Transcript Chi phí KCB - bảo hiểm xã hội

1. Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng.
2. Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình.
3. Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT.
4. Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
5. Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan.
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với
các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức
khỏe, không vì lợi ích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực
hiện.

Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ người có tên
trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch
vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả
năng chi trả của quỹ BHYT.

1
( Điều 12)
Sắp xếp 25 nhóm thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng
25 nhóm đối tượng
NHÓM 1
Do
người
LĐ và
người
sử
dụng
LĐ
đóng
NHÓM 2
NHÓM 3
NHÓM 4
NHÓM 5
Do tổ
chức
BHXH
đóng
Do
ngân
sách
Nhà
nước
đóng
Do
ngân
sách
NN hỗ
trợ và
tự
đóng
Tham
gia
theo
hộ gia
đình
1
( Điều 12)
Bổ sung đối tượng:
 Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất;
- Người lao động nghĩ hưởng chế độ thai sản.
 Đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng:
- Lực lượng vũ trang;
- Người đang sinh sống tại vùng KTXH đặc biệt khó
khăn;
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
1
( Điều 12)
GIAO CHÍNH PHỦ QUI ĐỊNH
 Các đối tượng khác;
 Việc cấp thẻ BHYT đối với đối tượng do Bộ Quốc
phòng, Bộ Công an quản lý và thân nhân;
 Lộ trình thực hiện BHYT, phạm vi quyền lợi, mức
hưởng BHYT, KCB BHYT, quản lý, sử dụng phần kinh phí
dành cho KCB BHYT, giám định BHYT, thanh toán, quyết
toán BHYT đối với các đối tượng lực lượng vũ trang.
2
( Điều 13)
 Quỹ BHXH: đóng BHYT trong thời gian người lao động
hưởng chế độ thai sản;
 NSNN hỗ trợ: cận nghèo, HSSV;
 Tham gia theo hộ gia đình, mức đóng được giảm dần
từ thành viên thứ hai trở đi
Người thứ Nhất
Đóng 6% mức
lương cơ sở
Người thứ Hai
Người thứ Ba
Người thứ Tư
Đóng 70%
Đóng 60%
Đóng 50%
Người thứ Năm trở đi
Đóng 40%
3
( Điều 15)
 Hàng tháng: Nhóm 1,2.
 Hàng quý: Người nước ngoài học tại VN…
 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm:
- Doanh nghiệp không trả lương theo tháng;
- Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số
tiền thuộc trách nhiệm phải đóng quỹ BHYT.
4
( Điều 16)
 Nhóm 1,2,3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng
BHYT.
 Tham gia liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có
giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ
 Nhóm 4,5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên
trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30
ngày, kể từ ngày đóng BHYT.
 Trẻ em dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ
có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.
 Tổ chức BHYT ban hành mẫu thẻ BHYT sau khi có ý
kiến thống nhất của Bộ Y tế.
5
( Điều 17)
1. Hồ sơ cấp thẻ BHYT
- Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia
đình đối với người tham gia BHYT lần đầu.
- Danh sách tham gia BHYT.
2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ quy định, tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT
cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người
tham gia BHYT.
3. Mẫu hồ sơ, tổ chức BHYT ban hành sau khi có ý kiến
thống nhất của Bộ Y tế.
5
( Điều 17)
Lập danh sách tham gia BHYT
 Người sử dụng lao động: Danh sách người lao động
 Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập danh sách của các đối
tượng theo hộ gia đình.
 Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Danh
sách HSSV do Bộ LĐTBXH quản lý.
 Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối
tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý.
6.
( Điều 21)
Bổ sung quyền lợi
 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên
với đối tượng: LLVT, CC, TE, Nghèo, bảo trợ, TNNCC
trong trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phải
chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
 Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh
toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, dịch vụ kỹ thuật Y tế
thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
6.
( Điều 21)
Bổ sung quyền lợi ( tiếp)
 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ
em dưới 6 tuổi.
 KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
 KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
 KCB đối với bệnh nghề nghiệp.
7.
( Điều 22)
Sửa đổi :
 Bỏ cùng chi trả: Người nghèo, DTTS, Bảo trợ xã hội.
 Nâng mức hưởng:
 Thân nhân người có công là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của
liệt sỹ được hưởng từ 80% lên 100%.
 Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%.
 Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%.
7.
( Điều 22)
Sửa đổi : ( tiếp)
 Quỹ thanh toán 100%: Người đang sinh sống tại vùng
có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo,
huyện đảo.
 Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người
bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn
hơn 6 tháng lương cơ sở.
100%
chi phí
 Đối tượng:
LLVT, NCC, TE,
NN, BT, Thân
nhân NCC.
 KCB tại tuyến
xã.
 Chi phí 1 lần
KCB thấp hơn
mức do Chính
phủ quy định.
 5 năm liên
tục, 6 tháng
lương cơ sở.
95%
chi phí
80%
chi phí
 Hưu trí, mất
sức LĐ.
 Thân nhân
NCC còn lại
 Cận nghèo

Các
đối
tượng còn lại
BV tuyến Tỉnh
(Chi phí điều trị
nội trú)
BV Trung ương
(Chi phí điều trị
nội trú)
Thời gian
BV tuyến Huyện
(Chi phí KCB)
1/1/2015 31/12/2015
70%
60%
40%
1/1/2016 31/12/2020
100%
60%
40%
Từ 1/1/2021
100%
100%
40%
 Từ 1/1/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban
đầu tại trạm y tế tuyến xã, PKĐK, BV tuyến huyện được
quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
 Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng
có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, người
đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB
không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:
 Chi phí KCB đối với BV tuyến huyện.
 Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với BV tuyến tỉnh,
tuyến trung ương.
8
( Điều 32)
Tạm ứng hàng quý
 5 ngày, sau khi nhận báo cáo quyết toán quý trước của cơ
sở KCB, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí
KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở
KCB.
 Cơ sở mới ký Hợp đồng KCB BHYT : Tạm ứng 80% nguồn
kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo;
trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ
số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, tạm ứng
80% kinh phí KCB BHYT trong quý.
 Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB trên địa
bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ
chức BHYT báo cáo BHXH VN để bổ sung kinh phí.
8
( Điều 32)
Thanh toán, quyết toán
 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán.
 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý.
 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán.
 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB.
 Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 1/10 năm sau.
 Trong thới hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề
nghị thanh toán trực tiếp, tổ chức BHYT phải thanh toán
chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này.
9
( Điều 35)
1. Phân bổ
 90% chi KCB BHYT;
 10% dự phòng, chi quản lý quỹ BHYT (tối thiểu 5% cho
quỹ dự phòng);
 Hội đồng quản lý BHXH VN theo quy định của Luật
BHYT chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn
chính sách BHYT.
9
( Điều 35)
2. Khi có kết dư
 Từ 1/1/2015 – 31/12/2020 các tỉnh có kết dư được sử
dụng 20% số kế dư:
- Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng
BHYT cho một số nhóm đối tượng; mua trang thiết bị y
tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua
phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
 Từ 1/1/2021 chuyển toàn bộ về quỹ dự phòng.
3. Khi có bội chi
 Được bổ sung từ quỹ dự phòng.
 Ban hành quy định CMKT, quy trình KCB và hướng
dẫn điều trị, chuyển tuyến liên quan đến KCB BHYT;
 Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả;
 Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối
với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi
được hưởng của người tham gia BHYT;
 Quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các
bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Bộ LĐ-TBXH; Bộ GDĐT; Bộ QP; Bộ CA: có trách
nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực
hiện BHYT của các đối tượng được giao quản lý.

 BHXH VN: Tổ chức để đối tượng đóng BHYT theo hộ
gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT. Rà soát, tổng hợp xác
nhận danh sách tham gia BHYT để tránh cấp trùng. Quy
định mẫu thẻ và mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT sau khi có ý
kiến thống nhất của Bộ Y tế.
 Tổ chức đại diện NLĐ, người SDLĐ: Tham gia giám
sát, giải quyết trốn đóng, nợ đóng BHYT.
 Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh
toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu
của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
 Lập bảng kê chi phí KCB BHYT và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng
kê.
 Cung cấp bảng kê chi phí KCB cho người tham gia
BHYT khi có yêu cầu.
 UBND cấp tỉnh chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực
để thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương;
quản lý và sử dụng 20% kết dư.
 UBND cấp xã:
 Lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho
các đối tượng trên địa bàn.
 Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em
đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.
 Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi
bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số
tiền, thời gian chậm đóng…
 Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động
trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà người
lao động đã trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT.
CHÍNH PHỦ
BỘ LĐTBXH
HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ
BHXHVN
TGĐ. BHXHVN
BỘ Y TẾ
VỤ BHYT
BỘ TÀI CHÁNH
BHXH VIỆT NAM
 Hưu trí
 Chế độ
BHXH
 BHXH
 BHYT
Thu
BHXH CÁC TỈNH
Thanh
toán

Ốm đau
 Thai sản
 TNLĐ
 Tử tuất
 Thất nghiệp
 Chế độ
BHYT
BHXH QUẬN HUYỆN
 Tham
mưu cho
Bộ trưởng
BYT về
chính sách
BHYT.
 Dưỡng sức