Transcript מצגת בנושא שברי צוואר ירך

‫שברי צוואר ירך‬
‫שיטות טיפול‬
‫דולב ערן‬
‫מחלקה אורטופדית בי"ח מאיר‬
‫אנטומיה‬
‫אנטומיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הזווית בין הצוואר לשפט‬
‫היא ‪.130+7‬‬
‫אנטברזין ‪.10+7‬‬
‫אין הבדל בין המינים‪.‬‬
‫קוטרו של ראש הפמור‬
‫‪ 40-60‬מ"מ‪.‬‬
‫אנטומיה‬
‫•‬
‫ממברנה סינוביאלית‬
‫מקיפה את כל צוואר הירך‬
‫מלפנים אך רק את‬
‫המחצית הפרוקסימלית‬
‫מאחור‪.‬‬
‫אנטומיה‬
‫•‬
‫הקלקר הפמורלי‪ :‬לוחית‬
‫ורטיקלית עשויה עצם‬
‫צפופה המשתרעת בין‬
‫החלק הפוסטרומדיאלי של‬
‫השפט למעלה עד‬
‫לטרוכנטר הגדול‪,‬‬
‫ומתחברת לקורטקס‬
‫האחורי של צוואר הירך‪.‬‬
‫אספקת הדם‬
‫אספקת הדם‬
1) The lateral
epiphyseal artery.
2) The inferior
metaphysial vessel.
3) The artery of the
ligamentu teres.
‫אפידמיולוגיה‬
‫• מדי שנה ישנם ‪ 250,000‬שברי צוואר ירך בארה"ב‬
‫בלבד‪.‬‬
‫• ‪ 90%‬מעל גיל ‪.50‬‬
‫• היארעות של ‪ 80‬לכל ‪ 100,000‬תושבים‬
‫– כפול מזה בכל עשור מעל גיל ‪50‬‬
‫– יחס גברים‪:‬נשים ‪.2-3:1‬‬
‫• הסיכון לשבר שני בצוואר ירך כפול מלשבר ראשון‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אם עם שבר צוואר ירך‪.‬‬
‫שימוש מוגזם באלכוהול ובקפה‪.‬‬
‫חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫משקל גוף נמוך‪.‬‬
‫גובה מעל הממוצע‪.‬‬
‫שבר צוואר ירך קודם‪.‬‬
‫מגורים במוסדות לקשישים‪.‬‬
‫דמנציה‬
‫ראיה לקויה‪.‬‬
‫אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫ביו מכאניקה של השברים‬
‫• מעל ‪ 90%‬מהשברים נגרמים כתוצאה מנפילה‬
‫ממצב עמידה‪.‬‬
‫• הרבה פחות שכיח‪ :‬כוח אקסיאלי המופעל על‬
‫ירכיים כפופות (תאונות דרכים)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫• ממצאים קליניים‪.‬‬
‫תנוחת החולה‬
‫אבחנה‬
‫• ממצאים קליניים‪.‬‬
‫• צילומי רנטגן רגילים‪.‬‬
‫צילומי רנטגן‬
‫אבחנה‬
‫• ממצאים קליניים‪.‬‬
‫• צילומי רנטגן רגילים‪.‬‬
‫• מיפוי עצמות‪.‬‬
‫• ‪MRI‬‬
MRI
FEMORAL NECK #
Intracapsular #
Transcervical
Subcapital
Garden classification
GARDEN CLASSIFICATION
‫אסטרטגיה טיפולית‬
‫מתחת גיל ‪ 65‬וללא מחלות כרוניות ידועות‬
‫רדוקציה מיידית וקיבוע‬
‫בעזרת מס' פינים או‬
‫מס' ברגים‪.‬‬
‫מעל גיל ‪75‬‬
‫החלפת ראש עצם‬
‫הירך בפרוטזה‬
‫גיל בין ‪ 65‬ל‪ 75-‬במצב תיפקודי תקין וצפיפות עצם‬
‫טובה‬
‫קיבוע פנימי‬
‫כל גיל אך חולה הסובל ממחלות כרוניות קשות או‬
‫תוחלת חיים קצרה‬
‫החלפת הראש בפרוטזה‬
‫קיבוע פנימי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תזמון הטיפול‪ :‬דחוף !!!‬
‫– מתיחת כלי הדם‬
‫– מניעת טמפונדה תוך קופסיתית‬
‫– הורדת תחלואה פוסט‪-‬ניתוחית‬
‫גישה‬
‫– ‪The Leadbetter maneuver‬‬
‫טכניקת קיבוע‬
‫– קיימים מעל ‪ 100‬סוגי מקבעים שונים‪.‬‬
‫– לא הוכחה עדיפות למס' מקבעים הגדול משלושה‪.‬‬
INTERNAL FIXATION
‫סיבוכים‬
‫• ‪Avascular necrosis‬‬
‫• כישלון המקבעים‪ -‬קריסת השבר‬
‫• ‪Non-Union‬‬
Hemiarthroplasty
‫‪Hemiarthroplasty‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫שבר של הפמור‬
‫פריקות‬
‫זיהומים‬
‫כאב‪:‬‬
‫התרופפות‬
‫מיגרציה‬
‫‪Heterotopic ossification‬‬
‫שברים אינטר‪-‬טרוכנטריים‬
‫• באופן תיאורטי חוץ קופסתיים‪.‬‬
‫• שכיחים פי ‪ 4‬משברי צוואר הירך‪.‬‬
‫• חולים מבוגרים ב‪ 10-12 :‬שנים מאלו עם שברי‬
‫צוואר הירך‪.‬‬
‫• חולים המיפלגים נוטים לשבור הצד הפלגי‪.‬‬
‫• השבר עובר דרך עצם קנסלוטית‪ -‬אספקת דם‬
‫מעולה‪.‬‬
INTERTROCHANTERIC #
‫יציבות השברים‬
‫• שבר אינטרטרוכנטרי יציב הינו שבר שאחרי‬
‫הרדוקציה ישנו מגע ללא מרווח בין חלקי‬
‫הקורטקס האזור האחורי והמדיאלי של השבר‪.‬‬
STABILITY
Unstable:
reversed obliquity –
commination of gr. –
trochanter
•
UNSTABLE
Four part # of Dimon
& Hughston
•
‫אי יציבות‬
‫• עד ‪ 60%‬מהשברים האינטרטרוכנטריים אינם‬
‫יציבים‪.‬‬
‫אי יציבות‬
‫נטייה לתזוזת השבר‬
‫כיפוף‪ ,‬שבירה או יציאה החוצה מהעצם של המסמר‬
EVANS’ CLASSIFICATION
‫הטיפול הניתוחי‬
‫• מטרת הניתוח הינה לקבע שבר שעבר רדוקציה‬
‫ע"י מקבע פנימי‪.‬‬
‫• איכות העצם‬
‫• צורתם הגיאומטרית של חלקי השבר‬
‫• איכות הרדוקציה‬
‫• צורת המקבע‬
‫• מיקום המקבע‬
Choice of an implant
• Fixed nail plate devices
• sliding nail plate devices (CHS)
• intramedullary devices
• replacement prostheses
‫‪SLIDING NAIL PLATE DEVICES‬‬
‫• הוצג לראשונה בשנות ה‪.50-‬‬
‫• מאפשר החדרה עמוקה יותר של המסמר ללא‬
‫חשש מכניסתו לתוך המפרק‪.‬‬
‫• מאפשר קריסה מבוקרת של אזור השבר‪.‬‬
‫שיפור ניכר של יכולת נשיאת המשקל‬
‫‪SLIDING NAIL PLATE DEVICES‬‬
‫• המסמר הטלסקופי מאפשר מגע טוב יותר של‬
‫חלקי העצם‪.‬‬
‫שיפור ניכר ביציבות השבר‬
SLIDING HIP SCREW
Richard Nailing
‫נקודות התורפה‬
‫• ‪ Cutting Out‬של המסמר מתוך ראש הפמור‪.‬‬
‫• הינתקות הפלטה מאחיזתה בשפט של הפמור‪.‬‬
‫• יציאתו של המסמר מתוך השרוול בו הוא נתון‪.‬‬
‫• שבירת המסמר‪.‬‬
INTRAMEDULLARY DEVICES
‫‪INTRAMEDULLARY DEVICES‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מנוף כוח הכיפוף הפועל על‬
‫המסמר קטן בהרבה מזה‬
‫הפועל על המסמר של ה‪.DHS‬‬
‫מאפשר קריסה מבוקרת של‬
‫חלקי השבר‪.‬‬
‫ניתן להשתמש במח העצם כ‪-‬‬
‫‪.Bone graft‬‬
‫חשיפה ניתוחית קטנה בהרבה‬
‫ומכיוון שכך קטן הסיכון‬
‫לזיהומים וסיבוכי פצע אחרים‪.‬‬
‫מאפשר דריכה מלאה מיידית‬
‫גם בשברים לא יציבים‪.‬‬
INTRAMEDULLARY DEVICES
• Ender nail- multiple flexible
condilocephalic nail.
• Harris condilocephalic nail.
• Gamma nail.
• A.O
• Targon
GAMMA NAIL
‫אינדיקציות מקובלות לשימוש במסמור‬
‫התוך לשדי‬
‫‪ .1‬שבר פרטרוכנטרי לא‬
‫יציב‪ ,‬עם או ללא שבר‬
‫של הטרוכנטר הקטן‪.‬‬
‫אינדיקציות מקובלות לשימוש במסמור‬
‫התוך לשדי‬
‫‪ .2‬שבר אינטרטרוכנטרי עם‬
‫או ללא שבר של‬
‫הטרוכנטר הקטן‪.‬‬
‫אינדיקציות מקובלות לשימוש במסמור‬
‫התוך לשדי‬
‫‪ .3‬שבר סובטרוכנטרי ‪ ,‬עם‬
‫או ללא שבר של‬
‫הטרוכנטר הקטן‪.‬‬
‫אינדיקציות מקובלות לשימוש במסמור‬
‫התוך לשדי‬
‫‪ .4‬שבר פרטרוכנטרי ובנוסף‬
‫לו שבר של השפט‪.‬‬
‫אופן השכבת החולה‬
‫אופן השכבת החולה‬
‫שלבי הניתוח‬
‫חסרונות‬