Transcript dosyayı indir

Eye Movement Desensitization
&
Reproccessing
Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma
&
Yeniden İşlemleme
“EMDR”
Terapi mi? Teknik mi?
Doç. Dr. Burhanettin Kaya
EMDR hayatıma nasıl girdi?
Yıl 1999, Ekim
Körfez depremi
Uluslararası destekler
Türk Psikologlar Derneği………
EMDR hayata nasıl girdi?
Yıl 1987
F. Shapiro bir gün bir parkta gezerken…
EMDR
• Travmatik anılar üzerinde kullanılan bir
yöntem
• REM i uyanıkken yaratmak
• 1987 de bulunmuş, 1995 te kimlik
kazanmış
EKLEKTİK değil “SYNLECTIC”
•Psikodinamik
•Davranışsal
•Bilişsel
•Fizyolojik
•Sibernetik
temel psikiyatri ekollarının sentezi…
EMDR
Psikodinamik, bilişsel-davranışçı, danışan
merkezli, beden temelli ve etkileşimsel
öğeleri birleştiren…
…8 aşamalı bir terapi
EMDR her rahatsızlığın bir fizyolojik
bileşeni olduğu varsayımına
dayanmaktadır
Dayanakları…
Olumsuz yaşam deneyimleri ya da
travmalar beynin fiziksel bilgi işleme
sisteminin biyokimyasal dengesini bozar
Bu dengesizlik bilgi işleme sürecinin bir
çözüme ulaşmasını engeller
Varsayımları…
Travmatik anılar sağ hemisferde
işlenmeden takılı kalır
“göz hareketleri bu geçişi hızlandırır”
Travma beynin bazı bölgelerinin aşırı
uyarımına ve nöronal işlev bozukluğuna
yol açmaktadır.
Bu sürecin bilgi işlemeyi durduğu, bilgiyi
anksiyete oluşturan orijinal haliyle
dondurduğunu öne sürmektedir.
Bilgi işlenemediğinden zorlayıcı
düşünceler yeniden yaşantılama, kabuslar
olarak devam eder
EMDR bozulmuş dengeyi kurar
“donmuş” bilgiyi duyarsızlaştırır
işlenmeyi ve uyarlanmayı içeren bir
bütünleşme sağlar…
Sağ hemisferden sol hemisfere bilgi
transferi
SPECTVan Der Kolk 1998
Vestibüler testRamacahandran 1995
“Göz hareketleri transferi kolaylaştırır”…
Travmatik anılar sağ hemisferden sol
hemisfere corpus callosum üzerinden
geçerek yer değiştirir.
Göz hareketleridikkati dağıtma?
 anksiyetenin
pekişmesini önleme,
söndürme?
 stresi önler
EMDR bu bilgi işleme sisteminin birkaç
yolla açmakta
REM uykusuyla aptanmış öğrenme ve
bellekte kullanılan mekanizmalar hafif
vuruşlarda bulunuyor olabilir.
Beyini eş bölgeleri arasındaki faz farkıyla
bloke olmuş olan materyal belli olur ve
EMDR iki yanlı uyarı yoluyla her yarı
küre arasınaki iletişimi- geçişi artırarak
bilgi işlemeyi sağlıyor olabilir
EMDR duyarsızlaşmaya yol açarak
nörofizyolojik işlevlerde özel durumlara
uyan bir refleks değişimi başlatıyor
olabilir.
EMDR
FİZYOLOJİ Dengede bozulma, sinirsel
blokaj
REM Bilgi işleme, bellek ağı
YAKINMALAR İşlev yitimi, işlevsellikte
bozulma, travma, çocukluk çağı olumsuz
deneyimleri,
genelleştirilebilir olma, paylaşılan ipuçları
içermesi (aksiyon kişi yer)…
Orijinal görüntü
olumsuz değerlendirme
olayın etkisi
olarak kendini gösteriyor…
Bilgi işleme sonucunda
•olumsuz etki nötralize edilir,
•orijinal deneyim etkisizleştirilir,
•olumlu biliş yeniden kurulur.
Bu bilgi işlenip bütünleştikten sonra geri
dönüşün olanaklı olmadığı öne
sürülmektedir.
EMDR
• EMDEMDR
• Davranışçıbilişsel (Koşullanmalardan bilgi
işleme modeline)
• Hızlandırılmış bilgi işleme modeli
Terapi...
• Bilgilerin uyuma yönelik çözümlenmesi
ile sonuçlanan nörolojik denge…
• Ağır travmada bu denge bozulur
Sonuç: PTSB
• EMDR uyuma yönelik çözümlemeyi
hızlandırır
• Göz hareketleri bilgi işleme de artış
travmanın çözümlenmesi
EMDR
Tedavide etkili
15 aylık izlemede etki devam ediyor
SUD ve VOC nesnel mi?
Göz hareketleri ne işe yarıyor???
EMDR
Gevşeme egzersizlerinden farklı mı?
Gevşemeye üstün…
EMDR nin etkinliği
Basit travmalarkısa süre
Kompleks ve kronik travmalaretkisi geç
başlar
Etkisi birkaç seansta görülür…
Göz hareketleri alternatifleri
El vuruşu, işitsel uyarım…
6 yaş altında el vuruşları kullanılmalı
8 yaş altı çocuklar negatif ve pozitif
kognisyonu iyi formüle
edemezlerVOC elde edilemez
Bu nedenle yardımcı olmak gerekir…
İlişkili zincirlemedüşüncelerin takip
edilmesi
Travma esnasındaki acı hissedilir ve
kaybolur gider
EMDR
İlk olarak duyguları daha sonra bilişleri
değiştiriyor…???
“Değişen duygu mu, duygunun bilişsel
yorumu mu ???”
Hızlandırılmış bilgi işleme!?
Akıp gitme, üzerinden bir şeyler kalkma,
vücudundan bir şeyler atmış gibi
hissetme…
EMDR
Prosedürel bir teknik?…
Terapi?
Araştırmalar…
TSSB üzerinde diğer tedavilerden üstün
bulunmuştur
1998-2002 19 kontrollü çalışma
Bugün taradığınızda 145 makale var.
3-8 seans uygulamada %60-90 iyileşme
İsveçte yapılan bir araştırma.. TSSB
EMDR uygulanana grupta %67 iyileşme
Bekleme Listesi: %11
Högberg et al. 2007, Nord J Psych
Kapsamlı bir metanaliz çalışması…
Kronik TSSB de travmaya odaklı EMDR
ilk seçim
Bisson ve ark. 2007, BJP
EMDR gibi terapiler psikodinamik
terapilere benzer biçimde yaftalanma
kaygısıyla daha düşük oranda tercih
ediliyor
Tarrier ve ark. 2006
Tecavüz kurbanları
Uzamış exposure V EMDR
ve Bekleme Listesi (BL)
…
Her iki yöntem de BL den daha etkili, ama
her ikisi arasına fark yok…
Rothbaum ve ark. 2005
TSSB’de etkinlik (etkinliğe ilişkin
kanıt düzeyi ve kabul edilebilirlik)
•
•
•
•
•
CBT yüksek-yüksek
Psikofarmakoterapi yüksek-yüksek
EMDR düşük, orta-orta
Grup terapi yüksek-orta
Bireysel terapi orta-yüksek
McCabe, 2004
Çocuklar, gebeler, yaşlılar, ek tanılı
bireyler, duyarlı nüfus ile ilgili yeterli
veri yok…
Ciddi nöbet riski olan nörolojik
hastalıklarda güvenirliği ile ilgili
veriler yetersiz…
EMDR’nin kullanıldığı alanlar…
•
•
•
•
•
•
Kronik ağrı, somatoform bozukluklar
OKB, Panik Bozukluk, Fobiler
Onkoloji
Dermatolojik Hastalıklar
Travma ile ilişkili diğer bozukluklar
…..
Kullanılan araçlar ile ilgili pazar da
büyüyor…
EMDR sektörü…
1992 de 1 500 terapist
2000 de 20 000 terapist
EMDR nasıl işliyor?
Klinik olarak etkili mi?
Etki mekanizması ?
Bir teknik mi? Yoksa terapi mi?
soruları da her geçen gün büyüyor….
Shapiro’nun kuramının iki ayağı var
1. Hızlandırılmış bilgi işleme (1996)
2. Uyuma yönelik ya da uyum (2001)
sağlayıcı bilgi işleme
Bellek ile duygu depolarında bir
bütünleşme olduğu,
Ruh-beden bütünleşmesinin olduğu,
bunun açık nörofizyolojik kanıtları
olduğunun öne sürüyorlar.
İlk olgu sunumları: dramatik düzelme
Sonraki olgular: daha yavaş ve geç etki
PET-SPECT çalışması, Van Der Kolk 1996,
ACC ve Frontol lob etkin…Levin ve ark.
1999, Corrigan 2004)
EMDR bazal kortizol düzeyini ve buna
bağlı kortizal supresyonunu
artırıyor
Klinik etkinlik için kullanılan kanıtların
doğası konusu halen tartışmalı…
Literatürde uzlaşma yok…
Az ya da hiç katkısı yok diyen
araştırmalar yanında gösterilebilir
etkisi olduğunu söyleyen
araştırmalar var…
Karşılaştırmalı çalışmalar eksik
Kullanılan ölçütlerin nesnelliği
tartışmalı
kapsamlı bir meta-analizde
(Davidson 2001)…
diğer yüzleştirme (exposure)
tedavilerine herhangi bir
üstünlüğünün olmadığı
Göz hareketlerinin gerekli olmadığı
vurgulanmış…
EMDR esnasındaki göz hareketleri
kolinerjik sistemi aktive
etkinleştirirken, sempatik sistemi
baskılamaktadır.
Elofson ve ark. 2007
1998 den buyana kışkırtıcı bir tartışma
var
PTSB de etkinliği kanıtlanmış
Diğer terapilerle eşdeğer etki
Etkinliği konusunda tartışma yok
Göz hareketleri ile ilişkili tartışma
sürüyor
Cahill ve ark. 1999 katkısı yok
Wilson ve ark. 1996 gerekli
Kim EMDR yapabilir?
Psikoterapi eğitimi almış olmak …
Olumsuz sonuçlar, kötüye
kullanım
Erken dönemde uygulanabilirlik
Hızlı etki…
Kötüye kullanılmasına izin verebilir
EMDR ‘nin uygulanması
Hasta Seçim İlkeleri
•
•
•
•
•
•
Bilgilendirilmiş olur
İkincil kazanç
Ego gücü
Travmanın türü
Gerçeği anlatma
Destek sistemleri
Hasta Seçim İlkeleri
•
•
•
•
•
Hazır olma
Hastaneye yatma
İlaç tedavisi
Tıbi durum-yaş
Seans uzunluğu
Üç yönlü yaklaşım
EMDR üç yönlü bir yaklaşım içerir
•
•
•
bilişsel olarak etkin olan orijinal olaya
yönelmek…
işlenmemiş-asimile edilmemiş davranışı
tetikleyen içsel ve çevresel unsurları
açığa çıkartmak…
Hastanın etkinlik duyusunu geliştirecek
olan bilişsel davranışsal yanıtlar
oluşturmak...
İlk ikisi duyarsızlaşma, üçüncüsü ise
olumlu bilişsel süreçlerini oluşturulması
ve süreklilik kazandırılmasıyla ilişkilidir.
Ortaya çıkan duygusal yanıtlar bir
sonraki seansın duyarsızlaştırılacak olan
deneyimleri olur.
TEDAVİNİN SEKİZ AŞAMASI
•
●
●
●
●
●
●
●
Hastanın geçmiş öyküsü
Hazırlık
Değerlendirme
Duyarsızlaştırma
Kurma
Vücut inceleme
Tamamlama
Yeniden değerlendirme
Özgeçmiş-sorunların ortaya konması
travmatik anılar (Geçmişşimdigelecek)
Belirtiler (duygu, biliş,davranış)
Özel iç resim (Biliş-Duygu)
Süre
İlk etken-olay
Özgeçmiş…
Geçmişte olanlar
Alternatif yakınmalar
Olayın şu anki etkileri
Geçmiş ile bugün arasındaki ilişkiparalellikler
İstenilen davranış…
Bellek Ağı
• Düğümler
• İnançlar
• Katılımcılar
• Olaylar
• Fiziksel duyumlar
• Duygu ve ilişkili katmanlar
Güvenli Yer Egzersizi
Güvenli yer imgesi
imgeye odaklanma ve ayrıntılandırma
Yükseltme
Göz hareketleri
EMDR nin açıklanması
“burada hatırlaman gereken iyileşmeyi yapacak
olan senin kendi beynin ve kontrol sende”
“Bazen değişecek-bazen değişmeyecek”
“Olması gereken bir şey yok-bırak ne olursa
olsun”
“Bir süre göz hareketi yapacağız ve sonra
konuşacağız”
İKİ YANLI UYARIM
(Bilateral stimulasyon)
Oturma pozisyonu (Gemiler geçiyor)
Göz uzaklığı
Göz hareketi dizisi-set (GH)
Göz hareket hızı
Göz hareketi biçimleri (düz, yatay,
verev vs.)
Gözlük, lens vs. (göz hareketlerini
engelleyen nesneler)
İKİ YANLI UYARIM
(Bilateral stimulasyon)
GH alternatifleri (el vuruşu-ışık, ses)
Bitiriş: “her şeyi sil, ara ver, şimdi ne
oluyor, şimdi ne ortaya çıkıyor”
Son noktaBir sonraki set ( onu
orada tut)
Durma sinyali
Kullanılacak metaforlar
• Sinema izlemek
• Tren yolculuğu
Değerlendirme
Resim ve en rahatsızlık verici kısmı
(Resim yoksa düşünce)
Üzerine çalışılacak anı
Olayı hangi resim temsil ediyor?
En kötü kısmını hangi resim
temsil ediyor, olayı düşününce
aklına ne geliyor?
Değerlendirme
OLUMSUZ BİLİŞ (NC) [kendinle ilgili
olumsuz inancını ifade eden resme
hangi kelimeler uyuyor?]
Değerlendirme
OLUMLU BİLİŞ (PC) [Resmi (olayı) aklına
getirdiğinde kendi hakkında şimdi
neye inanmak istiyorsun?]
VOC (kognisyon geçerliliği)
1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7
Tamamen yanlış
Tamamen doğru
SUDs (Rahatsızlık düzeyi)
1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7
Çok şiddetli
Yok
Ne kadar rahatsız edici?
Değerlendirme
•
•
DUYGU
DUYUM (Vücut hissinin yeri)
Kognisyon Örnekleri
Negatif Kognisyonlar
– Sevgiyi hak etmiyorum
– Ben kötü bir kişiyim, korkunç biriyim
– Ben değersizim, yetersizim, önemsizim
– Ben sevilemem
– Yeterince iyi değilim
– Başaramam, Başarısızım
Negatif Kognisyonlar
– Ben aptalım, çirkinim
– Ölmeyi hak ediyorum
– Mutsuzluğu hak ediyorum
– Mükemmel olmalıyım
– Daima zarar gördüm
– Yanlış bir şey yaptım vb.
Pozitif Kognisyonlar
– Sevgiyi hak ediyorum
– Ben iyi (seven)bir kişiyim,
– Olduğum haliyle iyiyim, olduğum gibi
iyiyim
– Ben değerliyim, değer verilirim
– Ben sevilirim
– Ben onurluyum, güvenilirim
Pozitif Kognisyonlar
– Kendime güvenirim, güvenmeyi
öğrenebilirim
– Başarırım, başarabilirim, istediğimi alırım
– Güçlüyüm
– Ben önemliyim
– Yaşamayı hak ediyorum
Pozitif Kognisyonlar
– Mutluluğu hak ediyorum
– Üstesinden gelebilirim, öğrenebilirim,
dersimi aldım
– Hata yapabilirim
– Yapabileceğimin en iyisini yaptım
Duygular-hisler
O resmi aklına getirdiğinde şu an hangi
duyguları hissediyorsun?
Vücut hissinin yeri
Vücudunuzun neresinde
hissediyorsunuz?
Duyarsızlaştırma
•
•
•
•
Göz hareketleri
Değişiklikleri yorumlama-geribildirim
Hızlanan tren metaforu
Her şeyi sil gitsin
Duyarsızlaştırma
•
•
•
•
Ne oluyor, aklına ne geliyor
Onu orada tut, onunla kal ve devam et
Orijinal resme geri dön
Yeni materyal çıkarsa sonuna kadar
devam
Yerleştirme
Pozitif kognisyon ile orijinal resim
arasında bağlantı kurulması önemli
Göz hareketleri
“Ne kadar doğru geliyor ?”
Vücut inceleme
Olayın üzere yoğunlaşma
Beden taraması
Göz hareketleri
Kapama
Yapılanlar ve yaşananlar seans
sonrasında devam edebilir…vs.
Gevşeme egzersizi
İmajinasyon ile birlikte
Işık gevşemesi…
Güvenli yer….
Tamamlanmamış seansı kapatma
SUDs 1’in üzerinde
VOC 6 nın altında ise yapılır.
Başardıklarını onayla…
Kapama egzersizi yap…
Sonuç…
• EMDR etkili bir terapi ya da teknik
olarak ilgi çekiyor
• Yararlı, çalışıyor
• Geliştirilebilir
• Kanıtlar giderek artıyor