Transcript تأثیربرنامه توانبخشی بر شدت ادم لنفاوی اندام

‫تأثیربرنامه توانبخشی بر شدت ادم‬
‫لنفاوی اندام فوقانی در زنان بعد از‬
‫جراحی سرطان پستان‪.‬‬
‫طاهره السادات خوش نظر‬
‫عضوهیئت علمی دانشکده پرستاری شهید بهشتی رشت‬
‫سرطان پستان‬
‫• در ایران نیز شایع ترین نوع سرطان در میان زنان ایرانی است‬
‫• ‪ %26‬از موارد سرطان های زنان را به خود اختصاص می دهد‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫در استرالیا از هر ‪ 11‬زن ‪ 1‬نفر‪ ،‬در ایاالت متحده از هر ‪ 8‬زن ‪ 1‬نفر‪ ،‬از هر ‪ 10‬زن‬
‫ایرانی یک نفر‪.‬‬
‫‪ o‬تدابیر پزشکی در سرطان پستان پیچیده بوده وغالبا ترکیبی از چند نوع درمان‬
‫است جمله برداشتن پستان‪ ،‬برداشتن گره های لنفاوی زیر بغل ‪ ،‬حفظ‬
‫پستان و در مان های مکمل از جمله رادیوتراپی‪ ،‬شیمی درمانی و هورمون‬
‫درمانی است‬
‫(‪)sandra2008,edward2000,clark2005‬‬
‫‪3‬‬
‫درد‬
‫خستگی‬
‫ضعف اندام‬
‫التهابات پوستی‬
‫عوارض بعد از درمان‬
‫بی خوابی‬
‫استرس های جسمی‪ ،‬روانی‬
‫اختالالت روانپزشکی و روانی‪-‬اجتماعی‬
‫محدودیت دامنه حرکتی شانه‬
‫ادم لنفاوی‬
‫شایع ترین پیامد به دليل اختالل در تخليۀ لنف و به دنبال تجمع مايع سرشار از پروتئين در‬
‫بافت زيرجلدي‬
‫‪ %10-49‬خطر ابتال‪ ،‬با هر شدت و در هر دوره از زندگی‬
‫‪4‬‬
‫ادم لنفاوی بیماری پیشرونده ومزمنی‬
‫است که با تجمع مایع سرشار ازپروتئین در‬
‫بافت های نرم بخصوص اندام های انتهایی در‬
‫نتیجه درمان سرطان پستان و آسیب به‬
‫سیستم لنفاوی ایجاد شده‪،‬شناخته می شود‪.‬‬
‫این بیماران در هر زمان از دوره زندگی حتی هفته ها‪ ،‬ماه ها‬
‫و سالها بعد از جراحی یا پرتودرمانی ‪ ،‬در اوایل دوران بعد از‬
‫عمل یا حتی‪ 30‬سال بعد ایجاد می شود‪.‬‬
‫شیوع ادم لنفاوی‬
‫‪ %32‬از زنان ممکن است طی ‪ 5-3‬سال بعد از جراحی به درجاتی از لنف‬
‫ادم مبتال می شوند‪.‬‬
‫شیوع در بين زنان ایرانی ‪ %30‬گزارش شده است‬
‫تقریبا از هر ‪ 5‬نفر که از سرطان پستان نجات می‬
‫یابد ‪ 1‬نفرمبتال به ادم لنفاوی می شود‪.‬‬
‫‪(Engel et al, 2003; Paskett et al, 2007‬حقیقت ‪) .1388‬‬
‫عود تومور‬
‫درجه بیماری‬
‫تومورهاي ربع فوقاني خارجي پستان‬
‫تعداد غدد لنفاوی درگير و‬
‫وسعت تخليۀ غدد زير بغل‬
‫عوارض بعد از جراحی‬
‫افزایش سن‬
‫عوامل خطر ساز‬
‫ادم لنفاوی‬
‫)‪(ACS‬‬
‫حجم تودۀ بدنی زیاد‬
‫مسائل طبی‬
‫پرتو درمانی زیر بغل‬
‫عدم مراقبت صحیح از دست‬
‫‪7‬‬
‫شيمي درماني‬
‫تشخیص عالیم اولیه و زودرس‬
‫ادم لنفاوی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫ورم بدون درد دستها و پاها ‪ ،‬که ممکن‬
‫است در طول روز بدتر و در شب بهتر‬
‫می شود‪.‬‬
‫با باال بردن عضو بهبود می یابد‪.‬‬
‫افزایش سایز عضو‬
‫قرمزی ‪ ،‬گرم و دردناک بودن عضو مبتال‬
‫احساس ناراحتی ‪ ،‬سنگینی ‪،‬سفتی‪ ،‬سوزش ‪ ،‬گزگز و مور‬
‫مور یا ضعف در اندام مبتال‬
‫تنگ شدن دستبند و انگشتر‬
‫‪Lacovara & Yoder, 2006‬‬
‫‪‬‬
‫نوع اولیه‪ :‬به علت اختالالت ژنتیکی یا مادرزادي ساختاري در عروق‪،‬‬
‫دریچه یا سيستم لنفاتيک‪ .‬در هر سنی‪ .‬شامل‪" :‬تیپ یک"‪" ،‬تیپ دو‬
‫زودرس‪" ،‬تیپ دو دیررس”‪.‬‬
‫‪‬‬
‫نوع ثانویه‪ :‬به علت انسداد و يا تخريب سيستم لنفاوي پس از جراحی‪،‬‬
‫درمان سرطان ها‪ ،‬در رفتگی مفصلی‪ ،‬عفونت قارچی‪ ،‬باکتریایی و انگلی‪.‬‬
‫شايع و دارای درجات مختلف‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ ‬ادم لنفاوی حاد‪ :‬موقت و کمتر از ‪ 6‬ماه‪ ،‬ادم گوده گذار‪.‬‬
‫‪ ‬خفیف ترین نوع ادم لنفاوی حاد‪ :‬چند روز بعد از جراحی‪ ،‬بدون درد و با باال‬
‫نگه داشتن اندام یا با فعالیت عضالنی مالیم‪ ،‬طی یک هفته برطرف‪.‬‬
‫‪ ‬نوع شدیدتر ادم لنفاوی حاد‪ 4-6 :‬هفته بعد از جراحی‪ ،‬دردناک‪ .‬درمان شامل؛‬
‫باال نگه داشتن عضو و داروهای ضد التهاب‪.‬‬
‫‪ ‬ادم لنفاوی مزمن‪ 18-24 :‬ماه یا حتی چند سال بعد از جراحی‪ ،‬بدون درد و در برخی‬
‫موارد نشانۀ رشد مجدد بیماری‪.‬‬
‫‪10‬‬
stages
characteristics
Stage 0 (Latent)
No swelling- reduced transport capacitynormal consistency
Stage 1 (spontaneously reversible)
Edema is soft (pitting)- no secondary tissue
changes- elevation reduces swelling
Stage 2 )spontaneously Irreversible)
Fibrosis; changes hardening of tissue (no
pitting)- frequent infections
Stage 3 )lymphostatic Elephantiasis)
Fibrotic- Extreme increase in volume &
texture with typical skin changes
(papillomas-deep skin folds)
11
‫نحوه اندازه گیری میزان حجم ادم‬
‫اندا زه گيری محیطی‬
‫حجم سنجی‬
‫انواع درمان‬
1- limb elevation
‫باالبردن عضو‬
2-(Benzopyrones: Coumarin, Diuretics, Selenium)
‫داروها‬
3- Pneumatic compression pump
‫پمپ های فشاری‬
4- Arm sleeves
‫دستکش های فشاری‬
5- Compression bandaging
‫بانداژ کم کش‬
6-Surgical interventions
‫مداخالت جراحی‬
7- Low Level Laser Therapy
‫درمان با لیزر‬
8-Complete Decongestive Therapy
‫درمان احتقان زایی ترکیبی‬
‫یکی از امید بخش ترین درمان های غیر دارویی در‬
‫کاهش میزان ادم با ماهیت بازتوانی‪" ،‬درمان تکمیلی‬
‫احتقان زدایی‪ CDT‬است‪.‬‬
‫ ماساژ تخلیه لنف با دست)‪ (MLD‬ویا‪SLD‬یکبار در‬‫روز‬
‫ مراقبت از پوست و ناخن مداوم‬‫ برنامه ورزشی روزانه‬‫‪ -‬استفاده از دستکش وبانداژ فشاری روزانه می باشد‪.‬‬
‫هدف کلی‬
‫تعیین تاثیر برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل‬
‫بر شدت ادم لنفاوی در زنان بعد ازجراحی‬
‫سرطان پستان‬
‫اهداف اختصاصی‬
‫• تعیین و مقایسه میزان درصد کاهش حجم ادم اندام فوقانی قبل‪،‬‬
‫یک ماه‪ ،‬و دو ماه بعداز (پیگیری) انجام برنامه توانبخشی مبتنی‬
‫بر منزل در زنان بعداز سرطان پستان مراجعه کننده به مرکز‬
‫بیماری های پستان ‪.‬‬
‫• تعیین و مقایسه میزان عالیم بالینی اندام فوقانی قبل‪ ،‬یک ماه‪ ،‬و‬
‫دو ماه بعداز (پیگیری) انجام برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل در‬
‫زنان بعداز سرطان پستان مراجعه کننده به مرکز بیماری های‬
‫پستان ‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫فرضيه ‪:‬‬
‫برنامه توانبخش ی بر بهبود ادم لنفاوي موثر است‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫مواد و روش ها‬
‫‪ ‬از نوع نیمه تجربی تك گروهه قبل و بعد‬
‫‪ ‬نمونه برابر جامعه بوده و شامل کلیه زنان با ادم لنفاوی خفیف يكطرفه (درجه‬
‫اول)در ناحیه دست كه توسط پزشك متخصص درجه آن مشخص مي گردد(ادم خفیف‬
‫ادمی است که‪ ،‬اختالف حجمی بین دو دست کمتر از ‪ 200‬س ی س ی باشد و عضو درگیر‬
‫دارای بافت خیلی نرم‪ ،‬بدون فیبروز و دارای ادم گوده گذار باشد وبا باال نگهداشتن‬
‫عضو‪ ،‬میزان ادم کاهش یابد‬
‫‪‬بعد از جراحی سرطان پستان‬
‫‪‬باالی ‪ 18‬سال‬
‫‪ -‬زنان مراجعه کننده به کلنیک لنف ادم جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران‪.‬‬
‫‪‬ساکن تهران‬
‫‪ ‬تعداد نمونه ‪16‬‬
‫ابزار گرداوری داده ها‪:‬‬
‫• پرسشنامه بررس ی اطالعات دموگرافیک بیمار‬
‫• تانک حجم سنج‬
‫حجم ادم= حجم دست سالم ‪ -‬حجم دست مبتال •‬
‫• اندام سالم به عنوان شاهد جهت مقایسه با عضو مبتال در نظر گرفته شد‪.‬‬
‫• مقياس بررس ی دیداری درد (‪)VAS‬‬
‫‪20‬‬
‫برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل‬
‫• برنامه توانبخش ی مبتني بر منزل مشتق از برنامه درمانی ‪ CDT‬است که مشتمل بر موارد زیر‬
‫مي باشد ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الف) آموزش ماساژبه شخص بيمارجهت تخليه لنف توسط خود‬
‫)‪ )SLD‬در منزل‬
‫ب) آموزش رفتارهاي پيشگيري كننده از ادم دست‬
‫ج) انجام ورزش‬
‫د) پيگيري در منزل از طريق تلفن‬
‫ه)ارائه بروشور آموزش ی مربوط به جلسات آموزش ی اجراء شده‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫ماساژ تخلیه دستی لنف‬
‫)‪(Manual Lymph Drainage Massage‬‬
‫تخلیه لنفاوی با دست شکل مخصوصی ازماساژ پوستی است که با‬
‫حرکات دستی سبک و مالیم بر روی پوست راهی موثر برای فعال‬
‫کردن سیستم لنفاوی است‪ .‬هدف این روش تحریک و تخلیه مایع لنف‬
‫به داخل کانال های لنفاتیکی پروگزیمال (مناطق لنفاوی تنه)‪ ،‬باز‬
‫شدن عروق لنفاوی جانبی سطحی ‪،‬تسهیل تخلیه لنف و در نهایت‬
‫کاهش ادم است‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ورزش های دامنه حرکتی شامل ورزش درمانی دست وبازوست که به جریان یافتن‬
‫لنف و ورید و بازجذب پروتئین کمک میکند‪ .‬منظور انجام حرکات ورزش ی که روزی‬
‫یک بار وهر حرکت ‪ 10-8‬بار تکرار شود ‪ ،‬می باشد این حرکات شامل‪:‬‬
‫باال بردن دست و قالب کردن در باالی سر‬
‫راه بردن دست روی دیوار ‪:‬‬
‫ورزش با میله ‪:‬‬
‫جمع کردن (چرخش) شانه ‪:‬‬
‫فشردن توپ یا خمير بازی‬
‫‪23‬‬
‫آموزش رفتار های پیشگیری کن نده‬
‫از ادم لنفاوی ‪:‬‬
‫آموزش و رعایت عملی روزانه در ‪ 4‬حيطه از جمله‪:‬‬
‫حيطه پیشگيری از عفونت‪،‬‬
‫پیشگيری از جراحات‪،‬‬
‫پيشگيري از وارد آمدن فشار به دست مبتال‬
‫و تسريع تخلیه لنفاوی می باشد‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫مالحظات اخالقي‬
‫‪ 26‬کد اخالقی مربوط به مداخالت بالینی‬
‫رعایت شد‪.‬‬
‫محدودیتهای پژوهش‬
‫‪ ‬تفاوتهاي فردي‬
‫‪ ‬نمونه های مقیم تهران‬
‫‪ ‬عدم وجود گروه شاهد‬
‫‪26‬‬
‫روش تجزیه و تحلیل داده ها‪:‬‬
‫• نرم افزار اس پی اس اس ‪16‬‬
‫• امار توصیفی ‪ :‬جداول توزیع فراوانی ‪ ،‬میانگین وانحراف‬
‫معیار‬
‫• آمار تحلیلی ‪ :‬آناليز با اندازه گيريهاي مكرر‬
‫‪27‬‬
‫نتایج پژوهش‬
‫توزیع متغیر های دموگرافیک بیماران بعد از سرطان پستان‬
‫دچار ادم لنفاوی خفیف‬
‫متغير‬
‫سن‬
‫شرح‬
‫تعداد(درصد)‬
‫‪ 45-35‬سال‬
‫(‪3)18/8‬‬
‫(میانگین سنی ‪)53±5/9‬‬
‫‪46-60‬سال‬
‫(‪10)62/4‬‬
‫‪ 61-70‬سال‬
‫(‪3)18/8‬‬
‫مجرد‬
‫(‪2 )12/5‬‬
‫متأهل‬
‫(‪14 )87/5‬‬
‫زیر دیپلم‬
‫(‪6) 37/5‬‬
‫دیپلم و باالتر‬
‫(‪10)62/5‬‬
‫درد‬
‫(‪5 )31/2‬‬
‫ادم‬
‫(‪11 )68/8‬‬
‫خانه دار‬
‫(‪10 )62/5‬‬
‫شاغل‬
‫(‪6 )37/5‬‬
‫وضعیت تأهل‬
‫ميزان تحصیالت‬
‫علت مراجعه به مرکز‬
‫وضعیت شغلی‬
‫ادامه‬
‫متغیير‬
‫شرح‬
‫تعداد(درصد)‬
‫نوع جراحی‬
‫برداشتن کامل پستان‬
‫(‪13 )81/2‬‬
‫جراحی حفظ پستان‬
‫(‪3 )18/8‬‬
‫درمان های حمایتی دریافت شده تا‬
‫کنون‬
‫جراحی ‪+‬پرتودرمانی‬
‫(‪1 )6/2‬‬
‫جراحی ‪ +‬شیمی درمانی‬
‫(‪0 )8/9‬‬
‫جراحی ‪ +‬شیمی درمانی‪ +‬پرتودرمانی‬
‫مدت زمان سپری شده از‬
‫جراحی‬
‫(‪15 )93/8‬‬
‫‪ 8-25‬ماه‬
‫(‪11 )68/8‬‬
‫‪ 25-42‬ماه‬
‫(‪3 )18/8‬‬
‫‪42-60‬ماه‬
‫(‪2 )12/5‬‬
‫مقايسه ميانگين حجم ادم و عالیم بالینی در سه زمان مختلف (قبل‪1،‬ماه و ‪2‬ماه بعد)‬
‫مقياسها‬
‫درد‬
‫حجم ادم‬
‫زمان‬
‫میانگین ‪ ±‬انحراف‬
‫معیار‬
‫قبل‬
‫‪688 ± 0 /285‬‬
‫‪4/‬‬
‫اندازه گیریهاي‬
‫تكراري‬
‫آزمونهاي تعقیبي‬
‫‪F‬‬
‫‪P‬‬
‫زمان‬
‫‪p‬‬
‫‪153/48‬‬
‫‪0/000‬‬
‫قبل‪ -‬یک ماه بعد‬
‫‪>0/001‬‬
‫یک ماه بعد‬
‫‪2/5±0/ 342‬‬
‫قبل‪ -‬دوماه بعد‬
‫‪>0/001‬‬
‫دو ماه بعد‬
‫‪0/37 ± 0/20‬‬
‫یک ماه بعد‪ -‬دوماه بعد‬
‫‪>0/001‬‬
‫قبل‬
‫‪160 ± 44 /721‬‬
‫قبل‪-‬یک ماه بعد‬
‫‪>0/001‬‬
‫یک ماه بعد‬
‫‪5 ±38 /384‬‬
‫‪103/‬‬
‫دوماه بعد‬
‫‪35 ± 23/09‬‬
‫‪536/91‬‬
‫‪0/000‬‬
‫قبل‪-‬ودو ماه بعد‬
‫یک ماه بعد‪ -‬دو ماه بعد‬
‫‪>0/001‬‬
‫‪>0/001‬‬
‫قبل از درمان‬
‫‪32‬‬
‫کاهش حجم ادم‬
‫دو ماه بعد از درمان‬
‫‪% 77/72± 12/43‬‬
‫احساس سنگینی‪ ،‬گزگز و مورمور‬
‫• ‪ 25‬درصد از بیماران قبل از مداخله دچار احساس سنگینی شدید‪،‬‬
‫دوماه بعد از مداخله‪ 8/43 ،‬درصد دچار احساس سنگینی خفیف‬
‫بوده اند و ‪ 2/31‬درصد نیز دچار احساس سنگینی نبوده اند‪.‬‬
‫‪ 25‬درصد دچار احساس گزگز ومورمور متوسط بودند که‬
‫دو ماه بعد از مداخله ‪ 8/18‬درصد دچار احساس خفیف گزگز‬
‫ومورمور و ‪ 2/18‬درصد نیز دچار احساس گزگز ومورمور نبوده‬
‫اند‪.‬‬
‫بحث ونتیجه گیری ‪:‬‬
‫نظر به اینکه ادم لنفاوی یک اختالل پیشرونده و مزمن و مادام‬
‫العمر است‪ ،‬و اساس کنترل بیماری های مزمن بر ارتقاء دانش و‬
‫عملکرد مددجو نسبت به پیشگیری از بروز عوارض استوار‬
‫است‪ ،‬لذا پرسنل درمانی باید با اقدامات پیشگیری کننده از بروز‬
‫و پیشرفت ادم پیشگیری نماید‬
‫ضمنا ً این برنامه به عنوان یک مداخله غیر تهاجمی با داشتن قابلیت اجراء‬
‫آسان ‪ ،‬اثربخش ‪،‬موثر‪،‬کم هزینه‪ ،‬جهت کاهش ادم لنفاوی اندام فوقانی در‬
‫خط اول درمان قرار بگیرد ‪.‬‬
‫با تشکر از ‪:‬‬
‫‪ ‬سرکار خانم دکتر فرحناز محمدی‬
‫‪ ‬سرکار خانم دکتر شهپر حقیقت‬
‫‪‬‬
‫جناب آقای دکتر حمیدرضا خانکه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی‬
‫با همکاری مرکز بیماری های پستان جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران‬
‫با تشکر‬
‫‪36‬‬