Transcript 糖尿病腎病變不同階段之飲食照護

高雄醫學大學 醫學檢驗生物技術學系
胡淑惠
助理教授
0939235922
[email protected]
1
醫療營養治療
（Medical Nutrition Terapy，MNT）

醫療營養治療提供的服務包括評估、
目標設定、介入、教育和結果評價。
評估
介入
醫療營養治療
評價
教育
目標設定
2
糖尿病患營養建議量之演變史
年份
醣類%
蛋白質%
脂肪%
1921
20
10
70
1950
40
20
40
1986
55 - 60
12 – 20
＜30
1994
＊
10 – 20
＊＃
2002
＜60
15 – 20
≦30
* 依營養評估和治療結果而定
* 飽和脂肪酸 < 10%，多元不飽和脂肪酸 ≧ 10% ，單元不飽和
脂肪酸≧15%
3
糖尿病腎臟病變

糖尿病人發生腎臟變化但查無其他病因，
稱為糖尿病腎病變（diabetic nephropathy）

危險因子：高血糖、高血壓、抽菸、高白
質飲食、遺傳。
4
糖尿病腎病變的發生和盛行率
1.糖尿病腎病變是末期腎臟病之第一主因，佔
末期腎臟病之30～40﹪，每年超過15,000位
新增末期腎臟病病例。
2.Type1 糖尿病罹病20年以上有40 ～50﹪會併
發糖尿病腎病變；第2型糖尿病人佔新增透析
病人的50﹪以上。
3.Type2 糖尿病常併有高血壓和其他疾病，某
些病例在糖尿病診斷時即已併有微量白蛋白
尿。
5
糖尿病腎病變治療重點

改善微量白蛋白尿或延緩白蛋白尿的發
生速度在於：
①使用ACEI可降低血壓及改善血糖。
②減少飲食中蛋白質的攝取量。
ACEI :血管張力素轉代酶抑制劑
6
高血糖是糖尿病蛋白尿的主要危險因子

DCCT、 UKPDS及其他研究己證實，良
好的血糖控制可緩腎臟功能之惡化速度。

蛋白質攝取量應低於 20﹪以下。

戒菸。
7
糖尿病腎病變的防治
腎臟病變的防治策略包括：
1.理想的血糖控制
2.血壓控制
3.限制蛋白質攝取
*嚴格的血糖控制，確實能緩和第1和第2型糖尿
病人腎臟病變之發生和進行。
*第二級的防治策略是嚴格的控制血壓，可預防
或延緩微量蛋白尿惡化到蛋白尿的階段。
*第三級的防治策略為延緩糖尿病惡化到末期腎
臟病。
8
一般糖尿病腎病之病程分期
1.微量白蛋白尿期（microalbuminuria）
定義：尿中白蛋白排泄率介於20-200
μg/min（30-300 mg/24h），大於正
常範圍，但低於蛋白尿。
9
2.臨床糖尿病腎病變（clinical DN或overt DN）
持續蛋白尿（＞0.5g/24h），尿中白蛋白
排泄率大於 200 μg/min（300mg/24H）。
 理想的血糖控制及減少蛋白質攝取，遏
止糖尿病腎病變發生和進行。

10
3.末期腎臟病
（end-stage renal disease；ESRD）

血壓及腎臟功能逐漸減退，而造成尿素氮
（BUN）、肌酸酐（Creatinine）淤積血中，
將造成貧血、骨質流失、神經病變和酸血症，
進而導致嚴重腎衰竭。

治療方法包括：血液透析、腹膜透析、腎
臟移植、腎臟-胰臟同時移植來維持生命。

糖尿病腎病變的治療應包括：藥物、心理、
護理、營養和社會服務。
11


The Recommeded Dietary Allowance 建議
糖尿病病友微量白蛋白尿者，每日蛋白質
攝取量為0.8-1.0 g/kg，併有蛋白尿時
，每日蛋白質攝取量為0.8g/kg。
糖尿病患慢性腎衰竭除了限制蛋白質的攝
取量之外，亦要注意其營養狀況，一般可
以測定尿素氮（BUN）和測量血漿白蛋白
（albumin），體重或肌肉力氣來評估是
否營養不良。
12
Subjective Global Assessment
（SGA）主觀性整體評估法


身體檢查
Physical examination
醫療史
Medical history
13
身體檢查 Physical examination

皮下脂肪流失情形
眼下、三頭肌皮下脂肪

肌肉消耗
太陽穴、鎖骨
肩膀形狀、肩夾骨、肋骨
拇指與食指間肌肉
股四頭肌、膝、小腿肌
14
醫療史 Medical history

過去6個月體重變化
10% serve
<5% mild

最近二週體重變化
增加

沒變化
減少
最近飲食變化
沒有變化

5-10% moderate
有變化
腸胃狀況
噁心、嘔吐、腹瀉
15
The risk factors of malnutrition
in renal patients

BW < 80% IBW
Unplanned Wt loss > 10% of UBW in 6 mo
Anthropometric measurements ↓ >15%
(TSF or AMC)
Metabolic needs from infection / sepsis, recent
surgery, and fever
Nutrition losses secondary to malabsorption
Serum albumin <3.5 g/ dl
Total protein <6.0 g/dl
Transferrin < 150 mg/dl

PCR < 0.8g/Kg BW /day







16
Subjective Global Assessment
(SGA)
1. A reproducible and useful instrument for
assessing the nutritional status.
2. Focused on nutrient intake and body
composition.
3. Determined by the 4- item , 7-point scale.
4. 1 to 2: severe malnutrition, 3 to 5: moderate
to mild malnutrition, 6 to 7: normal
malnutrition.
5. Higher SGA score was associated with a lower
relative risk of death and hospitalized days.
17
18
19
糖尿病腎變不同階段之飲食照護

微量白蛋白尿期（ microalbuminuria ）
蛋白質：0.8～1.0 gm/kg IBW

臨床糖尿病腎病變（clinical DN）
蛋白質：0.6～0.8 gm/kg IBW
20
腎臟症候群（nephrotic syndrome，NS）
* 蛋白質：0.7gm/kg IBW 加 蛋白尿的流失量
定 義 白蛋白尿（albuminuria）＞3.5公克/天
（AER＞2400 μg/min ）嚴重時會＞4～30公克/天
病 因 腎絲球基底膜對蛋白質異常的高通透性
症 狀 白蛋白尿（albuminuria）
低白蛋白血症（hpoalbuminemia）
水腫（edema）
高血脂症（hyperlipidemia）
脂質尿（lipiduria）
註：約有10 ～20﹪糖尿病人會發生腎病症候群
21
腎病症候群的營養照顧目標
營養素
蛋白質
能量
鈉
膽固醇
營
養
量
0.6-0.8公克/公斤IBW。且80﹪為HBV蛋白質
35-50大卡/公斤，以確保蛋白質用於組織的修補
中度限鹽
高血脂症患者需控制膽固醇的攝取量
22
蛋白尿伴隨的問題






低白蛋白血症
高脂血症
水腫
蛋白質熱量營養不良
身體組織耗損
抵抗力減弱
經由適當的藥物治療
及飲食控制改善
23
給高蛋白飲食嗎？
流失越多補越多？
高蛋白奶粉
免疫奶粉
健康食品
大魚大肉的燉補
尿蛋白越多→血脂肪上升→ 腎絲球硬化 → 腎功能變差
24
低蛋白飲食的危害

體重下降 → 小孩生長遲緩

血清白蛋白濃度下降

蛋白質熱量營養不良
→ 免疫力下降
25
每天可以吃多少蛋白質？


成人：1公斤體重約需0.8-1公克蛋白質
例如：成人體重60公斤，建議蛋白質攝取量60公克
小孩：同一般小孩的建議量(依DRIs)
年齡
體重(公斤) 蛋白質建議量(公克)
1~ 4 歲
13.7
25
4~ 7 歲
19
30
7~10歲
26.4
40
10~13歲 37(男) 40(女)
50
13~16歲 51(男) 49(女)
65 (男) 60 (女)
16~20歲 60(男) 51(女)
70 (男) 55 (女)
26
低白蛋白血症(hypoproteinaemia)的危害
─引起死亡率及罹病率增加




危及免疫功能下降
加速心血管疾病
營養不良
未來腎功能受損→尿毒症
蛋白尿對腎臟是一種傷害
→加速腎絲球硬化 →腎功能受損
27
糖尿病腎病變不同階段之飲食照護

末期腎臟病（end-stage renal disease：ESRD）
透析前：蛋白質：0.5～0.6 gm/kg
熱量35 kcal/kg IBW
IBW
透析後：蛋白質：1.0 ～ 1.2 gm/kg IBW
熱量
35 kcal/kg IBW
腹膜透析：1.2 ～1.5 gm/kg IBW
連續腹膜透析：1.2～1.5 gm/kg IBW
28
29
Nutritional goals







retard or stop progression
maintain good nutritional status
reduce uremic toxicity and metabolic
derangements
maintain acid -base 、fluid、electrolyte
balance
control BP
minimize the secondary effect of renal
failure
overall well-being for patient
30
Energy



35-40Kcal/Kg BW /day for weight maintaince
25-30Kcal/Kg BW /day for weight loss
40-45Kcal/Kg BW /day for weight gain
nonprotein calories


CHO: most from complex CHO
Fat: plant oil P：m：S＝1：1：1
31
低蛋白澱粉

低氮澱粉類
粉圓、西谷米、粉條、太白粉、 地瓜粉、玉米粉、蓮藕
粉、麥芽糊精、粉飴、糖飴、澄粉、煎餅粉、冬粉、澄
粉、粉皮

油脂類
植物油、 沙拉 醬、 花生醬

純糖類
果糖、砂糖、冰糖、蜂蜜
註: 草莓果醬：100克含鉀量 27 mg
葡萄果醬：100克含鉀量 12 mg
花 生 醬：100克含鉀量 634 mg
32
Protein

Low protein diet
0.6g/ Kg BW/day（2/3 from HBV protein）
F
Amino acid supplements：0.3g/ Kg BW/day
(15 g – 20 g pro/day) + 10-20 g/day of nine
essential L -amino acid
F
Keto acid supplements：0.28g/ Kg BW/day +
keto acid , 5 keto acid or hydroxyacid
analogues +4 EAA(histidine , lysine, threonine,
tryptophan)
33
食物中蛋白質的含量
種類
蛋白質含量
(克)
一份量
奶類
調味奶
8
4
鮮奶1盒＝全脂奶4湯匙
調味奶1盒＝1/2盒鮮奶
肉類
7
1兩瘦肉(雞豬魚牛羊鴨)
一粒全蛋
米食類
米食類
麵食類
黃豆製品
1.5
2
2.5
7
1/4碗(50g)飯
1/3碗(70g)飯
1/2碗濕麵
1塊豆腐
34
Vegetable(soy) protein diet ？





longer survival
decrease proteinuria
decrease total -C
decrease LDL-C
slow the progression of CRF
@ more satisfying(more fiber)
@ high biological value
@ reduce vascular damage
@ prevent renal osteodystrophy
35
黃豆製品對腎病的影響

黃豆製品的特色
1) 降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）
2) 脂肪含量低
3) 飽和脂肪含量極少
4) 富含多元不飽合脂肪，特別是亞麻油酸
5) 富含多單元不飽和脂肪
6) 無膽固醇
7) 含複合性的醣類
8) 含膳食纖維
每天攝取適量的黃豆製品，如豆腐、素雞、豆乾等
36
Lipid
fat：35 % ; P：m：S = 1：1：1
 TG ↑、VLDL↑、LDL↑
fat < 30% energy
S ：( Saturated fatty acid < 10%)
P ： (Polyunsaturated fatty acid≒10 %)
M ： (Monounsaturated fatty acid＞10 %)
cholesterol < 300gm /day
↑ Complex carbohydrate

37
血磷過高

監測評估項目
磷、alb、BUN 、Chol

是否正確使用磷結合劑

蛋白質是否攝取足夠
38
Phosphorus and Calcium

Phosphorus
< 600 mg/day
GFR <15, need Phosphorus binder
( Caco3 with meal or Ulcerin-P with meal )

Calcium
1200 mg-1600 mg/day
39
每100g豆製品含磷量 (mg)
小三角油豆腐
 凍豆腐
 臭豆腐
 傳統板豆腐
 嫩豆腐
 雞蛋豆腐
 五香豆乾

218 mg
219 mg
243 mg
111 mg
73 mg
1040 mg
291 mg
40
血磷過高的可能食物來源






糖尿病患者：全穀類
素食者：硬殼果類、全穀類、芝麻
血脂過高患者：綜合穀類
酵母：酵母粉、優酪乳、養樂多
內臟：小魚乾、魚頭蝦頭
乳製品：乳酪
41
Sodium and Patassium
 Sodium
1000mg-3000mg/day (≒6gm salt/day)
鹽、醬油、味精、黑醋、甜麵醬、甜辣醬
、沙茶醬、豆瓣醬、蠔油
 Patassium： no restricte
If blood K ↑ or urine output <1000 cc/day
limit K <40 -60 meq/day
42
血鉀過高

1)
2)
3)
4)
5)
是否有非飲食因素
ACE inhibitors
β-blocker
酸中毒
分解代謝
便秘
43
血鉀過高的可能食物來源
 高鉀水果
 香蕉、柳丁、蕃茄、奇異果、榴槤
 果汁
 水果乾
 濃縮肉湯
 雞湯、肉湯、雞精、火鍋湯、速食湯
 濃縮中藥汁、甘草
 代鹽、低鹽醬油
 青菜：如空心菜、波菜
44
Fluid and Iron

Fluid
urine output + 500-700 ml

Iron
depend on dietary intake
and blood data
45
Vitamin

cause water soluble vitamin loss：
- dietary restriction 、cooking methods、
poor intake
- disease : metabolic change、excretion、
absorption
- drug : drug change vitamin absorption、
metabolism
* Vit B6、Vit C、folic acid ↑
* Vit A、Vit D、Vit E、Vit K、Vit B12：not
supplement
46
血液透析 (HD)
47
血液透析病患營養不良的指標
1.血清白蛋白 < 4.0g /dl
2.血清膽固醇濃度 < 150mg/dl
3.血清輸鐵蛋白濃度 < 200mg/dl
4.體重比理想體重 < 80%
5.體位測量數值顯著的下降，如TSF, AMC <15%
6.血清肌酸酐及尿素氮過低，如Cr <10 , BUN<50
7.類胰島素生長因素 (IGF-I) < 300mg/L
8.蛋白質分解代謝速率 (PCR) < 0.8g/Kg/day
48
9. 預估乾重持續下降
10.透析前血鉀濃度或血磷濃度太低，
如： K < 3.0 meq/L, P < 3 mg/dl
11.前白蛋白濃度 (Prealbumin) < 29 mg/dl
其它參考值：
* Fe / TIBC >20%為佳
* HCT >30%為佳
* Kt/V >1.2 , 最好1.4-1.5
Non DM >1.2 , DM >1.4為佳
* URR >65%為佳
* BMI 20-24為佳
49
The goals of nutrition
minimize the symptoms of uremia
 maintain electrolyte homeostasis
 minimize fluid imbalance
 minimize the secondary metabolic
disorders
 optimize or achieve good nutritional
status

50
DOQI-Clinical Practice Guidelines
for Nutrition in for maintenance HD patients
A. protein intake 1.2g/kg BW/day, >50﹪from HBV
energy need: 35kcal/kg/day for < 60 age,
（30~35 kcal/kg/day for >60 age ）
B. Nutritional counseling and follow up ：
at least every 3 to 4 months, malnutrition :
every 1 or 2 month
Acute illness：
protein > 1.2 g/kg BW/day,energy > 35 kcal/kg BW/day
for <60 age,30-35 kcal/kg BW/day for >60 age
C. Carnitine：may improve malaise,muscle weakness,
intradialytic cramps,hypotension , quality of life
51
Nutritional management

Energy
25-35 Kcal/Kg BW /day(maintain IBW)

Protein
1.2-1.4g/ Kg BW /day(from50% HBV )

Fat
from plant oil , 30-35% total calories
CHOL < 300gm/day
52
 CHO
↑ complex CHO,limit simple sugar
 Total
fiber
25-35 g/day
 Phosphorus
10-17 mg/kg BW + p- binder
(CaCO3 or ulcerin- p with meal)
 Calcium
1000 mg - 1800 mg
53

Potassium
40-60 meq/L (<40meq)

Sodium
1000mg – 3000mg/day

Fluid
500-700ml+urine output volume
(每次透析以掉水<2Kg 為佳，以不超過體重的5%為原則)
◎水掉過多的影響:
血壓下降、血糖下降、抽筋、疲累、食慾差，
長期心臟功能衰退，易積水於心肺
54

Vitamin
Vit B1、VitB2、Vit B6、Vit C、folic acid ↑
Vit A、Vit D、Vit E、Vit K、Vit B12：
not supplement post HD
55

Iron: 10-15mg/day

iron source
absorption
1. diet: 5-15%
2. ferrous gluconate(葡萄糖酸亞鐵): 60%

route : IV or oral

the goals of iron supplementation :
1. increase and maintain iron levels
2. increase HCT and improve anemic
status
56

guide to therapy
serum transferrin
transferrin saturation
serum ferritin

severe anemia
transferrin saturation <15 %
serum ferritin < 50 ug/L
57
連續性腹膜透析 (CAPD)
58
連續性腹膜透析 (CAPD)

所謂『 CAPD 』 是目前台灣最常使用
的腹膜透析方式，病人灌注透析液於腹
中 4~6 小時後，再將腹膜內的透析液引
流出來，可排出體內的尿毒素及水份，
再灌注新的透析液於腹中，如此重複換
透析液的方法。
59
面臨的問題









蛋白質流失於透析液中:低血白蛋白值
葡萄糖大量吸收: TG及血糖易升高
腹脹: 食慾差
易腹膜炎:蛋白質流失更多
低血鉀症:易虛弱無力
體重增加:透析液中約含600-800卡的熱量
低血鈉症：鈉在透析液中容易流失
貧血
高磷血症
60
為何要飲食治療？

由飲食中提供適量的熱量及醣類，以及高
蛋白的飲食，以維持良好的營養狀況。

補足流失的蛋白質(5-20 g/day)，及減少尿
毒的產生，同時調整飲食以減少代謝的不
正常如低血鉀症及高磷血症。
61
DOQI-Clinical Practice Guidelines
for Nutrition in for maintenance PD patients
A.Protein intake: > 1.2 g/kg BW/day,
(1.2~1.3 g/kg BW/day）,>50﹪from HBV
energy need: 35kcal/kg/day for < 60 age,
（30~35 kcal/kg/day for >60 age ）
B.Nutritional counseling and follow up ：
at least every 3 to 4 months, malnutrition :
every 1 or 2 month
* Acute illness:
protein > 1.3 g/kg BW/day,
energy > 35 kcal/kg BW/day for > 60 age,
30- 35 kcal/kg BW/day for < 60 age
C Carnitine：may improve malaise(憂鬱), muscle
weakness, intradialytic cramps(抽筋) ,hypotension 62,
quality of life

限制單醣的食物:
由於透析液中的葡萄糖會被大量的吸收(約600800 kcal)，導致血脂肪上升 (主要是三酸甘油
脂；TG)或血糖上升，故應避免食用單糖的食物
如中西式的甜點或飲料或蔗糖、冰糖、果糖等
甜味劑。

控制鹽份及水份:
連續性腹膜透析的病患往往不需嚴格限制鹽份
及水份，當水份有滯留時才需要限制，平時也
應少食加工及醃製品，並養成清淡的口味，以
利水份及血壓的控制。
63

限制高磷的食物:
過多的磷在血液中可導致骨骼病變、皮膚騷癢
、副甲狀腺功能亢進。除了降磷藥物之使用之
外，應配合飲食控制，其方法有：
1.含酵母的食物;如：健素糖、酵母粉及奶粉、
奶製品如養樂多、優酪乳、乳酪、優格、鮮奶
等含磷量高應避免食用。
64
2.豆類;如：紅豆、綠豆、黃豆、黑豆、蠶豆、
毛豆、青豆仁、及堅果類如花生、瓜子、腰果、
核桃、開心果等磷含量均高，不可食用。
3.五穀類如營養米、糙米、燕麥、大小麥及其製
品如全麥麵包要避免。
4.其他食物如汽水、可樂、內臟類、肉類乾製品、
帶骨吃的魚類、茶葉。
5.磷的結合劑如胃乳片(Ulcerin -P)或碳酸鈣
（鈣片）一定要磨碎（粉）拌於食物中。
65

攝取高鉀的食物:
連續性腹膜透析的病患因鉀離子大量流失於透
析液中及保有較多的尿量，常常會有低血鉀的
發生，所以不需限制高鉀的食物，當血鉀過低
時，反而要補充高鉀的食物及氯化鉀(KCL)。
66
各種透析的營養照顧原則 IBW：ideal body weight，理想體重
血液透析（HD）
間歇式腹膜透析
（IPD）
連續可動式腹膜透析
（CAPD）
熱 量
35大卡/公斤IBW
30大卡/公斤IBW
(供組織重建時,
40-50大卡/公斤)
25大卡/公斤IBW
(供組織重建時,
40-50大卡/公斤)
蛋白質
1-1.2公克/公斤IBW
(供組織重建時,
1.2-1.5公克/公斤)
1.2-1.3公克/公斤
IBW(供組織重建時,
1.5公克/公克)
1.2-1.5公克/公斤IBW
(供組織重建時,
1.5公克/公斤)
水份攝取
前一日尿量加
750毫升
前一日尿量加
750毫升
不限制
鈉
2-3公克/天
2-3公克/天
6-8公克/天
鉀
2-3公克/天
2-3公克/天
3-4公克/天
磷
1-1.2公克/天
1-1.2公克/天
1.5-2公克/天
67
68