Transcript PPNCD_56 - สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

้ ร ัง
แผนงานป้องก ัน ควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
(เบาหวานและความด ันโลหิตสูง)
ปี 2556
Flagship # PP NCD
พญ. จุรพ
ี ร คงประเสริฐ
สาน ักโรคไม่ตด
ิ ต่อ กรมควบคุมโรค
-22 พค 56 -
องค์ประกอบหล ัก
การ
ี
่
ลดปัจจ ัยเสยง
ปร ับเปลีย
่ น
ในประชากร
พฤติกรรมใน
และชุมชน
ี่ ง
กลุม
่ เสย
คลินก
ิ NCD
คุณภาพ
ผูจ
้ ัดการ
ประสานระบบ
ป้องก ัน
ควบคุมโรคไม่
้ ร ัง
ติดต่อเรือ
(system
manager)
ระด ับจ ังหว ัด/
อาเภอ
ี่ ง ลดโรค ลดเจ็บป่วย
ประชากรมีความตระหน ัก จ ัดการลดเสย
ได้ร ับความคุม
้ ครอง ได้ร ับการบริการอย่างมีคณ
ุ ภาพ เพิม
่ คุณภาพชวี ต
ิ
เพิม
่ คุณภาพชวี ต
ิ
การป้องก ัน 3 ระด ับ
ี่ ง ลดการเกิดโรค
ลดวิถช
ี วี ต
ิ เสย
ลดการเข้าอยูใ่ น รพ.
ลดความพิการ
ประชากรทงหมด
ั้
ั
ี่ งตา่ ความเสย
ี่ งสูง มีสญญาณผิ
ความเสย
ดปกติ เป็นโรค
สร้างเสริมสุขภาพ
และวิถช
ี วี ต
ิ ในสงิ่ แวดล้อม
มีอาการ
้ น
มีสภาวะแทรกซอ
พิการ
ป้องก ันการเกิดโรค ป้องก ันและชลอการดาเนินโรค ลดความรุนแรงของ
ี่ งสูง
้ น
้ นและการเป็นซา้
่ าวะแทรกซอ
ในกลุม
่ เสย
ภาวะแทรกซอ
สูภ
้
ป้องก ันการเพิม
่ ขึน
ี่ ง
ของประชากรทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
การจ ัดการรายกลุม
่
การจ ัดการ
รายบุคคล
ี่ ง
ลดปัจจ ัยเสย
ในประชากรและชุมชน
การปร ับเปลีย
่ น
ี่ ง
พฤติกรรมในกลุม
่ เสย
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
้ ร ัง(system manager) ระด ับจ ังหว ัด/อาเภอ
ผูจ
้ ัดการประสานระบบป้องก ันควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
ี่ ง
การลดปัจจ ัยเสย
ในประชากรและชุมชน
“Hit the trunk; branches will fall automatically”
้ ห ัวใจตาย ความด ันโลหิตสูง
กล้ามเนือ
ห ัวใจขาดเลือด
อ ัมพฤกษ์
้ ร ัง
ปอดอุดกนเรื
ั้ อ
เบาหวาน
นา้ หน ักเกิน
สูบบุหรี่
แอลกอฮอล์
พฤติกรรมการกิน
อาหาร
ออกกาล ังกาย/
เคลือ
่ นไหวน้อย
มลพิษ/อากาศ
ั
มีหล ักฐานปัจจุบ ันทีช
่ ดเจน
ว่า ....
ี่ งหล ัก
การป้องก ันและควบคุม สหปัจจ ัยเสย
่ งชวี ต
และสร้างเสริมสุขภาพ ใน ทุกชว
ิ ของ
ครอบคร ัวและชุมชน
ิ ธิผลสูง
มีประสท
What Factors Determine Our Health?
Family Health
History
Behaviors/Lifestyles
Environment
ทำไม
ต้องทำ
่ที ชุมชน
ั ทางาน และ เล่น
สถานทีท
่ ค
ี่ น อยูอ
่ าศย
(Live, Work, and Play)
มีผลต่อสุขภาพ
กฎ
นโยบาย
สุขภาพ
(Healthy
Policies)
สงิ่ แวดล้อมดี/
้ สุขภาพ
เอือ
พฤติกรรม
สุขภาพ
(Healthy
(Healthy
Environments)
Behaviors)
สุขภาพดี
(Healthy
People)
ี่ งหล ัก
ลดปัจจ ัยเสย
การข ับเคลือ
่ น และ
่ นร่วม ของ
การมีสว
ชุมชน.
WHO ,1985
มาตรการหล ักๆ
ในแผนงาน
ให้ความรูแ
้ ละ
เสริมท ักษะ
สร้าง
พฤติกรรม
การจ ัดการ
สงิ่ แวดล้อม
ในชุมชน
กลุม
่ เป้าหมาย :
มาตรการ
ั
สงคม/
นโยบาย
สาธารณะ/
ั
พ ันธะสญญา
ชุมชน โรงเรียน สถานทีท
่ างาน
กลุม
่ เด็ก ว ัยทางาน ผูส
้ ง
ู อายุ
ี่ ง ผูป
กลุม
่ ปกติ กลุม
่ เสย
้ ่ วย
ี่ งในประชากรและชุมชน
การลดปัจจ ัยเสย
่ เสริม
• การดาเนินงานของชุมชนและองค์กรเพือ
่ สง
พฤติกรรมสุขภาพและมีการปร ับเปลีย
่ นสงิ่ แวดล้อมที่
ี่ ง
้ ต่อพฤติกรรมลดปัจจ ัยเสย
เอือ
ื่ สาร
• สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการสอ
สาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/นา้ หน ักเกิน)
้ าตรการ
่ เสริมการใชม
• จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบล/ชุมชน สง
ั
ทางกฎหมาย/มาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ลดการบริโภค
ยาสูบและแอลกอฮอล์
ผลล ัพธ์การดาเนินงานทีค
่ าดหว ัง
่ เสริมพฤติกรรม
1. ชุมชนและองค์กรมีการดาเนินงานสง
้ ต่อพฤติกรรมลด
สุขภาพและปร ับเปลีย
่ นสงิ่ แวดล้อมทีเ่ อือ
ี่ ง
ปัจจ ัยเสย
-หมูบ
่ า้ นปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
- ศูนย์การเรียนรูอ
้ งค์กรต้นแบบไร้พง
ุ จังหวัดละ 2 แห่งใหม่
- ตาบลจ ัดการสุขภาพอำเภอละ 2 แห่ง (1,756 ตำบล)
- สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภ ัย กายใจเป็นสุข
อย่ำงน ้อย 3setting/จังหวัด (ขนำดใหญ่ ขนำดกลำง และ
วิสำหกิจชุมชน)
้
2. จานวนคนอ้วน/นา้ หน ักเกินในหมูบ
่ า้ นต้นแบบไม่เพิม
่ ขึน
ผลล ัพธ์การดาเนินงานทีค
่ าดหว ัง
(ยาสูบและแอลกอฮอล์)
้ ฎหมายหรือ
จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบลดาเนินการบ ังค ับใชก
ั
้ ที่
มาตรการทางสงคมในพื
น
• คณะกรรมการควบคุมเครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์จ ังหว ัดมี
ดาเนินการควบคุมการบริโภคเครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์ และยาสูบ
่ เสริมสุขภาพปลอด
• นโยบายสถานบริการสาธารณสุขและสง
บุหรี่ เป้าหมาย 100%
• จ ัดให้สถานทีส
่ าธารณะ (สถานบริการ ศาสนสถาน โรงเรียน)
เป็นเขตปลอดบุหรี่ สุรา
• สร้างเครือข่ายเฝ้าระว ังการกระทาผิดกฎหมาย
ั
• การพ ัฒนามาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ควบคุมการบริโภค
่ งานบุญ งานประเพณีปลอดเหล้า
เครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์ เชน
เป็นต้น
ี่ ง
การปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมในกลุม
่ เสย
ี่ งและผูท
ี่ ง
การค้นหากลุม
่ เสย
้ ม
ี่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
-ภาวะนา้ หน ักเกินและอ้วน
ี่ ง
-กลุม
่ ทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
ี่ งสูง(pre-DM , pre-HT)
-กลุม
่ เสย
ให้คาปรึกษา เสริมท ักษะ และ
พล ังความสามารถในการ
ปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมสุขภาพ
การค ัดกรอง DM/HT ใน
้ ไป
ประชาชนอายุ 15 ปี ขึน
รพสต.ดาเนินงานคลินก
ิ DPAC
ร้อยละ 50 ทุกอาเภอ
รพศ., รพท.,รพช.ดาเนินงาน
คลินก
ิ DPAC ร้อยละ 100
ศูนย์การปรึกษาพ ัฒนาพฤติกรรม
สุขภาพ (Health Coaching
Center) รพท/รพศจำนวน 1 แห่ง/
เครือข่ำยบริกำร (ยกเว ้นเครือข่ำย
บริกำรที่ 5, 6, 7)
ผลล ัพธ์ทค
ี่ าดหว ัง
้
-คนอ้วน / นา้ หน ักเกินไม่เพิม
่ ขึน
ี่ งโรค DM/HT ทีม
-ประชาชนกลุม
่ เสย
่ ก
ี ารปร ับพฤติกรรม 3อ 2ส
ี่ ง
และลดเสย
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
Chronic diseases share
common risk factors and conditions
Nonmodifiable
Risk
factors
Behavioral
risk factors
Cultural and
environment
al conditions
Intermediate
conditions:
-High BP
-Elevated
blood lipids
Disease
endpoints:
-Cardiovascular
diseases
-Diabetes
-Pre-diabetes
-Several cancers
Overweight/obe
sity
-Chronic
respiratory
diseases
Characters of Chronic conditions
in chronic Disease
People with chronic
conditions
(risks , illnesses and
disabilities)
Mix of acute and longterm care needs
Require multiple
providers ,
organizations ,and
systems of care
“Usual Care” Model:
Health System:
Community:
No links
w/community
agencies or
resources
Patient problems in
managing the
condition not
solicited or dealt
with; counseling
didactic only
Leadership concerned primarily with “the Bottom
Line”; incentives favor more frequent, shorter visits;
no organized quality improvement processes
Care delivery depends
on MD only via short,
unplanned visits and
patientinitiated follow up
No care
protocols;
specialist
input via
traditional
referrals only
Patient
information
limited to what
is in chart; no
populationbased data
available
Rushed, unpreFrustrating,
Uninformed,
passive patientsproblem-centered pared, reactive
Practice Team
interactions
Sub-optimal functional and clinical outcomes
ปร ับกรอบแนวคิด
ระบบบริการแบบดงเดิ
ั้ ม
ระบบบูรณาการ
ป้องก ันและจ ัดการโรค
การแพทย์เชงิ เดีย
่ ว
ี ทงการแพทย์
สหสาขาวิชาชพ
ั้
และ
สาธารณสุข
ั ความ
ื่ ดงเดิ
การเชอ
ั้ ม นิสย
คิดเห็น
ว ัตถุประสงค์ หล ักฐานเชงิ ประจ ักษ์ (ทาง
การแพทย์ การประเมินทางเศรษฐศาสตร์
และผลล ัพธ์
การดูแลเป็นอิสระ
มีแนวทางปฏิบ ัติ ข้อกาหนด แนทางการ
ดูแล
ดาเนินการโดยสว่ นตน
ื่ ถือได้ เทคโนโลยี
การประก ันความเชอ
ิ ใจ
สารสนเทศ (ระบบสน ับสนุนการต ัดสน
ระบบข้อมูลสารสนเทศ)
การปร ับเปลีย
่ นยาก
ความเป็นพลว ัตร การพ ัฒนาคุณภาพอย่าง
ต่อเนือ
่ ง
สวป/IMRTA ,กรมกำรแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3
,1999 p. 509
ปร ับกรอบแนวคิด
ระบบบริการแบบดงเดิ
ั้ ม
ระบบบูรณาการ
ป้องก ันและจ ัดการโรค
การดูแลเน้นระยะเฉียบพล ัน
แบบแยกสว่ นการป้องก ัน/การ
ร ักษา/การฟื้ นฟู
การดูแลอย่างบูรณาการครอบคลุมทงั้
้ ร ัง
เฉียบพล ัน กึง่ เฉียบพล ัน เรือ
เชงิ รุก รวมการป้องก ันและสร้างเสริม
สุขภาพ
ดูแลการเจ็บป่วยเป็นครงๆ
ั้
ดูแลต่อเนือ
่ ง
ตอบสนองตามสถานการณ์
เน้นการดูแลองค์รวมทงคน
ั้
เป็นเฉพาะบุคคล
เป็นประชากร มุง
่ กลุม
่ คน
ผูป
้ ่ วยหว ังพึง่ พิงผูใ้ ห้บริการ
ผูป
้ ่ วยและผูร้ ับบริการทีก
่ ระตือรือร้น มี
เครือ
่ งมือสน ับสนุนการจ ัดการดูแลได้ดว้ ย
ตนเอง
สวป/IMRTA ,กรมกำรแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3
,1999 p. 509
้ ร ัง
การจ ัดการโรคเรือ
(Chronic Condition)
• เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลร ักษา
โรค ทีม
่ แ
ี นวโน้มเปลีย
่ นจากการร ักษาเฉียบพล ัน
่ เสริมป้องก ัน นอก
ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชงิ สง
สถานพยาบาล เน้น การให้ความรู ้ คานึงถึง
้ า
ผลล ัพธ์สข
ุ ภาพ และค่าใชจ
่ ยทีเ่ หมาะสม
สวป/IMRTA ,กรมกำรแพทย์ Ref :Pubmed : 1997
้ ร ัง
การจ ัดการโรคเรือ
(Chronic Condition)
• ต้องการแผนการร ักษาระยะยาว (Planned care) และ
ี ระหว่าง
มีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชพ
้ ที่
หน่วยบริการสุขภาพต่างพืน
• เป้าหมายการร ักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality
rate ให้ความสาค ัญก ับ คุณภาพชวี ต
ิ ของทงผู
ั้ ป
้ ่ วยและ
ิ ครอบคร ัว
สมาชก
่ น
• บทบาทของผูป
้ ่ วย มิใชเ่ พียงผูร้ ับการร ักษา แต่เป็นสว
หนึง่ ของทีมร ักษา จึงต้องการท ักษะการดูแลตนเองที่
บ้าน ( Self care skills ) และการสน ับสนุนจาก
ครอบคร ัวและชุมชน
กรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ชุมชน
• การสนับสนุนทรัพยากร โดยชุมชน
และองค์กรส่ วนท้ องถิน่
ระบบสุ ขภาพที่สนับสนุนจากผู้บริหาร
• ระบบสารสนเทศ
• สนับสนุนการ
• การปรับและ ทางคลินิก
จัดการตนเอง
• การสนับสนุน เชื่อมโยง
การตัดสินใจ ระบบบริการ
ผู้ป่วยได้ รับความรู้
และมีความตืน่ ตัว
ปฏิสัมพันธ์ และสัมพันธภาพ
ที่เอือ้ ให้ เกิดผลลัพธ์ ที่ดี
ทีมบริการที่มี
ความพร้ อมและ
กระตือรือร้ น
ผลลัพธ์ ทดี่ ขี นึ้ ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรือ้ รัง
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
เครือข่ายของคลินก
ิ /คลินก
ิ /ศูนย์ในสถาน
ื่ มโยงในการบริหารจ ัดการและ
บริการ ทีเ่ ชอ
ดาเนินการทางคลินก
ิ ให้เกิดกระบวนการ
้ ร ัง
ป้องก ัน ควบคุมและดูแลจ ัดการโรคเรือ
้ ร ัง
รูปแบบการจ ัดการโรคเรือ
เป้าหมายคลินก
ิ
NCD คุณภาพ
ปี 2555
รพสต.
พ.ศ. 2552
รพช. รพท. รพศ.
ี่ ง
•ผูม
้ าร ับบริการสามารถควบคุม ป้องก ันปัจจ ัยเสย
ี่ งได้หรือดีขน
ร่วม/โอกาสเสย
ึ้ (Control behavioral ,
physiological , biochemical risk, social and
environmental determinants )
o Confirmed Dx
o Pre DM, Pre
HT
o ผูป
้ ่ วยรายใหม่
o ผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
o ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
•กลุม
่ โรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม
ค่าเป้าหมาย (controllable)
้ นของระบบหลอดเลือด (vascular
•ลดภาวะแทรกซอ
complication and related)
•ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ลว
่ งหน้า
(unexpected admission rate)
ั ันธ์โดยตรงจากโรคเรือ
ี ชวี ต
้ ร ัง
•ลดอ ัตราการเสย
ิ ทีส
่ มพ
่ งอายุ 30 - 70 ปี (premature
ทีม
่ าร ับบริการ ในชว
death rate)
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง
-การดูแลลดปัจจ ัยเสย
- ร ักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค
-เพิม
่ ความสามารถการจ ัดการตนเอง
่ ต่อการร ักษาดูแลทีจ
-สง
่ าเป็นในระหว่างทีมใน/
ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ
แนวทางการพ ัฒนา
ั ัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดาเนินการให้เกิด
1) การปร ับวิสยท
้ ต่อการป้องก ันและ
การบูรณาการการบริการ เพือ
่ ให้เอือ
จ ัดการโรคได้ดข
ี น
ึ้
2) พ ัฒนาคลินก
ิ NCD ให้มค
ี ณ
ุ ภาพโดยประยุกต์การจ ัดการโรค
้ ร ัง (Integrated chronic care model) และยึดผูป
เรือ
้ ่ วยเป็น
ศูนย์กลาง (patient centered)
3) 4c :
- comprehensive care โดยบูรณาการการป้องก ันในการ
้ ร ัง
จ ัดการโรคเรือ
- coordination of care
- continuity of care
- community/family participation
4) เพิม
่ คุณภาพในกระบวนการจ ัดการ (management quality)
และคุณภาพการดูแลร ักษา (clinical quality)
The Expanded Chronic Care Model
(Victoria Barr et al,2002)
1) มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
2) มีการปร ับระบบและ
กระบวนการบริการ
ื่ มโยง
3) จ ัดบริการเชอ
ชุมชน
4) มีระบบสน ับสนุนการ
จ ัดการตนเอง
5) มีระบบสน ับสนุนการ
ิ ใจ
ต ัดสน
6) มีระบบสารสนเทศ
องค์ประกอบหล ัก
1
•มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
2
• มีการปร ับระบบและกระบวนการบริการ
3
ื่ มโยงชุมชน
• จ ัดบริการเชอ
4
• มีระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
5
ิ ใจ
• มีระบบสน ับสนุนการต ัดสน
6
• มีระบบสารสนเทศ
1.มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
1
2
ั ัศน์(ทิศทาง) และเป้าหมายเชงิ กระบวนการ ผลล ัพธ์และ
• มีการระบุวส
ิ ยท
ิ ธิผล
้ เน้นป้องก ันและจ ัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสท
ผลกระทบทีเ่ กิดขึน
• วางแผน และตกลงทางานร่วมก ันอย่างต่อเนือ
่ งเพือ
่ เสริมสร้างความ
้ ร ัง
เข้มแข็งของระบบบริการในการป้องก ันและจ ัดการ ดูแลร ักษาโรคเรือ
3
ื่ สารทิศทางและนโยบายไปย ังผูม
่ นร่วมทุกระด ับ
• สอ
้ ส
ี ว
4
• ทบทวนความก้าวหน้าและทิศทางการดาเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์
2. การปร ับระบบและกระบวนการบริการ
2.1
ี่ งสูงทีส
• ให ้กำรวินจ
ิ ฉัยและลงทะเบียนผู ้ป่ วยรำยใหม่ กลุม
่ เสย
่ ง่ ต่อ
จำกเครือข่ำย
2.2
ี่ ง โอกำสเสย
ี่ งและปั จจัย
• มีกำรประเมิน ระยะของโรค ควำมเสย
กำหนดของผู ้รับบริกำร
2.3
• ให ้กำรบริกำรป้ องกันควบคุมโรค และดูแลรักษำสอดคล ้องกับระยะ
ี
ของโรค โดยสหวิชำชพ
2.4
• มีผู ้ประสำนงำนโรคเรือ
้ รัง (NCDs Case Manager/Coordinator)
2.5
ื่ มโยง
• มีเครือข่ำยกำรดูแลรักษำโรคเรือ
้ รังของสถำนบริกำรและเชอ
ไปชุมชน
2.6
• มีระบบสง่ ต่อทัง้ ไปและกลับทีท
่ ำให ้ผู ้รับบริกำรเข ้ำถึงบริกำรได ้ง่ำย
และได ้รับกำรดูแลทีต
่ อ
่ เนือ
่ ง
ตติยภูม ิ
ทุตย
ิ ภูม ิ
ปฐมภูม ิ
บริการโดย
บุคลากร
สาธารณสุข
้ า
ค่าใชจ
่ ย
การดูแลตนเอง
(ตกแผนที)่
ั
นพ.สมเกียรติ โพธิสตย์
:สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์
ตติยภูม ิ
ทุตย
ิ ภูม ิ
ปฐมภูม ิ
การดูแลตนเอง
(ตกแผนที)่
บริการโดย
บุคลากร
สาธารณสุข
การดูแลตนเอง
ครอบคร ัว เพือ
่ น
เครือข่ายดูแลตนเอง
บุคลากร สธ.
่ น
หุน
้ สว
อานวย
สน ับสนุน
ั
นพ.สมเกียรติ โพธิสตย์
:สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์
Kaiser’s Triangle
กรอบกระบวนกำรทำงำนในระบบกำรจัดกำรโรคเรือ
้ รัง
ั ซอน,
้
กลุม
่ ป่ วยซบ
้
ภำวะแทรกซอน
กลุม
่ ป่ วย
ี่ ง
กลุม
่ เสย
กลุม
่ ปกติ
ประชำกร 70-80%
IMRTA
Medical Research &
Technology Assessment
จัดกำรรำยกรณี
ประสำนจัดกำร
เบำหวำน
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
ป้ องกันโรค
สร ้ำงเสริมสุขภำพ
(S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)
สวป
สถาบ ันวิจ ัยและประเมิน
เทคโนโลยีทางการแพทย์
UKPDS: Tight Glycaemic Control
Reduces Complications
Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c
HbA1c
1%
21%
Deaths related
to diabetes *
37%
Microvascular
complications e.g.
kidney disease and
blindness *
14%
Heart attack *
43%
Amputation or fatal
peripheral blood
vessel disease *
* p<0.0001
** p=0.035
12%
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412
Stroke **
(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)
กิจกรรม
ี่ งร่วมเพือ
1.ประเมินปั จจัยเสย
่ กำรสง่ ต่อ
คลินก
ิ ปรับเปลีย
่ นและจัดกำรตนเองเพือ
่ ลด
ี่ งลดโรค
เสย
ื่ สำรข ้อมูลสญ
ั ญำณเตือน/อำกำรทีต
2. สอ
่ ้อง
มำรพ .โดยด่วน รวมทัง้ โรคหัวใจขำด
เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์ ,
อัมพำต)
3. ดูแล ป้ องกันและจัดกำรโรคตำมเป้ ำหมำย
ผลลัพธ์/เป้ ำหมำยกำรบริกำร แนวทำง
ปฏิบต
ั แ
ิ ละ แนวทำงกำรเพิม
่ คุณภำพกำร
บริกำรที่ จังหวัด/คณะกรรมกำรด ้ำนโรค
เรือ
้ รังจัดทำขึน
้
4. ติดตำมผลกำรป้ องกันและกำรจัดกำรดูแล
้
้
ทัง้ โดย กำรใชยำและไม่
ใชยำในกำรลด
ี่ ง/โอกำสเสย
ี่ ง ลดโรคและ
เสย
้
ภำวะแทรกซอน
5.สอนทักษะกำรดูแลและกำรจัดกำรตนเอง
และ กระตุ ้นให ้ไปรับบริกำรอย่ำงต่อเนื่อง
้ ป้ องกัน
6. ค ้นหำ เฝ้ ำระวังภำวะแทรกซอน
้
และชะลอกำรเกิดภำวะแทรกซอน
7. ให ้กำรดูแลรักษำ/สง่ ต่อเพือ
่ กำรรักษำตำม
้
มำตรฐำนเมือ
่ มีภำวะแทรกซอน
8. กำหนด case และติดตำมเยีย
่ มบ ้ำนโดย
ี
ทีมสหวิชำชพ
้
9. กิจกรรมฟื้ นฟูผู ้ป่ วยทีม
่ ภ
ี ำวะแทรกซอน
หรือพิกำร
ผูป
้ ่ วยใหม่และ
ี่ งสูง
กลุม
่ เสย
ผูป
้ ่ วยทีย
่ ังไม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
การประเมินสภาพและค ัดกรองผูป
้ ่ วย DM
(น.39)
ประเด็นการประเมิน
• สภาวะทางคลินก
ิ - ระดับน้ ำตำล ควำมดัน ไขมัน
้
ภำวะแทรกซอน
ั
• สภาวะด้านจิตใจ อารมณ์ สงคม
–คัดกรอง เครียด
ึ เศร ้ำ
ซม
• พฤติกรรมสุขภาพ
ี่ งร่วม/โรคร่วม
• ปัจจ ัยเสย
้ า
• การใชย
• ความร่วมมือในการร ักษา
• อาการนา้ ตาลในเลือดตา
่ /สูงก่อนมาร ับการร ักษา
คะแนนการประเมินและกลุม
่ ผูป
้ ่ วย
การควบคุม
เบาหวาน
พฤติกรรม
สุขภาพ
ดีมาก =3
ดี=2
ดีปานกลาง=1
ไม่ด=
ี 0
พฤติกรรมดี (การออกกาล ังกาย ควบคุมอาหาร สุขภาพจิต)
ข้อละ 1 คะแนน
้ น
มีภาวะแทรกซอ
ไม่ม ี =2
มี1อย่าง=1
้ ไป=0
มี2อย่างขึน
ี่ ง
มีภาวะเสย
ไม่ม ี =2
มี1อย่าง=1
้ ไป=0
มี2อย่างขึน
ิ ใจ
5. มีระบบสน ับสนุนการต ัดสน
5.1
5.2
5.3
• มีเป้าหมายผลล ัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบ ัติและแนว
ทางการเพิม
่ คุณภาพการบริการ ทีจ
่ ังหว ัด/คณะกรรมการ ด้านโรค
้ ร ังจ ัดทาขึน
้ ตามแนวทางปฏิบ ัติ
เรือ
ี่ วชาญ/สถาน
• ระบบการประสานงานให้คาปรึกษาระหว่างผูเ้ ชย
ิ ธิภาพก ับผูใ้ ห้บริการคลินก
บริการทีม
่ ป
ี ระสท
ิ /สถานบริการใน
เครือข่าย
• Chronic Case Conference / KM เพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรูก
้ ารดูแล
และจ ัดการโรค
ระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
4. มีระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
่ เสริมการต ัดสน
ิ ใจ วางแนว/
จ ัดระบบเพือ
่ ให้มก
ี ารสน ับสนุนสง
แผนการดูแล กาก ับและจ ัดการดูแล โดยผูเ้ ป็นโรค/ป่วยด้วย
ตนเองอย่างต่อเนือ
่ งรวมทงการจ
ั้
ัดระบบเตือนหรือการติดตาม
เยีย
่ มบ้าน และสน ับสนุนการรวมกลุม
่ การแลกเปลีย
่ นเรียนรู ้ ของ
ี่ งสูง
ผูเ้ ป็นโรค/ผูป
้ ่ วย/กลุม
่ เสย
้ า แก่
คืนและแลกเปลีย
่ นข้อมูล รวมทงแนะน
ั้
าการใชย
ิ ใจใน การสร้าง
ผูร้ ับบริการ/ บุคคลในครอบคร ัว เพือ
่ การต ัดสน
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง
เสริมพฤติกรรม การป้องก ันและลดพฤติกรรมเสย
้ าทีจ
ความต่อเนือ
่ งในการใชย
่ าเป็น และเทคนิคการดูแลตนเอง
ในชวี ต
ิ ประจาว ัน
เสริมสร้างพล ัง/ความสามารถการจ ัดการตนเอง รวมทงั้ การ
ั
ิ ก ับ
จ ัดการอารมณ์ และผลกระทบทางสงคม
ทีต
่ อ
้ งเผชญ
้ ร ัง
สถานการณ์การเป็นโรคเรือ
สน ับสนุนการเรียนรู/
้ สร้างท ักษะการติดตามอาการ ระด ับการ
ี่ ง และพฤติกรรมเสย
ี่ ง รวมทงั้
เปลีย
่ นแปลงของโรค ปัจจ ัยเสย
แนวทางการตอบสนองจ ัดการผลการเปลีย
่ นแปลง
6.มีระบบสารสนเทศ
6.1
6.2
6.3
• มีระบบทะเบียนข้อมูลของกลุม
่ ผูร้ ับบริการทงรายบุ
ั้
คคลและราย
กลุม
่ ข้อมูลการให้บริการ ทีค
่ รอบคลุมทงการป
ั้
้ องก ัน ควบคุมโรค
ทีม
่ ค
ี วามสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปัจจุบ ัน และอาจจ ัดเก็บในระบบ
คอมพิวเตอร์
ื่ มโยง แลกเปลีย
• มีระบบสารสนเทศและข้อมูลทีเ่ ชอ
่ นเพือ
่ การบริการ
ื่ มโยงก ับ data center ของ จ ังหว ัด
ต่อเนือ
่ งในเครือข่ายและเชอ
• นาข้อมูลมาวิเคราะห์ เพือ
่ พ ัฒนาคุณภาพการป้องก ัน ควบคุม ร ักษา
ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพ ทงใน
ั้
รายบุคคล กลุม
่ ผูร้ ับบริการ
้ ทีร่ ับผิดชอบ
เป้าหมาย และกลุม
่ ประชากรในพืน
The Expanded Chronic Care Model
(Victoria Barr et al,2002)
ื่ มโยงชุมชน
3. จ ัดบริการเชอ
3.1
ื่ สำร และเสริมทักษะให ้ชุมชนสำมำรถจัดกำรเพือ
ี่ งสูง
• มีกำรสอ
่ ลดปั จจัยเสย
หลักๆ ในชุมชนได ้
3.2
• สนับสนุนกำรปรับสภำพแวดล ้อมของชุมชนทีเ่ อือ
้ ต่อกำรป้ องกันกำรเกิดโรคใน
ี่ งและประชำชนทัว่ ไปและสนับสนุนกำรจัดกำรตนเองของผู ้เป็ นโรค/
กลุม
่ เสย
ี่ งสูง
ป่ วย และกลุม
่ เสย
3.3
3.4
3.5
• สนับสนุนกำรจัดกิจกรรมเพือ
่ สุขภำพอย่ำงต่อเนือ
่ งและ/หรือจัดตัง้ กลุม
่ /ชมรม
เพือ
่ สุขภำพสนับสนุน กำรป้ องกันควบคุมโรค ในชุมชน
• สง่ เสริมสนับสนุนกำรดูแล ติดตำม ระดับน้ ำตำลในเลือด กำรวัดควำมดันโลหิต
ี่ งหลักร่วมด ้วยตนเอง ในกลุม
ี่ งสูง ผู ้เป็ นโรค/ป่ วย โดยกำรมี
และปั จจัยเสย
่ เสย
สว่ นร่วมของอสม.
• สนับสนุนกำรจัดกิจกรรมเพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรู ้แนวทำงกำรดูแลตนเองของ
กลุม
่ /ชมรม ผู ้เป็ นโรค/ป่ วย โรคเรือ
้ รังในชุมชน
เกณฑ์ผลล ัพธ์การร ักษาดูแลผูป
้ ่ วย
้ าและไม่ใชย
้ า
ติดตามผลการป้องก ันและการจ ัดการดูแลทงโดยการใช
ั้
ย
้ น เชน
ี่ ง ลดโอกาสเสย
ี่ ง ลดโรคและภาวะแทรกซอ
่
ในการลดเสย
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ี่ งต่อโรคห ัวใจและหลอดเลือด
ประเมินความเสย
ี่ งและพฤติกรรมเสย
ี่ งของผูป
การลดปัจจ ัยเสย
้ ่ วย
การค ัดกรองการสูบบุหรี่
ึ เศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา
การค ัดกรองภาวะซม
ผูป
้ ่ วย DM/HT ควบคุมระด ับนา้ ตาล/ระด ับความด ันโลหิตได้ดต
ี าม
เป้าหมาย
้ น
การค ัดกรองภาวะแทรกซอ
้ น และ/หรือมีปญ
่ ต่อผูท
คุณภาพการดูแลร ักษา/สง
้ ม
ี่ ภ
ี าวะแทรกซอ
ั หาการ
่ เสย
ี่ งต่อการเกิด
ควบคุมไม่ได้ด ี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนือ
่ งติดก ัน สุม
้ นรุนแรง เชน
่ ไตเสอ
ื่ ม เป็นต้น
ภาวะแทรกซอ
ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ลว่ งหน้า (unexpected
admission rate)
้ นจากโรคเรือ
้ ร ัง
ลดอ ัตราการเกิดภาวะแทรกซอ
้ นได้ร ับการดูแลร ักษา/สง
่ ต่อ
ผูป
้ ่ วย DM,HT ทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซอ
ั ันธ์โดยตรงจากโรคเรือ
ี ชวี ต
้ ร ัง
ลดอ ัตราการเสย
ิ ทีส
่ มพ
ผูจ
้ ัดการประสานระบบป้องก ัน
้ ร ัง
ควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
(system manager)
ระด ับจ ังหว ัด/อาเภอ
Case
Manager
ี ของ
• ผูจ
้ ัดการของทีมสหวิชาชพ
หน่วยบริการ ออกแบบ
รายบุคคล
(ผูป
้ ระสานงาน
้ ร ังหรือ
โรคเรือ
ผูจ
้ ัดการราย
กรณี)
CUP
System
manager
อาเภอ/
• ดูภาพรวมทงั้ CUP/ตาบล
ในทุก population
ี่ ง กลุม
กลุม
่ ปกติ กลุม
่ เสย
่
ป่วย (รวมติดตามประเมิน)
Management
Team
สสจ.
System Manager
จ ังหว ัด/
• ดูภาพรวมทงจ
ั้ ังหว ัดในทุก
population
กลุม
่
ี่ ง กลุม
ปกติ กลุม
่ เสย
่ ป่วย
(รวมติดตามประเมิน)
Management
Team
2002
กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแลผูป้ ่ วย
โรคเรื
อ้ รัง : WHO ,2002 สน ับสนุนงบประมาณ
เพิม
่ ความเข้มแข็งภาคี
บูรณาการนโยบาย
ื่ สาร ทงั้
เครือข่าย
ประสาน สอ
พ ัฒนาและจ ัดสรร
สน ับสนุนการปฏิบ ัติตาม
ภายในและระหว่างองค์กร
ทร ัพยากรบุคคล
กฎหมาย กรอบความคิดในการพัฒนาระบบเพื่อดูแลผู้ที่มป
ี ั ญหาเรือ้ รัง
เชื่ อมโยง
ชุ มชน
• ผูน้ ำ สนับสนุ น
• สนับสนุ น ประสำน ทรัพยำกร
น
ุ
น
ส
• กระตุน้ ควำมตระหนัก
บ
ั
ผ้สู นุมชน
ลดปมด้อย
ช
• ร่วมให้บริกำรเสริม
d
e
m
r
o
f
in
p
r
e
p
a
r
e
d
ระบบบริการสุ ขภาพ
• สนับสนุนการดูแลตนเอง
• จัดระบบ & ทีมบริ การที่ดี
• ใช้ขอ้ มูลเพือ่ ดูแล ตัดสิ นใจ
• ติดตาม ประเมิน
ทีมบ
สุขภ ริการ
าพ
Moti
vated
ผู้ป่วย และครอบครัว
Better Outcomes for Chronic conditions
56
ผู ้จัดกำรประสำนระบบป้ องกันควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
้ รัง(system
manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ(ผูร้ ับผิดชอบและทีมงาน)
บริหารจ ัดการและประสานให้มก
ี ารนานโยบาย แผนงานโครงการลงสู่
ปฏิบ ัติโดยมองความสาเร็จของเป้าหมายในภาพกลุม
่ ประชากร
กระบวนการดาเนินงาน
้ อ
• มีและใชข
้ มูลอิงหล ักฐานข้อเท็จจริงในการกาหนดทิศทาง
้ ร ัง
เป้าประสงค์ และจ ัดทาแผนงานป้องก ันควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
้ ร ังทีบ
• จ ัดทาแผนงานป้องก ันควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
่ ร
ู ณาการภาคี
เครือข่าย
• มีการบริหารจ ัดการทร ัพยากรให้สอดคล้องการดาเนินงานในภาพรวม
• ติดตามนิเทศประเมิน นาผลไปใชใ้ นการปร ับปรุงเพือ
่ พ ัฒนางาน
• กาหนดทิศทางการพ ัฒนาในปี งบประมาณถ ัดไป
System manager ระด ับจ ังหว ัด/อาเภอ
ี่ งใน
การลดปัจจ ัยเสย
ประชากรและชุมชน
 ชุมชนและองค์กรมีการดาเนินงาน
่ เสริมพฤติกรรมสุขภาพและปร ับเปลีย
สง
่ น
่
ิ
้
สงแวดล้อมทีเ่ อือต่อพฤติกรรมลดปัจจ ัย
ี่ ง
เสย
จ ังหว ัด
สว่ นกลาง
-หมูบ
่ า้ นปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
-คนไทยไร้พุง(ศูนย์การเรียนรูอ
้ งค์กร
ต้นแบบไร้พุง)
-ตาบลจ ัดการสุขภาพ
- สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภ ัย
กายใจเป็นสุข
สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการ
ื่ สารสาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/นา้ หน ัก
สอ
เกิน)
่ เสริม
 จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบล/ชุมชน สง
้
การใชมาตรการทางกฎหมาย/
ั
มาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ลดการบริโภค
ยาสูบและแอลกอฮอล์
1.จ ัดทาและสน ับสนุนแนวทาง/คูม
่ อ
ื /
ื่
มาตรการ/สอ
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
3.จ ัดเวทีแลกเปลีย
่ นเรียนรู ้
4.พ ัฒนาและผล ักด ันนโยบายรวมทงการ
ั้
้ ฎหมาย
บ ังค ับใชก
การปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมใน
ี่ ง
กลุม
่ เสย
(นา้ หน ักเกินและอ้วน กลุม
่
ี่ ง กลุม
ี่ งสูง
ปัจจ ัยเสย
่ เสย
ี่ งผูท
 ค้นหากลุม
่ เสย
้ ม
ี่ ป
ี จ
ั จ ัย
ี่ ง และผูป
เสย
้ ่ วยรายใหม่ใน
้ ไป
ประชาชนอายุ 15 ปี ขึน
 เสริมพล ังความสามารถในการ
ปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมสุขภาพ
แก่กลุม
่ ทีม
่ ภ
ี าวะอ้วน/นา้ หน ัก
ี่ งสูง และกลุม
เกิน กลุม
่ เสย
่
ป่วย
1.จ ัดทาและสน ับสนุน
ื่
แนวทาง/คูม
่ อ
ื มาตรการ/สอ
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
(น ักปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
สุขภาพ)
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
(รพศ., รพท., รพช.)

รพศ./รพท./รพช.พ ัฒนาคลินก
ิ
NCD คุณภาพ
 คลินก
ิ NCDมีการติดตามผลล ัพธ์
การร ักษาดูแลผูป
้ ่ วยDM,HT
ี่ งของผูป
1.การลดพฤติกรรมเสย
้ ่ วย
2.การค ัดกรองการสูบบุหรี่
ึ เศร้า ประเมิน
3.การค ัดกรองภาวะซม
ภาวะเครียดและการติดสุรา
ี่ งต่อโรคห ัวใจและ
4.ประเมินความเสย
หลอดเลือด(CVD Risk)
5.ผูป
้ ่ วยDM/HT ควบคุมระด ับ
นา้ ตาล/ระด ับความด ันโลหิตได้ด ี
้ น
6. การค ัดกรองภาวะแทรกซอ
่ ต่อผูท
7. การดูแลร ักษา/สง
้ ม
ี่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
1.จ ัดทาและสน ับสนุนแนวทาง/
คูม
่ อ
ื /เกณฑ์
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
่
3.สุมสารวจการประเมินคุณภาพ