Transcript 002.Quy dinh BHYT trong KCB

Các văn bản quy định
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Luật BHYT (2008) & Luật sửa đổi, bổ sung (2014)
NĐ 105 (2014) quy định chi tiết & hướng dẫn Luật BHYT
TTLT41-BYT-BTC (2014) hướng dẫn thực hiện BHYT
TT37-BYT (2014) hướng dẫn ĐKBĐ & chuyển tuyến KCBBHYT
TT14-BYT (2014) quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB
TT40-BYT (2014) Danh mục thuốc thanh toán BHYT
TT27-BYT (2013) Danh mục VTYT thanh toán BHYT
TT43-BYT (2013) quy định phân tuyến CMKT hệ thống KBCB
QĐ1399-BHXH (2014) quy định thực hiện BHYT trong KCB
QĐ 1313-BHXH (2014) quy định mẫu thẻ BHYT
QĐ 1314-BHXH (2014) quy định mã thẻ BHYT
CV 4996-BHXH (2014) hướng dẫn chuyển tiếp
TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG
ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU, CHUYỂN TUYẾN
THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
PHẠM VI QUYỀN LỢI VÀ MỨC HƯỞNG
XÁC ĐỊNH QUỸ KCB BHYT
TẠM ỨNG, CẤP KINH PHÍ , THANH
QUYẾT TOÁN
HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU
CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO
1.
2.
3.
4.
TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG
ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
CHUYỂN TUYẾN KCB BHYT
THỦ TỤC KCB BHYT
HỢP ĐỒNG KCB BHYT

Văn bản thỏa thuận

Loại hình hợp đồng
Cung ứng DVYT và
Thanh toán chi phí KCB
Ngoại trú hoặc
Ngoại trú và Nội trú
 Hiệu lực hợp đồng: theo năm tài chính, hợp đồng năm
sau ký trước 31/12 năm trước. Không thanh lý hợp đồng
 Điều kiện (Điều 42 Luật KCB)
1. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh
doanh hoặc giấy phép đầu tư
2. Giấy phép hoạt động do Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng
Bộ Quốc phòng hoặc Giám đốc Sở Y tế cấp.
Đến ngày 01 tháng 01 năm 2016, người hành nghề không có
chứng chỉ hành nghề sẽ không được phép hành nghề khám bệnh,
chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nếu không có
Giấy phép hoạt động sẽ không được phép tổ chức hoạt động
khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật
về khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ, trình tự, thủ tục ký hợp đồng
Đơn vị ký lần đầu /ngừng 6 tháng
CSKCB
1. CV đề nghị
2. Giấy phép HĐ
3. QĐ phân hạng
4. QĐ phân
tuyến (NCL)
BHXH tỉnh
BHXH VN
1.Thẩm định
2. Đề nghị cấp mã
1. Cấp mã
2. Thông báo
Ngày 1
Ngày 7
BHXH tỉnh
Ngày 14
CSKCB
1.Xây dựng hợp đồng
2. Tổ chức ký HĐ
Ngày 30
Đơn vị ký hằng năm
CSKCB
P. Giám định
Trước
Bổ sung hồ sơ (nếu
1.Xây dựng hợp đồng
có):
31/12
+ chức năng nhiệm vụ,
2. Tổ chức ký HĐ
+ phạm vi chuyên
môn,
+ hạng
viện
Không đồng
ý bệnh
ký hợp
đồng: văn bản trả lời và nêu rõ lý do (30 ngày)
Nội dung hợp đồng
Phụ lục 03 ban hành theo TT 41/2014/TTLT/BYT-
BTC
“Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh
Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ
thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi CMKT của bệnh viện và phạm vi được hưởng
của tham gia BHYT”
không cung cấp đủ: BV hoàn trả cho người bệnh; tổng hợp
thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định
Xác định loại hình, phạm vi cung ứng & các điều
khoản phù hợp với CSYT
Dự kiến số thẻ, kinh phí KCB được sử dụng
Tài liệu hồ sơ phục vụ giám định, thanh quyết toán
a) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu phục vụ công tác giám
định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về
khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh BHYT; đề án
liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp
đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và
người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có
thẩm quyền về thực hiện Đề án chuyển giao kỹ thuật,
hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; dịch vụ kỹ thuật y tế
chuyển giao của Đề án; danh mục và giá dịch vụ kỹ
thuật sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định phê duyệt của cấp có thẩm quyền;
 b) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT không đúng quy định hoặc không đúng với nội
dung hợp đồng này.
Nội dung hợp đồng - Điều 5 TTLT 41
1. Quyền của cơ quan BHXH: Yêu cầu bên B cung cấp tài
liệu, hồ sơ phục vụ giám định, thanh quyết toán,
gồm:
▪ Danh mục DVKT được phê duyệt tại CSKCB
▪ Bảng giá DVKT được phê duyệt, giá CSKCB tự quy định
▪ Danh mục thuốc, hóa chất, VTYT trúng thầu hoặc mua sắm
hợp pháp, sử dụng cho người bệnh BHYT; Các mặt hàng
thuốc và giá đề nghị thanh toán do CSYT bào chế
▪ Đề án, hồ sơ liên doanh, liên kết thực hiện DVKT; hợp đồng
làm việc giữa cơ sở KCB và người hành nghề (nếu có)
▪ Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án
chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; DVKT chuyển
giao của Đề án
▪ Các biểu thống kê thanh toán KCB (văn bản & file điện tử)
▪ Hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán
BHYT
Nội dung hợp đồng - Điều 5 TTLT 41
2. Trách nhiệm của cơ quan BHXH:
a) Cung cấp danh sách ĐKBĐ và thông báo kinh phí
b) Tạm ứng và thanh toán hằng quý cho bên B
c) Tổ chức giám định BHYT
d) Phối hợp với bên B tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB
BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm
quyền đối với các trường hợp vi phạm;
đ) Phối hợp với bên B giải thích, phổ biến, tuyên truyền
e) Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT và cơ
sơ KCB để giải quyết theo thẩm quyền;
g) Thông báo kịp thời cho bên B khi có thay đổi về chính
sách BHYT.
Nội dung hợp đồng - Điều 6 TTLT 41
1. Quyền của cơ sở KCB BHYT:
a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách, số người tham
gia BHYT ĐKBĐ tại bệnh viện/tại các Trạm y tế xã;
thông báo số kinh phí KCB được sử dụng
b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
Nội dung hợp đồng - Điều 6 TTLT 41
2. Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
a) Tổ chức KCB đúng phạm vi CMKT, đảm bảo chất lượng và
quy chế chuyên môn; quản lý thẻ BHYT BN nội trú
b) Cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét
nghiệm, phim XQ, VTYT theo danh mục BYT. Chỉ định
thuốc, DVKT hợp lý, an toàn, chống lãng phí và lạm dụng;
c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt
quá phạm vi chuyên môn của bệnh viện theo đúng quy
định
d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan theo yêu cầu
của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
Nội dung hợp đồng - Điều 6 TTLT 41
2. Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện giám
định; phối hợp tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT
e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo trường hợp vi phạm về
sử dụng thẻ BHYT; phối hợp thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và
xử lý theo thẩm quyền
g) Quản lý và sử dụng kinh phí đúng quy định pháp luật
h) Thống kê đầy đủ, kịp thời và chính xác chi phí KCB
i) Theo dõi, giám sát KCB và thanh quyết toán tại các TYT xã
k) Thông báo kịp thời cho bên A thay đổi liên quan đến KCB


“7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác
của bảng kê này.
8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y
tế khi có yêu cầu.”
Ký kết hợp đồng

Đối với CSYT tuyến huyện trở lên
▪ Theo chức năng, nhiệm vụ, khả năng cung cấp DVYT và
phương thức thanh toán

Đối với Nhà hộ sinh, TYT xã KCB BHYT
▪ Bổ sung điều khoản trong hợp đồng với BV huyện/TTYT
huyện/CSYT khác được SởY tế giao nhiệm vụ

Đối với Phòng khám ĐKKV trực thuộc:
▪ Bổ sung điều khoản trong hợp đồng với bệnh viện
huyện/TTYT huyện

Đối với y tế của cơ quan, doanh nghiệp, trường
học (trừ các đơn vị đã cấp kinh phí CSSKBĐ):
▪ Ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với đơn vị quản lý bộ
phận y tế này hoặc thông qua hợp đồng với BV huyện/
TTYT huyện
Tổ chức thực hiện hợp đồng

Cơ sở y tế:




Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT
Cung ứng DVYT theo phạm vi trong hợp đồng đã ký
Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định BHYT
Hằng tháng/quý: thống kê chi phí KCB đề nghị thanh
toán BHYT; Lập riêng danh sách TEU6 chưa có thẻ BHYT
kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy khai sinh; Lập
riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể KCB chưa
có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a)
 Thông báo kịp thời bằng văn bản những thay đổi về
cung cấp DVYT, thuốc, hóa chất, VTYT
 Thuyết minh chi vượt quỹ, vượt trần đề nghị thanh toán

Tổ chức thực hiện hợp đồng
Cơ quan Bảo hiểm xã hội
 Phối hợp kiểm tra thủ tục, giải quyết vướng mắc, đảm




bảo quyền lợi
Giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi KCB BHYT
Trả lời bằng văn bản về việc thanh toán đối với
những thay đổi liên quan đến cung cấp DVYT,
thuốc, hóa chất, VTYT của CSYT
Hằng quý thẩm định vượt quỹ và ngoài trần, thanh toán
bổ sung phần chi vượt do nguyên nhân khách quan, bất
khả kháng (nếu có)
Phối hợp CSYT tính toán để xác định trần tuyến 2 năm
sau (khi hoàn thành quyết toán năm trước)
KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Đủ điều kiện là cơ sở KCB BHYT
Phòng khám BSGĐ tư nhân độc lập: đủ điều kiện
quy định tại Điều 14, TT 16/2014/BYT
Phòng khám đa khoa:
 Tối thiểu 02 chuyên khoa Nội & Ngoại
 Thêm chuyên khoa Nhi nếu trẻ em ĐKBĐ
Nhân viên y tế có chứng chỉ hành nghề
Bác sỹ làm việc toàn thời gian
Đảm bảo cung ứng, cấp phát thuốc, hóa chất,
VTYT đầy đủ cho người bệnh BHYT
không phân biệt địa giới hành chính
Tuyến huyện
Tuyến xã
BV đa khoa H3 ↓ thuộc Bộ Y tế
TYT xã
Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế BVĐK thuộc SYT& Ngành (-BQP)
BV y học cổ truyền H3 ↓
PK BSGĐ tư nhân độc lập
TYT quân dân y
PK quân dân y
Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn
BV chuyên khoa có PKĐK H3↓
TTYT huyện có KCB
PKĐK, PKĐK khu vực
Bệnh xá CA tỉnh, Bệnh xá quân y, quân dân y
TTYT quân dân y, BV quân dân y H3 ↓
BV thuộc Bộ Quốc phòng H3 ↓
Tại nơi cư trú

Tuyến tỉnh
BV huyện hạng I, hạng II
Người thường trú, tạm trú
hoặc làm việc trên địa bàn
Huyện
Nếu
được ĐKBĐ tại
Tuyến xã, tuyến huyện
Tuyến tỉnh
(trừ PKBVSK cán bộ)
Tuyến trung ương
1. Không có CSKCB BĐ
2. CSYT không đủ điều kiện
3. Giám đốc SYT quy định
sau khi thống nhất BHXH tỉnh
Đóng
trên địa bàn huyện
Cán bộ BVSK TW

Cán bộ BVSK tỉnh

Người có công CM
Người từ 80 tuổi
Hữu Nghị; Thống Nhất, C Đà Nẵng
Tuyến trung ương (trừ Nhi TƯ)
Tuyến tỉnh (trừ BV Nhi/Sản nhi)
Phòng khám BVSKCB tỉnh
Tuyến tỉnh (trừ BV Nhi/Sản nhi)
Tuyến tỉnh (trừ BV Nhi/Sản nhi)
Tuyến TƯ: Bệnh viện ĐK, Chuyên
khoa có PKĐK; Viện YHCT QĐ
(trừ Nhi TƯ & BV thuộc Bộ QP)
Trẻ em
dưới 6 tuổi

Cán bộ Quân đội
nghỉ hưu

Người sinh sống
Xã đảo, huyện đảo

Tuyến tỉnh
BVĐK H2 trở xuống thuộc BYT
BVĐK H1, H2 thuộc SYT & BN
(trừ tuyến cuối và thuộc BQP)
BV Nhi, Sản Nhi H1, H2 thuộc SYT
(trừ tuyến cuối)
Tuyến tỉnh: ĐK H2 thuộc BQP
BV Quân Dân y H2
Tuyến TƯ: ĐK hạng ĐB, H1 BQP
Viện YHCT Quân đội
Nếu địa bàn không có CSKCB BĐ
ĐKBĐ thuận lợi nhất trên đất liền
Trình tự đăng ký KCB ban đầu
 Hằng năm BHXH phối hợp với SởY tế xác định:
▪ Các cơ sở KCB đủ điều kiện ĐKBĐ
▪ Số lượng thẻ BHYT tối đa/cơ sở ĐKBĐ
▪ Những đối tượng được đăng ký KCB BĐ tuyến tỉnh,
tuyến trung ương
 Cơ quan BHXH thực hiện:
▪ Trước ngày 31/10 hằng năm: Thông báo danh sách cơ
sở KCB BĐ
▪ Hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký hoặc thay
đổi nơi ĐKBĐ
Chuyển tuyến KCB BHYT
Điều 8, 9 - TT 37/BYT
Điều 5,6,7,8 - TT 14/BYT
Chuyển lên
Người bệnh phải được hội chẩn & có chỉ
định chuyển tuyến (trừ PK & tuyến xã)
Theo trình tự
+ Bệnh vượt quá khả năng
+ Không đủ điều kiện điều trị
Không qua tuyến trên liền kề
Nếu: tuyến liền kề không có DVKT phù hợp
Trên địa bàn huyện
Tuyến xã
BV huyện hạng 1, hạng II
Từ 01/01/2016: tuyến xã
tuyến huyện
Trên địa bàn tỉnh
TEU6
BV ĐK tỉnh/CK Nhi (Nếu: gần hơn đến BV huyện)
Cán bộ BVSK tỉnh ĐKBD tại xã
Tuyến tỉnh
Chuyển về
Chuyển đến
người bệnh đã được chẩn
đoán, điều trị ổn định, có thể
tiếp tục điều trị tuyến dưới
Nơi đi: không đủ điều kiện chẩn
đoán & điều trị
Nơi đến: đủ điều kiện chẩn đoán
và điều trị
Chuyển sang
Giáp ranh huyện trong tỉnh
Giáp ranh các tỉnh
Người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển
tuyến nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến:
 giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến
 cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi
quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa
bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Khoản 5, Điều 5, Thông tư 14/2014/TT-BYT
Người tham gia BHYT khi đến khám
bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT
có ảnh; trường hợp chưa có ảnh thì phải
xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về
nhân thân người đó. Trường hợp cấp cứu:
xuất trình trước khi ra viện
Trường hợp chưa có thẻ BHYT
 Chờ cấp lại, đổi thẻ: Giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ
TEU6 chưa có thẻ: giấy chứng sinh/ khai sinh/ giấy xác
nhận của đơn vị bảo trợ, nuôi dưỡng hợp pháp
 TE điều trị ngay sau khi sinh: xác nhận bệnh án


Người đã
hiến tặng chưa có thẻ: xác nhận bệnh án
 Chuyển tuyến: Giấy chuyển tuyến
- Thời hạn sử dụng: 10 ngày làm việc
- Giá trị sử dụng: 01 lần
Tái khám: giấy hẹn của bác sỹ điều trị
 Chỉ sử dụng 1 lần
 Riêng 47 bệnh, nhóm bệnh và trường hợp tại PL1, TT 37:
có thể hẹn tái khám trong năm tài chính
Đến địa phương khác: Giấy công tác, Giấy đăng ký
tạm trú
Được KBBĐ tại CSYT cùng tuyến CMKT hoặc tương
đương với cơ sở ĐKBĐ ghi trên thẻ BHYT
Phạm vi quyền lợi &
Mức hưởng bảo hiểm y
tế
Chi DVKT
Thuốc, hóa chất,
VTYT
(tỷ lệ và điều kiện)
(tỷ lệ và điều kiện)
Chi
khám
bệnh
Chi phí
ngày
giường
[Tối đa 5 ngày tại
TYT xã K1, K2,
K3
Tối đa 3 ngày tại
TYT xã khác]
Máu & các
chế phẩm
Phạm vi
quyền
lợi
Hỗ trợ vận
chuyển 1 số
đối tượng
Mức hưởng
Trong PVQL
Áp dụng
tỷ lệ DV, thuốc
Hỗ trợ vận
chuyển
100%
Không
Có
DT, DK, XD, TS
100%
Có
Có
HT,TC,CN
95%
Có
Không
DN, HX, CH, NN, TK HC,
XK, TB, NO, CT, XB TN,
CS,XN,MS,HD,TQ TA, TY,
HG, LS, HS SV,GB,GD
80%
Có
Không
100%
Có
& ngoài PVQL
Có
CC, TE
CK, CB, KC, BT, HN
QN, CA, CY
DVKT Cao, CP lớn (khi chưa
áp dụng điều kiện, tỷ lệ)
CC, TE
100%
Không giới hạn
DT, DK, XD, TS
100%
40 tháng LCS
HT,TC,CN
95%
40 tháng LCS
80%
40 tháng LCS
100%
40 tháng LCS
& ngoài PVQL
CK, CB, KC, BT, HN
DN, HX, CH, NN, TK HC, XK, TB,
NO, CT, XB TN,
CS,XN,MS,HD,TQ TA, TY, HG,
LS, HS SV,GB,GD
QN, CA, CY
KCB đúng tuyến, được cấp Giấy miễn cùng chi
trả khi KCB đúng tuyến trong năm


Đến ngày 01/5/2015, ông A có thời gian
tham gia BHYT liên tục 60 tháng và có số
tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh lũy kế từ ngày 01/01/2015 đến ngày
01/5/2015 là 7 triệu đồng (LCS = 1.150.000
đồng).
Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày
31/12/2015:
 Ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi
phí trong phạm vi quyền lợi BHYT khi KCB
• KCB đúng tuyến tại tuyến xã
• Đúng tuyến từ tuyến huyện trở lên và chi phí trong PVQL
thấp hơn 15% lương cơ sở
• Đúng tuyến và có giấy miễn cùng chi trả trong năm
BHYT
thanh toán
Chi phí trong
PVQL
Đúng tuyến từ tuyến huyện trở lên và chi phí trong PVQL từ
15% lương cơ sở trở lên
Chi phí
trong PVQL
Mức
hưởn
g
BHYT
thanh
toán
KCB không đúng tuyến, trên thẻ có mã nơi sinh
sống: K1, K2, K3
Ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện
Chi phí trong
PVQL
Mức
hưởng
BHYT
thanh toán
Nội trú tại tuyến tỉnh và trung ương
Chi phí trong
PVQL
Mức
hưởng
BHYT
thanh toán
KCB không đúng tuyến khác (không mã K1,K2,K3)
Mức
hưởng
PVQL
Tỷ lệ hưởng
vượt tuyến
Xã
Huyện
Tỉnh
Trung
ương
BHYT
thanh
toán
Tỷ lệ hưởng
vượt tuyến
Ngoại trú
Nội trú
từ
từ
từ
từ
từ
1.1.2015 1.1.2016 1.1.2015 1.1.2016 1.1.2021
70%
100%*
100%*
70%
60%
100%*
100%*
60%
100%
40%
40%
* KCB tại TYT tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV tuyến huyện
trong cùng địa bàn tỉnh
40%

DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT có tỷ lệ thanh toán
Mức giá thanh toán = đơn giá x tỷ lệ thanh toán





DVKT tuyến trên thực hiện, chưa có giá:
theo giá được phê duyệt tại CSYT chuyển giao KT
Người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh
không thanh toán phần chênh lệch
KCB tại các cơ sở KCB BHYT ngoài công lập
Mức giá tương đương CSYT công lập đồng hạng
CSYT quá tải KCB ngày nghỉ, ngày lễ: theo quy định
như ngày làm việc
Nếu vận chuyển đường biển: 1 hải lý = 1,852 ki lô mét.
CHƯƠNG IV.
QUẢN LÝ, PHÂN BỔ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYT
Điều 10. Quản lý, sử dụng quỹ KCB
Điều 11. Xác định và trích chuyển kinh phí CSSKBĐ
Điều 12. Xác định và phân bổ kinh phí KCB của BHXH
tỉnh
Điều 13. Sử dụng kinh phí KCB tại BHXH tỉnh
Điều 14. Kinh phí KCB tại cơ sở y tế ĐKBĐ
Quỹ KCB BHYT: 90% tổng số thu BHYT, tính
theo mức đóng quy định và tổng số thẻ
BHYT có giá trị sử dụng trong năm
BHXH Việt Nam:
Quản lý tập trung quỹ KCB BHYT, chuyển đủ
và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH các
tỉnh sử dụng
Quản lý tập trung quỹ dự phòng để điều tiết, bổ
sung kinh phí cho các tỉnh chi vượt nguồn kinh
phí được sử dụng
Chi
Quỹ KCB
CS
SK
BĐ
1% - đơn vị sử dụng lao động
5% - TEU6 tại nhà trẻ, mẫu giáo
7% - học sinh, sinh viên
Giao CSKCB
BHXH tỉnh
quản lý
Quỹ CSKCB ban đầu
được sử dụng
5%
hoặc
10%
Chi
ngoài
ĐS
5%
hoặc
10%
Quỹ Định suất
Quỹ KCB
tại CSKCB
ban đầu
Tổng
quỹ KCB
của tỉnh
─
Tổng kinh phí
CSSKBĐ
của tỉnh
=
x
Tổng số thẻ BHYT
trong năm
Số thẻ
ĐKBĐ
tại CSKCB
Số thẻ ĐKBĐ không bao gồm thẻ do tỉnh khác phát hành;
CSKCB được giao nhiệm vụ tổ chức KCB tại TYT xã: cộng
thêm số thẻ tại TYT xã
 Tổng số thẻ BHYT trong năm bằng tổng số thẻ có giá trị
sử dụng tại thời điểm cuối mỗi tháng /12

CSKCB ngoại trú
CSKCB
ngoại trú và nội trú
= 45% x
Quỹ KCB tại
CSKCB ban đầu
= 90% x
Quỹ KCB tại
CSKCB ban đầu
Quỹ KCB giao CSKCB ban đầu được xác định hằng quý
P. Thu
P. Sổ thẻ
≤ngày 5 tháng
đầu quý
Số thẻ, số thu của tỉnh
Số thẻ ĐKBĐ tại CSKCB
(Mẫu B05-TS)
Kinh phí giao
CSKCB (C81-HD)
P.Giám định
P. KHTC
≤ ngày 30
tháng đầu quý
Kinh phí giao tối thiểu 10%, tối đa 20% quỹ KCB ngoại
trú tính trên số thẻ ĐKBĐ tại tuyến xã.
Trích từ quỹ KCB được sử dụng của CSYT được giao
nhiệm vụ tổ chức KCB tại tuyến xã;
CSYT được giao nhiệm vụ tổ chức KCB tại tuyến xã
 Cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT
 Thanh toán chi phí giường bệnh (nếu có);
 Các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn
 Theo dõi, giám sát và tổng hợp chi KCB
 TYT xã lập báo cáo, tổng hợp chi phí KCB BHYT, lập dự trù
thuốc, hoá chất, VTYT (hàng quý)

Quỹ định suất tại CSKCB ban đầu
Quỹ
định suất
Suất phí
(theo tuyến
CMKT)
=
Suất phí
(theo tuyến
CMKT)
x
Số thẻ
ĐKBĐ
tại CSKCB
x
k
Tổng chi KCB theo tuyến CMKT
năm trước (*)
=
Số thẻ ĐKBĐ năm trước
cùng tuyến CMKT
Suất phí tính riêng cho ngoại trú và nội trú
(*) : chi phí KCB đã quyết toán của thẻ do tỉnh phát hành, KCB từ
tuyến CMKT đó trở lên, trong và ngoài tỉnh (trừ chi phí ngoài định
suất năm trước)
 k: năm 2015 là 1,10; từ năm 2016 theo CPI nhóm thuốc và dịch
vụ y tế của năm trước


Giao quỹ định suất
Quỹ định suất giao CSKCB không vượt quá quỹ KCB tại
CSKCB trừ đi phần chi ngoài định suất phát sinh trong năm
(tạm tính đầu năm và điều chỉnh cuối năm)
 Xác định quỹ định suất và giảm trừ phần chi ngoài định
suất tương ứng với loại hình hợp đồng. Định mức chi
ngoài định suất/thẻ theo tuyến CMKT xác định tương tự
suất phí.
 Thông báo khi thay đổi số thẻ, quỹ định suất được sử dụng
 Trường hợp đặc biệt báo cáo BHXH Việt Nam điều chỉnh
nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình
quân chung theo tuyến CMKT trên phạm vi cả nước


CSKCB ban đầu thanh toán theo phí dịch vụ: thanh toán chi phí
KCB cho người có thẻ BHYT ĐKBĐ điều trị tại cơ sở y tế đó và
điều trị tại các cơ sở y tế khác (kể cả thanh toán trực tiếp)

CSKCB ban đầu nhận quỹ định suất: thanh toán chi phí KCB
cho người bệnh ĐKBĐ, điều trị tại nơi ĐKBĐ và các CSYT khác.

Các khoản chi ngoài quỹ định suất gồm:
▪ (1) Chi phí vận chuyển, (2) chạy thận nhân tạo
▪ (3) Ghép bộ phận cơ thể người
▪ (4) Phẫu thuật tim, (5) Can thiệp tim mạch
▪ (6) Điều trị bệnh ung thư, (7) Bệnh hemophilia
▪ Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh.
Nguồn
+ 10% hoặc 55% kinh phí còn lại từ sau giao quỹ
cho CSKCB ban đầu
+ Kinh phí còn lại sau khi giao quỹ cho y tế cơ quan
tương đương TYT xã
+ Kinh phí chi ngoài quỹ định suất và kết dư định
suất năm trước chuyển sang
+ 90% số thu thẻ đăng ký tại tỉnh khác.
Sử dụng để thanh toán
- Đa tuyến đi nội trú của người bệnh ĐKBĐ ngoại trú
- Đa tuyến đi của người bệnh ĐKBĐ tại y tế cơ quan
tương đương TYT xã
- Các khoản chi ngoài quỹ định suất
- CSSKBĐ ngoài tỉnh, ĐKBĐ ngoài tỉnh
- Chi phát sinh năm trước, được quyết toán năm nay
- Điều tiết toàn tỉnh
PHẦN V. TẠM ỨNG,
THANH QUYẾT TOÁN
CHI PHÍ KCB BHYT
Điều 15. Tạm ứng kinh phí và thanh,
quyết toán chi phí KCB BHYT
Điều 16. Thanh toán trực tiếp chi phí
KCB BHYT
Điều 17. Thanh toán đa tuyến




Chuyển kinh phí KCB BHYT cho BHXH tỉnh
Chậm nhất ngày 15 tháng đầu quý, BHXH VN ứng kinh phí
bằng 80% số chi KCB đã quyết toán của quý trước quý liền
kề cho BHXH tỉnh.
Chậm nhất ngày 18 tháng đầu quý, BHXH tỉnh tổng hợp
báo cáo quyết toán của CSKCB quý trước (Mẫu 79a, 80aHD), lập bảng đề nghị tạm ứng (mẫu 12/BHYT)
Chậm nhất ngày 20 tháng đầu quý, BHXHVN căn cứ đề
nghị tạm ứng cấp bổ sung kinh phí bằng 80% số đề nghị
Trường hợp chi vượt nguồn kinh phí được sử dụng của
tỉnh trong quý, BHXH tỉnh có trách nhiệm thẩm định xác
định nguyên nhân vượt quỹ, gửi BHXH VN
Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận
được báo cáo quyết toán, CQ BHXH tạm ứng một lần
bằng 80% chi phí KCB theo báo cáo quyết toán quý
trước của cơ sở KCB
 Cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng

 Có ĐKBĐ: tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử
dụng
 Không ĐKBĐ: tạm ứng 80% kinh phí KCB trong quý
căn cứ số chi KCB sau một tháng
 Trường hợp kinh phí tạm ứng vượt quá kinh phí được
sử dụng trong quý, BHXH tỉnh báo cáo BHXH VN để bổ
sung kinh phí.
CSKCB
BHXH
15 ngày đầu mỗi tháng, gửi
đề nghị thanh toán
tháng đầu
trướcmỗi quý, gửi
15 ngày
báo cáo quyết toán quý
trước
Thực hiện công tác giám định
Thuyết minh nguyên nhân vượt
quỹ, vượt trần (nếu có)
Thẩm định, thanh toán bổ sung
phần chi vượt quỹ do nguyên nhân
khách quan; chi hợp lý chưa xác
định trong trần tuyến 2
Trong 30 ngày, thông báo kết
quả giám định
Trong 10 ngày sau thông báo,
tiến hành quyết toán và
thanh toán


KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB
BHYT Không cấp cứu: thanh toán theo chi phí
thực tế trong phạm vi quyền lợi, không vượt quá
mức tối đa phụ lục 04 - TT 41/2014/TTLT-BYT-BTC
KCB không đúng, đủ thủ tục: không đúng tuyến

Tiếp nhận thanh toán: nơi cư trú
trường hợp ĐKBĐ ngoài tỉnh: BHXH nơi nhận hồ sơ tiếp
nhận, giải quyết, thông báo thanh toán đa tuyến

Thời hạn thanh toán: tối đa 40 ngày

Giám định hộ ngoài địa bàn tỉnh
BHXH tỉnh nhận được yêu cầu giám định trả lời chậm
nhất 25 ngày kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị

Trường hợp không thanh toán phải trả lời người đề nghị
thanh toán bằng văn bản và nêu rõ lý do
“ … Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp,
trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y
tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh
án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa
bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.”

CSKCB nơi người bệnh đến điều trị:
Chi phí
đa tuyến đến
được thanh toán
≤
Chi phí bình quân
(ngoại trú/nội trú)
BHYT thanh toán
năm trước
x
số lượt KCB
(ngoại trú/nội trú)
trong năm
x CPI
 CPI: chỉ số giá nhóm thuốc và DVYT hằng năm BHXH Việt
Nam thông báo
 Chi phí phát sinh ngoài trần được thanh toán và tính vào
tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi
phí bình quân năm sau.
 Trường hợp sử dụng vượt tổng mức kinh phí không được
thanh toán phần chi phí tăng thêm.
Chi phí KCB phát sinh ngoài nơi ĐKBĐ trên địa bàn tỉnh
KCB ngoài tỉnh
Chi CSSKBĐ học sinh, sinh viên ngoài tỉnh
Giảm trừ chi đa tuyến đi vào kinh phí CSKCB được sử dụng
+ Đa tuyến đi nội tỉnh: giảm trừ trong kỳ
+ Đa tuyến đi ngoài tỉnh:
 Hằng quý: giảm trừ bằng chi đa tuyến đi quý trước
 Cuối năm: lập biên bản quyết toán năm (mẫu C82-HD),
điều chỉnh phần chênh lệch giữa đa tuyến đi quý 4 năm
trước với chi đa tuyến đi quý 4 năm nay


BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến:
 Trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý, thông báo & chuyển
dữ liệu về BHXHVN và tỉnh nơi bệnh nhân đi; dữ liệu
đảm bảo chính xác, đủ thông tin và định dạng do BHXH
Việt Nam quy định
Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT phía Bắc
 Thẩm định, từ chối các trường hợp thông tin không
chính xác, không đầy đủ, sai định dạng quy định
 Trước ngày 30 tháng thứ 2 mỗi quý: Thông báo thanh
toán đa tuyến ngoại tỉnh đến và đi
 Theo dõi, điều chỉnh đa tuyến đi – đến

BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ
 Đối chiếu dữ liệu đa tuyến với dữ liệu phát hành thẻ và
dữ liệu khám chữa bệnh tại tỉnh, kiểm tra, phát hiện các
trường hợp đa tuyến đi ngoài tỉnh thẻ không do tỉnh phát
hành, sai thông tin trên thẻ, hoặc bất hợp lý về thời gian
điều trị, tình trạng chuyển tuyến;
 Trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được thông báo đa
tuyến phải hoàn thành kiểm tra dữ liệu đa tuyến và gửi
yêu cầu giám định lại (nếu có) cho BHXH tỉnh đến &
TTGĐ và TTĐT phía Bắc.
 Tổng hợp, thông báo chi phí KCB đa tuyến đi cho cơ sở
y tế nơi người bệnh ĐKBĐ

BHXH tỉnh đến nhận được yêu cầu giám định lại của BHXH
tỉnh đi hoặc TTGĐ và TTĐT phía Bắc: trong vòng 30 ngày
phải trả lời bằng văn bản;
 Trường hợp CSKCB nơi điều trị không thuyết minh được
các thông tin yêu cầu giám định thì giảm trừ số chi đã quyết
toán và báo cáo BHXH VN giảm trừ chi phí đa tuyến
 Trường hợp điều chỉnh đa tuyến: thông báo cho BHXH tỉnh
đi và tổng hợp, đề nghị thông báo đa tuyến vào quý gần
nhất.
 Trường hợp không trả lời yêu cầu giám định lại, TTGĐ và
TTĐT phía Bắc điều chỉnh giảm đa tuyến đi - đến
Quy trình thông báo, từ chối đa tuyến
Đề nghị
thông
báo
Ngày thứ 15
Tối đa 15 ngày
1
Thông báo
tháng thứ 2
ĐTB
Tỉnh đến
2
Trả lời
giám định
Tối đa 30
ngày
Từ
chối
2
Tỉnh đi
Từ
chối
Tối đa 15
ngày
CHƯƠNG VI.
HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BiỂU MẪU
CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO
Điều 18. Hệ thống biểu mẫu, chứng từ
Điều 19. Chế độ thông tin báo cáo
Điều 20. Điều khoản tham chiếu
Quản lý cơ sở KCB BHYT
02a
03
Cấp kinh phí CSSKBĐ
02b
D02a-TS
D03a-TS
C84a-HD
C84b-HD
Công tác giám định, thanh quyết toán
01,02/BV
PL-TT27
79a,80a
20a,20b,21
PL-TT41
79b,80b
PL-TT37
B05/TS
17
81HD
12
11
82HD
16
Hằng quý, Phòng Giám định + Phòng CNTT
 Tập trung toàn bộ dữ liệu khám bệnh, chữa
bệnh trên địa bàn tỉnh, đối chiếu dữ liệu thẻ
và dữ liệu khám chữa bệnh của tỉnh
 Kết xuất báo cáo quyết toán, báo cáo thống
kê
 Chuyển toàn bộ dữ liệu KCB về BHXH Việt
Nam
01/01/2015
3
NEW
3
3
1
2
01/01/2015
Happy New Year 2015!
TT
KCB năm 2015
TCP
1 Ngoại trú/đúng tuyến
1.200.000
2 Ngoại trú/ đúng tuyến
172.000
3 Ngoại trú/trái tuyến - Tỉnh
1.000.000
4 Nội trú/ trái tuyến BV TƯ
10.000.000
5 Nội trú/đúng tuyến
100.000.000
+ Chi phí thông thường
30.000.000
+ Đặt Stent
70.000.000
6 Nội trú/đúng tuyến
150.000.000
+ Chi phí thông thường
30.000.000
+ Thay chỏm xương đùi
120.000.000
BHTT
BNTT
BN cùng chi
trả