Slide 1

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 2

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 3

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 4

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 5

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 6

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 7

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 8

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 9

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 10

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 11

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 12

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 13

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 14

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 15

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 16

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 17

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 18

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 19

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 20

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 21

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 22

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 23

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 24

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 25

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 26

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 27

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 28

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 29

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 30

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 31

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 32

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 33

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 34

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 35

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 36

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 37

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 38

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 39

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 40

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 41

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 42

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 43

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 44

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 45

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 46

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 47

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 48

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 49

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 50

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 51

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 52

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 53

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 54

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 55

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 56

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 57

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 58

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 59

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 60

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 61

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 62

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 63

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 64

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 65

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 66

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 67

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 68

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 69

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬


Slide 70

‫הגדרות‬
‫• שבר‪ :‬איבוד המשכיות העצם‪ .‬החל ב ‪-hairline‬‬
‫‪fracture‬בקצה האחד של הסקלה וכלה בשבר‬
‫מרוסק בקצה השני‪.‬‬
‫• שבר סגור‪ /‬שבר פתוח‬
‫• פריקות‪:‬‬
‫– ‪Dislocation:‬איבוד מוחלט של מגע בין חלקי‬
‫הפרק‪.‬‬
‫– ‪Subluxation:‬איבוד ה ‪- congruensy‬של הפרק‬
‫אבל עדיין מגע בין חלקיו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫• נקע ‪= Sprain:‬קרע לא שלם של רצועה או‬
‫רצועות המקיפות מפרק מסויים‪ .‬בד”כ מערב‬
‫חוסר יציבות‪ .‬משמש גם לתאור קרע חלקי‬
‫בשרירים או גידים‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫עומס המופעל על העצם ועולה על גבול ה ‪-‬‬
‫‪Strenght‬של העצם‪.‬‬
‫• פגיעה ישירה‪ :‬מכה ישירה בנק’ השבר מחפץ‬
‫קהה נייח או בתנועה (נפילה)‪.‬‬
‫• פגיעה בלתי ישירה‪ :‬כוח סיבובי או כיפופי‬
‫המופעל על העצם וגורם לשבירתה בנקודה‬
‫המרוחקת מהנקודה בה הופעל הכוח‪.‬‬
‫• שבר מאמץ‪ :‬כוח סוב מקסימלי המופעל על עצם‬
‫בתדירות גבוהה מאוד‪.‬‬

‫גורמים לשברים‬
‫• שבר פתולוגי‪ :‬עצם שנשברה כתוצאה מהפעלת‬
‫כוח שבאופן רגיל לא היה גורם לשבר באותו‬
‫מקום‪.‬‬

‫סוגי שברים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫‪Hairline fracture‬‬
‫טראומה מינימלית ישירה‪.‬‬
‫ללא תזוזה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קושי בזיהוי השבר באופן ראשוני‪.‬‬
‫שברי מאמץ‪.‬‬

‫‪Greenstick fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫נגרם בילדים‪.‬‬
‫שבר בקורטקס הנגדי לזה עליו הופעל הכוח‪.‬‬
‫רדוקציה‬
‫קרע פריאוסטלי מינימלי‬
‫פשוטה במרבית המקרים‪.‬‬
‫תיקון יתר??‬
‫ריפוי מהיר‪.‬‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Transvese #‬‬
‫זוית ישרה לציר העצם או פחותה משלושים‬
‫מעלות‪.‬‬
‫סיכון קטן לתזוזה או קיצור‪.‬‬
‫שטח מגע קטן בין חלקי השבר ( חיבור טוב בטרם‬
‫הורדת קיבוע‪).‬‬

Simple fractures
Obliqe fractures
.‫• זוית מעל שלושים מעלות‬

‫‪Simple fractures‬‬
‫‪Spiral fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סביב העצם‪.‬‬
‫נגרם מכוח סיבובי בלתי ישיר‪.‬‬
‫שטח מגע גדול בין חלקי השבר‪.‬‬
‫עומס מוקדם מדי עלול לגרום לקיצור‪ ,‬תזוזה‬
‫ועד איבוד מגע גרמי‪.‬‬

‫)‪Multifragmentary (Comminuted‬‬
‫‪fracture‬‬
‫• יותר משני פרגמנטים‪.‬‬
‫• כוח ישיר‪ ,‬בלתי ישיר‪ ,‬סיבובי‪.‬‬

‫‪Compression (Crush) fracture‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫בעצם ספוגית‪.‬‬
‫לחץ מעבר לכוח העמידה‪.‬‬
‫גופי חוליות‪ ,‬עקבים‪.‬‬
‫איחוי מהיר אם עמדה תקינה‪.‬‬

‫‪Avulsion fracture‬‬
‫• התכווצות פתאומית של שריר‪.‬‬

‫‪Impacted fracture‬‬
‫• עצם ספוגית‪.‬‬
‫• חדירת פרגמנט לפרגמנט‪.‬‬
‫• איחוי טוב ומהיר‪.‬‬

‫‪Fracture Dislocation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫שבר של אחד מחלקי המפרק הפרוק‪.‬‬
‫קושי ברדוקציה‪.‬‬
‫נוקשות‪.‬‬
‫סיכון ל‪AVN-‬‬

‫פגיעות באפיפיזה‬
‫• ‪ Traction Epiphysis:‬איזורי חיבור שריר‬
‫פגיעה שכיחה ‪Avulsion-‬‬
‫– ‪( -tibial tuberosity‬אוסגוד שלטר)‬
‫– קלקנאוס (סברס)‬

‫• ‪ Pressure Epiphysis:‬קצוות עצמות ארוכות‪.‬‬
‫לוקחות חלק במפרק‪ .‬אחריות לצמיחה‬
‫האורכית של העצם‪.‬‬

‫שברים באפיפיזות‬
Salter & Harris
classification

‫תאור שברים‬
‫• ע”פ מיקום בעצם‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אפיפיזה‬
‫לוחית הצמיחה‬
‫דיאפיזה‬
‫מטפיזה‪.‬‬

‫• חלוקה לשלישים‪.‬‬
‫• נק’ אנטומיות מדויקות‬

‫תאור שברים‬
‫• שמות שברים‪:‬‬
‫– ‪colles‬‬
‫– ‪tennis‬‬

‫דפורמציה‬
‫• יש ‪ /‬אין‬
‫• תזוזה‬
‫– כיוון ע”פ הפרגמנט הדיסטלי‬
‫– אחוזי התזוזה‬

‫• אנגולציה‬
‫– לאן “מצביעה? ”‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫פגיעה בעצם‬

‫קרע בפריאוסטאום ופגיעה במערכת ההרבסיאנית‬
‫יצירת המטומה ווסקולריזציה שלה‬
‫– רקמה פיברווסקולרית מחליפה את הקריש‪.‬‬
‫– סיבי קולגן מופרשים וכן נאגרים מלחים מינרליים ‪.‬‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫• תאים שמקורם בפריאוסטאום מייצרים עצם‬
‫סובפריאוסטלית חדשה (או סחוס)‪.‬‬
‫קאלוס ראשוני‬
‫תהליך הנשאר פעיל למשך מספר שבועות‬
‫להבדיל מתהליך יצירת העצם בחלל המדולרי‬
‫הקאלוס הראשוני יוצר גשר חיצוני בין חלקי השבר‬

‫תהליכי ריפוי שבר‬
‫קאלוס מדולרי‬

‫יצירת עצם חדשה כולל מערכות הרבסיאניות‬
‫– קיבוע ע”י מקבע פנימי יוריד הצורך בקאלוס ראשוני‬
‫– במקרה כזה חשוב לא להוציא המקבע עד לסוף‬
‫תהליך הריפוי‪ -‬ממושך מאוד‪.‬‬

‫• אחרי שהשבר מתחבר מתחיל תהליך ה‪-‬‬
‫‪Remodeling.‬‬

‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫פעילות‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫עוצמת הפגיעה (גובה)‬
‫נקודת הפעלת הכוח‬
‫מיקום ועוצמת הכאב‬
‫הקרנה‬
‫איבוד תנועתיות‬

‫איבחון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫במקרים אחדים קל מאוד‬
‫לחפש אסימטריה‬
‫פגיעה מקומית חיצונית‬
‫נפיחות‬
‫רגישות‬
‫תנועתיות השבר (קריפיטציות)‬
‫דפורמציה‬

‫רנטגן‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫חובה בכל חשד לשבר לבצע צילומי רנטגן‬
‫מספר זויות צילום‬
‫צילומי ‪ Stress‬לפגיעות ברצועות‪.‬‬
‫בילדים צילום צד שני להשוואה‬
‫במידת הצורך ‪ ,CT, MRI‬מיפוי עצמות‬

‫טיפול‬
‫• מטרות הטיפול‪:‬‬
‫– איחוי עצם מושלם וללא דפורמציות‬
‫– החזרת התיפקודיות למצבה טרם הפגיעה‪.‬‬
‫– ”‪“As quickly as posible‬‬

‫טיפול ראשוני‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קיבוע זמני‪ -‬הורדת כאב‪ ,‬המטומה‪ ,‬מפחית‬
‫הסיכון להפיכת שבר סגור לפתוח‪.‬‬
‫אנלגטיקה‪.‬‬
‫רדוקציה מיידית במידה וסבל עורי‪.‬‬
‫שבר פתוח‪.‬‬
‫השלמת בירור (רנטגן‪ ,‬תנועתיות‪ ,‬נוירווסקולרי)‪.‬‬

‫קיבוע ראשוני‪-‬שיטות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סדים פשוטים‪.‬‬
‫סד קרמר‪.‬‬
‫סד טומאס‪.‬‬
‫מתלים‪.‬‬
‫מתיחה עורית‪/‬סקלטלית‪.‬‬

‫רדוקציה‬
‫• האם יש צורך?‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גיל‬
‫סכנות‬
‫הרדמה‬
‫מיקום‬

‫• אופן ביצוע הפעולה‬
‫– ‪+Traction‬מניפולציה של השבר‬
‫– סוג הרדמה‪ /‬אילחוש‬
‫– פתוחה‪ /‬סגורה‬

‫טיפול דפיניטיבי‬
‫• שמרני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫גבסים‬
‫מתלים‬
‫קיבוע אצבעות‬
‫סדים‬

‫ניתוחי‬
•
•
•
•

ORIF
CRIF
CREF
OREF

‫סיבוכים‬
• Slow union
• Delayed union
• Non union
•
•
•
•

Malunion
Shortening
Traumatic epiphyseal arrest
Joint stiffness

‫סיבוכים‬
• Avascular necrosis
• Implant complication

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫סיבוך אורטופדי נדיר אך מסוכן מאוד‪.‬‬
‫זרימת הדם ותיפקוד הרקמה המצויים במדור‬
‫מסויים נפגעים‪.‬‬
‫כל זאת בשל עליית הלחץ בתוך מדור מוגבל‪.‬‬
‫תוצאה של דימום או בצקת הקשורים בפציעה‪,‬‬
‫או הגבלת מדור בגבס או מקבע אחר‪.‬‬
‫הכי שכיח בשוק ואחרי כן באמה‪.‬‬
‫איבחון מאוחר= איבוד גפה!!!!!!!‬

‫‪Compartment Syndrome‬‬
‫•‬

‫חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬

‫–‬

‫‪ =Pain‬כאב‬
‫‪ =Pallor‬חיוורון‬
‫‪ =Paresthesia‬נימול‬
‫‪ =Paresis‬חולשה‬
‫‪=-Pulse‬דופק‬

‫הסימן החשוב ביותר כאב בהנעה פאסיבית‬

‫אבחנה‬
‫• קליניקה‪ -‬חמשת ה‪P-‬‬
‫• מדידת לחץ תוך מדורי‬

‫טיפול‬
‫• פתיחת גבס‬
‫• פסיוטומיה‬
‫• טיפול מניעתי‪:‬‬
‫– קיבוע‬
‫– הרמת גפה‬
‫– קירור‬

‫‪Fat Embolism Syndrome‬‬
‫• מתפתח יום עד יומיים אחרי הפציעה‪.‬‬
‫• שכיח בשברים בעצמות ארוכות‪ ,‬ושברים‬
‫מרובים‪.‬‬
‫• תאוריות התהוות שונות‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫• הופעה פתאומית של‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫אי שקט‬
‫כאב עמום בחזה‬
‫חום מעל ‪38.3‬‬
‫יובש בפה ואוליגוריה‬

‫אבחנה‬
‫הופעה תוך ‪ 72‬שעות מהפגיעה של‪:‬‬
‫• קוצר נשימה‪ ,‬רמות ‪ PO2‬נמוכות (היפוקסמיה)‪,‬‬
‫רמות ‪ CO2‬גבוהות‪ ,‬ממצא תסניני בצילום חזה‪.‬‬
‫• מבילבול דרך דליריום ועד קומה לא מוסברים‪.‬‬
‫• פטכיות בחלק עליון של הגוף‪ ,‬לחמיות‪ ,‬פה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫• טיפול תומך בלבד‬
‫– חמצן‬
‫– הגבלת נוזלים ‪ +‬משתנים (מניעת הצטברות נוזלים‬
‫בריאות)‬

‫• תמותה‪ :‬עד ‪.10%‬‬

‫‪DVT & Pulmonary Embolism‬‬
‫•‬

‫הטריאדה של וירכוף‪:‬‬
‫‪ .1‬פגיעה באנדותל כלי הדם‬
‫‪ .2‬הפעלת גורמי קרישה‬
‫‪ .3‬עימדון (סטזיס) ורידי‬

‫–‬

‫קרישיות יתר‪ -‬פקקת ורידית‪ -‬תסחיף ריאתי‪-‬‬
‫מוות!‬

‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫גיל מעל ‪60‬‬
‫ניתוח גדול‬
‫ניתוחים אורטופדיים‬
‫שברים בעצמות הרגליים‬
‫חוסר תזוזה‬
‫גידולים‬
‫ספסיס‬
‫מחלות רקע מרובות וקשות‬

‫מיקום‬
‫• ורידים שטחיים‬

‫• ורידים עמוקים‬
‫– פופליטאל‬
‫– פמורל משותף‬
‫– איליאק‬

‫אבחנה‬
‫‪DVT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ע"פ קליניקה‬
‫דופלקס צבעוני‬
‫ונוגרפיה‬
‫‪MRI‬‬

‫אבחנה‬
‫‪PE‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫קליניקה‬
‫מיפוי ונטילציה פרפוזיה‬
‫‪ CT‬ספירלי‬
‫אנגיוגרפיה‬

‫טיפול מניעתי‬
‫• מכאני‬
‫• תרופתי‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬

‫הפרין‬
‫קומדין‬
‫אספירין‬
‫קלקסן‬

‫‪LMWH‬‬
‫‪• Clexan 40mg*1‬‬
‫למשך ‪ 35‬יום מיום הפציעה‪/‬ניתוח‪.‬‬