Transcript جریانهای پالس دار - Semnan University of Medical Sciences

Electrotherapy
Amir H. Bakhtiary
PhD. PT
Associate Professor
Physiotherapy Department
Rehabilitation Faculty
Semnan University of Medical Sciences
‫خصوصیات انقباضات ارادی را تعریف کنید‬
‫‪ .1‬فرامین نرونهای حرکتی غیرهمزمان بوده که موجب‬
‫انقباضات عضالنی روان می گردد‬
‫‪ .2‬نیروی انقباض ارادی تحت تاثیر دو عامل قرار دارد‬
‫الف) تعداد واحدهای حرکتی بکار گرفته شده‪،‬‬
‫واحد حرکتی بیشتر = نیروی بیشتر‬
‫بکارگیری واحدهای حرکتی تند انقباض=نیروی بیشتر‬
‫ب) فرکانس پتانسیل عمل عصبی‪.‬‬
‫فرکانس بیشتر فرامین = نیروی بیشتر‬
‫آیا می توانید تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات‬
‫الکتریکی را نام ببرید‬
‫آثار ناش ی از تحریکات الکتریکی شبیه آثاری است که با الگوی انقباضات‬
‫ارادی رخ می‌دهد‪ .‬این آثار شامل‬
‫• شکل پذیری الیاف عضالنی‬
‫• تقویت عضله و آزردگی تأخیری عضالنی‬
‫• خستگی و مقاومت به خستگی‬
‫• افزایش جریان گردش خون‬
‫• تحریکات تروفیک (تغذیه ای)‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫شکل پذیری الیاف عضالنی‬
‫• اندازه الیاف عضالنی قابل تغییر است و از یک نوع به نوع دیگر تبدیل شوند‬
‫• افزایش اندازه الیاف عضالنی و حجم عضله در واکنش به انقباضات مکرر‬
‫قوی عضالنی است که منجر به هیپروتروفی عضله میگردد‪.‬‬
‫• تغییر نوع الیاف عضالت اسکلتی در واکنش به نوع فرکانس تحریکات‬
‫• الیاف عضالنی خود را با تغییر الگوی فعالیت اعصاب منتهی به خود تطبیق‬
‫می دهند‬
‫• تحریکات کم فرکانس موجب تبدیل الیاف تند انقباض به کند انقباض‬
‫• تحریکات فرکانس باال موجب تبدیل الیاف کند انقباض به تند انقباض‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫تقویت عضله و آزردگی تأخیری عضالنی‬
‫• تحریکات الکتریکی شدید منجر به آسیبهای میکروسکوپی الیاف عضالنی‬
‫فعال میگردد‪.‬‬
‫• آسیب شامل پارگی فیالمنتهای انقباض ی اکتین و میوزین است‬
‫• این صدمه موجب بروز آزردگی تأخیری عضالنی یا ‪ DOMS‬میگردد‪.‬‬
‫• در این هنگام گشتاور عضالنی تحت تأثیر مهار عصبی قرار میگیرد و عضله‬
‫بطور فعال دچار بی کفایتی میگردد‪.‬‬
‫• روند بهبودی پس از آسیب آهسته و از چند ساعت تا چند روز طول کشیده‬
‫• اگر ورزش ادامه یابد‪ ،‬قدرت عضله بطور مشخص ی افزایش مییابد‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫خستگی و مقاومت به خستگی‬
‫• دو نوع خستگی توسط تحریک الکتریکی شناخته شده است‪ :‬خستگی‬
‫فرکانس پائین و خستگی فرکانس باال‬
‫• خستگی فرکانس پائین با استفاده از فرکانسهای تحریکی کمتر از ‪ Hz 20‬و بخاطر‬
‫اختالل در مکانیسم انقباض ناش ی از اختالل در دپالریزه شدن غشا فیبر عضالنی‬
‫بوده که منجر به کاهش نیروی تولید شده میگردد‪.‬‬
‫• زمان الزم برای رفع این نوع خستگی از چند دقیقه تا چند ده دقیقه (همانند خستگی‬
‫طبیعی) بطول میانجامد‬
‫• نشان دهنده تغییر در تجمع عوامل و مواد حاصل متابولیسم در فیبر عضله است که شامل‬
‫گلوکز‪ ،‬اکسیژن و دی اکسید کربن میباشد‪.‬‬
‫• خستگی ناش ی از تحریکات کم فرکانس شبیه خستگی ناش ی از انقباضات ارادی میباشد‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫خستگی ‌و مقاومت به خستگی‬
‫• خستگی فرکانس باال با فرکانس تحریکات ‪ Hz 50‬به باال ظاهر میشود‬
‫• برگشت و بهبودی نیرو نسبتا سریع اتفاق میافتد (چند ثانیه)‬
‫• بهبودی در اثر برقراری مجدد تجمع یونها در سیستم توبولهای عرض ی ‪ T‬و تمرکز مواد‬
‫حاصل متابولیسم باشد (مخصوصا کراتین فسفات) که بعد از فعالیت الیاف تند‬
‫انقباض خستگی پذیر حاصل میشود‪.‬‬
‫• خستگی فرکانس باال در حالت عادی اتفاق نمیافتد‪ ،‬زیرا میزان و فرکانس فرامین‬
‫حرکتی صادره بسیار کم است و حتی اگر زیاد هم باشد مستمر نیست‪.‬‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫بسیار مهمی هنگام تحریک الکتریکی است‪.‬‬
‫‌‬
‫خستگی عامل‬
‫• از خستگی فرکانس باال باید اجتناب کرد‪ ،‬زیرا منجر به هیچ اثر تقویتی در‬
‫عضله نمیگردد‪،‬‬
‫• یعنی نه موجب مقاومت به خستگی میشود و‬
‫• نه موجب تغییر در نوع الیاف عضالنی میگردد‪.‬‬
‫• بنابراین زمان برقراری تحریکات فرکانس باال باید چند ثانیه یا کمتر و زمان‬
‫قطع جریان نیز باید تا سه برابر زمان وصل جریان باشد که بهبودی بعد از‬
‫خستگی امکان پذیر باشد‪.‬‬
‫• درمان بهتر است با تحریکات کم فرکانس انجام شده و مدت درمان به تدریج‬
‫افزایش یابد (با توجه به واکنش عضله تحت درمان)‪.‬‬
‫تغییرات عضالنی متعاقب تحریکات الکتریکی‬
‫افزایش جریان گردش خون‬
‫• تحریک ا کم ااکمنر ا نیممااب نرمقبءاابمیرتا ا فمت ا ی می ی ا تن ا م‬
‫ینا ضمخستگرمپذیرم هم ن مینا ضمقا بکم همخستگرمقرمشب ‪.‬‬
‫• همهقریهمتغییریکمس ختق نمعربقرم رمعضالکمیسک‬
‫• ه ااب مسیسااتکمعربقاارمیزممریااامیناازییامنت یااکمی ی ا مع ا رم‬
‫تحریکات تروفیک‬
‫• تغییاارمبی نامه ا زمنیزیب ببیااحم ا متحریک ا کم یریزمنر نسااه زم‬
‫خص‬
‫• آهستهمبمی مقتبق م ر نمربن مآتربنرمعضالنرمری‬
‫• آهستهم ر نمربن مت ی می ی م ن مینا ضم همتن مینا ضم‬
‫• ینزییامقیزینمعربامقیکربسکبپرمعضله‪.‬‬
‫تحریک الکتریکی عضالت دارای عصب با چه‬
‫اهدافی صورت می گیرد؟‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تقویت قدرت عضله سالم‪.‬‬
‫تقویت قدرت عضالت بعد از اعمال جراحی و جلوگیری یا درمان آتروفی ناش ی‬
‫از عدم استفاده‪.‬‬
‫باز آموزی کنترل عضالنی‪.‬‬
‫نگهداری یا افزایش دامنه حرکتی مفاصل‪.‬‬
‫افزایش استقامت عضالنی‪.‬‬
‫تغییر ساختار و عملکرد عضالنی‬
‫اصول تقویت عضالت و انتخاب پارامترهای تحریکی‬
‫• ایجاد گشتاور قدرت زیاد عضالت تحریک شده‪.‬‬
‫‪ ‬حداکثر گشتاور انقباض بدلیل تحریک گیرنده های درد محدود شده‬
‫‪ ‬اندازه آن ‪ 20‬الی ‪ %30‬گشتاور انقباض ارادی است‪.‬‬
‫‪ ‬هدف درمانی شامل افزایش تدریجی گشتاور به حداکثر سطح ممکنه‬
‫•‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫•‬
‫از حداکثر جریان قابل تحمل استفاده کنید‪.‬‬
‫استفاده از تکرار کم تحریکات در هر روز (برای مثال ‪ 5‬تا ‪ 10‬تکرار و ‪ 1‬تا ‪3‬‬
‫بار در روز)‪.‬‬
‫استفاده از فرکانس باال برای ایجاد انقباض کزازی با نیروی زیااد‪ ،‬بارای مثاال‬
‫فرکانس ‪.Hz 50‬‬
‫استفاده از انقباضات قوی ‪ 5‬تا ‪ 10‬ثانیهای و زمان قطع ‪ 3‬الی ‪ 5‬برابر زمان‬
‫وصل برای به حداقل رساندن خستگی در عضله‬
‫اهداف‬
‫گشتاور‬
‫تعداد تکرارها‬
‫شدت‬
‫فرکانس‬
‫دوره وصل ‪ :‬قطع‬
‫زیاد‬
‫کم=‪ 10‬تا ‪3-1‬‬
‫بار در روز‪1‬‬
‫زیاد‬
‫‪ 50‬هرتز یا‬
‫بیشتر‪2‬‬
‫‪ 3 : 1‬یا ‪( 4 :1‬زمان‬
‫وصل ‪ 5‬ثانیه یا‬
‫کم تا متوسط در انتهای‬
‫دامنه حرکتی کاهش‬
‫‪ 200‬تا ‪1000‬‬
‫تکرار در روز‬
‫متوسط‬
‫فرکانس‬
‫ادغام‬
‫‪ 1 : 1‬یا ‪( 2 :1‬زمان‬
‫وصل ‪ 3‬تا ‪ 8‬ثانیه)‬
‫آزر گرمعضالنرم‬
‫(‪4 )DOMS‬‬
‫متوسط‬
‫زیاد‬
‫متوسط‪5‬‬
‫کمتر از ‪15‬‬
‫هرتز‪6‬‬
‫‪ 1 : 1‬یا ‪( 2 :1‬زمان‬
‫وصل ‪ 3‬تا ‪ 8‬ثانیه)‬
‫آزر گرمعضالنرم‬
‫(‪4 )DOMS‬‬
‫باز آموزی‬
‫کم‪ ،‬برای شروع عمل‬
‫مورد نیاز‬
‫تا نزدیک خستگی‬
‫تا حد‬
‫ممکن کم‬
‫فرکانس‬
‫ادغام‬
‫‪ 2 : 1‬یا ‪( 4 :1‬زمان‬
‫وصل تا حد مناسب)‬
‫خستگرمقبضترم‬
‫عضالنر‬
‫کاهش ادم‬
‫کم تا حد گرفتن انقباض‬
‫عضالنی گروهی‬
‫ایجاد ثبات (برای مثال در‬
‫بی ثباتی مفصل شانه)‬
‫کم تا حد گرفتن انقباض‬
‫عضالنی گروهی‬
‫‪ 10‬تا ‪ 30‬دقیقه‪،‬‬
‫‪ 1‬تا ‪ 10‬بار در‬
‫روز‬
‫‪ 5‬تا ‪ 6‬ساعت در‬
‫روز‬
‫کم‬
‫‪ 50‬هرتز یا‬
‫کمتر‬
‫‪( 1 : 1‬زمان وصل ‪2‬‬
‫تا ‪ 5‬ثانیه)‬
‫ییء متت ی م نرم‬
‫ینا ض کم رمربز‪7‬‬
‫کم‬
‫فرکانس‬
‫ادغام‬
‫‪( 1 : 1‬زمان وصل تا‬
‫‪ 10‬ثانیه)‬
‫ییء متت ی م نرم‬
‫ینا ض کم‬
‫تقویت قدرت‬
‫متحرک سازی‬
‫افزایش استقامت‬
‫کمتر)‪3‬‬
‫عوامل محدود کننده‬
‫ریحترم یق ر‪،‬م‪DOMS‬‬
‫رمچن مربزمیب ‪4‬‬
‫رمربز‪7‬‬
‫تکرار بیشتر آثار بهتری فراهم میکند‪ ،‬اما تکرارهای کم کافی است‪.‬‬
‫‪ 2‬اگر از فرکانس باالتر استفاده شود‪ ،‬زماان وصال بایاد کوتااه باشاد تاا از خاروع فیبار عضاالنی از یرخاه فعالیات جلاوگیری‬
‫شود‪.‬‬
‫‪3‬زمان وصل ‪ 5‬ثانیه حداکثر زماان ییشانهادی باا فرکاانس ‪ Hz 50‬اسات‪ .‬زماان وصال را بایاد متناساب باا افازایش فرکاانس‬
‫تحریکات کاهش داد‪.‬‬
‫‪4‬گشتاور و تعداد انقباضات را با دقت در هر روز افزایش دهید‪.‬‬
‫‪5‬شاادت متوسااط باارای تحریکااات کااافی اساات‪ ،‬امااا اسااتفاده از شاادتهای بیشااتر اساات‪ .‬فرکااانس تحریااک از اهمیاات بیش اتری‬
‫برخوردار است‪.‬‬
‫‪ 6‬هنگامی که تمرینات استقامتی هدف نهایی تحریکات الکتریکی نیست‪ ،‬گاهی اوقات از فرکانسهای باالتر استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ 7‬یک از اهداف درمانی افزایش گشتاور تولیدی انقباضات و افزایش تعداد انقباضات در روز است‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫انواع جریانهای مورد استفاده تحریک عضالت عصب دار را تعریف‬
‫کنید‬
‫جریانهای پالس دار شامل‪:‬‬
‫‪ ‬پالسهای دو فازی متعادل به شکل مستطیل با زمان پالس کمتار از ‪200( ms 1‬‬
‫تا ‪ )µs 600‬و فرکانس قابل تنظیم (جریان نوع فارادیک) و یا‪،‬‬
‫‪ ‬پالسهای تک فازی با زمان کمتار از‪ µs 100‬و فرکاانس قابال تنظایم (بارای مثاال‬
‫جریان ‪.)HVPS‬‬
‫جریانهای متناوب‬
‫‪ ‬فرک ا ااانس حم ا اال ‪ 1‬ت ا ااا ‪ KHz 4‬ب ا ااا پالس ا ااهای مس ا ااتطیوی‪ ،‬مثل ا اای ی ا ااا سینو ا ا ا ی و‬
‫فرکانس دستجات پالس قابل تنظیم (برای مثال جریان رو ا ی و جریاان پایش‬
‫مدوله اینترفرنشیال)‪.‬‬
‫عوامل موثر بر افزایش گشتاور با استفاده از تحریکات الکتریکی توسط‬
‫جریانهای مختلف را تعریف کنید‬
‫جریان پالس دار‬
‫‪ ‬افزایش فرکانس از ‪ 50‬تا‬
‫‪Hz 65‬‬
‫‪ ‬افزایش زمان پالس تا حدود ‪.µs 600‬‬
‫‪ ‬افزایش آمپوی تود تا حداکثر مقدار قابل تحمل‪.‬‬
‫جریان متناوب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش فرکانس حمل به ‪،KHz 1‬‬
‫افزایش فرکانس دستجات پالس از ‪ 50‬به ‪Hz 65‬‬
‫کاهش چرخه کار دستجات پالس ی از ‪ %50‬به ‪ 10‬الی ‪، %20‬‬
‫افزایش آمپوی تود تا حداکثر میزان قابل تحمل‪.‬‬
‫اصول کاهش میزان خستگی و انتخاب پارامترهای مؤثر‬
‫• استفاده از جریانهای پالس دار‪ ،‬با استفاده پدیدهای تنشن شبه زبانهای یا‬
‫‪Catchlike Tension‬‬
‫• تحریکات فرکانس باال اولیه که با تحریکات فرکانس پائین همراه می شود‬
‫• استفاده از پارامترهای تحریکی زیر برای جریانهای پالس دار و متناوب‬
‫• جریانهای پالس دار‬
‫‪ ‬پالس دو فازی متعادل مستطیوی شکل با زمان پالس کمتر از ‪ ms 1‬و فرکانس قابل تنظیم و یا‬
‫‪ ‬پالس تک فازی با زمان پالس کمتر از ‪ µs 100‬و فرکانس قابل تنظیم (‪.)HVPS‬‬
‫• جریانهای متناوب‬
‫‪ ‬فرک ااانس حم اال ‪ 1‬ت ااا ‪ KHz 4‬ب ااا پالس ااهای مس ااتطیوی‪ ،‬مثل اای ی ااا سینو ا ا ی و فرک ااانس‬
‫دس ااتجات پ ااالس قاب اال تنظ اایم (با ارای مث ااال جریانه ااای رو ا ی و جریانه ااای اینترفرنش اایال‬
‫پیش مدوله)‪.‬‬
‫عوامل موثر بر کاهش خستگی با استفاده از تحریکات الکتریکی را تعریف‬
‫کنید‬
‫جریانهای پالس دار‬
‫‪ ‬کاهش فرکانس به حداقل ممکنه (فرکانس ادغام) و یا استفاده از تحریکات‬
‫‪ catchlike tension‬یا دیگر انواع فرکانسهای مدوله‪.‬‬
‫‪ ‬افزایش زمان پالس به حدود ‪.µs 600‬‬
‫جریانهای متناوب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش فرکانس حمل از ‪ KHz 4‬به ‪.KHz 1‬‬
‫کاهش فرکانس دستجات پالس ی به حداقل ممکنه (فرکانس ادغام)‪.‬‬
‫کاهش چرخه کار دستجات پالس از ‪ %50‬به ‪ 10‬الی ‪،%20‬‬
‫افزایش زمان قطع جریان (کاهش چرخه کار قطع و وصل دسته پالس)‪.‬‬
‫چگونه می توان با استفاده از پارامترهای مؤثر موجب کاهش احساس‬
‫ناخوشایندی هنگام تحریکات شد‬
‫جریانهای پالس دار (نظیر فارادیک‪.)HVPS ،TENS ،‬‬
‫‪ ‬استفاده از زمانهای کوتاه پالس (گشتاور کمتر و ناراحتی کمتر)‬
‫‪ ‬استفاده از آمپوی تود کمتر‪( ،‬فعالیت کمتر الیاف عصبی)‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از الکترودهای بزرگ (کاهش غلظت جریان)‪.‬‬
‫جریانهای متناوب (برای مثال جریان روس ی و ‪:)IFT‬‬
‫‪ ‬استفاده از فرکانس حمل باالتر (‪ KHz 4‬و یا بیشتر)‬
‫‪ ‬استفاده از آمپوی تود کمتر برای فعال کردن الیاف عصبی‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از چرخه کار دستجات پالس ی ‪ 10‬تا ‪.%20‬‬
‫‪ ‬استفاده از الکترودهای بزرگ‪.‬‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی کدام است؟‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫باز آموزی کنترل عضالنی‬
‫تقویت قدرت عضله بعد از عمل جراحی‬
‫حفظ یا نگهداری دامنه حرکتی‬
‫افزایش استقامت عضالنی‬
‫تحریکات الکتریکی عملکردی‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی‬
‫باز آموزی کنترل عضالنی‬
‫• دو دلیل استفاده از تحریکات الکتریکی برای باز آموزی فعالیت عضالنی‬
‫‪ .1‬وجود کنترل ارادی ناکافی روی عضله یا نبود هیچ کنترلی روی عضله‪.‬‬
‫‪ .2‬فعالیاات عضااالنی بااه شاادت ضااعیف و یااا مهااار شااده اساات‪ .‬هاادف اصااوی از تحریااک‬
‫الکتریکی در این موارد تسهیل و تشویق حرکت است‬
‫• برخی مثالها از این مورد کاربرد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫متعاقب سکته مغزی که بیمار کنترل ارادی کمی روی حرکات خود دارد‬
‫هنگامی که انقباضات ارادی عضله توسط درد یا آسیب مهار میگردد‬
‫کنترل درد و تقویت عضله چهارسررانی در بیماران استئوآرتریت زانو دارد‪،‬‬
‫هنگامی که فعالیت عضالنی براحتی تحت کنترل ارادی بدون تمرین قرار ندارد‬
‫هنگامی که باید یک فعالیت جدید عضالنی یاد گرفته شود‪،‬‬
‫هنگااامی کااه بایااد بااه بیمااار نشااان دهاایم کااه فعالیاات عضااالنی خااای و یااا حرکاات خا ا ی را میتوانااد‬
‫بطور طبیعی انجام دهد‪.‬‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی‬
‫تقویت قدرت عضله بعد از عمل جراحی‬
‫• بعااد از اعمااال جراحاای وجااود درد و بیحرکتاای موجااب ضااعف عضااالنی شااده کااه‬
‫باید از تحریکات الکتریکی برای بازآموزی عضالت استفاده شود‬
‫• بهبود و افزایش عملکرد از سه روش زیر بدست می آید‪.‬‬
‫• الگوی بکارگیری متفاوت واحدهای حرکتی‪.‬‬
‫• تغییرات ناش ی از مکانیسمهای عصبی‪.‬‬
‫• اسااتفاده از تحریکااات الکتریکاای میتوانااد موجااب انقباااض عضااالت هم اراه بااا و کاااهش‬
‫درد‪ ،‬احتماال از طریق مکانیسم کنترل دروازه درد می گردد‬
‫• جریانهای مناسب جهت بازآموزی عضالنی‬
‫• انواع جریانهای پالس دار معمول (شامل ‪ HVPS ،TENS‬و فارادیک)‬
‫• یا جریانهای متناوب (جریانهای رو ی و اینترفرنشیال)‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی‬
‫حفظ یا نگهداری دامنه حرکتی‬
‫• اسااتفاده از تحریکااات الکتریکاای و ایجاااد انقباضااات مکاارر عضااالت بارای افازایش حرکاات یااا‬
‫استرچ بافت نرم مربوطه بطور روزانه که شامل موارد کاربرد‪:‬‬
‫• از دست دادن حرکت بخاطر اسپاساتی سایته عضاالت آنتاگونیسات در بیمااران همای پلا ی و یاا دیگار‬
‫موارد نورولوژیک‬
‫• محدودیت حرکات مفصوی متعاقب جراحی‬
‫• پارامترهای تحریکی برای افزایش دامنه حرکتی براساس اصول زیر‬
‫• ایجاد انقباضات با نیروی متوسط در عضالت تحریک شده‪.‬‬
‫• انقباضات باید آنچنان راحت باشد که بتوان تا ‪ 1000‬انقباض روزانه ایجاد کرد‬
‫• جریانهای مناسب شامل‬
‫• جریانهای پالس دار (شامل‪ ،TENS، HVPS‬نوع فارادیک) و یا‬
‫• جریانهای متناوب (جریان رو ی‪ ،‬اینترفرنشیال پیش مدوله)‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی‬
‫افزایش استقامت عضالنی (‪)Muscle Endurance‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برای ایجاد توانائی جهت انقباضات مکرر با گشتاور کم‬
‫تحریکا ااات کا اام فرکا ااانس (‪ 8‬تا ااا ‪ )Hz 10‬طا ااوالنی موجا ااب اف ا ازایش مقاوما اات با ااه‬
‫خستگی‬
‫انقباضات بسیار مکرر روزانه و در طی روزهای متمادی‬
‫تمااام انااواع جریانهااای پااالس دار (نظیاار ‪ ،TENS ،HVPS‬نااوع فارادیااک) ب ارای ایاان‬
‫منظور قابل استفاده است‬
‫از جریانهااای متن اااوب (اینترفرنش اایال پ اایش مدول ااه ی ااا رو ا ی) بخ اااطر چرخااه ک ااار‬
‫زی اااد (‪ )%50‬و تحریک ااات ط ااوالنی دس ااتجات پالسا ا ی ب ااا فرکانس ااهای ب اااال نبای ااد‬
‫استفاده کرد‬
‫کاربردهای باليني تحریکات حرکتی‬
‫موارد استفاده تحریکات الکتریکی عملکردی شامل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫توانبخش ی اندام فوقانی بعد از سکته مغزی‌‬
‫ی‬
‫کمک به راه رفتن کودکان مبتال به فلج مغز ‌‬
‫ی‬
‫درمان اندام فوقانی در بیماران فلج مغز ‌‬
‫اسپلینت جلوگیری کننده از افتادن مچ پا (‪)Foot drop‬‬
‫تحریکات حركات دوچرخه سواری و پاروزنی‬
‫آموزش راه رفتن و تحرک بعد از آسیبهای طناب نخاعی‬
‫تحریک مثانه و روده‬
‫تحریکات الکتریکی راههای هوایی فوقانی‬
‫اسکلیوز‌‬
‫چه روشهایی برای کاهش خطرات صدمه پوست هنگام‬
‫تحریکات طوالنی مدت حرکتی وجود دارد؟‬
‫اصول اساس ی به حداقل رساندن خطرات‪:‬‬
‫• استفاده از جریانهای متعادل الکتریکی‬
‫• استفاده از غلظت و چگالی کم جریان‬
‫• توجه به کیفیت پوست‬
‫• استفاده از گزینه های زیر توصیه می شود‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫جریانهای متناوب و پالس دار با چرخه کار کمتر از ‪.%20‬‬
‫پالسهای متعادل‬
‫استفاده از الکترودهای تا حد ممکن بزرگ‪.‬‬
‫پوست کامال مرطوب و عدم استفاده از الکترودهای خود چسب در صورت‬
‫شکنندگی پوست‬
‫صدمات اعصاب محیطی‬
‫انواع صدمات اعصاب محیطی‬
‫نوع آسیب‬
‫مکانیسم آسیب‬
‫تشریح آسیب‬
‫نوروایراکسیا‬
‫فشردگی طوالنی وقفه هدایتی همراه‬
‫( ‪ Sunderland‬مدت‪ ،‬کشش شدید با صدمه موضعی‬
‫به میلین‬
‫ناگهانی‬
‫‪)I‬‬
‫آکسونوتمزیز‬
‫( ‪Sunderland‬‬
‫‪)II‬‬
‫صدمه شدید‬
‫کشش یا له شدگی‬
‫شدید‬
‫آکسون‪ ،‬اما‬
‫اندونوریوم سالم و‬
‫دژنره بخش‬
‫دیستال‬
‫نوروتمزیز‬
‫( ‪Sunderland‬‬
‫‪)III-V‬‬
‫از دست دادن‬
‫اتصال آکسون و‬
‫تمام یا قسمتی از‬
‫عناصر اندونولایر‪،‬‬
‫یرینوریوم و‬
‫ایینوریوم و دژنره‬
‫قسمت دیستال‬
‫تروما مستقیم یا‬
‫کندگی‬
‫عالئم کلینیکی‬
‫درمان‬
‫ییش آگهی‬
‫بهبودی‬
‫ییشگیری صدمه‬
‫از دست دادن‬
‫خودبخودی در‬
‫بیشتر و انتظار‬
‫عملکرد زیر‬
‫برای بهبودی‬
‫منطقه آسیب‬
‫مدت ‪ 6‬تا ‪ 8‬هفته‬
‫و یا کمتر‬
‫ترمیم با وجود‬
‫از دست رفتن تمام معموال مداخله‬
‫الزم ندارد‪ .‬باید از اندونوریوم سالم‬
‫عملکرد زیر‬
‫حتمی است‪،‬‬
‫عضالت و یوست‬
‫منطقه ضایعه‬
‫سرعت ترمم‬
‫تا برقراری‬
‫(حرکتی‪ ،‬حسی و‬
‫خودکار)‬
‫بستگی به منطقه‬
‫بهبودی کامل‬
‫مراقبت کرد‬
‫آسیب و میزان‬
‫رشد عصب دارد‬
‫( ‪ 1‬تا ‪ mm 2‬در‬
‫روز)‬
‫بستگی به میزان‬
‫ترمیم جراحی‬
‫از دست رفتن تمام‬
‫صدمه و موفقیت‬
‫اولیه و ثانویه‬
‫عملکرد زیر‬
‫جراحی دارد‬
‫ضروری است‬
‫منطقه ضایعه‬
‫(حرکتی‪ ،‬حسی و‬
‫خودکار)‬
‫‪Demyelination‬‬
‫بعداز ايجاد ضايعه رو‌ند‬
‫‌‬
‫بالفاصله‬
‫‌از بین رفتن ميلین شروع مي‌شود‬
‫)‪‌ (A¹ , A‬و چند هفته بعد ‪(B¹,‬‬
‫)‪ B‬قطعات ميلین برداشته‬
‫مي‌شوند‪ .‬واكنش‌هاي برانگيخته با‬
‫در پروگزيمال ‌و‬
‫تحريكات وارد شده ‌‬
‫ديستال ضايعه با حروف ‪ A¹‬و‪¹ B‬‬
‫تصوير مشخص شده اند‪.‬‬
‫‌‬
‫در پايین‬
‫‌‬
‫توقف هدايت يا نوروآپراكسيا‬
‫توقف هدايت يا نوروآپراكسيا اغلب به دليل تروما موضعي و يا از بین رفتن‬
‫ميلین در نقاط مشخص روي آكسون اتفاق ميافتد‪.‬‬
‫• آكسون زنده و سالم است اما به دليل اختالل مكانيكي‪ ،‬آكسون نميتواند‬
‫سيگنال را روي طول خودش منتقل كند‬
‫• انتقال عصبي در بخشهاي دیستال و پروگزیمال منطقه صدمه ديده طبيعي‬
‫است‪.‬‬
‫• هدايت سيگنال در بخش ي كه به تازگي ميلین خود را از دست داده متوقف‬
‫ميشود‪ ،‬سپس به دليل حضور تدريجي پروتئینهاي غشا در طول سگمنت‬
‫بدون ميلین‪ ،‬هدايت سيگنال به طور آهسته در آن برقرار ميگردد‪.‬‬
‫توقف هدايت‬
‫يا نوروآپراكسيا‬
‫‪ B ،A‬ب ‪ C‬پتانسيلهاي برانگيخته ناش ي از تحريكات پروگزيمال و ديستال‬
‫محل ضايعه‪ )A .‬بالفاصله بعد از ضايعه‪ 7 )B ،‬روز بعد از ضايعه و ‪ )C‬چند‬
‫روز بعد از ضايعه (التيام نوروآپراكسيا)‪.‬‬
‫از بین رفتن هدايت به علت مرگ آكسوني‬
‫‪Axonotmesis‬‬
‫هنگام صدمه آكسونوتمزيز‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫قسمت سالم تا اولین گره رانويه سالم مرده و پس از تثبیت ضايعه‪ ،‬ترميم عصبي آغاز‬
‫ميشود‪.‬‬
‫به دنبال اين ضايعات دژنرسانس والرين اتفاق ميافتد كه شامل روند دوباره سازماندهي‬
‫سلولي كه همراه با از بین رفتن قطعه عصبي صدمه ديده است‪.‬‬
‫يك آكسون ميتواند مستقل از جسم سلولي خود‪ ،‬پتانسيلهاي الكتريكي را براي ‪ 3‬تا ‪ 7‬روز پس‬
‫از ايجاد ضايعه انتقال دهد‪.‬‬
‫در طول اين مدت‪ ،‬واكنش آكسون جدا شده بر اثر تحريكات خارجي طبيعي ميباشد و در اين‬
‫مرحله امكان تمايز بین نوروآپراكسيا و مراحل اوليه آكسونوتمزيز وجود ندارد (دژنرسانس‬
‫والرين)‪.‬‬
‫در پايان اين دوره هدايت آكسون ناگهان قطع ميشود به اين معني كه كاهش تدريجي‬
‫مشاهده نميگردد و قابليت هدايت عصب به يكباره از بین ميرود و تخريب قطعه آكسوني‬
‫واقع در ديستال ضايعه آغاز ميگردد‪.‬‬
‫‪Axonotmesis‬‬
‫ضايعه آكسونوتمزيز با تغيیرات‬
‫آكسوني نمايش داده شده است‪.‬‬
‫‪ )A‬بالفاصله بعد از ضايعه و‬
‫‪ 10 )B‬روز بعد از ضايعه‪.‬‬
‫‪ )A1‬واكنش برانگيخته بالفاصله بعد‬
‫از ضایعه‬
‫‪ )B1‬واكنش برانگيخته بعد از گذشت‬
‫‪ 10‬روز از ضایعه‬
‫آثار صدمات اعصاب محیطی‬
‫صدمه عصب منجر به‬
‫• برقرای دژنرسانس والرین‬
‫• از دست رفتن وکاهش عملکرد متناسب با مکانیسم آسیب میشود‪،‬‬
‫• بالفاصله ضعف یا فلج عضالنی و تغییر در احساس‬
‫• در طاای ‪ 3‬ماااه بعااد از آساایب‪ ،‬عضااالت دچااار آتروفاای میشااوند کااه در ‪ 6‬تااا ‪ 9‬ماااه‬
‫پس از آسیب ثابت میگردد‬
‫• حساساایت الیاااف عضااالنی بااه اسااتیل کااولین افازایش مییابااد و عضااالت دچااار‬
‫انقباضات خودبخودی بنام فیبریالسیون میشوند‪.‬‬
‫• در صورت عصب دهی عضله دنروه در زمان مقتض ی برخای از ایان تغییارات باه‬
‫حالت اولیه بر میگردد‪.‬‬
‫آزمایشات الکترو نورولوژی برای تشخیص میزان آسیب‬
‫عصب‬
‫‪ ‬تحری ااک عص ااب حسا ا ی و ثب اات نت ااایج ی ااا در پروگزیم ااال (اورتودورمی ااک) و یا اا در‬
‫دیستال (آنتی درومیک) که شامل اندازه گیری واکنش ایجاد شده‪.‬‬
‫‪‬آمپوی تود پتانسیل عمل عصب حس ی (‪)SNAP‬‬
‫‪‬سرعت هدایت عصبی حس ی‬
‫‪ ‬تحری ااک عصا ااب حرکتا اای و ثبا اات پتانسا اایلهای حرکتا اای عضا االه مربا ااوط عص ا اب و‬
‫اندازه گیری خصوصیات واکنش ثبت شده شامل‬
‫‪‬زمان و آمپوی تود مجموعه پتانسیل عمل حرکتی (‪)CMAP‬‬
‫‪‬تأخیر واکنش‬
‫‪‬سرعت هدایت‬
‫‪‬تأخیر موج ‪F‬‬
‫آزمایشات الکترو نورولوژی برای تشخیص میزان آسیب‬
‫عصب‬
‫‪ ‬استفاده از الکترومیوگرافی سوزنی برای تشخیص موارد‬
‫‪‬عالئ ا اام ص ا اادمه ب ا ااه آکس ا ااون حرکت ا اای‪ ،‬ب ا ارای مث ا ااال وج ا ااود فعالی ا اات غی ا اار ارادی ش ا ااامل‬
‫فیبریالسیون و امواج تیز مثبت در واحدهای حرکتی مربوطه‪،‬‬
‫‪‬پتانس اایلهای عم اال واح ااد حرکت اای (‪ )MUAP‬ک ااه زم ااان ط ااوالنی ت اار‪ ،‬آمپو اای ت ااود بیش ااتر و‬
‫درص ااد پتانس اایلهای پو اای فازی ااک بیش ااتری و الگ ااوی بک ااارگیری واح اادهای حرکت اای کمت ااری‬
‫دارند‪.‬‬
‫‪‬از دست رفتن اتصال عصبی‪.‬‬
‫‪‬عالئم ترمیم یا جوانه زدن عصبی‪.‬‬
‫• آزمایش شدت‪-‬زمان‬
‫آزمایش شدت‪-‬زمان یا ‪SDC‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آزمایش ‪ SD‬حرکتی شامل برر ی شدت الزم برای بدست آوردن آستانه‬
‫پاسخ حرکتی عضله با استفاده از زمانهای مختلف پالس‬
‫‪ 7‬تا ‪ 10‬روز بعد از آسیب‬
‫هر دوهفته یکبار تکرار‬
‫نوع جریان مورد استفاده‬
‫• پالس تک فازی مستطیوی‬
‫• با فرکانس ‪ 1‬یا ‪Hz 2‬‬
‫• زمان پالس ‪ sµ 10‬تا ‪ms 300‬‬
‫آزمایش شدت‪-‬زمان‬
‫نحوه ارزیابی منحنی‌های‬
‫• بوسیله شکل‬
‫• توسط مقادیری نظیر کروناکس ی و رئوباز‬
‫• رئوباز به حداقل شدت مورد نیاز (‪ mA‬یا ‪ )V‬برای ایجاد پاسخ حرکتی‪ ،‬حس ی و یا‬
‫‪SD‬‬
‫درد اطالق میشود که با بیشترین زمان پالس بدست میآید‪.‬‬
‫• از رئوباز‪ ،‬برای محاسبه کروناکس ی استفاده میشود‪.‬‬
‫• کروناکس ی عبارت است از زمان پالس الزم برای بدست آوردن پاسخ آستانه‬
‫حرکتی‪ ،‬حس ی و یا درد با استفاده از شدت تحریک دو برابر رئوباز‬
‫خروجی اندازه گیری شده‬
‫کروناکس ی‬
‫رئو باز‬
‫دارای عصب‬
‫بدون عصب‬
‫دارای عصب‬
‫بدون عصب‬
‫شدت جریان آستانه تحریک‬
‫‪mA 18-2‬‬
‫باالتر‬
‫کمتر از ‪ms 1‬‬
‫بیشتر از ‪ms 10‬‬
‫ولتاژ جریان آستانه تحریک‬
‫‪V 40-3‬‬
‫باالتر‬
‫کمتر از ‪ms 1‬‬
‫بیشتر از ‪ms 10‬‬
‫چرا تحریک عضله بدون عصب الزم است؟‬
‫خصوصیات عضله بدون عصب‬
‫• عضله آتروفی شده‪،‬‬
‫• واحد حرکتی دژنره شده‪ ،‬و عضله الغر و ضعیف میگردد‬
‫• الیاف عضالنی مقاوم به خستگی آن تبدیل به الیاف تند انقباض شده‬
‫• کاهش سیستم عروقی عضله‬
‫• عدم انقباض ارادی و فعالیت رفلکس ی در عضله بدون عصب‬
‫استفاده تحریکات الکتریکی موجب کاهش یا جلوگیری از روند آتروفی عضالنی‬
‫عضالت دنروه می گردد‬
‫این تحریکات برای رشد مجدد و ترمیم عصب سودمند می‌باشد‪.‬‬
‫چرا تحریک عضله بدون عصب الزم است؟‬
‫ً‬
‫عضله دنروه را باید مستقیما وادار به تحریک کرد زیرا‪:‬‬
‫‪ ‬بافت عضالنی کمتر از بافت عصبی تحریک پذیر بوده‬
‫‪ ‬انقباضات آهسته و کرمی شکوی هستند که بخاطر انتشار آهسته انقباض در‬
‫داخل عضله است‪،‬‬
‫‪ ‬پالسا ااهای الکتریکا اای مثل ا اای با ااا اف ا ازایش تا اادریجی شا اادت جریا ااان قادرنا ااد الیا اااف‬
‫عضالنی دنروه را تحریک کنند‪( ،‬قابلیت تطابق کمتر این عضالت)‬
‫‪ ‬پالس مثل ی با زمان افزایش جریان ‪ ms 100( ms 50‬طول زمان پالس)‬
‫‪ ‬زم ا ااان (‪ )rise-time‬ط ا ااوالنی ت ا اار از ‪ ms 100‬را نی ا ااز میت ا ااوان ب ا ارای اف ا ازایش ش ا اادت جری ا ااان م ا ااورد‬
‫استفاده قرار داد‪،‬‬
‫‪ ‬اغلب از پالسهای مثل ی ‪ 300‬تا ‪ ms 500‬استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از پالسهای دوفازی خطر سوختگی شیمیایی را از بین می برد‬
‫تحریک عضله بدون عصب چه خصوصیاتی دارد؟‬
‫پارامترهای تحریکی برای عضالت بدون عصب‬
‫‪ ‬پالسها باید بلند مدت و نباید مستطیوی باشند‪،‬‬
‫‪ ‬پالسهای بلند مدت مثل ی قادرند بطور انتخابی الیاف عضالت دنروه را‬
‫تحریک کنند‬
‫‪ ‬شروع درمان با پالسهای بلند مدت تر (بیشتر از ‪)ms 100‬‬
‫‪ ‬با افزایش تحریک پذیری‪ ،‬پالسهای کوتاهتر با فرکانس بیشتر‬
‫‪ ‬در موارد وجود الیاف عضالنی سالم در مجاورت عضالت دنروه ضرورتا‬
‫‪ ‬پالسهای دو فازی با زمان حداکثر تا ‪300‬‬
‫‪ms‬‬
‫‪ ‬استفاده از پالسهای مثل ی با شیب افزایش جریان‬
‫‪ ‬طیف فرکانس تحریکات ‪ 1‬تا ‪Hz 15‬‬
‫• امکان استفاده از منبع تغذیه باطری‪،‬‬
‫اصول تحریک عضالت بدون عصب‬
‫حفظ خوای انقباض ی عضله هدف اصوی استفاده از تحریکات الکتریکی است‬
‫و بدین منظور‪:‬‬
‫• تحریکات باید همراه با حداقل ناراحتی باشد (حداقل تحریک الیاف ‪ C‬و‬
‫‪،)A‬‬
‫• خطر آسیب پوست را به حداقل رساند‬
‫مراحل درمان تحریکات حرکتی عضالت دنروه را شرح‬
‫دهید‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫توضیحات و آماده سازی بیمار‬
‫آماده سازی و آزمایش خروجی دستگاه تحریک کننده‬
‫آزمایش حس پوست (کندی و تیزی)‬
‫تنظیم دستگاه‬
‫الکترودها‬
‫کاربرد جریان تحریکی‬
‫• نصب الکتروده روی دو سر عضله مورد نظر‬
‫• افزایش تدریجی خروجی جریان‬
‫• پایان درمان‬
‫• ثبت پارامترهای مورد استفاده و وقایع‬
‫خالصه‬
‫‪.i‬هدف درمان را تعیین کنید‪.‬‬
‫‪.ii‬پارامتر مناسب تحریکی و تحریک کننده مناسب را انتخاب کنید‪.‬‬
‫‪.iii‬نوع الکترود‪ ،‬اندازه‪ ،‬تعداد و محل قرار گرفتن آن را روی پوست تعیین کنید‪.‬‬
‫‪.iv‬توضیحات و هشدارهای الزم را به بیمار ارائه کنید‪.‬‬
‫‪.v‬احساس تیزی و کندی پوست محل قرار گرفتن الکترود آزمایش کنید و سپس پوست را تمیز کنید‪.‬‬
‫‪.vi‬خروجی دستگاه را از طریق کابل و الکترودهای مورد استفاده تست کنید‪.‬‬
‫‪.vii‬بعد از کنترل خروجی دستگاه که روی صفر باشد‪ ،‬الکترودها را روی پوست قرار دهید‪.‬‬
‫‪.viii‬شدت جریان را در محدوده سطح تحمل و راحتی بیمار تنظیم کنید‪.‬‬
‫‪.ix‬حرکت و انقباض ایجاد شده را کنترل کنید و در صورت لزوم الکترودها را جابجا کنید‪.‬‬
‫‪.x‬در پایان جریان را صفر کرده و قبل از خاموش کردن دستگاه سیم الکترود را از آن جدا کنید‪.‬‬
‫‪.xi‬الکترودها را از روی پوست بردارید و پوست زیر الکترود را کنترل و دستگاه را خاموش کنید‪.‬‬
‫‪.xii‬الکترودها را تمیز کنید (الکترود قابل استفاده مجدد)‪.‬‬
‫‪.xiii‬جزئیات درمان را ثبت و به آثار موضعی درمان توجه کنید‪ .‬هرگونه تغییرات را ثبت کنید‪.‬‬
‫دوز درمانی مناسب تحریک الکتریکی عضالت دنروه‬
‫دوز درمانی براساس هدف درمانی انتخاب و تنظیم می‌شود که شامل‪:‬‬
‫• اندازه‪ ،‬تعداد و محل قرار گرفتن الکترودها‬
‫• از حداقل ممکنه شدت و غلظت جریان استفاده کنید‬
‫• استفاده از الکترودهای بزرگتر موجب راحتی بیشتر تحریکات میگردد‬
‫• حداقل تعداد الکترودها برای هر جریان ‪ 2‬عدد است‪ ،‬اما میتوان با استفاده از دو‬
‫شاخه کردن سیم الکترودها از تعداد بیشتر الکترود نیز استفاده کرد‪.‬‬
‫• مسیر جریان‬
‫• برای تحریک حرکتی‪ ،‬مسیر جریان باید همیشه در طول عضله برقرار گردد‬
‫• عبور جریان از قفسه سینه و همینطور از قسمت قدامی خارجی گردن ممنوع‬
‫• پیشرفت درمان (با توجه به هدف درمان)‬
‫چگونه می توان خطرات استفاده از جریانهای الکتریکی را کنترل کرد؟‬
‫جهت جلوگیری از خطرات احتمالی ضروری است‪:‬‬
‫• کنترل و نگهداری منظم دستگاههای تحریک کننده توسط متخصصین‬
‫• کنترل سیمها و الکترودها قبل از آزمایش خروجی و قبل از استفاده برای‬
‫بیماران‬
‫• کنترل صفر بودن شدت خروجی قبل از اتصال الکترودها‬
‫• خاموش کردن دستگاه بعد از صفر کردن جریان و برداشتن الکترودها‬
‫• کنترل و اطمینان از سالمت پوست‪.‬‬
‫• حتی االمکان استفاده از پالسهای دوفازی متعادل‬
‫• اطمینان از سالم بودن الکترودها‬
‫• استفاده از مواد واسطه مناسب (ژل‪ ،‬پدهای مرطوب و ‪)..‬‬
‫موارد عدم استفاده از جریانهای الکتریکی کدام است؟‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫موارد بارداری‬
‫عبور جریان از قفسه سینه و گردن‬
‫وجود تحریک کننده‌های کاشته شده در بدن‬
‫تومورها‬
‫پوست صدمه دیده‬
‫عفونت‬
‫فلزات قرار گرفته در داخل بدن (نحوه و محل قرار گرفتن فلز)‬