，可反映出個案的感受，亦有助於個案
表達話語中所隱含的意思。
6 . 面質(Co n f ro nt at i o n)：個案可能逃避某些問
題，不願多談，或觀察到個案的動作與敘述產生
矛盾，使用面質技巧鼓勵個案面對自己的問題。
7 . 詮釋(Interpretation)：檢查者思考分析後，作出
推論或解讀個案的感覺及反應。
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8 . 集中焦點( Focusing )：當病人在會談時將話題
帶到離主題太遠的地方時，護理人員就可使用
集中焦點的技巧，重新掌握會談的主導權，也
可利用集中焦點的方式來整合 。
9 . 總結(Summary)：檢查者針對與個案會談的內
容做一歸納摘要。
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（二）非語言溝通
非語言溝通(Nonverbal Communication)也就是我
們常說的「身體語言(Body Language)」 。
1 . 臉部表情：這是最易觀察到的非語言訊息，護
理人員在會談時應留意病人臉上出現的如喜、
怒、哀、樂等各種表情，以協助判別病人對於
會談內容抱持的心情。
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2 . 眼神接觸：與人交談時，約有一半以上的時間
會維持眼神的接觸，所以會談時，護理人員應
注意維持關懷而適當的眼神 。
3 . 姿勢與手勢：病人的姿勢也能表現病人沒有說
出口的問題，護理人員在會談時應培養具敏感
度的觀察力，留意病人的會談時的坐姿或走姿，
建議護理人員可維持稍微前傾的坐姿，這
也
表現出專注傾聽的態度，而應該避免翹腳等
輕
浮的姿勢。
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4 . 會談距離：每個人對於與不同熟悉度的他人溝
通與接觸時，皆會維持範圍不等的安全距離，
護理人員更應注意此身體界線對病人安全感與
信任度的影響，常見的距離規範主要有：
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( 1 ) 親密距離：約在0 ~ 4 5 c m間，常見於配偶、
情侶或親子互動時。
( 2 ) 私人距離：約在4 5 ~ 1 2 0 c m間，常見於
親朋好友。
( 3 ) 社交距離：約在1 2 0 ~ 3 6 0 c m間，常見
一般辦公同事。
( 4 ) 公共距離：約在3 6 0 c m以上，常見於公開
的公共場合 。
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四、發育上的考量
（一）兒童與青少年
兒童與青少年對於陌生的環境與檢查者可能會感
到焦慮不安，因此可以佈置一個舒適而不具威脅
的會談情境，配合一些技巧進行評估，如讓孩童
使用彩筆、紙張、玩具，或是讓孩童熟悉檢查工
具等。此外，檢查者需同時和個案及陪同前來的
照顧者（多半是雙親）建立關係。
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溝通會談的方式要符合個案的年齡，如嬰兒多半
以非語言的方式溝通，滿足其需求，就比較安靜，
幼兒以自我為中心，喜歡將物品擬人化，溝通時
最好用直接的物體或具像形容；學齡兒童比較有
足夠的能力理解檢查者的話，面對青少年最首要
的是保持尊重與接納的態度，讓他知道你信任他 。
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（二）老年人
老年人較容易感到疲累，因此將會談分次或分段
較佳。多數老年人聽力有退化情形，最好直接面
對個案，讓他看到你的臉與嘴形。
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健康史的評估
健康史是有系統、有計畫地收集關於個案健康狀況
的資料。
健康史內容需包含以下各項：
1 . 基本資料( Data Base )。
2 . 個案主訴( Chief Complain )。
3 . 目前健康狀況( Present Problem or Illness )。
4 . 過去病史( Past Medical History )。
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5 . 家族史(Family History )。
6 . 系統回顧 (Review of Systems ) 。
7 . 功能評估 (Functional assessment)。
此外，臨床上也常使用健康模式來蒐集個案的健康史
資訊，目前被廣泛使用的為Majory. Gordon於1 9 8 2年
提出的「1 1項健康功能評估(11 Functional Health
Patterns)」（表1 - 4）。
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一、基本資料
一般基本資料應包括：
1 . 姓名( Name )。
2 . 年齡( Age )。
3 . 出生年月日(Birth Date)。
4 . 性別( Sex )。
5 . 籍貫( Domicile )。
6 . 教育程度( Education )。
7 . 婚姻狀態(Marital Status)。
8 . 職業( Occupation )。
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1
1
1
1
1
. 宗教信仰( Religion )。
0 . 轉介來源(Referral Source)。
1 . 病歷來源（訊息來源）( Informant )。
2 . 會談日期(Date of Interview)。
3 . 住址、電話(Address ＆ Telephone Number)。
4 . 緊急聯絡人(Key Person)。
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二、個案主訴
個案主訴(Chief Complain)是指個案自己敘述此次就
醫或求診的原因。
三、目前健康狀況
目前健康狀況(Present Problem or lllness)是將個案
前來求診的問題，依照時間順序，清晰、有系統地
描述目前的情況，再補充相關的問題或背景資料。
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一般要描述問題（症狀）發生的時間、問題（症
狀）的發展與表現型態、何種狀況下發生、採取
的處理或治療方式，甚至對個案造成的影響也應
一併評估。
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「P Q R S T」的方式來協助檢查者記憶：
1 . P：加重或減輕因素( Provocative / Palliative )
2 . Q：性質及程度( Quality / Quantity )
3 . R：部位及輻射範圍( Region / Radiation )
4 . S：嚴重度( Severity )
5 . T：時間( Timing )
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四、過去病史
過去病史(Past Medical History)的評估內容應包括：
1 . 過去的健康狀況。
2 . 兒童期疾病。
3 . 預防注射。
4 . 成人疾病。
5 . 意外及傷害事件。
6 . 外科手術或住院情形。
7 . 過敏情形。
8 . 過去與目前用藥情形。
五、家族史
•一般評估至少三代，藉著瞭解個案家人的健康狀況，
可以發現個案家族中是否有遺傳傾向之疾病，或是
受到環境因素、生活方式之影響所致。
•家族史的描述，一般以家族樹( Family Tre e )呈現，
通常『□』表示男性，『○』表示女性；塗斜線表
示個案，如『■』或『●』；罹患疾病以半斜線『 』
或『 』表示；死亡者畫叉，如『 』或『 』；請
參考圖1 - 1。
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請嘗試畫出家庭圖譜:
一位64歲因車禍造成右髖關節開放性骨折之寡婦，
目前與一兒一女同住，兒子36歲患有中度智障，
女兒34歲目前在外商公司上班。
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六、系統回顧
系統回顧(Review of Systems)是健康史評估的最
後總結步驟，主要是將全身依各系統區分，依序
詢問個案相關的健康狀態，藉此作為概略性的整
體回顧。
1 . 一般狀況
7 . 口咽
1 3 .腸胃系統
2 . 皮膚
8 . 頸部
1 4 .泌尿系統
3 . 頭部
9 . 乳房
1 5. 生殖系統 ：
4 . 眼睛
1 0 .呼吸系統
( 1 ) 男性
5 . 耳朵
1 1 .心血管系統
( 2 ) 女性
6 . 鼻部
1 2 .周邊血循
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1
1
1
1
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6
7
8
9
.肌肉骨骼系統
.神經系統
.內分泌系統
.血液系統
七、功能評估(含日常生活的活動)
ADL(日常生活活動): 洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、
走路等。
IADL(工具性日常生活活動): 做家事、購物、煮飯、
洗衣服、打電話、處理財務、營養狀況等
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身體評估的基本技巧
•人體的外觀是以脊椎為中心軸，左右對稱；外形
分為頭、軀幹與四肢。
•兩大主要體腔分別為背側體腔(顱腔和脊髓腔)與
腹側體腔(胸腔、腹腔和骨盆腔)。
•腹腔與骨盆腔在執行身體檢查時常一起劃成四個
象限。
•四肢分為上肢(手、前臂和上臂)與下肢(足、小腿
和大腿)。
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常用的解剖方位術語包括：
1. 近端(Proximal)/ 遠端(Distal)
2. 內側(Medial )∕外側( Lateral )
3. 同側( Ipsilateral )∕對（異）側( Contralateral )
4. 壁層( Parietal )∕臟層(Visceral )
5. 淺層( Superficial )∕深層( Deep )
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I P P A 的技巧重點
Inspection（視診）、Palpation（觸診）、
Percussion（叩診）、Auscultation（聽診）
•四項基礎身評技巧的縮寫。
（一）視診( I n s pe ct i o n )
•是指檢查者用視覺做有系統的檢視與觀察。此為
身體評估的第一個步驟，也是最重要和最基本的
觀察技巧。
•利用病人本身作為對照的標準，如左右兩側。
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觸診( Pa l p at i o n )
•利用雙手的觸覺去感覺體表的特徵，以及體表下器
官的形體與特性。
•可感覺質感、溫度、溼度、器官的位置和大小、腫
脹、震動、搏動、僵硬、腫瘤、肉塊、壓動、疼痛。
•手的不同部位適合評估不同的項目（圖1 - 2）：
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觸診
1 . 指腹(指尖)：手部最敏感的區域，適合辨別細微的觸覺，觸
感、腫脹、搏動、腫塊。
2 . 手指的抓握動作：器官或腫塊的位置、形狀及硬度 。
3 . 手背(指背)：適於評估溫度。
4. 手掌 (手的尺骨面): 適於評估震顫。
•觸診可分為輕觸診及深觸診（圖1 - 3）
•輕觸診一定要在深觸診前進行。
•輕觸診適用於皮膚表面組織，以四指併攏讓手掌與個案身體表
面成平行， 下壓皮膚約1 ~ 2 c m，以感覺體表的質地、彈性、
硬度及腫塊等。
•深觸診亦是以四指併攏，下壓皮膚約4 ~ 5 c m，用以感覺身體
內的器官位置、外型、腫塊、硬度及可移動度等，必要時可以
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使用雙手施力。
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叩 診(Percussion)
利用手指敲動體表層產生聲音，傳入體腔後，因器官
組織的密度不同，會產生不同的回音，而能顯示其內
部器官的位置、大小及密度。
1 . 直接叩診法：叩診鎚手指(The Striking Hand)(中指
指尖)直接敲擊體表，小孩的胸腔和成人的鼻竇。
2 . 間接叩診法：叩診板指(The Stationary Hand)的中指緊
貼於體表，手部其他部分不接觸皮膚，施叩手(慣用
手)的中指指尖以直角敲打固定手中指（圖8-1，8-2），
動作完全由手腕發出，用指尖而非指肉。
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叩診音依性質可分為五種：
1 . 實音( Fl at n e s s )：音質沉鈍，為叩擊實質
組織的回音，如肌肉、骨頭等。
2 . 濁音( Du l l n e s s )：亦稱鈍音，音質像東西
被包著打的碰擊聲，為叩擊充滿血液之器官時
的回音，如肝臟、脾臟等。
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3 . 鼓音(Ty m p a ny )：音質如鼓聲，為叩擊充滿
空氣之肌質器官的回音，如胃、小腸等。
4 . 過度共鳴音/過度反響音( Hy pe rre s o n a n
ce )：音質如隆隆聲，為兒童正常的肺外表叩診聲；
若於成
人，則表示肺中充滿異常量的空氣，
如肺氣腫、肺癌等。
5 . 共鳴音/反響音( Re s o n a n ce)：音質中空，
為叩擊充滿空氣之組織的回音，如肺臟。
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聽診( Au s c u l t at i o n )
•聽診是利用聽覺去感受個案身體所發出之聲，檢查
者除了用耳朵聽外，身體大部分的聲音需藉助聽診
器。
•聽診器的選擇: 耳塞的斜度應向前方朝著鼻子，管
子長度要有30-36公分，選擇有兩個聽筒的，且應用
酒精棉球消毒。
1 . 膜面( Di a p h ra g m )：適合聽診音調較高的聲音，
如腸音、呼吸、正常的心音。緊貼於病人身上。
2 . 鐘面( Be l l )：深而中空的杯狀，適合聽診音調較
低的聲音，如不正常的心音或心雜音。輕放在病人
身上。
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聽診時須注意聲音的四項特徵：
1 . 音質：連續∕斷續、爆擦聲、低吟聲等。
2 . 音量：響亮∕輕柔。
3 . 頻率：高∕低。
4 . 持續時間：短∕中等∕長。
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聽診之注意事項
•維持室內安靜
•維持室內的溫暖
•用雙手將聽筒摩擦溫暖
•避免自己聽診時的呼吸音、其管子撞在一起的聲
音。
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