Transcript 醫病關係與溝通技 術之建立 吳佳璇 醫師 台東榮民醫院身心科

醫病關係與溝通技
術之建立
吳佳璇 醫師
台東榮民醫院身心科
醫療諮商
 解決病人之主訴問題
 調整病人之求醫行為
 處理續發之身心問題
 提供健康促進之機會
醫療諮商原則

尊重患者自主權的前提下提供醫療資訊

使患者能瞭解並同意接受適當之治療

教導患者預防疾病惡化或復發的方法

提供身體治療使症狀緩解

給予心理支持與情緒輔導
身體疾病壓力的認知與反應
壓 ↗ 危險 → 焦慮
→ 挫折 → 憤怒
力 ↘ 失落 → 憂鬱
醫療諮商原則
教育
導其自主
輔其獨立
支持
會談的內涵

內容分析 (Content)：
語言互動與談話內容的意義(精神病理)

過程進行 (Form)：
互動間之情緒、行為反應與談論之主題
變化及其蘊含之意義。
醫病溝通實例
病人篇

醫生啊！你以前有看過像我這樣的病情嗎？

醫生啊！我和某某立法委員很熟喔！

醫生啊！拜託你不要問這麼多了，你們決定就好了！
家屬篇

醫生啊！為什麼我爸爸的病情愈來愈糟，有沒有健保沒有給
付的特效藥，我可以自費來買。

醫生啊！早知道我就不要把我爸爸轉來台大了！
面談溝通的基本原則
準確 (Accuracy)
 簡要 (Brevity)
 清晰 (Clarity)

非言語溝通的技巧

動作學( kinesics )面向

空間學( proxemics )面向

副語言學( paralinguistics )面向

觸摸( touch )
Dress styles of men doctors.
From: Gledhill: Br J Psychiatry 1997;171:228-232.
言語溝通
開放式問題(open-ended question)
 直接問題( direct question )
 誘導(facilitation)
 澄清(clarification)
 了解病人的推理(reasoning)
 重述( restatement )
 再保證( reassurance )
 適度回應( reflection )

言語溝通
沉默 (silence)
 面質 (confrontation)
 總結 (summation)
 情緒支持 (support)
 同理心 (empathy)
 以問代答 (inquiring as answer)
 說明 (explanation)
 闡釋 (interpretation )

醫病關係的建立

積極的傾聽

良好的敏感度

優質的同理心

要有專業之自信心

合宜的自我揭露
心理支持與輔導

宣洩﹝Catharsis﹞

澄清﹝Clarification﹞

稱讚﹝Praise﹞

再保證﹝Reassurance﹞

改變環境﹝Environmental manipulation﹞

藥物使用﹝Medication﹞
心理支持與輔導

非批判性之態度﹝Nonjudgmental﹞

覺得被接納及肯定

覺得問題有希望被解決

認同治療者，學習新的情感及認知經驗

減敏感﹝Desensitization﹞

增強自立感﹝Sense of mastery﹞
面談歷程分期
第一期：起期（寒喧）
 第二期：承期（定義問題）
 第三期：轉期（探索）
 第四期：合期（結束）

第一期：起期（寒喧）
醫病互動是起始於第一眼之眼光接觸時
 應正式跟病人打招呼，互相介紹
 讓病人不緊張，舒服，以建立良好的關
係
 注意到病人的年齡及社會背景
 讓病人主動敘述就診的主要問題，包括
主訴
與轉介來源。

第二期：承期（定義問題）






此期最主要的是承接病人的主訴，並予澄清
鼓勵病人的自發性( spontaneity )，並偵測
( reconnaissance )其主要問題
切忌在聽完一個主訴後詢問症狀發作的時間
由病人主動陳述，以增加患者之自發性
勿過早使用結構性的封閉性問句面談
清楚的定義問題方能決定診斷與處理的方向
第三期：轉期（探索）









面談者固然多導引面談進行，但應讓病人
能主動報告病史
選用適合病人年齡、背景的語言
對敏感議題發問時，應善用機智
技巧性地轉變話題
善用段落總結
鼓勵病人表達情感
對病人的情感，表達體諒與同理
對病人的說話的矛盾與一致處，予以澄清
獲取適宜、有意義的資訊
第四期：合期（結束）





問病人是否遺漏任何重要的訊息
針對面談做一簡要的總結
初步的診斷是什麼，有什麼治療計劃，
是否還要約定下一次的面談，若要，目
的為何？若開藥或檢查，亦應詳加說明
讓病人知道，離開診療情境後，在緊急
狀況時，如何就醫或求助
需讓病人有機會問最後的問題
結語
 以病人為中心
(patient centered)
的醫療諮商策略，是維護醫病關
係、建立正確診斷、以及促進醫
囑順從性的最佳策略
醫病關係模式
主動—被動模式
 引導—合作模式
 共同參與模式
 社交模式

影響醫病互動的因素
轉移關係 ( transference )
 反轉移關係 ( counter-transference )
 病人過度身體化 (somatization)
 否認作用 (denial)
 順從度差 (poor compliance)
 慢性疾病 (chronic disease)
 癌症或愛滋病等重症病人 (severe
disease)

病人對疾病的心理反應
Psychological Reactions of the Patient to Illness
身體疾病與住院的基本壓力
–對基本自我完整性(narcissistic integrity)的
威脅
–必須與陌生人接觸(fear of strangers)
–與親屬分離的焦慮(separation anxiety)
–失去被愛與讚賞(loss of love & approval)
–失 去 身 體 控 制 功 能 (loss of control of
achieved functions)
–身 體 部 分 的 失 去 或 傷 殘 （ loss & injury of
body parts)
–罪惡感與懲罰的威脅(guilt & retaliation)
身體疾病的自衛機轉

人類遭遇威脅或面對壓力時的因應機制。

自衛和因應模式過度或運用不當時，對疾病的
影響反而是負面的

一位患者可能會使用多種不同的心理自衛機轉，
性格因素，疾病特質與病程階段均是影響因素。

需經深度精神科面談才能評估。
身體疾病的自衛機轉

否認機轉(denial process)
摒棄事件對某個層面代表的意涵
以比較輕微、較不具威脅性的意涵代之
有助於降低急性期的驚恐反應，有其階段性的
意義
可能減低慢性病人的治療順從性
身體疾病的自衛機轉

過度理智化(intellectualization)
為克服或掌握對疾病害怕或不確定性
過度尋求相關的疾病訊息和知識
情緒受抑制無法傾吐
可能變得猶豫不決，左右為難，導致更多的無謂焦慮
身體疾病的自衛機轉

退化機轉(regression)
常發生在長期面對疾病產生的慢性壓力下
對家屬或醫護人員過度依賴，以卸除自己的責任或負擔

轉移作用（displacement）
為了降低壓力負擔，避開焦點，將情緒轉移到另一個比較
不相干的人或事務上
身體疾病的自衛機轉

投射作用(projection)
本身無法直接承受壓力，找尋一項外界的人與事當靶子，
將自己的問題歸咎於外在環境
潛在的情緒常是憤怒與挫折，嚴重甚至出現妄想，多疑
的反應
影響治療關係至鉅
身體疾病的自衛機轉

投射仿同(projective identification)
慢性疾病的挫折感會使得患者選擇一個最親近信賴的人，
將自己的不快或宿命投射到一個認同的對象上。
慮病傾向的患者可能將自己疾病的宿命類比於某一親人過
去類似疾病
身體疾病的自衛機轉

內化作用機轉(introjection)
向內檢討與反省，檢討自己或自我批判，認為自己是久病
不癒的責任根源
類似憂鬱症的機轉
慢性疾病的適應反應與心理症狀

焦慮反應(anxiety reaction)
通常是個體面對死亡、傷害威脅，或是面對不確定情
境時的身心反應
伴隨自律神經系統反應
正面的效應是可以強化因應的能量
負面則是增加個體負擔，成為障礙，表現焦躁、不安、
失眠等障礙症狀
慢性疾病的適應反應與心理症狀

憂鬱反應(depressive reaction)
個體喪失自信、原來角色和生活功能時，處在無助
狀態(helplessness)時的身心反應。
正面的效應是可以保留能量，以待惡劣的環境改善
負面則會出現退縮、孤立、失去動機與興趣、精神
運動能量薄弱等現象，讓身體更加虛弱，失去與
疾病搏鬥的意志。
慢性疾病的適應反應與心理症狀

憤怒反應(anger reaction)
疾病導致的脆弱感往往讓患者的自主性和自足感受
到挑戰，長時間、不定期地依賴他人，包括親友、
醫療機構、專業人員產生的依賴性和挫折感，成為
憤怒反應的源頭。
反應的對象若針對他人，可能形成人際關係的風暴
茅頭指向自己，則強化生理反應。
慢性疾病的適應反應與心理症狀

退化性依賴(regressive dependency)
長期的需求他者的照顧與支持，逐漸形成續發性「收
穫」(secondary gain)，增強延續疾病的抱怨和
症
狀。
退化反應和依賴行為會互相加成，而養成所謂定型的
「生病角色」(sick role)。
生病角色期待的需求和醫療人員和照顧者的認知不
能配合時，容易衍生衝突。
慢性疾病的適應反應與心理症狀

低順從度(treatment noncompliance)
慢性病患者有時會在某些生活或生命情境中，基於某
種需要而渴望脫離疾病的羈絆，想成為一個獨立
自由的人，而停藥或失去追蹤。
長期疾病搏鬥氣餒憂鬱的反應。
對扮演弱者角色的抗爭，常見於青少年病患。
在不影響病情的前提，適當地予以滿足，譬如謹
慎地定期給予「用藥假」(drug holiday)。
神經質性格特質

完美型性格

焦慮型性格

依賴型性格

戲劇型性格
•自戀型性格
•逃避型性格
•侵略型性格
人格障礙症的分類
Cluster
Character
Interpersonal
mode
A
Odd,
eccectric
B
Dramatic
exploit
presentation,
impulsive acting out,
unpredictable
behavior
Anxious,
comply
fearful
C
withdraw
常見的醫病溝通障礙
醫療人員與病人的角色模糊未定；
 醫療人員與病人的責任衝突；
 醫療人員與病人的權力差異；
 醫療人員與病人的認知與知覺差異。

溝通障礙主要來自


接觸時間有限；
彼此對訊息之處理有誤。
疾病及治療過程發生溝通障礙的
成因︰
家人角色的崩解與破壞；
 家人因情緒壓力處理及因應不當而形成
溝通管道封閉。

衝突解決之道
解決衝突的基礎，實有賴於平時醫療關
係或同僚關係的建立，
 進行衝突協商時，必需把握三大原則︰

– 定義及澄清衝突問題（differentiation）
– 分解引起衝突之問題，，將其化大為小
（fractionation）
– 顧全對方面子（face saving）
結語

透過面談溝通技巧建立良好關係

運用支持性技巧提供合宜的醫療諮商

使患者與家屬順利度過急性或慢性病程

達到良好適應的狀態

敏感察覺醫病溝通潛在障礙，主動出擊

提高人性化的醫療品質
謝謝各位