Transcript Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC

www.medlatec.vn
GIỚI THIIỆU DỊCH VỤ
KCB BHYT TẠI
MEDLATEC
PHÒNG NHÂN SỰ
NỘI DUNG CHÍNH
Phần một: NHỮNG KIẾN THỨC CHUNG VỀ BHYT
Phần hai: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
NỘI DUNG CHÍNH
Phần một: NHỮNG KIẾN THỨC CHUNG VỀ BHYT
1. Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm
2. Trách nhiệm của người đi KCB BHYT
3. Phạm vi được hưởng của nguời KCB BHYT
4. Các trường hợp không được hưởng BHYT
5. Thẻ BHYT:
5.1 Mã thẻ BHYT
5.2 Thời hạn sử dụng thẻ
5.3 Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng
5.4 Cấp lại, đổi thẻ
5.5 Thu hồi, tạm giữ
NỘI DUNG CHÍNH
Phần hai: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
1. Giới thiệu chung
2. Quyền lợi khi KCB BHYT tại MEDLATEC
2.1 Trường hợp khách hàng khám đúng tuyến hoặc cấp cứu
2.2 Khám không đúng nơi đăng ký hoặc trái tuyến
3. Thủ tục KCB BHYT tại MEDLATEC
3.1 Đúng tuyến
3.2 Trái tuyến
4. Quản lý thẻ BHYT và công tác KCB BHYT của CBNV tại MEDLATEC
5. Quyền lợi khi có thẻ BHYT đăng ký tại MEDLATEC
5.1 Đối với khách hàng
5.2 Đối với MEDLATEC
Phần một: Những kiến thức chung
về BHYT
1. Quyền lợi khi tham gia BHYT.
- Lựa chọn đăng ký cơ sở YT thuận lợi theo quy định, được đổi nơi đăng ký KCB
ban đầu vào đầu mỗi quý, đổi hoặc sửa thẻ BHYT đúng quy định.
-
Khi KCB đúng nơi ĐK được thanh toán 80%, 95%, 100% chi phí KCB tùy từng
đối tượng;
-
Với Dịch Vụ Kỹ Thuật cao, chi phí lớn được thanh toán 80% chi phí nhưng
không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung;
-
Khi KCB không đúng nơi đăng ký hoặc không đúng tuyến chuyên môn được
thanh toán theo mức:
+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
BẢO HIỂM Y TẾ
2. Trách nhiệm của người đi KCB BHYT:
-
Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ;
-
Phải xuất trình thẻ BHYT kèm giấy tờ tùy thân (CMND);
-
Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy khai sinh;
-
Chuyển tuyến phải có giấy chuyển viện;
-
Trường hợp cấp cứu phải xuất trình thẻ kèm giấy tờ tùy thân trước khi ra viện;
-
Nếu khám lại phải có giấy hẹn;
-
Nếu đi công tác. Làm việc lưu động trình thêm giấy công tác hoặc giấy tạm trú.
BẢO HIỂM Y TẾ
3. Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng
theo quy định
BẢO HIỂM Y TẾ
4. Các trường hợp không được hưởng BHYT: (Điều 23 Luật BHYT)
1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút
thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân
bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính
mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi
chức năng.
BẢO HIỂM Y TẾ
4. Các trường hợp không được hưởng BHYT: (Điều 23 Luật BHYT)
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
BẢO HIỂM Y TẾ
5. Thẻ Bảo hiểm y tế:
5.1 Một số điều cần biết về mã thẻ: (Theo QĐ 107/QĐ-BHXH)
Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 06 ô:
XX
X
XX
XX
XXX
XXXXX
BẢO HIỂM Y TẾ
5.1 Một số điều cần biết về mã thẻ:
1. Ô thứ nhất (bằng chữ) là mã đối tượng tham gia BHYT: Gồm 25 nhóm, trong
mỗi nhóm lại có một hoặc nhiều đối tượng khác nhau. CBNV MEDLATEC thuộc
nhóm 1, mã là DN.
2. Ô thứ 2 (bằng số từ số1 – số 7), quy định mức hưởng BHYT:
CBNV của MEDLATEC thuộc ký hiệu số 7: Được quỹ BHYT thanh toán 100%
chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định; 80% chi phí khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, nhưng không
vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ.
3. Ô thứ 3: bằng số từ 01 – 99: Mã tỉnh ,TP nơi phát hành thẻ BHYT.
4. Ô thứ 4: 01 – 99: Mã quận, huyện, thị xã, TP trực thuộc tỉnh.
5. Ô thứ 5: Từ 001 – 999: Mã đơn vị quản lý
6. Ô thứ 6: Từ 00001 – 99999: Số thứ tự của người tham gia BHYT trong 1 đơn vị
5. Thẻ Bảo hiểm y tế:
BẢO HIỂM Y TẾ
5.2 Thời hạn sử dụng thẻ: (khoản 3 Điều 16 Luật BHYT):
- Kể từ ngày đóng BHYT đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT hoặc người
tự nguyện tham gia BHYT liên tục từ lần thứ 2 trở đi.
- Sau 30 ngày đối với người tự nguyện tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT
không liên tục. Riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ BHYT có giá
trị sử dụng sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT.
-Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng
tuổi.
5. Thẻ Bảo hiểm y tế:
BẢO HIỂM Y TẾ
5.3 Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng:
-Thẻ hết hạn;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa, rách, hỏng;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.
5.4 Cấp lại, đổi thẻ:
-Cấp lại trong trường hợp thẻ bị mất;
- Đổi thẻ trong trường hợp: rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi KCB ban đầu hoặc
thông tin ghi trên thẻ không đúng.
5.5 Thu hồi, tạm giữ: Gian lận, hoặc người có tên trong thẻ không
tiếp tục tham gia
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
1. GIỚI THIỆU CHUNG:
-
Thông báo số 208/BHXH-TB, ngày 18/01/2013 của Bảo hiểm xã hội
thành phố Hà Nội, Bệnh viện đa khoa MEDLATEC nhận đăng ký KCB
BHYT với mã KCB 191.
-
Bệnh viện ĐK MEDLATEC là bệnh viện tuyến thành phố, hạng 2.
-
Là cơ sở KCB được phép chuyển tuyến TW khi vượt quá khả năng
chuyên môn.
-
Nhận ĐK KCB cho tất cả các đối tượng. (Dịch vụ này sẽ được thực hiện bắt
đầu từ đầu tháng 7 đối với khách hàng KCB BHYT)
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
2. Quyền lợi khi KCB BHYT tại MEDLATEC
2.1 Trường hợp khách hàng khám đúng tuyến hoặc cấp cứu:
* Mức hưởng:
- 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%.
+ Những người có công khác.
+ Lực lượng Công an nhân dân.
+Trẻ em dưới 6 tuổi .
+ Chi Phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
(=15%*1.050.000 = 157.500 đ)
- 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Hưu trí, trợ cấp mất sức.
+ Hộ nghèo, dân tộc thiểu số.
- 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các đối tượng còn lại.
* Khách hàng tự thanh toán = a +b. Trong đó:
+ a: 20% còn lại theo giá BHYT
+ b: Phần chênh lệch giữa giá tại MEDLATEC so với giá thanh toán của BHYT
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
2. Quyền lợi khi KCB BHYT tại MEDLATEC
2.2 Khám không đúng nơi đăng ký hoặc trái tuyến:
-
Được thanh toán 50% chi phí KCB
-
Khách hàng tự thanh toán 50% còn lại theo giá BHYT và 100% phần chênh
lệch giá dịch vụ so với giá cơ quan BH thanh toán
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
3. Thủ tục KCB BHYT tại MEDLATEC
Khi thanh toán BHYT, Khách hàng cần xuất trình những giấy tờ sau:
3.1 Đúng tuyến:
- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng;
- CMTND hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ hoặc Giấy khai sinh (đối với trẻ
em).
- Bảng kê phí dịch vụ và Đơn thuốc ;
- Giấy chuyển viện (Nếu không đăng ký tại MED) (để được thanh toán 80%)
3.2 Trái tuyến:
- Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.
- CMTND, hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, hoặc GKS (đối với trẻ em).
- Giấy chuyển viện. Nếu chuyển qua tuyến trung gian (VD: Từ Huyện » Tỉnh »
MEDLATEC), Khách hàng cần có bản phô-tô của giấy chuyển viện tuyến ban
đầu đến tuyến trung gian (Giấy chuyển viện từ huyện lên tỉnh).
- Bảng kê phí dịch vụ và Đơn thuốc (nếu có).
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI MEDLATEC
4. Quản lý thẻ BHYT và công tác KCB BHYT của CBNV tại MEDLATEC
- Công tác chuyển nơi ĐK KCB cho CBNV về bệnh viện MEDLATEC đã được
hoàn tất.
- Phòng Nhân sự chịu trách nhiệm quản lý và bảo quản thẻ BHYT của CBNV
nhằm tạo thuận lợi trong việc KCB BHYT tại MEDLATEC và công tác thủ tục hồ
sơ.
- Tiến tới thành lập Phòng Y tế cơ quan nhằm đảm bảo quyền lợi cho CBNV trong
quá trình KCB BHYT.
- CBNV nữ trong thời gian nghỉ chế độ thai sản vẫn được hưởng chế độ BHYT
cho đến hết thời gian nghỉ chế độ. Trong thời gian này không phải đóng BHYT.
* Một số vấn đề còn tồn tại:
- Nhiều CBNV chưa thấy được hết tầm quan trọng của thẻ BHYT cũng như việc
KCB BHYT nên có tư tưởng có thẻ BHYT cũng như không.
- Chưa chú trọng trong việc bảo quản thẻ, dẫn đến mất thẻ, thẻ rách nát  Khi
KCB dùng thẻ BHYT có thẻ sẽ không được chấp nhận.
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI
MEDLATEC
Mỗi CBNV nên có trách nhiệm trong việc quảng bá về dịch vụ KCB nói chung
và KCB BHYT nói riêng tại MEDLATEC:
5. Quyền lợi khi có thẻ BHYT đăng ký KCB BHYT tại MEDLATEC:
5.1 Đối với khách hàng:
-Được hưởng 80%, 95%, 100% tùy theo đối tượng của mã thẻ BHYT theo
quy định hiện hành của BHYT.
- Khách hàng có BHYT khi đến khám sẽ được hưởng mọi chính sách theo
đúng quy định của nhà nước. Với một số dịch vụ yêu cầu, K.H sẽ phải đóng
thêm số tiền chênh lệch giữa đơn giá của bệnh viện và mức Bảo hiểm thanh
toán.
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI
MEDLATEC
5. Quyền lợi khi có thẻ BHYT đăng ký KCB BHYT tại MEDLATEC:
5.1 Đối với khách hàng:
- Các chi phí được thanh toán theo chế độ BHYT:
+ Chi phí khám bệnh và chẩn đoán.
+ Chi phí ngày giường điều trị nội trú.
+ Chi phí các DVKT y tế: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức
năng (siêu âm, nội soi, XQ, …)
+ Chi phí các loại thủ thuật, tiểu phẫu sử dụng trong chẩn đoán và điều trị cho
người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú.
+ Chi phí các thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và các chế phẩm của máu
theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa
bệnh trong thời gian điều trị.
+ Chi phí khám thai và sinh đẻ, không kể số lần sinh…
Phần 2: DỊCH VỤ KCB BHYT TẠI
MEDLATEC
5. Quyền lợi khi có thẻ BHYT ĐK KCB BHYT tại MEDLATEC:
5.2 Đối với MEDLATEC:
- Tạo thuận lợi cho CBNV trong quá trình KCB, giải quyết kịp thời các chế độ,
quyền lợi cho NLĐ;
-Tăng nguồn quỹ BHYT tạm ứng tại bệnh viện ứng với số đầu thẻ đã đăng ký
tại MEDLATEC;
- Tăng quyền lợi khi CBNV KCB tại MED do đã chuyển giao một phần chi phí
cho cơ quan BHXH thanh toán;
- Quảng bá thương hiệu MEDLATEC tới rộng rãi khách hàng
XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!