Transcript มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง - สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสกลนคร

แผนงานป้ องกัน ควบคุมโรคไม่ ตดิ ต่ อเรื้อรัง
(เบาหวานและความดันโลหิตสู ง)
ปี 2557
พญ.นริศรา สุนนท์
องค์ประกอบหล ัก
การ
ี
่
ลดปัจจ ัยเสยง
ปร ับเปลีย
่ น
ในประชากร
พฤติกรรมใน
และชุมชน
ี่ ง
กลุม
่ เสย
คลินก
ิ NCD
คุณภาพ
ผูจ
้ ัดการ
ประสานระบบ
ป้องก ัน
ควบคุมโรคไม่
้ ร ัง
ติดต่อเรือ
(system
manager)
ระด ับจ ังหว ัด/
อาเภอ
ี่ ง ลดโรค ลดเจ็บป่วย
ประชากรมีความตระหน ัก จ ัดการลดเสย
ได้ร ับความคุม
้ ครอง ได้ร ับการบริการอย่างมีคณ
ุ ภาพ เพิม
่ คุณภาพชวี ต
ิ
เพิม
่ คุณภาพชวี ต
ิ
การป้องก ัน 3 ระด ับ
ี่ ง ลดการเกิดโรค
ลดวิถช
ี วี ต
ิ เสย
ลดการเข้าอยูใ่ น รพ.
ลดความพิการ
ประชากรทงหมด
ั้
ั
ี่ งตา่ ความเสย
ี่ งสูง มีสญญาณผิ
ความเสย
ดปกติ เป็นโรค
สร้างเสริมสุขภาพ
และวิถช
ี วี ต
ิ ในสงิ่ แวดล้อม
มีอาการ
้ น
มีสภาวะแทรกซอ
พิการ
ป้องก ันการเกิดโรค ป้องก ันและชลอการดาเนินโรค ลดความรุนแรงของ
ี่ งสูง
้ น
้ นและการเป็นซา้
่ าวะแทรกซอ
ในกลุม
่ เสย
ภาวะแทรกซอ
สูภ
้
ป้องก ันการเพิม
่ ขึน
ี่ ง
ของประชากรทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
การจ ัดการรายกลุม
่
การจ ัดการ
รายบุคคล
ี่ ง
ลดปัจจ ัยเสย
ในประชากรและชุมชน
การปร ับเปลีย
่ น
ี่ ง
พฤติกรรมในกลุม
่ เสย
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
้ ร ัง(system manager) ระด ับจ ังหว ัด/อาเภอ
ผูจ
้ ัดการประสานระบบป้องก ันควบคุมโรคไม่ตด
ิ ต่อเรือ
ี่ ง
การลดปัจจ ัยเสย
ในประชากรและชุมชน
“Hit the trunk; branches will fall automatically”
้ ห ัวใจตาย ความด ันโลหิตสูง
กล้ามเนือ
ห ัวใจขาดเลือด
อ ัมพฤกษ์
้ ร ัง
ปอดอุดกนเรื
ั้ อ
เบาหวาน
นา้ หน ักเกิน
สูบบุหรี่
แอลกอฮอล์
พฤติกรรมการกิน
อาหาร
ออกกาล ังกาย/
เคลือ
่ นไหวน้อย
มลพิษ/อากาศ
ั
มีหล ักฐานปัจจุบ ันทีช
่ ดเจน
ว่า ....
ี่ งหล ัก
การป้องก ันและควบคุม สหปัจจ ัยเสย
่ งชวี ต
และสร้างเสริมสุขภาพ ใน ทุกชว
ิ ของ
ครอบคร ัวและชุมชน
ิ ธิผลสูง
มีประสท
ี่ งหล ัก
ลดปัจจ ัยเสย
การข ับเคลือ
่ น และ
่ นร่วม ของ
การมีสว
ชุมชน.
WHO ,1985
มาตรการหล ักๆ
ในแผนงาน
ให้ความรูแ
้ ละ
เสริมท ักษะ
สร้าง
พฤติกรรม
การจ ัดการ
สงิ่ แวดล้อม
ในชุมชน
กลุม
่ เป้าหมาย :
มาตรการ
ั
สงคม/
นโยบาย
สาธารณะ/
ั
พ ันธะสญญา
ชุมชน โรงเรียน สถานทีท
่ างาน
กลุม
่ เด็ก ว ัยทางาน ผูส
้ ง
ู อายุ
ี่ ง ผูป
กลุม
่ ปกติ กลุม
่ เสย
้ ่ วย
ี่ งในประชากรและชุมชน
การลดปัจจ ัยเสย
่ เสริม
• การดาเนินงานของชุมชนและองค์กรเพือ
่ สง
พฤติกรรมสุขภาพและมีการปร ับเปลีย
่ นสงิ่ แวดล้อมที่
ี่ ง
้ ต่อพฤติกรรมลดปัจจ ัยเสย
เอือ
ื่ สาร
• สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการสอ
สาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/นา้ หน ักเกิน)
้ าตรการ
่ เสริมการใชม
• จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบล/ชุมชน สง
ั
ทางกฎหมาย/มาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ลดการบริโภค
ยาสูบและแอลกอฮอล์
ผลล ัพธ์การดาเนินงานทีค
่ าดหว ัง
่ เสริมพฤติกรรม
1. ชุมชนและองค์กรมีการดาเนินงานสง
้ ต่อพฤติกรรมลด
สุขภาพและปร ับเปลีย
่ นสงิ่ แวดล้อมทีเ่ อือ
ี่ ง
ปัจจ ัยเสย
-หมูบ
่ า้ นปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
- ศูนย์การเรียนรูอ
้ งค์กรต้นแบบไร้พง
ุ จังหวัดละ 2 แห่งใหม่
- ตาบลจ ัดการสุขภาพอำเภอละ 2 แห่ง (1,756 ตำบล)
- สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภ ัย กายใจเป็นสุข
อย่ำงน ้อย 3setting/จังหวัด (ขนำดใหญ่ ขนำดกลำง และ
วิสำหกิจชุมชน)
้
2. จานวนคนอ้วน/นา้ หน ักเกินในหมูบ
่ า้ นต้นแบบไม่เพิม
่ ขึน
ผลล ัพธ์การดาเนินงานทีค
่ าดหว ัง
(ยาสูบและแอลกอฮอล์)
้ ฎหมายหรือ
จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบลดาเนินการบ ังค ับใชก
ั
้ ที่
มาตรการทางสงคมในพื
น
• คณะกรรมการควบคุมเครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์จ ังหว ัดมี
ดาเนินการควบคุมการบริโภคเครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์ และยาสูบ
่ เสริมสุขภาพปลอด
• นโยบายสถานบริการสาธารณสุขและสง
บุหรี่ เป้าหมาย 100%
• จ ัดให้สถานทีส
่ าธารณะ (สถานบริการ ศาสนสถาน โรงเรียน)
เป็นเขตปลอดบุหรี่ สุรา
• สร้างเครือข่ายเฝ้าระว ังการกระทาผิดกฎหมาย
ั
• การพ ัฒนามาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ควบคุมการบริโภค
่ งานบุญ งานประเพณีปลอดเหล้า
เครือ
่ งดืม
่ แอลกอฮอล์ เชน
เป็นต้น
ี่ ง
การปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมในกลุม
่ เสย
ี่ งและผูท
ี่ ง
การค้นหากลุม
่ เสย
้ ม
ี่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
-ภาวะนา้ หน ักเกินและอ้วน
ี่ ง
-กลุม
่ ทีม
่ ป
ี จ
ั จ ัยเสย
ี่ งสูง(pre-DM , pre-HT)
-กลุม
่ เสย
ให้คาปรึกษา เสริมท ักษะ และ
พล ังความสามารถในการ
ปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมสุขภาพ
การค ัดกรอง DM/HT ใน
้ ไป
ประชาชนอายุ 15 ปี ขึน
รพสต.ดาเนินงานคลินก
ิ DPAC
ร้อยละ 50 ทุกอาเภอ
รพศ., รพท.,รพช.ดาเนินงาน
คลินก
ิ DPAC ร้อยละ 100
ศูนย์การปรึกษาพ ัฒนาพฤติกรรม
สุขภาพ (Health Coaching
Center) รพท/รพศจำนวน 1 แห่ง/
เครือข่ำยบริกำร (ยกเว ้นเครือข่ำย
บริกำรที่ 5, 6, 7)
ผลล ัพธ์ทค
ี่ าดหว ัง
้
-คนอ้วน / นา้ หน ักเกินไม่เพิม
่ ขึน
ี่ งโรค DM/HT ทีม
-ประชาชนกลุม
่ เสย
่ ก
ี ารปร ับพฤติกรรม 3อ 2ส
ี่ ง
และลดเสย
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
เครือข่ายของคลินก
ิ /คลินก
ิ /ศูนย์ในสถาน
ื่ มโยงในการบริหารจ ัดการและ
บริการ ทีเ่ ชอ
ดาเนินการทางคลินก
ิ ให้เกิดกระบวนการ
้ ร ัง
ป้องก ัน ควบคุมและดูแลจ ัดการโรคเรือ
้ ร ัง
รูปแบบการจ ัดการโรคเรือ
เป้าหมายคลินก
ิ
NCD คุณภาพ
ปี 2555
รพสต.
พ.ศ. 2552
รพช. รพท. รพศ.
ี่ ง
•ผูม
้ าร ับบริการสามารถควบคุม ป้องก ันปัจจ ัยเสย
ี่ งได้หรือดีขน
ร่วม/โอกาสเสย
ึ้ (Control behavioral ,
physiological , biochemical risk, social and
environmental determinants )
o Confirmed Dx
o Pre DM, Pre
HT
o ผูป
้ ่ วยรายใหม่
o ผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
o ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
•กลุม
่ โรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม
ค่าเป้าหมาย (controllable)
้ นของระบบหลอดเลือด (vascular
•ลดภาวะแทรกซอ
complication and related)
•ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ลว
่ งหน้า
(unexpected admission rate)
ั ันธ์โดยตรงจากโรคเรือ
ี ชวี ต
้ ร ัง
•ลดอ ัตราการเสย
ิ ทีส
่ มพ
่ งอายุ 30 - 70 ปี (premature
ทีม
่ าร ับบริการ ในชว
death rate)
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง
-การดูแลลดปัจจ ัยเสย
- ร ักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค
-เพิม
่ ความสามารถการจ ัดการตนเอง
่ ต่อการร ักษาดูแลทีจ
-สง
่ าเป็นในระหว่างทีมใน/
ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ
แนวทางการพ ัฒนา
ั ัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดาเนินการให้เกิด
1) การปร ับวิสยท
้ ต่อการป้องก ันและ
การบูรณาการการบริการ เพือ
่ ให้เอือ
จ ัดการโรคได้ดข
ี น
ึ้
2) พ ัฒนาคลินก
ิ NCD ให้มค
ี ณ
ุ ภาพโดยประยุกต์การจ ัดการโรค
้ ร ัง (Integrated chronic care model) และยึดผูป
เรือ
้ ่ วยเป็น
ศูนย์กลาง (patient centered)
3) 4c :
- comprehensive care โดยบูรณาการการป้องก ันในการ
้ ร ัง
จ ัดการโรคเรือ
- coordination of care
- continuity of care
- community/family participation
4) เพิม
่ คุณภาพในกระบวนการจ ัดการ (management quality)
และคุณภาพการดูแลร ักษา (clinical quality)
กำรบริหำรจัดกำรโรคเรือ
้ รัง
กำรบริหำรจัดกำรโรคเรือ
้ รัง คือ กำร
บริหำรจัดกำรโรคในภำพรวมแบบเชงิ รุก (Proactive,Population-Based Approach) เพือ
่ ระบุ
หรือค ้นหำผู ้ป่ วยโรคเรือ
้ รังตัง้ แต่เริม
่ แรกของ
้
วงจรกำรเกิดโรค(ซงึ่ ยังไม่มภ
ี ำวะแทรกซอน)
้
เพือ
่ ป้ องกันหรือชะลอภำวะแทรกซอนที
ม
่ ี
แนวโน ้มจะเกิดขึน
้
องค์ประกอบสำคัญของกำรบริหำรจัดกำรโรคเรือ
้ รัง
ประกอบด ้วย
1) กำรดูแลรักษำเชงิ รุกทีม
่ ก
ี ำรวำงแผนล่วงหน ้ำ
โดยให ้ควำมสำคัญ กับกำรมีสข
ุ ภำพทีด
่ ข
ี องผู ้ป่ วยเท่ำที่
เป็ นไปได ้มำกกว่ำกำรคอยตัง้ รับเมือ
่ ผู ้ป่ วยมีอำกำร
กำเริบ
2) ผู ้ป่ วยและครอบครัวเป็ นศูนย์กลำงของกำรรักษำ
โดยผู ้ป่ วยมีบทบำทเชงิ รุกในกำรจัดกำรภำวะสุขภำพ
ของตนเอง
ื่ มโยง
3) กำรดูแลรักษำอย่ำงเป็ นระบบและเชอ
้
ประกอบด ้วยกำรตรวจคัดกรองภำวะแทรกซอนอย่
ำง
สมำ่ เสมอ สนับสนุนกำรจัดกำรตนเอง ชว่ ยเหลือในกำร
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมและวิถช
ี วี ต
ิ
ี
4) กำรดูแลรักษำร่วมกันระหว่ำงสหสำขำวิชำชพ
5) ให ้กำรดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
่ ง ณ จุดบริกำรที่
เหมำะสม
แบบแผนกำรดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
่ ง
(Chronic Care Model)
• Wagner Model เอ็ดเวิรด
์ วำกเนอร์เสนอ
ว่ำกำรจัดกำรโรคเรือ
้ รังไม่ได ้ต ้องกำรอะไร
มำกไปกว่ำกำรปรับเปลีย
่ นกำรดูแลรักษำ
จำกระบบเชงิ รับทีต
่ อบสนองเมือ
่ มีกำร
เจ็บป่ วยเกิดขึน
้ ไปสูร่ ะบบเชงิ รุกและเน ้น
กำรดูแลรักษำให ้ผู ้ป่ วยยังคงมีสข
ุ ภำพดี
เท่ำทีเ่ ป็ นไปได ้
• 2.1 นโยบายขององค์กรสุขภาพ (Health
Care Organization)
่ เสริมว ัฒนธรรมระบบและกลไก ที่
ต้องสง
สนับสนุนกำรดูแลรักษำทีม
่ ค
ี ณ
ุ ภำพและมำตรฐำน
สงิ่ สำคัญคือผู ้บริหำรต ้องเป็ นผู ้นำและสนับสนุนกำร
เปลีย
่ นแปลงระบบกำรจัดบริกำรทีค
่ ุ ้นเคยกับกำรตัง้
่ ำร
รับและตอบสนองเมือ
่ มีกำรเจ็บป่ วยไปสูก
จัดบริกำรเชงิ รุกทีม
่ ก
ี ำรวำงแผนตำมแบบแผนกำร
ดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
่ งและสนับสนุนกำรพัฒนำใน
ทุกระดับอย่ำงเป็ นรูปธรรม
• 2.2 ระบบสารสนเทศทางคลินก
ิ ( Clinical
Information System)
ี่ งสูง ให ้
เพือ
่ จ ัดการข้อมูลผู ้ป่ วยและกลุม
่ เสย
เป็ นหมวดหมู่ สำมำรถใชติ้ ดตำมกำรดูแลรักษำได ้
ิ ธิผล สงิ่ สำคัญคือ หน่วยบริกำร
อย่ำงมีประสท
ประจำ และเครือข่ำยต ้องจัดให ้มีกำรลงทะเบียน
ผู ้ป่ วยโรคเบำหวำน ควำมดันโลหิตสูง และกลุม
่
ี่ งสูง ประกอบด ้วยข ้อมูลทำงประชำกรและ
เสย
่ วัน/เดือน/ปี ท ี่
ข ้อมูลบริกำรดูแลรักษำทีส
่ ำคัญ เชน
ตรวจ ชนิดกำรตรวจ ผลกำรตรวจของแต่ละรำยกำร
ิ ใจ (Decision Support)
• 2.3 ระบบสน ับสนุนการต ัดสน
่ เสริมการดูแลร ักษาทำงคลินก
เพือ
่ สง
ิ ทีอ
่ งิ หลักฐำนเชงิ
ประจักษ์ และสอดคล ้องกับรสนิยมและวิถก
ี ำรดำรงชวี ต
ิ ของผู ้ป่ วย สงิ่
้
สำคัญคือ ใชแนวทำงเวชปฏิ
บต
ั ส
ิ ำหรับโรคเบำหวำนและควำมดัน
โลหิตสูงเป็ นแนวทำงในกำรดูแลรักษำผู ้ป่ วยหรืออิงหลักฐำนทีไ่ ด ้รับ
กำรยืนยัน ทัง้ นีก
้ ำรดูแลรักษำควรสอดคล ้องกับควำมสนใจและรสนิยม
ของผู ้ป่ วย อธิบำยให ้ผู ้ป่ วยทรำบ แนวทำงกำรดูแลรักษำเพือ
่ ให ้มีสว่ น
ร่วมและจัดกำรตนเอง จัดทำManagement Protocol/Care Pathway
เพือ
่ บอกถึงขัน
้ ตอนและรำยละเอียดวิธป
ี ฏิบต
ั ก
ิ ำรดูแลรักษำทีร่ ะดับ
คลินก
ิ ผู ้ป่ วยนอกของหน่วยบริกำรประจำจนถึงระดับหน่วยบริกำรปฐม
ภูม ิ กำรสง่ ต่อ/สง่ กลับ จัดระบบกำรให ้คำปรึกษำระหว่ำงแพทย์
ี่ วชำญ กับแพทย์เวชปฏิบต
ผู ้เชย
ั ท
ิ ั่วไป ระหว่ำงแพทย์กบ
ั ทีมดูแล
ผู ้ป่ วย และระหว่ำงแพทย์/ทีมดูแลผู ้ป่ วยทีห
่ น่วยบริกำรประจำกับ
พยำบำลผู ้ดูแลทีห
่ น่วยบริกำรปฐมภูมผ
ิ ำ่ นทำงโทรศัพท์ วิทยุ Skype
Telemedicine
• 2.4 การออกแบบระบบการให้บริการ (Delivery System
Design)
ิ ธิภำพและ
เพือ
่ ให้มน
่ ั ใจว่าได้ให้บริกำรดูแลรักษำ ทีม
่ ป
ี ระสท
สนับสนุนกำรจัดกำรตนเอง สงิ่ สำคัญคือ กำรกำหนดบทบำทและแบ่ง
ั เจนภำยในทีมสหสำขำวิชำชพ
ี ทีด
งำนกันให ้ชด
่ แ
ู ลรักษำผู ้ป่ วย จัดให ้มี
Case/DiseaseManager เพือ
่ ประสำนทีมผู ้ดูแลรักษำผู ้ป่ วย และ
ทบทวนทะเบียนเพือ
่ ประเมินกำรจัดบริกำรผู ้ป่ วยเป็ นรำยบุคคลและ
ภำพรวมทุกๆ รอบ 3-4 เดือน และรอบ 1 ปี มีกำรวำงแผนล่วงหน ้ำใน
กำรให ้บริกำรทีอ
่ งิ หลักฐำนเชงิ ประจักษ์ มีกำรให ้บริกำรดูแลทีเ่ ข ้มข ้น
ั ซอน
้ ให ้คำแนะนำกำร
และลงรำยละเอียดสำหรับผู ้ป่ วยทีม
่ ภ
ี ำวะโรคซบ
ดูแลรักษำทีผ
่ ู ้ป่ วยสำมำรถเข ้ำใจได ้ง่ำยและสอดคล ้องกับวิถช
ี วี ต
ิ
จัดระบบนัดหมำยอย่ำงสมำ่ เสมอรวมทัง้ กำรติดตำมทำงโทรศัพท์หรือ
ไปรษณีย ์ จัดระบบและศูนย์ประสำนกำรสง่ กลับ/สง่ ต่อไปยังหน่วย
บริกำรปฐมภูมห
ิ รือหน่วยบริกำรรับสง่ ต่อ และประสำนติดตำมกำรดูแล
ผู ้ป่ วยทีส
่ ง่ กลับไปยังหน่วยบริกำรปฐมภูมอ
ิ ย่ำงสมำ่ เสมอ
• 2.5 การสน ับสนุนการจ ัดการดูแลตนเอง (SelfManagement Support)
ั ยภำพของผู ้ป่ วย ให ้พร ้อมและสำมำรถ
เพือ
่ พ ัฒนาศก
จัดกำรตนเองทัง้ สุขภำพและกำรดูแลรักษำได ้ สงิ่ สำคัญคือ
เน ้นหรือให ้ควำมสำคัญ กับบทบำทของผู ้ป่ วยในกำรจัดกำร
สุขภำพตนเอง ใชวิ้ ธก
ี ำรสนับสนุนกำรจัดกำรดูแลตนเองทีม
่ ี
ิ ธิผล ซงึ่ ประกอบด ้วยกำรประเมินตนเอง กำร
ประสท
ตัง้ เป้ ำหมำย กำรวำงแผนปฏิบต
ั ต
ิ วั กำรแก ้ปั ญหำและกำรนัด
พบอย่ำงต่อเนือ
่ ง กำรสนับสนุนให ้ผู ้ป่ วยและญำติรวมตัวกัน
เป็ นกลุม
่ หรือชมรมเพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรู ้ชว่ ยเหลือ ซงึ่ กันและ
กัน จัดหำสงิ่ สนับสนุนทัง้ จำกภำยในและภำยนอกหน่วยบริกำร
และชุมชนเพือ
่ ให ้กำรสนับสนุน กำรจัดกำรดูแลตนเองอย่ำง
ต่อเนือ
่ ง
ื่ มต่อก ับชุมชน (Community)
• 2.6 การเชอ
เพือ
่ แสวงหำทรัพยำกรและสงิ่ สนับสนุนในชุมชน
ให ้สนองตอบควำมจำเป็ นของผู ้ป่ วย สงิ่ สำคัญคือ ค ้นหำ
ว่ำมีกลุม
่ หรือชมรม อำทิ ชมรมผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและ
โรคควำมดันโลหิตสูง ชมรมสุขภำพด ้ำนกำรออกกำลัง
กำยหรืออำหำรในชมุชนหรือไม่เพือ
่ แนะนำผู ้ป่ วยไปเข ้ำ
้ กำรดูแลต่อเนือ
ร่วมกิจกรรม สง่ ต่อผู ้ป่ วยไปใชบริ
่ งที่
หน่วยบริกำรปฐมภูมห
ิ รือสถำนพยำบำลอืน
่ สร ้ำงควำม
ร่วมมือ กับองค์กรชุมชนเพือ
่ สนับสนุนและสง่ เสริมในสว่ น
ทีห
่ น่วยบริกำรไม่สำมำรถจัดให ้ได ้ เสนอแนะผู ้บริหำร
ั ยภำพ
องค์กรปกครองสว่ นท ้องถิน
่ หรือหน่วยงำนทีม
่ ศ
ี ก
่ จัดให ้มีบริกำรวัด
สนับสนุนกำรดูแลรักษำผู ้ป่ วย เชน
ควำมดันโลหิต ตรวจระดับน้ ำตำล
• 2.7 หน่วยบริการประจา
้
สำมำรถใชแบบแผนกำรดู
แลรักษำอย่ำง
ต่อเนือ
่ งเป็ นกรอบในกำรประเมินตนเองเพือ
่ ค ้นหำโอกำส
ของกำรพัฒนำหรือสงิ่ ทีจ
่ ะต ้องเปลีย
่ นแปลงเชงิ ระบบซงึ่
จำเป็ นสำหรับกำรปรับปรุงกำรดูแลรักษำผู ้ป่ วย
โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง กำรจัดกำรเชงิ ระบบ
จะทำให ้มั่นใจว่ำเกิดกำรบริกำรเชงิ รุก ทีบ
่ รู ณำกำรและยึด
ผู ้ป่ วยเป็ นศูนย์กลำง กำรพัฒนำระบบบริกำรให ้เป็ นแบบ
แผนกำรดูแลอย่ำงต่อเนือ
่ ง ต ้องจัดลำดับควำมสำคัญที่
จะดำเนินกำร ไม่มค
ี วำมจำเป็ นต ้องทำทุกองค์ประกอบไป
พร ้อมกัน
กำรบริกำร Secondary Prevention
ในผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง
หมำยถึงกำรดำเนินกำรคัดกรอง หรือป้ องกัน
้
ภำวะแทรกซอนของโรคโดยให
้กำรวินจ
ิ ฉั ย
้
ภำวะแทรกซอนแต่
แต่เนิน
่ ๆ และหำกตรวจพบ
้
ภำวะแทรกซอนต
้องให ้กำรดูแลรักษำอย่ำงทันท่วงที
ซงึ่ มีกจิ กรรมทีส
่ ำคัญประกอบด ้วย
1) กำรรักษำด ้วยยำ
ี่ ง/ภำวะแทรกซอน
้
2) กำรตรวจคัดกรองควำมเสย
3) กำรสนับสนุนกำรจัดกำรดูแลตนเองแก่ผู ้ป่ วย
กรอบกระบวนกำรทำงำนในระบบกำรจัดกำรโรคเรือ
้ รัง
ั ซอน,
้
กลุม
่ ป่ วยซบ
้
ภำวะแทรกซอน
กลุม
่ ป่ วย
ี่ ง
กลุม
่ เสย
กลุม
่ ปกติ
ประชำกร 70-80%
IMRTA
Medical Research &
Technology Assessment
จัดกำรรำยกรณี
ประสำนจัดกำร
เบำหวำน
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
ป้ องกันโรค
สร ้ำงเสริมสุขภำพ
(S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)
สวป
สถาบ ันวิจ ัยและประเมิน
เทคโนโลยีทางการแพทย์
The Expanded Chronic Care Model
(Victoria Barr et al,2002)
1) มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
2) มีการปร ับระบบและ
กระบวนการบริการ
ื่ มโยง
3) จ ัดบริการเชอ
ชุมชน
4) มีระบบสน ับสนุนการ
จ ัดการตนเอง
5) มีระบบสน ับสนุนการ
ิ ใจ
ต ัดสน
6) มีระบบสารสนเทศ
องค์ประกอบหล ัก
1
•มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
2
• มีการปร ับระบบและกระบวนการบริการ
3
ื่ มโยงชุมชน
• จ ัดบริการเชอ
4
• มีระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
5
ิ ใจ
• มีระบบสน ับสนุนการต ัดสน
6
• มีระบบสารสนเทศ
1.มีทศ
ิ ทางและนโยบาย
1
2
ั ัศน์(ทิศทาง) และเป้าหมายเชงิ กระบวนการ ผลล ัพธ์และ
• มีการระบุวส
ิ ยท
ิ ธิผล
้ เน้นป้องก ันและจ ัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสท
ผลกระทบทีเ่ กิดขึน
• วางแผน และตกลงทางานร่วมก ันอย่างต่อเนือ
่ งเพือ
่ เสริมสร้างความ
้ ร ัง
เข้มแข็งของระบบบริการในการป้องก ันและจ ัดการ ดูแลร ักษาโรคเรือ
3
ื่ สารทิศทางและนโยบายไปย ังผูม
่ นร่วมทุกระด ับ
• สอ
้ ส
ี ว
4
• ทบทวนความก้าวหน้าและทิศทางการดาเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์
2. การปร ับระบบและกระบวนการบริการ
2.1
ี่ งสูงทีส
• ให ้กำรวินจ
ิ ฉัยและลงทะเบียนผู ้ป่ วยรำยใหม่ กลุม
่ เสย
่ ง่ ต่อ
จำกเครือข่ำย
2.2
ี่ ง โอกำสเสย
ี่ งและปั จจัย
• มีกำรประเมิน ระยะของโรค ควำมเสย
กำหนดของผู ้รับบริกำร
2.3
• ให ้กำรบริกำรป้ องกันควบคุมโรค และดูแลรักษำสอดคล ้องกับระยะ
ี
ของโรค โดยสหวิชำชพ
2.4
• มีผู ้ประสำนงำนโรคเรือ
้ รัง (NCDs Case Manager/Coordinator)
2.5
ื่ มโยง
• มีเครือข่ำยกำรดูแลรักษำโรคเรือ
้ รังของสถำนบริกำรและเชอ
ไปชุมชน
2.6
• มีระบบสง่ ต่อทัง้ ไปและกลับทีท
่ ำให ้ผู ้รับบริกำรเข ้ำถึงบริกำรได ้ง่ำย
และได ้รับกำรดูแลทีต
่ อ
่ เนือ
่ ง
กิจกรรม
ี่ งร่วมเพือ
1.ประเมินปั จจัยเสย
่ กำรสง่ ต่อ
คลินก
ิ ปรับเปลีย
่ นและจัดกำรตนเองเพือ
่ ลด
ี่ งลดโรค
เสย
ื่ สำรข ้อมูลสญ
ั ญำณเตือน/อำกำรทีต
2. สอ
่ ้อง
มำรพ .โดยด่วน รวมทัง้ โรคหัวใจขำด
เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์ ,
อัมพำต)
3. ดูแล ป้ องกันและจัดกำรโรคตำมเป้ ำหมำย
ผลลัพธ์/เป้ ำหมำยกำรบริกำร แนวทำง
ปฏิบต
ั แ
ิ ละ แนวทำงกำรเพิม
่ คุณภำพกำร
บริกำรที่ จังหวัด/คณะกรรมกำรด ้ำนโรค
เรือ
้ รังจัดทำขึน
้
4. ติดตำมผลกำรป้ องกันและกำรจัดกำรดูแล
้
้
ทัง้ โดย กำรใชยำและไม่
ใชยำในกำรลด
ี่ ง/โอกำสเสย
ี่ ง ลดโรคและ
เสย
้
ภำวะแทรกซอน
5.สอนทักษะกำรดูแลและกำรจัดกำรตนเอง
และ กระตุ ้นให ้ไปรับบริกำรอย่ำงต่อเนื่อง
้ ป้ องกัน
6. ค ้นหำ เฝ้ ำระวังภำวะแทรกซอน
้
และชะลอกำรเกิดภำวะแทรกซอน
7. ให ้กำรดูแลรักษำ/สง่ ต่อเพือ
่ กำรรักษำตำม
้
มำตรฐำนเมือ
่ มีภำวะแทรกซอน
8. กำหนด case และติดตำมเยีย
่ มบ ้ำนโดย
ี
ทีมสหวิชำชพ
้
9. กิจกรรมฟื้ นฟูผู ้ป่ วยทีม
่ ภ
ี ำวะแทรกซอน
หรือพิกำร
ผูป
้ ่ วยใหม่และ
ี่ งสูง
กลุม
่ เสย
ผูป
้ ่ วยทีย
่ ังไม่ม ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
ผูป
้ ่ วยทีม
่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
ื่ มโยงชุมชน
3. จ ัดบริการเชอ
3.1
ื่ สำร และเสริมทักษะให ้ชุมชนสำมำรถจัดกำรเพือ
ี่ งสูง
• มีกำรสอ
่ ลดปั จจัยเสย
หลักๆ ในชุมชนได ้
3.2
• สนับสนุนกำรปรับสภำพแวดล ้อมของชุมชนทีเ่ อือ
้ ต่อกำรป้ องกันกำรเกิดโรคใน
ี่ งและประชำชนทัว่ ไปและสนับสนุนกำรจัดกำรตนเองของผู ้เป็ นโรค/
กลุม
่ เสย
ี่ งสูง
ป่ วย และกลุม
่ เสย
3.3
3.4
3.5
• สนับสนุนกำรจัดกิจกรรมเพือ
่ สุขภำพอย่ำงต่อเนือ
่ งและ/หรือจัดตัง้ กลุม
่ /ชมรม
เพือ
่ สุขภำพสนับสนุน กำรป้ องกันควบคุมโรค ในชุมชน
• สง่ เสริมสนับสนุนกำรดูแล ติดตำม ระดับน้ ำตำลในเลือด กำรวัดควำมดันโลหิต
ี่ งหลักร่วมด ้วยตนเอง ในกลุม
ี่ งสูง ผู ้เป็ นโรค/ป่ วย โดยกำรมี
และปั จจัยเสย
่ เสย
สว่ นร่วมของอสม.
• สนับสนุนกำรจัดกิจกรรมเพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรู ้แนวทำงกำรดูแลตนเองของ
กลุม
่ /ชมรม ผู ้เป็ นโรค/ป่ วย โรคเรือ
้ รังในชุมชน
4. มีระบบสน ับสนุนการจ ัดการตนเอง
่ เสริมการต ัดสน
ิ ใจ วางแนว/
จ ัดระบบเพือ
่ ให้มก
ี ารสน ับสนุนสง
แผนการดูแล กาก ับและจ ัดการดูแล โดยผูเ้ ป็นโรค/ป่วยด้วย
ตนเองอย่างต่อเนือ
่ งรวมทงการจ
ั้
ัดระบบเตือนหรือการติดตาม
เยีย
่ มบ้าน และสน ับสนุนการรวมกลุม
่ การแลกเปลีย
่ นเรียนรู ้ ของ
ี่ งสูง
ผูเ้ ป็นโรค/ผูป
้ ่ วย/กลุม
่ เสย
้ า แก่
คืนและแลกเปลีย
่ นข้อมูล รวมทงแนะน
ั้
าการใชย
ิ ใจใน การสร้าง
ผูร้ ับบริการ/ บุคคลในครอบคร ัว เพือ
่ การต ัดสน
ี่ ง/โอกาสเสย
ี่ ง
เสริมพฤติกรรม การป้องก ันและลดพฤติกรรมเสย
้ าทีจ
ความต่อเนือ
่ งในการใชย
่ าเป็น และเทคนิคการดูแลตนเอง
ในชวี ต
ิ ประจาว ัน
เสริมสร้างพล ัง/ความสามารถการจ ัดการตนเอง รวมทงั้ การ
ั
ิ ก ับ
จ ัดการอารมณ์ และผลกระทบทางสงคม
ทีต
่ อ
้ งเผชญ
้ ร ัง
สถานการณ์การเป็นโรคเรือ
สน ับสนุนการเรียนรู/
้ สร้างท ักษะการติดตามอาการ ระด ับการ
ี่ ง และพฤติกรรมเสย
ี่ ง รวมทงั้
เปลีย
่ นแปลงของโรค ปัจจ ัยเสย
แนวทางการตอบสนองจ ัดการผลการเปลีย
่ นแปลง
ิ ใจ
5. มีระบบสน ับสนุนการต ัดสน
5.1
5.2
5.3
• มีเป้าหมายผลล ัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบ ัติและแนว
ทางการเพิม
่ คุณภาพการบริการ ทีจ
่ ังหว ัด/คณะกรรมการ ด้านโรค
้ ร ังจ ัดทาขึน
้ ตามแนวทางปฏิบ ัติ
เรือ
ี่ วชาญ/สถาน
• ระบบการประสานงานให้คาปรึกษาระหว่างผูเ้ ชย
ิ ธิภาพก ับผูใ้ ห้บริการคลินก
บริการทีม
่ ป
ี ระสท
ิ /สถานบริการใน
เครือข่าย
• Chronic Case Conference / KM เพือ
่ แลกเปลีย
่ นเรียนรูก
้ ารดูแล
และจ ัดการโรค
6.มีระบบสารสนเทศ
6.1
6.2
6.3
• มีระบบทะเบียนข้อมูลของกลุม
่ ผูร้ ับบริการทงรายบุ
ั้
คคลและราย
กลุม
่ ข้อมูลการให้บริการ ทีค
่ รอบคลุมทงการป
ั้
้ องก ัน ควบคุมโรค
ทีม
่ ค
ี วามสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปัจจุบ ัน และอาจจ ัดเก็บในระบบ
คอมพิวเตอร์
ื่ มโยง แลกเปลีย
• มีระบบสารสนเทศและข้อมูลทีเ่ ชอ
่ นเพือ
่ การบริการ
ื่ มโยงก ับ data center ของ จ ังหว ัด
ต่อเนือ
่ งในเครือข่ายและเชอ
• นาข้อมูลมาวิเคราะห์ เพือ
่ พ ัฒนาคุณภาพการป้องก ัน ควบคุม ร ักษา
ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพ ทงใน
ั้
รายบุคคล กลุม
่ ผูร้ ับบริการ
้ ทีร่ ับผิดชอบ
เป้าหมาย และกลุม
่ ประชากรในพืน
Case
Manager
ี ของ
• ผูจ
้ ัดการของทีมสหวิชาชพ
หน่วยบริการ ออกแบบ
รายบุคคล
(ผูป
้ ระสานงาน
้ ร ังหรือ
โรคเรือ
ผูจ
้ ัดการราย
กรณี)
CUP
System
manager
อาเภอ/
• ดูภาพรวมทงั้ CUP/ตาบล
ในทุก population
ี่ ง กลุม
กลุม
่ ปกติ กลุม
่ เสย
่
ป่วย (รวมติดตามประเมิน)
Management
Team
สสจ.
System Manager
จ ังหว ัด/
• ดูภาพรวมทงจ
ั้ ังหว ัดในทุก
population
กลุม
่
ี่ ง กลุม
ปกติ กลุม
่ เสย
่ ป่วย
(รวมติดตามประเมิน)
Management
Team
System manager ระด ับจ ังหว ัด/อาเภอ
ี่ งใน
การลดปัจจ ัยเสย
ประชากรและชุมชน
 ชุมชนและองค์กรมีการดาเนินงาน
่ เสริมพฤติกรรมสุขภาพและปร ับเปลีย
สง
่ น
่
ิ
้
สงแวดล้อมทีเ่ อือต่อพฤติกรรมลดปัจจ ัย
ี่ ง
เสย
จ ังหว ัด
สว่ นกลาง
-หมูบ
่ า้ นปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
-คนไทยไร้พุง(ศูนย์การเรียนรูอ
้ งค์กร
ต้นแบบไร้พุง)
-ตาบลจ ัดการสุขภาพ
- สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภ ัย
กายใจเป็นสุข
สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการ
ื่ สารสาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/นา้ หน ัก
สอ
เกิน)
่ เสริม
 จ ังหว ัด/อาเภอ/ตาบล/ชุมชน สง
้
การใชมาตรการทางกฎหมาย/
ั
มาตรการทางสงคมเพื
อ
่ ลดการบริโภค
ยาสูบและแอลกอฮอล์
1.จ ัดทาและสน ับสนุนแนวทาง/คูม
่ อ
ื /
ื่
มาตรการ/สอ
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
3.จ ัดเวทีแลกเปลีย
่ นเรียนรู ้
4.พ ัฒนาและผล ักด ันนโยบายรวมทงการ
ั้
้ ฎหมาย
บ ังค ับใชก
การปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมใน
ี่ ง
กลุม
่ เสย
(นา้ หน ักเกินและอ้วน กลุม
่
ี่ ง กลุม
ี่ งสูง
ปัจจ ัยเสย
่ เสย
ี่ งผูท
 ค้นหากลุม
่ เสย
้ ม
ี่ ป
ี จ
ั จ ัย
ี่ ง และผูป
เสย
้ ่ วยรายใหม่ใน
้ ไป
ประชาชนอายุ 15 ปี ขึน
 เสริมพล ังความสามารถในการ
ปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรมสุขภาพ
แก่กลุม
่ ทีม
่ ภ
ี าวะอ้วน/นา้ หน ัก
ี่ งสูง และกลุม
เกิน กลุม
่ เสย
่
ป่วย
1.จ ัดทาและสน ับสนุน
ื่
แนวทาง/คูม
่ อ
ื มาตรการ/สอ
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
(น ักปร ับเปลีย
่ นพฤติกรรม
สุขภาพ)
คลินก
ิ NCD คุณภาพ
(รพศ., รพท., รพช.)

รพศ./รพท./รพช.พ ัฒนาคลินก
ิ
NCD คุณภาพ
 คลินก
ิ NCDมีการติดตามผลล ัพธ์
การร ักษาดูแลผูป
้ ่ วยDM,HT
ี่ งของผูป
1.การลดพฤติกรรมเสย
้ ่ วย
2.การค ัดกรองการสูบบุหรี่
ึ เศร้า ประเมิน
3.การค ัดกรองภาวะซม
ภาวะเครียดและการติดสุรา
ี่ งต่อโรคห ัวใจและ
4.ประเมินความเสย
หลอดเลือด(CVD Risk)
5.ผูป
้ ่ วยDM/HT ควบคุมระด ับ
นา้ ตาล/ระด ับความด ันโลหิตได้ด ี
้ น
6. การค ัดกรองภาวะแทรกซอ
่ ต่อผูท
7. การดูแลร ักษา/สง
้ ม
ี่ ี
้ น
ภาวะแทรกซอ
1.จ ัดทาและสน ับสนุนแนวทาง/
คูม
่ อ
ื /เกณฑ์
ั
2.พ ัฒนาศกยภาพบุ
คลากร
่
3.สุมสารวจการประเมินคุณภาพ
กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแลผูป้ ่ วยโรคเรือ้ รัง :
WHO ,2002
สน ับสนุนงบประมาณ
เพิม
่ ความเข้มแข็งภาคี
บูรณาการนโยบาย
พ ัฒนาและจ ัดสรร
ื่ สาร ทงั้
เครือข่าย
ประสาน สอ
ฒนาระบบเพื
้ ทัพยากรบุ
ี่มป
ี ั ญหาเรื
้ รัง
ทร
คคลอ
สน ับสนุนกรอบความคิ
การปฏิบ ัติตาม ดในการพั
ภายในและระหว่
างองค์ก่อรดูแลผู
กฎหมาย
เชื่ อมโยง
ชุ มชน
• ผูน้ ำ สนับสนุ น
• สนับสนุ น ประสำน ทรัพยำกร
น
ุ
น
ส
• กระตุน้ ควำมตระหนัก
บ
ั
ผ้สู นุมชน
ลดปมด้อย
ช
• ร่วมให้บริกำรเสริม
d
e
m
r
o
f
in
p
r
e
p
a
r
e
d
ระบบบริการสุ ขภาพ
• สนับสนุนการดูแลตนเอง
• จัดระบบ & ทีมบริ การที่ดี
• ใช้ขอ้ มูลเพือ่ ดูแล ตัดสิ นใจ
• ติดตาม ประเมิน
ทีมบ
สุขภ ริการ
าพ
Moti
vated
ผู้ป่วย และครอบครัว
Better Outcomes for Chronic conditions
43
บทบำทหน ้ำทีข
่ องหน่วยงำนที่
เกีย
่ วข ้อง
• หน่วยบริกำรประจำและเครือข่ำย
2.1 หน่วยบริการประจา
2.1.1 ผู ้บริหำรกำหนดเป็ นนโยบำยทีจ
่ ะพัฒนำระบบ
้
บริกำรโรคเรือ
้ รังโดยใชแบบแผนกำรดู
แลรักษำอย่ำง
ั ยภำพบุคลำกรและสร ้ำง
ต่อเนือ
่ ง สนับสนุนกำรพัฒนำศก
แรงจูงใจ
2.1.2 กำหนดให ้มีคณะหรือทีมงำนดูแลผู ้ป่ วย
โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูงและมีผู ้รับผิดชอบ
จัดกำรในภำพรวมเป็ น Case/Care/Disease Manager
ื่ มโยงและประสำนบริกำรตลอดจนกำรประเมิน
เพือ
่ เชอ
ทบทวนทะเบียนผู ้ป่ วยเป็ นรำยบุคคลและภำพรวม โดยใช ้
แบบแผนกำรดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
่ ง
2.1.3 ประเมินตนเองเกีย
่ วกับกำรจัดบริกำรดูแลรักษำผู ้ป่ วย
้
โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง ทีด
่ ำรงอยูโ่ ดยใชแบบประเมิ
นกำร
้
ดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
่ งด ้วยตนเอง (เลือกใชแบบใดแบบหนึ
ง่ )และ
่ บบแผนกำรดูแลรักษำอย่ำงต่อเนือ
วำงแผนกำรพัฒนำตนเองไปสูแ
่ ง
2.1.4 ลงทะเบียนผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูงรวมทัง้
ี่ งสูงทุกรำยทีม
ิ ธิ UC ทีล
กลุม
่ เสย
่ ส
ี ท
่ งทะเบียนกับหน่วยบริกำร
ิ ธิอน
(Hmain) รวมทัง้ ผู ้มีสท
ื่ ในรูปของเล็กทรอนิกส ์
2.1.5 ให ้บริกำรดูแลรักษำตำมแนวทำงเวชปฏิบต
ั ส
ิ ำหรับผู ้ป่ วย
โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง และบริกำร Secondary
้
Prevention สำหรับผู ้ป่ วยทีย
่ ังไม่มภ
ี ำวะแทรกซอน
2.1.6 พัฒนำศักยภำพเครือข่ำยหน่วยบริกำรปฐมภูมเิ พือ
่ รองรับกำร
ดูแลผู ้ป่ วยอย่ำงต่อเนือ
่ งทีช
่ ม
ุ ชน ตำมแผนกำรรักษำทีต
่ กลงร่วมกับ
ผู ้ป่ วย
2.1.7 สง่ เสริมสนับสนุนชมรมผู ้ป่ วยโรคบำ
หวำนและควำมดันโลหิตสูง
ื่ มโยงชุมชนเพือ
2.1.8 ประสำนเชอ
่ แสวงหำ
ทรัพยำกรสนับสนุนกำรดูแลผู ้ป่ วยหรือแนะนำให ้
้ พยำกรในชุมชน
ผู ้ป่ วยใชทรั
2.1.9 สง่ ข ้อมูลผู ้ป่ วยและบริกำรทีจ
่ ำเป็ นให ้
สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัด
2.1.10 ประเมินผลกำรจัดบริกำร
• หน่วยบริการปฐมภูม ิ
ี่ งสูงและผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและควำม
2.2.1 ค ้นหำกลุม
่ เสย
ดันโลหิตสูงรำยใหม่ด ้วยกำรตรวจคัดกรองผู ้ทีม
่ อ
ี ำยุ 15ปี ขน
ึ้
ไป
2.2.2 สง่ ต่อผู ้ป่ วยรำยใหม่ตรวจยืนยันและไปลงทะเบียนที่
หน่วยบริกำรประจำ พร ้อมทัง้ รับและวำงแผนกำรรักษำกับ
แพทย์ทห
ี่ น่วยบริกำรประจำหรือศูนย์แพทย์ชม
ุ ชน
2.2.3 จัดให ้มีบริกำรดูแลรักษำผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและควำม
ดันโลหิตสูง ทำทะเบียนผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนและควำมดัน
โลหิตสูงทีร่ ับสง่ กลับและดูแลอย่ำงต่อเนือ
่ งตำมแผนกำร
รักษำทีแ
่ พทย์และทีมดูแลผู ้ป่ วยโรคเบำหวำนควำมดันโลหิต
สูงของหน่วยบริกำรประจำตกลงร่วมกับผู ้ป่ วย
• 2.2.4 สง่ เสริมสนับสนุนชมรมผู ้ป่ วย
โรคเบำหวำนและควำมดันโลหิตสูง
ื่ มโยงชุมชนเพือ
• 2.2.5 ประสำนเชอ
่ แสวงหำ
ทรัพยำกรสนับสนุนกำรดูแลผู ้ป่ วยหรือแนะนำให ้
้ พยำกรในชุมชน
ผู ้ป่ วย ใชทรั
การติดตาม ประเมินผลและตัวชี ้วัด
ตัวชี ้วัด
1 ตัวชี ้วัดกระบวนการ
สานักงานสาธารณสุขจังหวัด
1) มีคณะกรรมการป้องกันควบคุมและรักษาโรคเบาหวานและความ
ดันโลหิตสูงของจังหวัด (NCD Board) ซึง่ ดูแลภาพรวมการ
ดาเนินการในทุกระดับตังแต่
้ ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ
2) มีผ้ จู ดั การหรื อผู้รับผิดชอบระบบบริ หารจัดการโรคเรื อ้ รัง
(System Manager)อย่างชัดเจน
3) มีแผนยุทธศาสตร์ /แผนงาน/แผนปฏิบตั ิการในการป้องกันและ
ควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีการบูรณาการงานกับ
หน่วยงานที่เกี่ยวข้ อง

4) มีการจัดทาแนวทางการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิต
สูงในภาพรวมของจังหวัด โดยอ้ างอิงแนวทางเวชปฏิบตั ิที่จดั ทาขึ ้น
โดยสมาคมวิชาชีพ
5) มีระบบและฐานข้ อมูลโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงใน
ภาพรวมของจังหวัด
6) มีการจัดระบบการตรวจตาด้ วย Fundus Camera หรื อ
การชันสูตรทางห้ องปฏิบตั ิการ อย่างเป็ นระบบในภาพรวมของ
จังหวัด
7) มีแผนพัฒนากาลังคนและศักยภาพที่เกี่ยวข้ องกับการควบคุม
ป้องกันและรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงภายในจังหวัด8)
มีการจัดการความรู้และแลกเปลี่ยนเรี ยนรู้ภายในจังหวัด
หน่วยบริ การประจา
1) มีผ้ รู ับผิดชอบจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Case
Manager)ในภาพรวมที่ชดั เจน
2) มีการประเมินตนเองด้ วยแบบประเมินการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องด้ วย
ตนเองและผลประเมินการดูแลรักษาผู้ป่วยประจาปี แล้ วจัดทาแผนพัฒนาใน
ส่วนที่ยงั ไม่ถึงเกณฑ์
3) มีทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในรูปแบบ
อิเล็กทรอนิกส์
4) มีการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตามแนวเวช
ปฏิบตั ิ
5) ส่งต่อผู้ป่วยไปดูแลต่อเนื่องที่หน่วยบริ การปฐมภูมิไม่น้อยกว่าร้ อยละ
50ของผู้ป่วย
6) มีการพัฒนาศักยภาพบุคลากรภายในและเครื อข่ายเพื่อรองรับการ
จัดการโรคเรื อ้ รัง
7) มีการสนับสนุนชมรมและเชื่อมโยงกับชุมชน
หน่วยบริการปฐมภูมิ
1) มีการสนับสนุนชมรมและเชื่อมโยงกับชุมชน
2) ค้ นหาผู้ป่วยรายใหม่ ส่งต่อเพื่อตรวจยืนยันและลงทะเบียน
ที่หน่วยบริการประจา
3) มีการจัดบริการรองรับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน
และความดันโลหิตสูงที่ถกู ส่งกลับมาอย่างต่อเนื่องตามแผนการ
รักษา
4) มีการสนับสนุนชมรมผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดัน
โลหิตสูงและเชื่อมโยงกับชุมชน
ความครอบคลุมการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้ อนในผู้ป่วย
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
 1) อัตราการตรวจ HbA1c อย่างน้ อย 1 ครัง้ ต่อปี
 2) อัตราการตรวจ LDL หรื อ Lipid Profile อย่างน้ อย 1 ครัง้
ต่อปี ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
 3) อัตราการตรวจ Microalbuminuria อย่างน้ อย 1 ครัง้ ต่อปี
 4) อัตราการตรวจจอประสาทตาอย่างน้ อย 1 ครัง้ ต่อปี
 5) อัตราการตรวจเท้ าอย่างละเอียด อย่างน้ อย 1 ครัง้ ต่อปี
 6) อัตราการตรวจ LDL หรื อ Lipid Profile อย่างน้ อย 1 ครัง้
ต่อปี ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
2) ด้ านคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดัน
โลหิตสูง
 2.1) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับ HbA1c ต่ากว่า 7%
 2.2) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีแผลที่เท้ า
 2.3) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีคา่ BP ต่ากว่า 140/90
mmHg

นอกจากนี ้ หน่วยบริการประจาสามารถใช้ ตวั ชี ้วัดต่อไปนี ้ซึง่
ประกอบด้ วย Process Indicator,Outcome
Indicator และหรื อ Structure Indicator ในการประเมิน
ตนเองและเปรี ยบเทียบกับหน่วยบริการอื่น และพัฒนาตนเองมุ่งสู่
คุณภาพ เช่น ตัวชี ้วัดโรคเบาหวาน ใช้ ตวั ชี ้วัดที่พฒ
ั นาและกาหนด
โดยเครื อข่าย TCEN (Toward Clinical Excellence’
Network) ดังนี ้
 1) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับ Fasting Blood Sugar
อยูใ่ นเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (สูงกว่าหรื อเท่ากับ 70 mg/dl และ ต่า
กว่าหรื อเท่ากับ 130 mg/dl)
2) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการเจาะ HbA1c ประจาปี
 3) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่มีระดับ HbA1c ต่ากว่า 7%
 4) อัตราการรับไว้ รักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซ้ อนเฉียบพลัน
จากโรคเบาหวาน
 5) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตรวจ Lipid Profile ประจาปี
 6) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับ LDL ต่ากว่า 100 mg/dl
 7) อัตราระดับความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีระดับความดัน
โลหิตต่ากว่าหรื อเท่ากับ 130/80 mmHg
 8) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตรวจ Micro Albuminuria
ประจาปี

9) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มี Micro Albuminuria ที่ได้ รับ
การรักษาด้ วย ACE Inhibitor หรื อ ARB
 10) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตรวจจอประสาทตาประจาปี
 11) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตรวจสุขภาพช่องปาก
ประจาปี
 12) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตรวจเท้ าอย่างละเอียด
ประจาปี
 13) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีแผลที่เท้ า
 14) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการตัดนิ ้วเท้ า, เท้ า หรื อขา
 15) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้ รับการสอนให้ ตรวจและดูเท้ าด้ วย
ตนเองหรื อย่างน้ อย 1 ครัง้ ต่อปี

16) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่สบู บุหรี่ ซงึ่ ได้ รับคาแนะนาปรึกษา
ให้ เลิกสูบบุหรี่
 17) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เป็ น Diabetic
Retinopathy
 18) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เป็ น Diabetic
Nephropathy
 19) อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่จากกลุม
่ เสี่ยง
Impaired Fasting Glucose(IFG)

การดูแลรักษาโรคความดันโลหิตสูง หน่วยบริการประจาอาจใช้
ตัวชี ้วัด ดังนี ้
 1) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีความดันโลหิตอยูใ่ น
เกณฑ์ที่ควบคุมได้ (SBP ต่ากว่า 140 และ DBP ต่ากว่า 90)
 2) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้ รับการตรวจร่ างกาย
ประจาปี
 3) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้ รับการตรวจทาง
ห้ องปฏิบตั ิการประจาปี
 4) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้ อนหัวใจและ
หลอดเลือด

5) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้ อนหลอด
เลือดสมอง
 6) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้ อนทางไต
 7) อัตราผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่สบ
ู บุหรี่ ซึ่งได้ รับคาแนะนา
ปรึกษาให้ เลิกสูบบุหรี่

สิ่งที่คาดหวัง
คาดหวังที่จะให้ เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สาคัญในช่วง 5 ปี ระหว่าง พ.ศ.
2556-2560 ดังนี ้
3.1 ระดับตาบล/เทศบาล
โดยกองทุนสุขภาพ อบต./เทศบาล สนับสนุนให้ มีการตรวจ
คัดกรองความเสี่ยงและ สนับสนุนการจัดตังชมรมผู
้
้ ป่วยโรคเบาหวาน
และความดันโลหิตสูง และมีกิจกรรมการดาเนินงานทุกชุมชน โดย
ศูนย์แพทย์ชมุ ชน โรงพยาบาลส่งเสริ มสุขภาพตาบล และสถานี
อนามัยมีการจัดระบบการให้ บริ การผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดัน
โลหิตสูง ที่เป็ นเครื อข่ายเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลแม่ขา่ ย รวมทังมี
้
การสนับสนุนกิจกรรมของกองทุนสุขภาพ อบต./เทศบาลและชมรม
ผู้ป่วยครอบคลุมทุกพื ้นที่
3.2 หน่ วยบริการประจาระดับอาเภอและจังหวัด
มีการปรับการบริการคลินิกโรคเบาหวานให้ เป็ นบริการดูแล
รักษาอย่างต่อเนื่อง (Chronic Care Model) มี
ผู้จดั การรับผิดชอบการจัดบริการ (Case Manager)
ประสานเชื่อมโยงบริการ จัดให้ มีข้อมูลและระบบ การส่งต่อ
ผู้ป่วยสูเ่ ครื อข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ รวมทังเพิ
้ ่มการมีสว่ นร่วม
ในการเรี ยนรู้และดูแลตนเอง ของผู้ป่วยและญาติอย่างเป็ น
รูปธรรม ตามแนวทางคลินิก NCD คุณภาพของระบบ
Service Plan ของกระทรวงสาธารณสุข
3.3 สานักงานสาธารณสุขจังหวัด
จัดให้ มีหน่วยงานเจ้ าภาพและผู้รับผิดชอบในการ
ดาเนินงานบริหารจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
(System Manager) ทาหน้ าที่เป็ นศูนย์กลางฐานข้ อมูล
เพื่อการบริหารจัดการในจังหวัด โดยมีฐานข้ อมูลของจังหวัดที่
ครบถ้ วนสมบูรณ์และมีคณ
ุ ภาพ
3.4 ระดับเขต
มีการบูรณาการทังหน่
้ วยงานและงบประมาณเพื่อ
สนับสนุนงานบริหารจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ในหน่วยบริการและองค์กรภาคีที่เกี่ยวข้ อง
3.5 องค์ กรวิชาการทางการแพทย์ และสาธารณสุข
กระตุ้นให้ เกิดการศึกษาวิจยั และพัฒนาองค์ความรู้การ
ดูแลรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงอย่างมีสว่ นร่ วม
และจัดให้ มีกิจกรรมและเวทีวิชาการในระดับต่างๆ เพื่อ
แลกเปลี่ยนเรี ยนรู้ในทุกระดับ ที่หลากหลายและต่อเนื่อง
3.6 สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่ งชาติและกระทรวง
สาธารณสุข
สนับสนุนการจัดการบริ หารจัดการโรคเบาหวานและความ
ดันโลหิตสูงเป็ นนโยบายเน้ นหนักรวมถึงสนับสนุนกลไกการทางาน
ของคณะกรรมการและคณะทางานในระดับต่างๆ ให้ สามารถทางาน
ได้ อย่างมีประสิทธิภาพ และให้ กองทุนต่างๆ บูรณาการการทางาน
อย่างเป็ นรูปธรรม
3.7 สังคม
เกิดกระแสสังคมที่ใส่ใจกับภัยเงียบของโรคเบาหวานและ
ความดันโลหิตสูง เพื่อกระตุ้นให้ สงั คมหันมาตระหนักและมีสว่ นร่วม
ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสิง่ แวดล้ อมเพื่อป้องกันและควบคุม
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงอย่างเป็ นรูปธรรม
ผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ ้น