Transcript คลินิก NCD คุณภาพ - สำนักโรคไม่ติดต่อ

คลินก
ิ NCD คุณภาพ
พญ. จุรพ
ี ร คงประเสริฐ
สาน ักโรคไม่ตด
ิ ต่อ กรมควบคุมโรค
“Usual Care” Model:
Health System:
Community:
No links
w/community
agencies or
resources
Patient problems in
managing the
condition not
solicited or dealt
with; counseling
didactic only
Leadership concerned primarily with “the Bottom
Line”; incentives favor more frequent, shorter visits;
no organized quality improvement processes
Care delivery depends
on MD only via short,
unplanned visits and
patientinitiated follow up
No care
protocols;
specialist
input via
traditional
referrals only
Patient
information
limited to what
is in chart; no
populationbased data
available
Rushed, unpreFrustrating,
Uninformed,
passive patientsproblem-centered pared, reactive
Practice Team
interactions
Sub-optimal functional and clinical outcomes
Wagner’s Chronic Care Model
Demonstrates Best Practices in CDM
กรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ชุมชน
• การสนับสนุนทรัพยากร โดยชุมชน
และองค์กรส่ วนท้ องถิน่
ระบบสุ ขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร
• ระบบสารสนเทศ
• สนับสนุนการ
• การปรับและ ทางคลินิก
จัดการตนเอง
• การสนับสนุน เชื่อมโยง
การตัดสินใจ ระบบบริการ
ผู้ป่วยได้ รับความรู้
และมีความตืน่ ตัว
ปฏิสัมพันธ์ และสัมพันธภาพ
ที่เอือ้ ให้ เกิดผลลัพธ์ ที่ดี
ทีมบริการที่มี
ความพร้ อมและ
กระตือรือร้ น
ผลลัพธ์ ทดี่ ขี นึ้ ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรือ้ รัง
Key areas for
change
System Changes
• Proactive systematic care
• Appropriately trained health
professionals
• Readily accessible accurate
information and support
• Person-centred health care
• Increased community
awareness




Delivery system design
Decision support
Clinical information
system
Self-management
support
The Expanded Chronic Care Model
(Victoria Barr et al,2002)
2002
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
พญ. จุรพ
ี ร คงประเสริฐ
สาน ักโรคไม่ตด
ิ ต่อ กรมควบคุมโรค
คลินก
ิ /ศูนย์/เครือข่ายของคลินก
ิ ในสถาน
ื่ มโยงในการบริหารจ ัดการและ
บริการ ทีเ่ ชอ
ดาเนินการทางคลินก
ิ ให้เกิดกระบวนการ
้ ร ัง
ป้องก ัน ควบคุมและดูแลจ ัดการโรคเรือ
ี่ ง
•ผูม
้ าร ับบริการสามารถควบคุม ป้องก ันปัจจ ัยเสย
ี่ งได้หรือดีขน
ร่วม/โอกาสเสย
ึ้ (Control behavioral ,
physiological , biochemical risk, social and
environmental determinants )
o Confirmed Dx
o Pre DM, Pre
HT
o ผูป
้ ่ วยรายใหม่
o ผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
o ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
•กลุม
่ โรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม
ค่าเป้าหมาย (controllable)
้ นของระบบหลอดเลือด (vascular
•ลดภาวะแทรกซอ
complication and related)
•ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ลว
่ งหน้า
(unexpected admission rate)
ั ันธ์โดยตรงจากโรคเรือ
ี ชวี ต
้ ร ัง
•ลดอ ัตราการเสย
ิ ทีส
่ มพ
่ งอายุ 30 - 70 ปี (premature
ทีม
่ าร ับบริการ ในชว
death rate)
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง
-การดูแลลดปัจจ ัยเสย
- ร ักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค
-เพิม
่ ความสามารถการจ ัดการตนเอง
่ ต่อการร ักษาดูแลทีจ
-สง
่ าเป็นในระหว่างทีมใน/
ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ
แนวทางการพ ัฒนา
ั ัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดาเนินการ
1) การปร ับวิสยท
้ ต่อการป้องก ันและ
ให้เกิดการบูรณาการการบริการ เพือ
่ ให้เอือ
จ ัดการโรคได้ดข
ี น
ึ้
้ ร ัง
2) พ ัฒนาคลินก
ิ NCD ให้มค
ี ณ
ุ ภาพโดยประยุกต์การจ ัดการโรคเรือ
(Integrated chronic care model) และยึดผูป
้ ่ วยเป็นศูนย์กลาง
(patient centered)
3) เพิม
่ การดูแลแบบผสมผสาน(comprehensive care) โดยบูรณา
้ ร ัง การประสานการดาเนินการ
การการป้องก ันในการจ ัดการโรคเรือ
ร่วมก ันในการดูแล(coordination of care) และความต่อเนือ
่ งของ
่ งอายุ (continuity of care )
การดูแลตลอดชว
4) เพิม
่ คุณภาพในกระบวนการจ ัดการ (management quality) และ
คุณภาพการดูแลร ักษา (clinical quality)
ื่ มโยงการเข้าถึงการดูแลในระด ับบุคคล ครอบคร ัว และชุมชน
5) เชอ
้ า่ วสาร และทร ัพยากรร่วมก ัน
6) มีการสน ับสนุนการใชข
องค์ประกอบหล ัก
1
•มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
2
• มีการปร ับระบบและกระบวนการบริการ
3
ื่ มโยงชุมชน
• จ ัดบริการเชอ
4
• มีระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
5
ิ ใจ
• มีระบบสน ับสนุนการต ัดสน
6
• มีระบบสารสนเทศ
ทิศทางและนโยบาย
1. ระบุทศ
ิ ทางและเป้าหมายเชงิ กระบวนการ
้ ของการ
ผลล ัพธ์และผลกระทบทีเ่ กิดขึน
้ ร ัง 4 โรคหล ัก เน้นป้องก ันและ
ให้บริการโรคเรือ
ิ ธิผล
จ ัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสท
2. วางแผนและตกลงทางานร่วมก ันอย่างต่อเนือ
่ ง
ื่ สารทิศทางและนโยบายไปย ังผูม
่ นร่วมทุก
3. สอ
้ ส
ี ว
ระด ับ
4. ทบทวนความก้าวหน้าและทิศทางการดาเนินงาน
ให้บรรลุเป้าประสงค์
2/4
การปร ับระบบและกระบวนการบริการ
1. ให้การวินจ
ิ ฉ ัยและลงทะเบียน
ี่ ง โอกาสเสย
ี่ งและปัจจ ัย
2. ประเมิน ระยะของโรค ความเสย
กาหนดของผูร้ ับบริการ
3. บริการป้องก ันควบคุมโรค และดูแลร ักษาสอดคล้องก ับระยะ
ี
ของโรค โดยทีมสหวิชาชพ
้ ร ัง (NCDs Case
4. มีผป
ู ้ ระสานงานโรคเรือ
Manager/Coordinator) ในการบริหารจ ัดการ บริการดูแลใน
ื่ มโยง มุง
ภาพรวมเชอ
่ เน้นคุณภาพผลล ัพธ์โดยผูม
้ าร ับบริการ
ี่ งสูงเป็นศูนย์กลาง และมีทม
ทงกลุ
ั้
ม
่ โรคและกลุม
่ เสย
ี สห
ี ร่วมวางแผน เพือ
วิชาชพ
่ การดูแลร ักษาผูป
้ ่ วยอย่างมี
ั
ิ ธิภาพ ทงด้
ประสท
ั้ านสุขภาพทางกาย จิตและสงคม
้ ร ังของสถานบริการและ
5. มีเครือข่ายการดูแลร ักษาโรคเรือ
ื่ มโยงไปชุมชน
เชอ
่ ต่อทงไปและกล
6. มีระบบสง
ั้
ับทีท
่ าให้ผร
ู ้ ับบริการเข้าถึงบริการได้
ง่าย และได้ร ับการดูแลทีต
่ อ
่ เนือ
่ ง
4/6
กิจกรรม
ี่ งร่วมเพือ
1.ประเมินปั จจัยเสย
่ การสง่ ต่อ
คลินก
ิ ปรับเปลีย
่ นและจัดการตนเองเพือ
่ ลด
ี่ งลดโรค
เสย
ื่ สารข ้อมูลสญ
ั ญาณเตือน/อาการทีต
2. สอ
่ ้อง
มารพ .โดยด่วน รวมทัง้ โรคหัวใจขาด
เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์ ,
อัมพาต)
3. ดูแล ป้ องกันและจัดการโรคตามเป้ าหมาย
ผลลัพธ์/เป้ าหมายการบริการ แนวทาง
ปฏิบต
ั แ
ิ ละ แนวทางการเพิม
่ คุณภาพการ
บริการที่ จังหวัด/คณะกรรมการด ้านโรค
เรือ
้ รังจัดทาขึน
้
4. ติดตามผลการป้ องกันและการจัดการดูแล
้
้
ทัง้ โดย การใชยาและไม่
ใชยาในการลด
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง ลดโรคและ
เสย
้
ภาวะแทรกซอน
5.สอนทักษะการดูแลและการจัดการตนเอง
และ กระตุ ้นให ้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง
้ ป้ องกัน
6. ค ้นหา เฝ้ าระวังภาวะแทรกซอน
้
และชะลอการเกิดภาวะแทรกซอน
7. ให ้การดูแลรักษา/สง่ ต่อเพือ
่ การรักษาตาม
้
มาตรฐานเมือ
่ มีภาวะแทรกซอน
8. กาหนด case และติดตามเยีย
่ มบ ้านโดย
ี
ทีมสหวิชาชพ
้
9. กิจกรรมฟื้ นฟูผู ้ป่ วยทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซอน
หรือพิการ
ผูป
้ ่ วยใหม่และ
ี่ งสูง
กลุม
่ เสย
ผูป
้ ่ วยทีย
่ ังไม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
UKPDS: Tight Glycaemic Control
Reduces Complications
Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c
HbA1
c
1%
21%
Deaths related
to diabetes *
37%
Microvascular
complications e.g.
kidney disease and
blindness *
14%
Heart attack *
43%
Amputation or fatal
peripheral blood
vessel disease *
* p<0.0001
** p=0.035
12%
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412
Stroke **
(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)
ื่ มโยงชุมชน
จ ัดบริการเชอ
1.
2.
3.
4.
5.
ื่ สาร และเสริมท ักษะให้ชุมชนสามารถจ ัดการเพือ
มีการสอ
่ ลดปัจจ ัย
ี่ งสูงหล ักๆ ในชุมชนได้
เสย
้ ต่อการป้องก ันการ
สน ับสนุนการปร ับสภาพแวดล้อมของชุมชนทีเ่ อือ
ี่ งและประชาชนทว่ ั ไปและสน ับสนุนการจ ัดการ
เกิดโรคในกลุม
่ เสย
ี่ งสูง
ตนเองของผูเ้ ป็นโรค/ป่วย และกลุม
่ เสย
สน ับสนุนการจ ัดกิจกรรมเพือ
่ สุขภาพอย่างต่อเนือ
่ งและ/หรือจ ัดตงั้
กลุม
่ /ชมรมเพือ
่ สุขภาพสน ับสนุน การป้องก ันควบคุมโรค ในชุมชน
่ เสริมสน ับสนุนการดูแล ติดตาม ระด ับนา้ ตาลในเลือด การว ัดความ
สง
ี่ งหล ักร่วมด้วยตนเอง ในกลุม
ี่ งสูง ผูเ้ ป็น
ด ันโลหิต และปัจจ ัยเสย
่ เสย
้ ฐานใน
โรค/ป่วย โดยการมีสว่ นร่วมของอสม.หรือผูใ้ ห้บริการพืน
สถานทีท
่ างาน
สน ับสนุนการจ ัดกิจกรรมเพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรูแ
้ นวทางการดูแล
้ ร ังในชุมชน
ตนเองของกลุม
่ /ชมรม ผูเ้ ป็นโรค/ป่วย โรคเรือ
3/5
ระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
1.
2.
3.
4.
่ เสริมการต ัดสน
ิ ใจ วางแนว/
จ ัดระบบเพือ
่ ให้มก
ี ารสน ับสนุนสง
แผนการดูแล กาก ับและจ ัดการดูแล โดยผูเ้ ป็นโรค/ป่วยด้วยตนเอง
อย่างต่อเนือ
่ งรวมทงการจ
ั้
ัดระบบเตือนหรือการติดตามเยีย
่ มบ้าน
และสน ับสนุนการรวมกลุม
่ การแลกเปลีย
่ นเรียนรู ้ ของผูเ้ ป็นโรค/
ี่ งสูง
ผูป
้ ่ วย/กลุม
่ เสย
้ า แก่ผร
คืนและแลกเปลีย
่ นข้อมูล รวมทงแนะน
ั้
าการใชย
ู ้ ับบริการ /
ิ ใจใน การสร้างเสริมพฤติกรรม
บุคคลในครอบคร ัว เพือ
่ การต ัดสน
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง ความต่อเนือ
การป้องก ันและลดพฤติกรรมเสย
่ งใน
้ าทีจ
การใชย
่ าเป็น และเทคนิคการดูแลตนเองในชวี ต
ิ ประจาว ัน
ประกอบการตงเป
ั้ ้ าหมาย เพือ
่ การวางแนวทาง/แผนปร ับต ัว การ
เปลีย
่ นแปลง และการดารงพฤติกรรมเพือ
่ การป้องก ัน ร ักษาและฟื้ นฟู
เสริมสร้างพล ัง/ความสามารถการจ ัดการตนเอง รวมทงั้ การจ ัดการ
ั
ิ ก ับสถานการณ์การ
อารมณ์ และผลกระทบทางสงคม
ทีต
่ อ
้ งเผชญ
้ ร ัง
เป็นโรคเรือ
สน ับสนุนการเรียนรู/
้ สร้างท ักษะการติดตามอาการ ระด ับการ
ี่ ง และพฤติกรรมเสย
ี่ ง รวมทงั้
เปลีย
่ นแปลงของโรค ปัจจ ัยเสย
แนวทางการตอบสนองจ ัดการผลการเปลีย
่ นแปลง
3/4
ิ ใจ
ระบบสน ับสนุนการต ัดสน
1. มีเป้าหมายผลล ัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบ ัติ
และแนวทางการเพิม
่ คุณภาพการบริการ ทีจ
่ ังหว ัด/
้ ร ังจ ัดทาขึน
้ ตามแนวทาง
คณะกรรมการ ด้านโรคเรือ
ปฏิบ ัติระด ับประเทศเพือ
่ เป็นแนวทางสน ับสนุนการ
ิ ใจให้บริการ
ต ัดสน
ี่ วชาญ/
2. ระบบการประสานงานให้คาปรึกษาระหว่างผูเ้ ชย
ิ ธิภาพก ับผูใ้ ห้บริการคลินก
สถานบริการทีม
่ ป
ี ระสท
ิ /
สถานบริการในเครือข่าย
3. Chronic Case Conference / KM เพือ
่ แลกเปลีย
่ น
เรียนรูก
้ ารดูแลและจ ัดการโรค
2/3
ระบบสารสนเทศ
1. มีระบบทะเบียนข้อมูลของกลุม
่ ผูร้ ับบริการทงรายบุ
ั้
คคล
และรายกลุม
่ ข้อมูลการให้บริการ ทีค
่ รอบคลุมทงการ
ั้
ป้องก ัน ควบคุมโรค ทีม
่ ค
ี วามสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็น
ปัจจุบ ัน และอาจจ ัดเก็บในระบบคอมพิวเตอร์
ื่ มโยง แลกเปลีย
2. มีระบบสารสนเทศและข้อมูลทีเ่ ชอ
่ น
ื่ มโยงก ับ
เพือ
่ การบริการต่อเนือ
่ งในเครือข่ายและเชอ
data center ของ จ ังหว ัด
3. นาข้อมูลมาวิเคราะห์ เพือ
่ พ ัฒนาคุณภาพการป้องก ัน
ควบคุม ร ักษา ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพ ทงใน
ั้
รายบุคคล กลุม
่ ผูร้ ับบริการเป้าหมาย และกลุม
่
้ ทีร่ ับผิดชอบทีม
ประชากรในพืน
่ แ
ี นวโน้มของ 4 โรค
้
เป้าหมายทีม
่ าร ับบริการของสถานบริการเพิม
่ สูงขึน
อย่างรวดเร็วต่อเนือ
่ ง
2/3
เกณฑ์ผลล ัพธ์การร ักษาดูแลผูป
้ ่ วย
้
้
ติดตามผลการป้ องกันและการจัดการดูแลทัง้ โดยการใชยาและไม่
ใชยา
ี่ ง ลดโอกาสเสย
ี่ ง ลดโรคและภาวะแทรกซอน
้ เชน
่
ในการลดเสย
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ี่ งต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด )CVD Risk)
ประเมินความเสย
ี่ งและพฤติกรรมเสย
ี่ งของผู ้ป่ วย
การลดปั จจัยเสย
การคัดกรองการสูบบุหรี่
ึ เศร ้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา
การคัดกรองภาวะซม
ผู ้ป่ วย DM/HT ควบคุมระดับน้ าตาล/ระดับความดันโลหิตได ้ดีตาม
เป้ าหมาย
้
การคัดกรองภาวะแทรกซอน
้ และ/หรือมีปัญหาการ
คุณภาพการดูแลรักษา/สง่ ต่อผู ้ทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซอน
่ เสย
ี่ งต่อการเกิด
ควบคุมไม่ได ้ดี ตามเป้ าหมายอย่างต่อเนือ
่ งติดกัน สุม
้ นแรง เชน
่ ไตเสอ
ื่ ม เป็ นต ้น
ภาวะแทรกซอนรุ
ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได ้คาดการณ์ลว่ งหน ้า (unexpected
admission rate)
้
ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคเรื
อ
้ รัง
้
ผู ้ป่ วย DM,HT ทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซอนได
้รับการดูแลรักษา/สง่ ต่อ
ี ชวี ต
ั พันธ์โดยตรงจากโรคเรือ
ลดอัตราการเสย
ิ ทีส
่ ม
้ รัง
ื่ มโยงชุมชน
จ ัดบริการเชอ
ปร ับระบบและกระบวนการ
บริการ
สุขภาพดี
ระบบสน ับสนุน
การจ ัดการ
ตนเอง
ลดป่วย
ผลลัพธ์
ทิศทางนโยบาย
ระบบสน ับสนุน
ิ ใจ
การต ัดสน
ระบบสารสนเทศ
ลดตาย
้ น
ลดแทรกซอ
ลดพิการ
ระบบบริหารจัดการ
1. สนับสนุ นการบริหาร และ
วิชาการ
2.สนับสนุ นและประสาน
เชื่อมโยงบริการ
3.สนับสนุ นการมีสว่ นร่วมของ
ท้องถิ่น ชุมชน หน่ วยต่างๆ
กระบวนการ
1.บริการรายบุคคล &
ครอบครัว
2.การดูแลกลุม่ ประชากร
3.การสร้างกระบวนการ
เรียนรูร้ ่วมกับองค์กร
ชุมชน
กรอบงานบริการของคลินก
ิ NCD คุณภาพ
1. บริการองค์รวม ผสมผสาน
รายบุคคลและครอบคร ัว
ประเมิน
ให้บริการ
ติดตาม
- Acute Problem
(ปัญหาปัจจุบ ัน)
-Psycho-social
- Family oriented
ั
(สงคม
จิตใจ
่
ื
เชอมโยงก ับ
ครอบคร ัวและ
ชุมชน
ี่ งต่อ
-ลดโอกาสเสย
โรค
- Continuity
(ต่อเนือ
่ ง)
2.
3. การดูแลกลุม
่
ประชากร/ชุมชน
-กลุม
่ ประชากร
ี่ งสูง
-กลุม
่ เสย
-กลุม
่ ป่วยรายใหม่
-กลุม
่ ป่วยทีไ่ ม่ม/
ี มี
้ น
ภาวะแทรกซอ
การดาเนินงานร่วมก ับชุมชน
- รูจ
้ ักชาวบ้าน สร้าง
ั ันธ์
ความสมพ
- รูป
้ ญ
ั หา
- ร่วมคิด
- ร่วมแก้ไข พ ัฒนา/
ประเมินผล
- เฝ้าระว ัง ป้องก ันโรคและภาวะ
ี่ งในชุมชน
เสย
ื่ มโยง
ประสานเชอ
บริการและชุมชน
- บริการสอดคล้อง
ก ับความต้องการ
- ประชาชนจ ัดการ
ตนเองได้
- มีคณ
ุ ภาพชวี ต
ิ ทีด
่ ี
- สอดคล้องก ับ
ี
มาตรฐานวิชาชพ
ผลผลิต /
ั
ผลสมฤทธิ
์
ทบทวน /
ประเมิน
ความคาดหว ังของเกณฑ์คลินก
ิ NCD คุณภาพ
• ใชเ้ ป็นแนวทางประเมินตนเอง
• เพือ
่ หาโอกาสในการพ ัฒนาระบบงาน
ประยุกต์จาก
•
เครือ
่ งมือประเมินการบริการสถานพยาบาลในการป้องก ันและจ ัดการโรคเบาหวานและความ
ด ันโลหิตสูง กรมการแพทย์ 2553
•
เครือ
่ งมือประเมินนโยบายการบริการสุขภาพ ความร่วมมือการบูรณาการและเสริมสร้าง
สมรรถนะชุมชนในการป้องก ันและจ ัดการโรคเบาหวานและความด ันโลหิตสูง กรมการแพทย์
2553