Transcript ไฟล์นำเสนอการดูแลผู้ป่วย Sepsis

SEPSIS 2014
ACTION PLAN ICU 2013
ACTION PLAN ICU 2013
สุรัตน์ มนต์ ประสาธน์ RN ICU
คำจำกัดควำมในกำรวินิจฉัยภำวะ Sepsis
1. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
เป็ นภำวะที่ผ้ ูป่วยมีกำรอักเสบแพร่ กระจำยทั่วไปในร่ ำงกำยโดยมีสำเหตุจำกกำรติดเชือ้ หรื อกำรอักเสบชนิดอื่นๆ
ในกำรวินิจฉัยภำวะ SIRS ผู้ป่วยจะต้ องมีอำกำรทำงคลินิกต่ อไปนีอ้ ย่ ำงน้ อย 2 ข้ อ
1. อุณหภูมกิ ำยมำกกว่ ำ 38 c หรือน้ อยกว่ ำ 36 c
2. อัตรำเต้ นของหัวใจ มำกกว่ ำ 90 ครัง้ /นำที
3. อัตรำกำรหำยใจมำกกว่ ำ 20 ครัง้ /นำที หรื อ PaCO2 น้ อยกว่ ำ 32 มม.ปรอท.
4. เม็ดเลือดขำว 12,000 เซลล์ /ลบ.มม. หรือน้ อยกว่ ำ 4,000 เซลล์ /ลบ.มม. หรือมีเม็ดเลือดขำว
ชนิด band form มำกกว่ ำ 10%.
2. Sepsis เป็ นส่ วนหนึ่งของภำวะ SIRS จำกัดเฉพำะในกลุ่มที่มีกำรติดเชือ้ เป็ นสำเหตุ
3. Severe sepsis เป็ น ภำวะ sepsis ที่มีอวัยวะต่ ำงๆทำงำนผิดปกติ มีเลือดไปเลีย้ ง
อวัยวะต่ ำงๆ ลดลงหรือมีควำมดันโลหิตต่ำ ในผู้ป่วยกลุ่มนีอ้ ำจพบลักษณะทำงคลินิก เช่ น
มีaltered mental status, an episode of hypotension,
elevated creatinine concentration, or evidence of disseminated
intravascular coagulopathy (DIC) เป็ นต้ น
4. Septic shock เป็ นภำวะ sepsis ที่ผ้ ูป่วยยังคงมีควำมดันโลหิตต่ำแม้ ได้ รับกำรรักษำ
ด้ วยสำรนำ้ (fluid resuscitation) จนเพียงพอแล้ วและยังมีหลักฐำนที่บ่งชีว้ ่ ำมีเลือดไปเลีย้ ง
อวัยวะต่ ำงๆ ลดลงเช่ น ค่ ำของ lactate concentration ที่มำกกว่ ำ 4 mg/dL
จำกคำจำกัดควำมข้ ำงต้ น
การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ severe sepsis และ septic shock
อำศัยอำกำรและอำกำรแสดงของภำวะช็อก
และหลักฐำนของ SIRS ร่ วมกับหลักฐำนของกำรติดเชือ้ ในร่ ำงกำย
แนวทำงในกำรดูแลและส่ งต่ อผู้ป่วย sepsis สำหรั บแผนกฉุกเฉิน
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) หมำยถึงกำรมีส่ งิ ต่ อไปนี ้ 2 ข้ อขึน้ ไป
[ ] Temperature >38°C or <36°C
[ ] Heart rate > 90 beats/min
[ ] Respiratory rate >20 /min หรื อ PaCO2 <32 mmHg
[ ] WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรื อมี band form neutrophil >10 %
Hypotension หมำยถึง
[ ] SBP < 90 หรื อ MAP < 65 mmHg ในคนที่ไม่ มี HT อยู่เดิม
[ ] SBP ต่ำกว่ ำ baseline เดิม > 40 mmHgในคนทีมี HTอยู่เดิม
MAP (mean arterial pressure) = [(SBP-DBP) / 3] + DBP
Signs of hypo perfusion
สังเกตได้ จำกผู้ป่วยมีอำกำรดังต่ อไปนี ้ โดยไม่ มีสำเหตุอ่ ืน
[ ] สมอง
ซึมลง หรื อกระวนกระวำย
[ ] ไต
ปั สสำวะออกน้ อยลง
[ ] ผิวหนัง
ผิวลำย มือเท้ ำเย็นและcapillary refilling time นำนกว่ ำ 2 วินำที
[ ] เนือ้ เยือต่ ำงๆทั่วร่ ำงกำย
มีภำวะ metabolic acidosis
Sepsis = SIRS + evidence of infection
Severe sepsis = sepsis ที่มี organ dysfunction,
hypo perfusion หรื อhypotension ร่ วมด้ วย
ตำแหน่ งที่สงสัย infection
[ ] Respiratory
[ ] GI
[ ] GU
[ ] Soft tissue
[ ] CNS
[ ] Cardiovascular
[ ] Tropical infection
[ ] Others …………….
แนวทำงกำรดูแลก่ อนส่ งต่ อผู้ป่วย SEVERE SEPSIS and SEPTIC SHOCK
[ ] take H/C 2 specimen พร้ อมกัน จำกแขนข้ ำงละ 1 specimen
[ ] เปิ ด IV 2 เส้ น พร้ อมกัน (ไม่ จำเป็ นต้ อง cut down)
[ ] Foley catheter (ทิง้ ปั สสำวะที่ค้ำงใน bladder ก่ อนด้ วย)
[ ] เก็บ specimen จำกตำแหน่ งที่สงสัยติดเชือ้ ใน tube culture
Specific treatment – start antibiotic เร็วที่สุดหลัง take culture
[ ] community acquired – Ceftriaxone 2 g
[ ] สงสัย melioidosis – Ceftazidime 2 g
[ ] healthcare associated infection – the most appropriate board
spectrum antibiotic
supportive treatment (rule of 3)
[ ] IV fluid: NSS 1,000 ml x 2 ข้ ำง IVF ~ 3 L (อำยุ>60 ปี , โรคหัวใจ IVF 1.5 L)
[ ] Urine output > 30 ml/hr (ไม่ รวมปั สสำวะที่ค้ำงอยู่ก่อน)
[ ] Dopamine (1:1)/( 2: 1 )หรือ Norepinephine
[ ] O2 sat < 92% หรือ RR > 30/min พิจำรณำ intubate+ respiratory support
ติดต่ อ ICU Center ( Admit )
เวลำทุก 5 นำที
Temp ( องศาเซลเซียส )
HR ( ครัง้ /นาที )
RR ( ครัง้ /นาที )
BP ( mmHg )
O2 sat ( % )
ถ้ าไม่มีดสู ีปลายนิ ้ว
เมื่อถึง Ward/ICU _____
IV fluid ทัง้ หมด _______ ml
ใช้ Dopamine/Norepinephinไป ________ ml
Urine output (ไม่ รวมปั สสำวะที่ค้ำงอยู่ก่อน)____ ml
เริ่ม Sepsis Resuscitation เวลำ_________น.
Antibiotic start เวลำ ___________ น
ถึง ward/ ICU เวลำ________น.
กำรรั กษำ
ในกำรรั กษำภำวะseptic shock ประกอบด้ วยหลักพืน้ ฐำนสำคัญ 3 ข้ อดังนี ้
1. Resuscitate the patient from septic shock : จุดประสงค์
เพื่อประคับประคองให้ ผ้ ปู ่ วยรอดชีวติ โดยให้ อวัยวะต่ ำงๆ เสื่อมสภำพน้ อยที่สุด
ผู้ป่วยที่ได้ รับกำรรั กษำจนพ้ นจำกภำวะช็อกอย่ ำงรวดเร็วที่ห้องฉุกเฉินโดยกำรให้ สำรนำ้
ยำกระตุ้นหัวใจและยำบีบหลอดเลือดตลอดจนกำรให้ เลือดเมื่อมีข้อบ่ งชีจ้ ะมีอัตรำรอดสูง
กว่ ำกลุ่มที่ได้ รับกำรรั กษำตำมปกติ
2. Identify the source of infection and treat :
-กำรให้ ยำปฏิชีวนะที่เหมำะสมอย่ ำงรวดเร็วในระยะแรกของ septic shock จะ
ทำให้ อัตรำรอดเพิ่มขึน้
- กำรกำจัดแหล่ งติดเชือ้ หำกทำได้ กจ็ ะเป็ นกำรลดภำวะอักเสบ และภำวะSIRS ได้
อย่ ำงดี เช่น การระบายหนอง,การตัดเนื ้อเยื่อที่ติดเชื ้อออก,การกาจัดแหล่งติดเชื ้อที่
เกี่ยวข้ องกับอุปกรณ์ การแพทย์เช่น สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง, การผ่าตัดหรื อรักษา
ความผิดปกติ ทางกายภาพ เช่น ภาวะติดเชื ้อของลิ ้นหัวใจที่มีอาการรุนแรง
เป็ นต้ น
3. Maintain adequate organ system function
Early Goal-Directed Therapy(EGDT)
-กำรใช้ EGDT ในกำรรักษำ severe sepsis ได้ กลำยเป็ น standard practice
ของห้ องฉุกเฉิน ในปี 2001กำรศึกษำของ Rivers et al แสดงให้ เห็นวำกำรใช้ EGDT
สำมำรถลดอัตรำกำรตำยจำก 47% เป็ น 31%
-เป้ำหมำยของ EGDT ระหว่ ำง initial resuscitation period คือ CVP 8-12
cmH2O, MAP > 65 mmHg, SCVO2 > 70%,และurine output >0.5
ml/kg/hr
-กำร early optimization of fluid status เป็ นกำรรั กษำที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วย
severe sepsis
EGDT Sepsis
SOS Score
SOS Protocol
แนวทำงกำรดูแล Sepsis ใน ICU / Ward
Patient Safety Goals : SIMPLE
S =Safe Surgery
I =Infection Control
M =Medication and Blood Safety
P =Patient Care Processes
L =Line, Tube and Catheter
E = Emergency Response
ประสิทธิภำพกำร.... Early Detection ?
หำตัวช่ วย..
-Screening Criteria : Emergency Severity Index : ESI
-Monitoring tools to detect deteriorate condition
(Early Warning Signs) : Modified early warning sings scoring :
MEWS SCORE SHEET
Scores of 5or more were associated with increased risk of death
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) หมำยถึงกำรมีส่ งิ ต่ อไปนี ้ 2 ข้ อขึน้ ไป
[ ] Temperature >38°C or <36°C
[ ] Heart rate > 90 beats/min
[ ] Respiratory rate >20 /min หรือ PaCO2 <32 mmHg
[ ] WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรือมี band form neutrophil >10 %
Hypotension หมำยถึง
[ ] SBP < 90 หรือ MAP < 65 mmHg ในคนที่ไม่ มี HT อยู่เดิม
[ ] SBP ต่ำกว่ ำ baseline เดิม > 40 mmHgในคนทีมี HTอยู่เดิม
MAP (mean arterial pressure) = [(SBP-DBP) / 3] + DBP
PAS : รำยงำนแพทย์
MEWS 1-3 :record vital signs ตำมปกติ
MEWS ≥4 : record vital signs ถี่ขนึ ้ โดย- วัดทุก ½ ชั่วโมง ในชั่วโมง
แรก (หรื อถี่กว่ ำนัน้ ถ้ ำมีข้อบ่ งชี)้ - วัดทุก 1 ชั่วโมง สำหรั บ 4 ชั่วโมงถัดมำ- วัดทุก
4 ชั่วโมง สำหรั บ 24 ชั่วโมงถัดมำ
MEWS ≥6 หรื อ เมื่อ MEWS เพิ่มขึน้ จำกเดิม 2 แต้ ม : รำยงำนแพทย์
Have a Nice Day
THANK YOU
ข้ อสอบ
........... 1. SIRS คือภาวะที่มีความผิดปกติของอาการทางคลินิก ได้ แก่ T , RR , PR , WBC อย่ างน้ อย 1 อาการ
........... 2. Sepsis = SIRS + evidence of infection
…….. 3. ประเด็นหลักในการดูแลผู้ป่วย Sepsis ได้ แก่ Fluid Therapy + การให้ Antibiotic ภายใน 60 นาที
........... 4. EGDT เป็ น standard practice ของห้ องฉุกเฉิน ในการรักษา severe sepsis
……... 5. การตอบสนองต่ อการดูแลรักษาภาวะ Sepsis เป็ นดัชนีชี้วดั ทางคุณภาพตัวหนึ่ง ใน SIMPLE
……… 6. เป้ าหมายในการดูแลรักษาภาวะ Sepsis คือ Early Detection + Early Treatment
……… 7. MEWS เหมือนกับ SOS Score