1

MỘT SỐ NỘI DUNG CẦN LƯU Ý TRONG GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• 1. Về việc đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT • 2. Chuyển đổi mã quyền lợi • 3. Nội dung cần lưu ý trong công tác phối hợp giữa BHXH và Sở y tế , cơ sở KCB BHYT

VĂN BẢN HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN • 1. Quyết định 1313/QĐ-BHXH ngày 2/12/2014 về mẫu thẻ BHYT • 2. Quyết định 1314/QĐ-BHXH ngày 2/12/2014 về mã thẻ BHYT • 3. Quyết định 1339/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 ban hành Quy định tổ chức thực hiện BHYT trong KCB • 4. Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014

ĐẢM BẢO QUYỀN LỢI?

• 1. Từ ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định của Luật 46 và Điều 4 Nghị định 105 • (kể cả các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 1/1/15) • Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB căn cứ mã quyền lợi ghi trên thẻ (1,2,3,4,5) để xác định phạm vi quyền lợi và mức hưởng

ĐẢM BẢO QUYỀN LỢI?

• 2. Trường hợp sử dụng thẻ in trên mẫu cũ, mã cũ trước ngày 1/1/15 vẫn được đảm bảo quyền lợi theo quy định mới.

• Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB căn cứ hướng dẫn tại Phụ lục 1 CV 4996 để đối chiếu, quy đổi mã quyền lợi mới • Ví dụ: Thẻ cũ HN 4 mã mới: • HN 2/ DT 2/DK2/XD2

Chuyển đổi quyền lợi

3. Sử dụng DVKT cao, chi phí lớn ?

• Thẻ BHYT mang mã 1: 100% không giới hạn • Thẻ BHYT mang mã 2 và có Giấy miễn CCT: 100% và không vượt quá 40 tháng LCS • Thẻ BHYT mang mã 3: 95% và không vượt quá 40 tháng LCS • Thẻ BHYT mang mã 4: 80% và không vượt quá 40 tháng LCS • Thẻ BHYT mang mã 5: = mã 2 và được chi trả bổ sung từ nguồn kinh phí KCB BHYT của nhóm đối tượng này và NSNN

ĐỔI MÃ QUYỀN LỢI ?

• 1. Chuyển từ mã 3, mã 4 lên mã 2 khi: • Có giấy xác nhận là NCC (Huân huy chương; TB, BB; Giấy chứng nhận của cơ quan TĐKT cấp huyện về Tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian tham gia KC… ) • CCB trước 30/4/1975 trở về trước theo NĐ 150/2006 • TNXP theo QĐ 170/TTg mngafy 18/12/2008 • Làm nhiệm vụ quốc tế tại Lào & Campuchia theo QĐ số 62/TTg ngày 9/11/2011 • Có giấy xác nhận là cha mẹ đẻ, vợ/chồng, con đẻ và người có công nuôi liệt sỹ • DTTS , HN sinh sống ở K1, K2; người sinh sống tại K2, K3 • 2. Chuyển từ mã 4 lên mã 3 khi có giấy tờ xác nhận là người có công (trừ TS)

Lập Danh sách cấp thẻ BHYT cho hộ gia đình

Kê khai Lập DS Hộ gia đình UBND xã BHXH huyện DS chưa tham gia Tờ khai, nộp phí Đại lý Thu Thu tại hộ GĐ

MỘT SỐ NỘI DUNG KHÁC?

1. Trích chuyển kinh phí CSSKBĐ – Lập danh sách CSKCB và đơn vị CSSKBĐ – Đảm bảo điều kiện 2. Hợp đồng KCB BHYT – TYT xã – PKĐK – YTCQ

Ký kết hợp đồng • Đối với CSYT tuyến huyện trở lên • Theo chức năng, nhiệm vụ, khả năng cung cấp DVYT và phương thức thanh toán • Đối với Nhà hộ sinh, TYT xã KCB BHYT • Bổ sung điều khoản trong hợp đồng với BV huyện/TTYT huyện/CSYT khác được Sở Y tế giao nhiệm vụ • Đối với Phòng khám ĐKKV trực thuộc: • Bổ sung điều khoản trong hợp đồng với bệnh viện huyện/TTYT huyện • Đối với y tế của cơ quan, doanh nghiệp, trường học (trừ các đơn vị đã cấp kinh phí CSSKBĐ): • Ký hợp đồng KCB BHYT phận y tế nà y trực tiếp hoặc thông qua với đơn vị quản lý bộ hợp đồng với Bệnh viện huyện/ TTYT huyện

Tổ chức thực hiện hợp đồng

• Cơ sở y tế: – Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT – Cung ứng DVYT theo phạm vi trong hợp đồng đã ký – Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định BHYT – Hằng tháng/quý: thống kê chi phí KCB đề nghị thanh toán BHYT; L ập riêng danh sách TEU6 chưa có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a) chưa có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a) kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy khai sinh; Lập riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể KCB – Thông báo kịp thời bằng văn bản cấp DVYT, thuốc, hóa chất, VTYT những thay đổi về cung – Thuyết minh chi vượt quỹ, vượt trần đề nghị thanh toán

Tổ chức thực hiện hợp đồng

• Cơ quan Bảo hiểm xã hội – Phối hợp kiểm tra thủ tục, giải quyết vướng mắc, đảm bảo quyền lợi – Giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi KCB BHYT – Trả lời bằng văn bản ( trong 15 ngày làm việc thuốc, hóa chất, VTYT của CSYT ) về việc thanh toán đối với những thay đổi liên quan đến cung cấp DVYT, – Hằng quý thẩm định vượt quỹ, thanh toán bổ sung phần chi vượt do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng (nếu có) – Phối hợp CSYT tính toán để xác định trần tuyến 2 năm sau (khi hoàn thành quyết toán năm trước)

Danh mục Thuốc thanh toán BHYT (thông tư 40/2014/TT-BYT)

1. Thuốc tân dược: 27 nhóm; 845 hoạt chất, 1064 thuốc 2. Thuốc phóng xạ và hợp chất dánh dấu: 57 thuốc 3. Điều chỉnh danh mục: - Loại khỏi danh mục: 111 thuốc - Loại đường dùng:16 thuốc - loại trùng tên: 13 thuốc

- Bổ sung mới 44 thuốc; Bổ sung dạng dùng 22 thuốc; - Mở rộng hạng : 77 thuốc; - Hạn chế hạng sử dụng 03 thuốc; - Hiệu chỉnh tên 33 thuốc.

- Sắp xếp lại nhóm 17 thuốc

4.

Chuyển sang DMT YHCT 03 thuốc;

5. Giới hạn chỉ định 42 thuốc ; 6. Quy định tỷ lệ thanh toán : + 50% đối với 12 loại: 08 thuốc trong TT 31 và 04 thuốc mới + 50% đối với 11 thuốc ung thư đang thanh toán theo TT 09 + 30% đối với 01 thuốc (

Pegylated interferon alpha (2a hoặc 2b)

Quy định chuyển tiếp

1.

Người bệnh vào viện trước 01/01/2014 nhưng đang điều trị thì tiếp tục thực hiện theo quy định tại TT31 cho đến khi ra viện.

2.

Thuốc có trong TT 31 hoặc TT 10 mà không có trong danh mục TT40: thanh toán cho đến khi sử dụng hết số thuốc trúng thầu

và

đã được CSKCB ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu trước ngày 01.01.2015

3.

Các thuốc quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 (trừ trường hợp quy định tại Khoản 1).